Роль перинатального шляху передачі у розповсюдженні гепатитів В і С в Україні та удосконалення системи епідеміологічного нагляду

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

УДК 616.036.2.-36.-002.1.-084+612.648.-053.2/5.(477)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Роль перинатального шляху передачі у розповсюдженні гепатитів в і с в україні та удосконалення системи епідеміологічного нагляду

14.02.02 - епідеміологія

Шагінян Валерія Робертівна

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України

Науковий консультант:доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Гураль Анатолій Леонтійович, завідувач лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Щербінська Алла Михайлівна, головний науковий співробітник лабораторії загальної вірусології, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України

доктор медичних наук, професор Дубинська Галина Михайлівна, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України

доктор медичних наук, професор Колеснікова Ірина Павлівна, завідувач кафедри епідеміології, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа:Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра епідеміології

Захист дисертації відбудеться “ 12 ” червня 2007 р. об 11 годині на засіданні вченої ради Д 26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова,5). епідемічний гепатит вірусний новонароджений

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий “ 8 ” травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наукС.І. Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити (ВГ) залишаються однією з найважливіших проблем медичної науки і практичної охорони здоров'я. Найбільшої медико-соціальної значимості набули ВГ з парентеральним механізмом передачі збудників - гепатити В (ГВ) та С (ГС), що обумовлено їх широким розповсюдженням, високим рівнем захворюваності, схильністю до формування тяжких наслідків інфікування: хронічних гепатитів, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми (Андрейчин М.А., 2001; Возіанова Ж.І., 2001; Alter M.J., 2003). За оцінками експертів ВООЗ, вірусом ГВ (ВГВ) інфіковано більше 2 млрд. осіб, кількість нових випадків перевищує 50 млн. на рік (WHO, 2001; Lavanchy D., 2004;). Захворюваність на ГС у розвинутих країнах складає 1-5 на 100 тис. населення, але вважають, що її дійсний рівень у 5-8 разів вище за даний показник. Загальна кількість інфікованих вірусом ГС (ВГС) у світі перевищує 500 млн. осіб (Балаян М.С., Михайлов М.И., 2000; Menon M.I., Menon M.A., 2002). В останні роки збільшується кількість поєднаних форм парентеральних ВГ і ВІЛ-інфекції (переважно ГС та ВІЛ-інфекції), що обумовлено існуванням спільних епідеміологічних характеристик, шляхів та факторів передачі збудників. На сьогодні ГС вважають найбільш розповсюдженою та небезпечною ко-інфекцією у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД (Kim A.G. et al., 2000; Bica G. et al., 2001).

Епідемічний процес (ЕП) при ГВ і ГС підтримується за рахунок реалізації природних та штучних шляхів передачі збудників (Балаян М.С., Михайлов М.И., 2000; Шляхтенко Л.И., 2000; Гураль А.Л. та ін., 2003). Світовий досвід вказує, що заходи, які спрямовані на переривання штучних шляхів передачі збудників можна здійснювати більш ефективно, ніж попередити розповсюдження ВГВ та ВГС природними шляхами (статевим, перинатальним і гемоконтактним). При проведенні заходів, спрямованих на попередження інфікування природними шляхами, виникають труднощі щодо впливу на всі три ланки ЕП, визначені Л.В. Громашевським (Громашевский Л.В., 1965). Основні джерела інфекції при ГВ та ГС представлені особами з безжовтяничними, безсимптомними, прихованими формами інфекційного процесу, котрі можуть бути виявлені тільки при проведенні лабораторного обстеження. Реалізація парентерального механізму передачі збудника здійснюється за допомогою багатьох факторів, чому сприяє значна стійкість ВГВ та ВГС у навколишньому середовищі. На тепер розроблені ефективні та безпечні вакцини проти ГВ, що дає змогу впливати на третю ланку ЕП (сприйнятливість макроорганізму). Разом з тим, висока антигенна варіабельність імунодомінантної ділянки геному ВГС дотепер стримує розробку вакцини проти ГС (Liang T.J., Hoffnagle J.H., 2002).

За сучасними уявленнями, перинатальна передача ВГВ та ВГС може здійснюватися при внутрішньоутробному інфікуванні, зараженні новонародженого під час пологів та вигодовуванні груддю (Фарбер Н.А. и соавт., 1980; Ranger-Rogez S. et al., 2002). Перинатальний шлях передачі еволюційно підтримував збереження та розповсюдження збудників у людський популяції. При ГВ та ГС він є провідним чинником поповнення кількості дітей з латентними формами інфекцій, які у подальшому частіше, ніж у дорослих, трансформуються у хронічні гепатити, цироз печінки та гепатоцелюлярну карциному (Hyams K.C., 1995; Maddrey W.C., 2000). Дотепер перинатальне інфікування залишається одним із важливих факторів виникнення ГС у дітей раннього віку. Особлива складність проблеми перинатального інфікування полягає у тому, що виявлення захворювання у дитини в більшості випадків можливе лише за умов проведення специфічного лабораторного обстеження, яке досить часто здійснюють на етапі вже сформованого хронічного ураження печінки.

Перинатальна передача ВГВ більш актуальна для регіонів з високою поширеністю інфекції (Lavanchy D., 2004), але, за даними ВООЗ, навіть у країнах з низькою ендемічністю біля 15 % смертей від інфекції, викликаної ВГВ (ВГВ-інфекція), обумовлено перинатальним інфікуванням (WHO, 2004). При невисоких показниках захворюваності дітей раннього віку, випадки ГВ серед них, як правило, обумовлені зараженням перинатальним шляхом; попередження їх виникнення можливо при виявленні інфікованих вагітних та проведенні специфічної імунопрофілактики дітям, народженим від інфікованих жінок. Ще більш складне завдання - профілактика перинатального ГС. Оскільки заходів специфічної профілактики цієї інфекції на тепер не існує, з нашої точки зору, попередити зараження новонародженого можна тільки при активному виявленні інфікованих вагітних, визначенні ризику перинатального інфікування, проведенні науково обґрунтованих адекватних профілактичних заходів та подальшому спостереженні за дитиною.

Тактика профілактики перинатальних ВГ (ПВГ) залежить від існуючої в країні системи охорони здоров'я, а саме: можливості проведення допологового лабораторного обстеження вагітних, налагодженості диспансерного нагляду за вагітними та дітьми раннього віку тощо. Відповідно, тактика профілактики ПВГ не може бути універсальною для всіх країн. Для її розробки необхідно оцінити тенденції розвитку ЕП ВГ, значимість перинатального шляху в розповсюдженні збудників, показники інфікованості ВГВ та ВГС осіб фертильного віку, передусім вагітних, а також дітей раннього віку. Такі дослідження в Україні не проводились.

Викладене вище свідчить про актуальність досліджень, спрямованих на вивчення епідеміологічних аспектів проблеми ПВГ та наукового обґрунтування системи епідеміологічного нагляду (ЕН) за ними, що і обумовило вибір мети дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках науково-дослідних робіт лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України:

- № держреєстрації 0196V009360 “Розповсюдженість перинатальних вірусних гепатитів різної етіології та стратегія попередження інфекції” (Строки виконання - 1994-1998 рр., відповідальний виконавець);

- № держреєстрації 0199V000703 “Вивчення розповсюдженості вірусного гепатиту С, його несприятливих наслідків та розроблення профілактичних методів лікування” (Строки виконання - 1999-2002 рр., виконавець);

- № держреєстрації 0103V000099 “Клініко-епідеміологічна характеристика хронічних гепатитів В і С, удосконалення їх діагностики, лікування та профілактики” (Строки виконання - 2003-2006 рр., виконавець).

Мета роботи: встановити епідеміологічну значимість перинатального шляху передачі збудників у розповсюдженні ГВ та ГС в Україні в сучасних умовах, удосконалити систему ЕН та розробити стратегію профілактики ПВГ.

Завдання дослідження:

1. Вивчити закономірності розвитку ЕП ГВ та ГС в Україні в сучасних умовах.

2. Удосконалити стратегію і тактику специфічної лабораторної діагностики ГВ та ГС.

3. Встановити поширеність ВГВ та ВГС- інфекцій серед вагітних (в тому числі ВІЛ-інфікованих), новонароджених і дітей раннього віку (в тому числі народжених ВІЛ-інфікованими матерями).

4. Визначити фактори, які сприяють перинатальній передачі ВГВ та ВГС.

5. Оцінити ефективність заходів, що проводяться з метою попередження перинатальної передачі ВГВ та ВГС в Україні.

6. Удосконалити систему ЕН та розробити стратегію профілактики перинатальних вірусних гепатитів.

Об'єкт дослідження: епідемічний процес, система епідеміологічного нагляду та профілактики ВГ, перинатальний шлях передачі ВГВ і ВГС, методи лабораторної діагностики, вакцинопрофілактика ГВ.

Предмет дослідження: захворюваність на ГВ та ГС, розповсюдженість серологічних маркерів інфікування ВГВ та ВГС серед різних груп населення.

Методи дослідження: епідеміологічні, серологічні, інформаційні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено основні закономірності ЕП ГВ в Україні в сучасних умовах. Доведено провідну роль прихованого компоненту ЕП, зміну домінуючих шляхів передачі збудника. Удосконалено систему ЕН за ГВ та ГС. Науково обґрунтовані рекомендації щодо лабораторного обстеження вагітних на маркери ГВ і ГС з метою попередження розповсюдження інфекцій перинатальним шляхом.

Вперше в Україні проведено комплексне вивчення епідеміологічних особливостей поширення ВГВ і ВГС перинатальним шляхом з розробкою теоретичних, методичних і практичних аспектів проблеми:

- встановлено рівень розповсюдженості маркерів інфікування ВГВ і ВГС серед новонароджених та дітей, в тому числі народжених ВІЛ-інфікованими матерями;

- визначено частоту формування перинатального ГВ (6,6 %) та ГС (2,4 %) у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями;

- виявлено провідні фактори, що сприяють перинатальній передачі ВГВ та ВГС: розповсюдженість ГВ та ГС серед вагітних та осіб репродуктивного віку, зростання ролі статевого шляху передачі збудників, високі показники поширення ГС серед ВІЛ-інфікованих вагітних;

- доведено недостатню ефективність заходів, спрямованих на попередження перинатального інфікування ВГВ та ВГС, що здійснюються в Україні;

- на підставі аналізу показників захворюваності, поширеності серологічних маркерів ГВ та епідеміологічних спостережень удосконалено стратегію вакцинопрофілактики ГВ в Україні;

- розроблено систему ЕН та стратегію профілактики перинатальних вірусних гепатитів.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі результатів епідеміологічних та серологічних досліджень встановлено дійсний рівень поширеності ГВ і ГС серед вагітних, у тому числі ВІЛ-інфікованих; частоту виявлення маркерів інфікування у здорових новонароджених, новонароджених з клініко-біохімічними ознаками гепатиту, дітей, народжених від інфікованих матерів. Вперше в Україні визначено показник інфікованості вагітних вірусом гепатиту D.

Встановлено діагностичну значимість різних маркерів інфікування ВГВ і ВГС при обстеженні вагітних, в тому числі ВІЛ-інфікованих. Розроблені алгоритми обстеження вагітних та дітей, народжених інфікованими матерями, які дозволяють визначити ступінь ризику та своєчасно встановити факт перинатального інфікування дитини.

Показано недостатню ефективність існуючої схеми імунізації новонароджених проти ГВ в Україні щодо попередження випадків перинатального інфікування. На підставі результатів епідеміологічного аналізу захворюваності та серологічних досліджень розроблена оптимальна стратегія вакцинації проти ГВ в Україні.

Отримані при виконанні роботи дані були використані при підготовці та виданні чотирьох інформаційних листів Центру "Укрмедпатентінформ" МОЗ України: "Конфірматорно-кількісний тест на HBsAg" (N 33-97); "Лабораторні критерії гарантованої безпеки донорської крові" (N 34-97); "Метод контролю за розповсюдженням ВГВ та оцінки його клінічного перебігу" (N 35-97); "Метод кількісного визначення HBsAg, як критерію оцінки клінічного перебігу гепатиту В" (N 36-97); методичних рекомендацій "Гепатит С: епідеміологія, діагностика, клініка, лікування" (Київ, 2003).

Основні положення роботи стосовно попередження передачі ВГВ та ВГС від матері до дитини знайшли відображення в проекті Наказу МОЗ про заходи щодо профілактики внутрішньо лікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах, який знаходиться на стадії затвердження в МОЗ України.

Наукові розробки, отримані при проведенні досліджень, використовуються в учбовому процесі кафедри неонатології Національної медичної академії ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено науково-інформаційний пошук, аналіз та узагальнення даних наукової літератури; розроблені та сформульовані мета, завдання і методологія дослідження; здійснено епідеміологічний аналіз захворюваності на ГВ та ГС в Україні та м. Києві; статистичну обробку результатів серологічних досліджень, їх аналіз, систематизацію та інтерпретацію; розроблені тактика та алгоритми обстеження вагітних і дітей, народжених інфікованими матерями, на специфічні маркери ВГВ і ВГС- інфекцій; сформульовані основні положення, практичні рекомендації та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на підсумкових конференціях та засіданнях вченої ради Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (1996-2006 рр.); міжнародному симпозіумі “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” (Санкт-Петербург, 1995 р.); науково-практичній конференції “Гепатит В, С и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 1995); XIII з'їзді Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного “Актуальні проблеми мікробіології, епідеміології, паразитології та профілактики інфекційних хвороб” (Вінниця, 1996); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського (Київ, 1996); науково-практичній конференції, присвяченій пам`яті Л.В. Громашевського (Київ,1997); VII міжнародному конгресі з інфекційних хвороб (Гонконг, 1996); нараді-семінарі з актуальних питань епідеміології, лабораторної діагностики та профілактики вірусних інфекції (Київ, 1997); VІ російсько-італійській конференції “Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика” (Барселона, 14-16 грудня 2000); науково-практичній конференції “Вірусні гепатити з парентеральним механізмом передачі збудника” (Київ, 2001); IV російській науково-практичній конференції “Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 2001); VI з`їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами” (Тернопіль, 2002); міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті Л.В. Громашевського “Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб” (Київ, 2002); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Івано-Франківськ, 2003); російській науково-практичній конференції “Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg)” (Москва, 2004); XIV з`їзді мікробіологів, епідеміологів та паразитологів (Полтава, 2004); І Міжнародній науково-практичної конференції “Специфическая диагностика инфекционных болезней” (Киев, 2004); Науково-практичній конференції “Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та її безпека” (Київ, 2006); семінарах центральної СЕС для лікарів-вірусологів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових робіт, у тому числі 23 праці - у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України.

Структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел. Робота викладена на 268 сторінках, містить 28 таблиць та 43 рисунки. Список використаної літератури включає 347 найменувань, з них 114 надрукованих кирилицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Представлені матеріали вивчення тенденцій розвитку епідемічного процесу ГВ за період 1970-2005 рр. та ГС - 1998-2005 рр. Епідеміологічний аналіз здійснювали за даними річних звітних статистичних форм МОЗ України, Центральної та Київської міської СЕС (форма 2 - “Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання”; форма 5 - “Звіт про профілактичні щеплення”; форма 6 - “Звіт про контингент дітей і підлітків, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань”; форма 40-здоров - “Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної станції”). Проведені серологічні дослідження 2981 сироватки крові вагітних, 1348 - новонароджених та дітей, 701 - донорів крові, 3401 - осіб з груп підвищеного ризику інфікування, 172 - хворих на вірусні гепатити. Всього досліджено 9057 сироваток крові, кількість досліджень складає 23763. Розподіл обстежених за групами, кількість проведених досліджень та маркери інфікування, що визначалися, представлені в таблиці 1.

Виявлення маркерів інфікування ВГВ, ВГС та інфекцій, що передаються статевим шляхом (хламідіоз і сифіліс), проводили за допомогою методу імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням комерційних тест-систем виробництва АОЗТ НВК “ДіаПрофМед”, Україна; НВО “Діагностичні системи”, Росія; ЗАТ “Вектор-Бест”, Росія; “ВioRad” Франція; “ORGENICS”, Ізраїль відповідно до інструкцій про використання тест-систем. Дослідження здійснювали на стандартному обладнанні для ІФА виробництва Sanofi Diagnostics Pasteur (промивач планшетів -PW-40 та спектрофотометр PR-2100).

Для проведення серологічних досліджень сироваток крові вагітних був розроблений алгоритм, який дозволяв встановити дійсний рівень розповсюдження маркерів інфікування ВГВ і ВГС та усунути хибно позитивні результати досліджень. На першому етапі визначали найбільш актуальні з епідеміологічної точки зору маркери інфікування ВГВ (поверхневий антиген збудника - HBsAg і антитіла до серцевинного антигену вірусу - анти-НВс) та ВГС (антитіла до вірусу - анти-HCV); на другому - підтверджували наявність HBsAg та анти-HCV за допомогою підтверджувальних (конфірматорних) тестів. У анти-НВс позитивних зразках сироваток крові визначали наявність антитіл класу М до зазначеного антигену (анти-НВс IgM).

Таблиця 1 Контингенти обстежених, маркери інфікування та обсяг виконаної роботи

Отримані у ході дослідження показники обробляли статистично з метою встановлення їх достовірності. Для визначення впливу імунізації проти ГВ на поширеність захворювання перинатальним шляхом застосовували методи варіаційної статистики - обчислення парної та множинної кореляції (Румшиский Л.З., 1971), при цьому порівнювали показники охоплення щепленнями новонароджених, захворюваності на ГВ дітей 0-2 років, дорослих у регіонах України.

Розрахунок статистичних показників виконано за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel (Лапач С.Н., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення

Епідеміологічний аналіз захворюваності та поширеності ГВ і ГС в Україні. За період реєстрації захворювання (1970-2005 рр.) встановлено зміну кількісних параметрів ЕП ГВ як в Україні загалом, так і в м. Києві. В Україні показники захворюваності на ГВ зросли з 6,8 ⁰/₀₀₀₀ у 1970 р. до 31,5 ⁰/₀₀₀₀ у 1989 р.; в подальшому захворюваність знижувалась і склала 16,7 ⁰/₀₀₀₀ у 2000 р. та 9,5 ⁰/₀₀₀₀ у 2005 р., що відповідає показнику 1972 р. В останні роки зниження показників захворюваності на ГВ серед усього населення, різних вікових груп дорослих та дітей відмічається як в Україні загалом, так і в м. Києві.

Найвищі показники захворюваності на ГВ у м. Києві реєструвалися серед дорослих у вікових групах 15-19 та 20-29 років. З 1992 до 1997 р. рівень захворюваності осіб віком 15-19 р. зріс з 50,0 до 367,7 ⁰/₀₀₀₀ і був найвищим серед дорослого населення. У подальшому захворюваність на ГВ знижувалась в усіх вікових групах, однак її зниження серед осіб 20-29 років було повільнішим, ніж у групі 15-19 років. У 2005 р. захворюваність у віковій групі 15-19 років складала 14,7 ⁰/₀₀₀₀, а в групі 20-29 років - 29,8 ⁰/₀₀₀₀. Найнижчий рівень захворюваності протягом усього періоду спостереження відмічався серед осіб віком 50 років і старше: 15,5 ⁰/₀₀₀₀ - у 1992 р. і 3,7 ⁰/₀₀₀₀ - у 2005 р. (рис. 1).

Показник захворюваності на ГС у м. Києві зріс з 11,9 ⁰/₀₀₀₀ у 1998 р. (початок реєстрації) до 14,8 ⁰/₀₀₀₀ - у 2000 р. З 2001 р. відмічено зниження захворюваності на ГС, що реєструється; у 2005 р. цей показник складав 3,5 ⁰/_0000. При аналізі вікового розподілу захворюваності визначено таку ж саму тенденцію, яка спостерігалась при ГВ - найвищі показники реєструвалися у вікових групах 15-19 та 20-29 років (рис. 2). Тобто, розподіл захворюваності на парентеральні вірусні гепатити за віком свідчить про активне залучення до епідемічного процесу населення репродуктивного віку, що сприяє активізації перинатального шляху передачі збудників.

Інтенсивне залучення до ЕП ГВ та ГС осіб молодого віку пояснюється зміною провідних шляхів передачі збудників, яка відбувається протягом останніх років (табл. 2). В період 1970-1981 рр. у м. Києві середній багаторічний показник питомої ваги хворих, інфікованих ВГВ при проведенні медичних парентеральних втручань, складав 70,9 %, у 1998 р. він знизився до 17,3 %, а у 2005 р. - до 11,9 %. У той же час протягом 1998-2005 рр. у 1,8 разів збільшилась питома вага хворих на ГВ, зараження яких відбулося статевим шляхом (з 24,8 до 45,4 %, р < 0,05), у 1,4 рази - внаслідок сімейних контактів з хворим або вірусоносієм (з 9,6 до 13,3 %). Заслуговує на увагу те, що з 2003 р. відмічається зниження значущості ін'єкційного вживання наркотичних препаратів як провідного шляху передачі ВГВ, що може бути позитивним наслідком впровадження просвітницьких програм. На підставі наведених даних можна констатувати зростання епідемічної ролі природних шляхів передачі збудника, найбільш важливим з яких є статевий - у 2005 р. майже половина усіх випадків захворювання пов'язана з інфікуванням під час статевих контактів.

Основним шляхом передачі ВГС у м. Києві протягом всього періоду спостереження було внутрішньовенне вживання наркотиків. Цей шлях інфікування зареєстровано більш ніж у половини хворих (див. табл. 2). Слід зазначити, що при ГС складно простежити тенденції змін у шляхах передачі збудника. Перш за все, це обумовлено переважно латентним перебігом захворювання, а також відсутністю чітких критеріїв (в тому числі діагностичних) відокремлення гострих форм інфекційного процесу від хронічних. Загалом близько 90 % хворих на ГС були інфіковані ін'єкційним (при введенні наркотичних речовин) або статевим шляхами, що і пояснює переважання серед них осіб молодого віку.

Таблиця 2 Питома вага різних шляхів інфікування у хворих на ГВ і ГС (м. Київ)

Таким чином, у сучасних умовах ЕП парентеральних гепатитів характеризується інтенсивним залученням до нього осіб репродуктивного віку, активізацією статевого шляху передачі збудників, що сприяє розповсюдженню ВГВ і ВГС перинатальним шляхом.

Показники захворюваності на гострі форми ГВ серед дітей раннього віку, деякою мірою, віддзеркалюють активність перинатального шляху інфікування. Епідеміологічний аналіз захворюваності на ГВ дітей різного віку показав зниження її рівня серед дітей у віковій групі 7-14 років - з 20,3 ⁰/₀₀₀₀ у 1991 р. до 2,5 ⁰/₀₀₀₀ у 2005 р. Показники захворюваності у віковій групі 3-6 років зменшилися з 16,4 до 1,2 ⁰/₀₀₀₀, а у групі дітей віком 0-2 роки - з 7,1 до 2,2 ⁰/₀₀₀₀ відповідно. Серед дітей віком 0-2 роки у 2004-2005 рр. відмічався найвищий рівень захворюваності на ГВ, а серед дітей 3-6 років - найнижчий (рис. 3). Віковий розподіл захворюваності серед дітей може свідчити про формування імунного захисту проти ГВ у дітей віком 3-6 років завдяки щепленням, проведеним новонародженим у 2000-2002 рр., у той час як випадки ГВ у дітей віком 0-2 роки, значною мірою, обумовлені перинатальним інфікуванням. За даними літератури та відповідно до рекомендації ВООЗ та CDC, імунізація новонароджених від інфікованих матерів найбільш ефективна при проведенні за схемою 0-1-2 та 12 міс. (Kao J.H., Chen D.S., 2002; WHO. Weekly epidemiological record, 2004; Bascom S., Miller S., 2005; CDC, 2006). Тому, на наш погляд, вакцинація новонароджених за звичайною схемою (0-1-6 міс.), яка регламентована діючим Наказом МОЗ України, не може попередити всі випадки перинатального ГВ (ПГВ).

Матеріали офіційної звітності, що ґрунтуються на реєстрації клінічно виражених, жовтяничних форм ГВ не віддзеркалюють дійсного рівня поширеності інфекції, оскільки найбільш розповсюджені субклінічні, безжовтяничні та інапарантні варіанти інфекційного процесу, які супроводжуються персистенцією збудника, у переважної більшості не виявляються та, відповідно, не реєструються (Гураль А.Л. та ін., 2000; Шляхтенко Л.И. и др., 2006). Підтвердженням викладеного є дані, згідно з якими, на відміну від захворюваності на ГВ, показники частоти виявлення маркера інфікування ВГВ - HВsAg, не знижуються протягом останніх років (рис.4).

Розрахунок співвідношення “маніфестні форми / кількість інфікованих” дозволив встановити показник, який склав серед дорослих 1:120; серед дітей - 1:1000. Необхідно підкреслити, що персистенція ВГВ, перш за все у дітей раннього віку, у більшості випадків призводить до формування хронічних уражень печінки (Ranger-Rogez S., Denis F., 2004).

Удосконалення стратегії лабораторних діагностичних досліджень при ГВ та ГС. За сучасними уявленнями, лабораторне обстеження є невід'ємною складовою частиною інформаційного забезпечення ЕН за ВГ. Розроблена стратегія специфічної лабораторної діагностики ВГВ-інфекції передбачає визначення на першому етапі досліджень найбільш інформативних маркерів інфікування - HBsAg та анти-НВс (сумарних антитіл). На підставі результатів власних досліджень та спостережень показана можливість отримання хибно позитивних результатів виявлення HBsAg та їх частота при обстеженні різних груп населення. Доведено, що з найбільшою частотою позитивні результати первинного дослідження підтверджуються у хворих на гострий ГВ (77,6 %), з найменшою (23,3 %) - у вагітних. Це обумовлює необхідність обов'язкового впровадження конфірматорних тестів у практику обстеження вагітних на HBsAg, оскільки виявлення зазначеного маркеру є показанням для проведення імунізації новонародженого за прискореною схемою. Особливого значення набуває підтвердження результатів первинного тестування при обстеженні донорів, оскільки дозволяє зменшити необґрунтовані відводи від донорства. За нашими даними, впровадження конфірматорних тестів замість повторного дослідження зразка, що зараз є звичайною практикою, майже втричі знижує кількість хибно позитивних результатів тестування. Анти-НВс - універсальний серологічний маркер, що дозволяє виявити усіх осіб, які були інфіковані ВГВ протягом життя, незалежно від форми інфекційного процесу, тому його визначення є необхідним при проведенні обстежень з діагностичною, епідеміологічною та профілактичною метою. Сучасна стратегія лабораторних досліджень при ГС передбачає визначення на першому етапі антитіл до збудника. Установлено високі показники підтвердження первиннопозитивних результатів у осіб з груп ризику щодо інфікування ВГС (близько 80 %). Отримані дані дають підставу вважати, що для епідеміологічних досліджень щодо поширеності інфекції в групах ризику достатньо результатів первинного скринінгу на анти-HCV.

Обґрунтована тактика обстеження на ГВ та ГС (вибір спектру маркерів інфікування та послідовність їх визначення) у відповідності до завдань дослідження. Визначені найбільш інформативні маркери при проведенні досліджень за профілактичними, діагностичними та епідеміологічними показаннями. Доведено, що широкий спектр маркерів необхідно використовувати для діагностичних досліджень, молекулярно-біологічні методи найбільш інформативні при профілактичних дослідженнях (профілактика інфікування через компоненти крові, донорські органи тощо, планування заходів щодо попередження перинатальної передачі ВГС), для обстеження вагітних з метою призначення схеми імунізації новонародженим необхідним і достатнім є обстеження на HBsAg та анти-НВс. З метою визначення поширеності ГВ можна використовувати анти-НВс, ГС - анти-HCV.

Вивчення факторів, що сприяють розповсюдженню ВГВ і ВГС перинатальним шляхом в Україні. На першому етапі були визначені показники поширеності ВГВ-інфекції за допомогою універсального маркера інфікування - анти-НВс, серед вагітних у регіонах України з різною інтенсивністю ЕП ГВ. Встановлено, що частота виявлення анти-НВс у вагітних у мм. Луцьк та Полтава статистично не відрізнялась (9,0 % та 10,0 % відповідно). В той же час, середній багаторічний показник захворюваності на ГВ дозволяв віднести Луцьк до регіону з низьким рівнем захворюваності, Полтаву - з середнім по Україні. На підставі розрахунків усереднених багаторічних показників захворюваності було встановлено, що 8 областей України можуть бути віднесені до регіонів з середньою захворюваністю на ГВ, а 9 - з низькою. Отже, враховуючи відсутність різниці у частоті визначення анти-НВс серед вагітних у містах України, що відносяться до регіонів з низькою та середньою ендемічністю (всього 17 з 25 регіонів), можна вважати, що Україна в цілому, відповідно до критеріїв ВООЗ, відноситься до країн із середньою ендемічністю ВГВ-інфекції. У вагітних мм. Київ та Одеса, де реєструються високі показники захворюваності на ГВ, анти-НВс були виявлені у (15,1 ± 1,0) та (21,9 ± 1,9) % обстежених.

На другому етапі дослідження детальніше вивчено показники поширення парентеральних ВГ серед вагітних різних вікових груп (табл. 3). В цілому маркери ВГВ-інфекції виявлено у 18,4 % обстежених, ВГС-інфекції - у 2,9 %. Найвищими показники інфікування ВГВ та ВГС були серед жінок старших вікових груп. Так, частота виявлення анти-НВс у вагітних старше 30 років (18,8 %) була вдвічі вищою, ніж у жінок до 20 років (9,3 %). Анти-НВс позитивні сироватки крові вагітних досліджували на наявність анти-НВс IgM, виявлення яких є показником активного інфекційного процесу (гострого ГВ або загострення хронічного). Найчастіше цей маркер визначали у вагітних до 30 років (8,4 % серед осіб із наявністю анти-НВс), що у 5,3 рази перевищує аналогічний показник серед вагітних віком понад 30 років. Зразки сироваток крові, які містили анти-НВс, досліджували також на наявність антитіл до вірусу гепатиту D (ГD), показник виявлення яких серед вагітних склав 0,6 %. У більшості жінок з мікст-інфекцією ГВ+ГD єдиним маркером ГВ були анти-НВс. Слід підкреслити, що при рутинному скринінгу вагітних (обстеженні тільки на HBsAg, що проводиться в Україні зараз) вказані жінки не були б виявлені і вважалися здоровими.

Таблиця 3 Частота виявлення маркерів ГВ та ГС у вагітних різних вікових груп

На окреме обговорення заслуговують результати виявлення маркерів ГВ та ГС у ВІЛ-інфікованих вагітних. Необхідність проведення зазначених досліджень обумовлена зростанням кількості випадків ВІЛ-інфекції серед вагітних в Україні (ВІЛ-інфекція в Україні. Інформаційний бюлетень, 2006). Існування спільних шляхів передачі ВГВ, ВГС та ВІЛ сприяє одночасному інфікуванню цими збудниками, а наявність у вагітної ВГС та ВІЛ у декілька разів підвищує ризик перинатального інфікування дитини (Resti M. et al., 2000; Roberts E.A., Yeung L., 2002). У таблиці 4 наведені результати дослідження на маркери ВГВ- та ВГС- інфекцій сироваток крові ВІЛ-інфікованих вагітних з різних регіонів України.

Таблиця 4 Частота виявлення маркерів ГВ та ГС у ВІЛ-інфікованих вагітних різних вікових груп

На відміну від результатів обстеження вагітних, не інфікованих ВІЛ, найвищі показники виявлення HBsAg зареєстровані серед жінок віком до 20 років, в той же час у вагітних старше 30 років маркер не виявлено, хоча майже кожна друга ВІЛ-інфікована вагітна цього віку (43,9 %) була інфікована ВГВ, про що свідчить наявність у сироватці крові анти-НВс. Загалом серед ВІЛ-інфікованих вагітних цей показник дорівнював 32,7 %. Отже, проведені дослідження підтверджують дані про високу частоту прихованих форм ГВ серед осіб з ВІЛ-інфекцією (Minuk G.Y. et al., 2005; Mphahlele M.J. et al., 2006; French A.L. et al., 2007). В англомовній літературі під терміном прихований (occult) ГВ розуміють інфекційний процес, при якому виявляється лише один серологічний маркер інфекції - анти-НВс, а “прихованість” інфекції обумовлена труднощами її виявлення за допомогою найбільш розповсюдженого дослідження - визначення HBsAg. Встановлені особливості серологічного профілю вагітних з поєднаною інфекцією ВГВ+ВІЛ слід враховувати при обстежені ВІЛ-інфікованих вагітних, оскільки рутинний скринінг ВІЛ-інфікованих на HBsAg у таких випадках буде не інформативним. Частота виявлення анти-HCV у ВІЛ-інфікованих вагітних у середньому дорівнювала 45,8 %, що у більшості випадків дозволяє припустити можливість зараження ін'єкційним шляхом при введенні наркотиків. Понад половина (54,4 %) ВІЛ-інфікованих вагітних віком старше 30 років одночасно була інфікована і ВГС, що вказує на актуальність проблеми перинатальної передачі збудників, особливо з урахуванням постійного зростання кількості ВІЛ-інфікованих вагітних.

Проникнення вірусів через плаценту й інфікування дитини можливо за умов порушення цілісності плацентарного бар'єру, яке відбувається, зокрема, при наявності у вагітної інфекцій, що передаються статевим шляхом, і є додатковим фактором, який підвищує ризик перинатальної передачі ВГВ та ВГС. Однією з найбільш розповсюджених інфекцій, яка передається статевим шляхом, є хламідіоз. Проведено вивчення показників одночасного виявлення маркерів хламідійної інфекції та ГВ серед жінок репродуктивного віку. Встановлено, що частота виявлення анти-НВс у жінок з наявністю антитіл до хламідійного антигену була вищою за аналогічні показники у жінок, не інфікованих хламідіями (41,5 % та 27,3 % відповідно), р <0,05. Отримані дані свідчать, з одного боку, про можливість інфікування цих жінок ВГВ статевим шляхом, з іншого - вказують на додатковий ризик перинатальної передачі ВГВ новонародженим.

Вивчення ризику перинатального інфікування ВГВ і ВГС. Частота виявлення маркерів інфекції у пуповинній крові новонароджених, як правило, є відображенням показників інфікування вагітних. Дійсно, у наших дослідженнях частота виявлення антитіл до ВГС у пуповинній крові (2,9 ± 0,4) % та сироватках крові вагітних (2,6 ± 0,9) % не відрізнялась. У той же час, показник виявлення HBsAg у пуповинній крові (3,3 ± 1,3) % був вищим за частоту виявлення маркера у вагітних (1,4 ± 0,3) %. Аналогічні дані отримано й при порівнянні результатів дослідження сироваток крові новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів та ВІЛ-інфікованих вагітних - частота виявлення HBsAg складала відповідно (3,6 1,8) % та (2,6 ± 0,9) %. Зазначене свідчить про те, що дійсна кількість жінок, які можуть інфікувати своїх новонароджених перинатальним шляхом перевищує показники, отримані при обстеженні вагітних на HBsAg, оскільки поверхневий антиген ВГВ може маскуватися в імунних комплексах, що, тим не менш, не заважає проникненню вірусу через плацентарний бар'єр. Отже, найбільш інформативний маркер, який дозволяє визначити серед вагітних групу потенційного ризику щодо перинатального інфікування новонароджених ВГВ, є анти-НВс. Диспансерне спостереження за дітьми, народженими жінками з анти-НВс, дозволить не пропустити жодного випадку ПГВ.

Для встановлення ролі ВГВ та ВГС у формуванні гострих форм гепатиту в новонароджених проведено обстеження дітей першого місяця життя з клініко-біохімічними ознаками гепатиту на наявність маркерів ГВ та ГС. Частота виявлення HBsAg у дітей з ознаками гепатиту склала 1,1 %, анти-HCV - 1,6 %, тобто не перевищувала показників, зареєстрованих у здорових новонароджених. Отримані дані дають підстави вважати, що у переважної більшості випадків ПВГ на початковій стадії розвитку не супроводжуються клінічними проявами. Виявлення маркерів ГВ або ГС у новонароджених з клініко-біохімічними ознаками гепатиту дало змогу встановити в них діагноз ПГВ або ПГС. Слід зазначити, що у матерів всіх дітей з клінічно яскравим ПГВ або ПГС виявлено відповідні маркери інфікування, при цьому в однієї дитини визначався HBsAg, у той час як у його матері - тільки анти-НВс.

На особливу увагу заслуговує вивчення частоти виявлення маркерів ВГВ- та ВГС- інфекцій у дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів. При дослідженні сироваток крові дітей першого місяця життя наявність антитіл до ВІЛ встановлена в 96,4 %, HBsAg - в 3,6 %, анти-HCV - в 46,4 %, у 0,9 % дітей маркерів інфікування вказаними збудниками не виявлено. Показники визначення антитіл до ВІЛ та анти-HCV підтверджують думку, що антитільні маркери можуть свідчити не тільки про інфікування дитини, але і про проникнення материнських антитіл через плаценту. Так, результати тестування на анти-HCV дітей та ВІЛ-інфікованих вагітних практично співпадають (46,4 % та 45,8 % відповідно). У дітей віком 6-9 міс. частота виявлення антитіл до ВІЛ та ВГС становила 73,9 та 31,7 % відповідно, що достовірно (р < 0,05) нижче порівняно з дітьми 0-1 міс. і свідчить про елімінацію материнських антитіл. Достовірної різниці в показниках виявлення HBsAg у дітей 0-1 та 6-9 міс. не встановлено (3,6 та 2,4 % відповідно).

Показником розвитку перинатальної інфекції у дітей, народжених від інфікованих матерів, є виявлення маркерів інфікування у дитини віком старше 18 місяців (Бобкова М.Р., 2001; Caudai C. et al., 2003). Для оцінки частоти формування ПГВ та ПГС у дітей, які, за результатами обстежень, належать до групи підвищеного ризику перинатального інфікування, проведено дослідження сироваток крові дітей віком 18 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими матерями на наявність HBsAg, анти-НВс та анти-HCV. Частота визначення HВsAg склала 2,0 %, анти-НВс - 5,0 %, анти-HCV - 2,4 %, антитіл до ВІЛ - 5,5 % (табл. 5).

Таблиця 5 Частота виявлення маркерів ГВ та ГС у дітей віком 18 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими матерями

Всього маркери ВГВ-інфекції виявлені в 49 дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями (6,6 0,9) %, з однаковою частотою у хлопчиків та дівчаток. Серед 49 дітей з маркерами ВГВ-інфекції у 13 (26,5 6,3) % визначено тільки HBsAg, у 3 - HBsAg+анти-НВс (6,1 3,4) %, у 33 - тільки анти-НВс (67,3 6,7) %. Отже, основним маркером інфікування ВГВ у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, є анти-НВс. Такий серологічний профіль був характерною ознакою ВГВ-інфекції й у ВІЛ-інфікованих вагітних, що підтверджує наявність прихованого ГВ.

У 3 дітей даної групи на підставі лабораторних досліджень встановлена мікст інфекція ГВ+ГС; у 3 - ГВ+ГС+ВІЛ-інфекція. Маркери парентеральних гепатитів у дітей з ВІЛ-інфекцією виявлялися у два рази частіше, ніж у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, але не інфікованих ВІЛ (відповідно у 14,6 та 7,4 %), що вказує на існування спільних факторів, які сприяють перинатальній передачі збудників, а також - на можливість взаємопотенціючої дії ВГВ, ВГС та ВІЛ.

Результати проведених досліджень підтверджують актуальність проблеми ПВГ, в першу чергу серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. У свою чергу зазначене диктує необхідність підвищення ефективності профілактичних заходів, спрямованих на попередження перинатальної передачі ВГВ і ВГС.

На даний час в Україні здійснюється обстеження вагітних на наявність HBsAg та вакцинація новонароджених проти ГВ. Що стосується ГС, то в нашій крайні не регламентовані методи профілактики перинатальної передачі ВГС, в тому числі обстеження вагітних на анти-HCV.

За допомогою даних, представлених у таблиці 6, можна оцінити дієвість обстеження, що проводиться, для виявлення інфікованих серед вагітних. Кількість тестувань вагітних співвідносили із кількістю пологів, але слід зазначити, що число досліджень може інколи перевищувати число обстежених осіб. Необхідно враховувати, що не завжди вагітність закінчується пологами, тому в таблиці наведені дані щодо кількості абортів, оскільки перед проведенням цього втручання деяких жінок також обстежують на наявність HBsAg.

Таблиця 6 Охоплення вагітних обстеженнями (1999-2005 рр.)

У більшості регіонів України не проводиться двократне обстеження вагітних на HBsAg, передбачене діючим до цього часу Наказом МОЗ СРСР № 408 від 12.07.1989 р. “О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране”, на що вказує розрахований нами показник співвідношення пологи / тести (див. табл. 6). Максимальним цей показник був у 2005 р. - 1,49. Даний коефіцієнт буде ще нижчим, якщо враховувати, що частині обстежених вагітних було зроблено аборт. Тестування вагітних на антитіла до ВГС у нашій країні не є обов'язковим, тому, наприклад, у 2005 р. на вказаний маркер в Україні було обстежено тільки 1/3 вагітних, що, на нашу думку, суттєво обмежує можливості попередження перинатальної передачі збудника.

Оскільки в Україні обстеження вагітних на HBsAg регламентоване діючими нормативними документами, вакцинацію новонароджених від інфікованих матерів необхідно проводити за прискореною схемою (0-1-2 та 12 міс.). На жаль, це не передбачено Наказом МОЗ № 48 від 03.02.2006 г. “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів”.

В Україні вакцинації новонароджених приділяється найбільша увага. Щеплення проти ГВ проводяться за схемою 0-1-6 міс., перше - у пологовому будинку. Високий показник охоплення щепленнями новонароджених (у 2003 р. було імунізовано 72,7 % новонароджених, у 2004 р. - 88,1 %, у 2005 р. - 97,5 %) дозволяє зробити висновок про достатній імунний прошарок серед дітей перших років життя, що є передумовою зниження захворюваності на ГВ серед даної групи дітей. Для оцінки епідеміологічної ефективності вакцинації проведено порівняльне вивчення захворюваності дітей та дорослого населення, охоплення щепленнями якого в цілому незначне (рис. 5).

Незважаючи на зростання показників охоплення щепленнями новонароджених, захворюваність дітей віком 0-2 роки у 2003-2005 рр. залишалася незмінною (відповідно 2,7; 3,3; 2,8 ⁰/₀₀₀₀), у той же час показники захворюваності серед дорослого населення знизились з 16,8 до 10,8 ⁰/₀₀₀₀, тобто у 1,6 разів. Якщо порівняти тенденції захворюваності дорослих і дітей віком 0-2 роки з показниками охоплення дітей щепленнями, можна стверджувати, що зменшення показників захворюваності на гострі форми ГВ серед дорослих не пов'язане з імунізацією проти ГВ, а відсутність зниження захворюваності серед дітей є результатом недоліків у проведенні вакцинації.

Встановлено, що відсоток новонароджених, охоплених щепленнями проти ГВ у різних регіонах України значно відрізняється. Наприклад, у 2004 р. у Одеській області імунізовано 50,2 % новонароджених, а у Житомирській - 99,9 %. У зв'язку з цим проведені розрахунки залежності показників захворюваності на ГВ серед дітей віком 0-2 роки від охоплення щепленнями новонароджених у регіонах України з використанням методів кореляційного аналізу. Встановлено відсутність кореляційного зв'язку між вказаними показниками (r = - 0,24, t < 2). Наші результати підтверджують конкретні приклади: найбільші в Україні показники захворюваності на ГВ серед дітей віком 0-2 роки в 2005 р. зареєстровано в Запорізькій (16,1 ⁰/₀₀₀₀) та Харківській (14,8 ⁰/₀₀₀₀) областях, відсоток охоплення щепленнями в яких у 2004 р. був досить високим (відповідно 87,1 та 93,9 %). У Хмельницькій області імунізовано практично всіх новонароджених (99,9 %), але захворюваність на ГВ серед дітей віком 0-2 роки зросла з 2,9 ⁰/₀₀₀₀ у 2004 р. до 8,3 ⁰/₀₀₀₀ у 2005 р.

Викладене дає підстави констатувати, що діюча програма імунізації не вплинула на рівень захворюваності на ГВ серед дітей перших двох років життя, інфікування яких відбувається, переважно, перинатальним шляхом. Слід враховувати, що дійсна кількість захворілих на ПГВ значно вища, оскільки основною формою інфекційного процесу при перинатальному інфікуванні є прихована інфекція, яка може вперше проявитися вже хронічним гепатитом у 4-6 років. На жаль, офіційні дані щодо захворюваності на хронічний ГВ серед дітей в Україні відсутні. У той же час, можна вважати, що імунізація проти ГВ “здорових” дітей (народжених від матерів без маркерів ВГВ-інфекції) виявилася досить ефективною. На це вказує зниж...