Клінічно-експериментальне обґрунтування хірургічної тактики у потерпілих з абдомінальною травмою

Клітини пучкової зони надниркових залоз зазнають низки ультраструктурних перебудов як дистрофічного, так і деструктивного характеру. В основі цих порушень - зміни синтетичних внутрішньоклітинних процесів, що структурно виявляються у різкому набряку мітохондрій, вакуолізації цистерн ендоплазматичного ретикулуму і зменшенні числа вільних і зв'язаних рибосом. Поряд з цим, виникають деструктивні порушення субклітинних мембран та структур, що супроводжуються вакуолізацією і фрагментацією мембран ендоплазматичного ретикулуму, деструкцією мітохондрій та цитоплазматичної мембрани. Зміни такого характеру є незворотними. Порушення структури мітохондрій, виявлені у цій групі потерпілих призводять, очевидно, до пригнічення реакції циклу Кребса, а це спричинить зниження метаболічних внутрішньоклітинних процесів.

Вказані ультраструктурні порушення при абдомінальній травмі, на наш погляд, є матеріальним субстратом недостатності функції окремих органів з формуванням поліорганної недостатності.

Результати дослідження імунної системи свідчать, що у пацієнтів літнього віку, які після абдомінальної травми перебували у тяжкому стані, незважаючи на інтенсивну терапію і відносне збереження функціональної активності нейтрофілів, ендогенна інтоксикація розвивається вже з першої доби післятравматичного періоду і наростає впродовж трьох тижнів, про що свідчить перманентне підвищення вмісту в крові ЦІК та молекул середньої маси. Зміни гуморального імунітету характеризуються тимчасовим зменшенням рівня у крові імуноглобулінів класу G, що відбувається на тлі стійкого зниження активності комплементу. Особливістю змін неспецифічної резистентності у хворих літнього і старечого віку з абдомінальною травмою, які перебували у вкрай тяжкому стані, є те, що інтенсивна дезінтоксикаційна терапія лише тимчасово нормалізує окремі ланки мікрофагоцитозу, що недостатньо для запобігання розвитку синдрому ендогенної інтоксикації: концентрація в крові ЦІК прогресивно зростає впродовж всього періоду лікування. На 10-11-у і 14-21-у доби післятравматичного періоду пригнічується функціональна активність нейтрофілів, внаслідок чого зростає вміст у крові ЦІК і МСМ на тлі послаблення гуморальної імунної відповіді через зменшення концентрації в плазмі крові імуноглобулінів класу G. У хворих літнього віку з абдомінальною травмою, які перебувають у термінальному стані, пригнічення функціональної активності нейтрофілів відбувається вже з першої доби післятравматичного періоду і характеризується резистентністю до інтенсивної детоксикаційної терапії. Хоча внутрішньоклітинні механізми фагоцитозу залишаються не пошкодженими, захоплення і поглинання імунних комплексів нейтрофілами порушуються, що призводить до накопичення у плазмі крові ЦІК і молекул середньої маси. Початкове активування гуморальної ланки імунної відповіді на 11-у добу змінюється суттєвим зменшенням вмісту в крові імуноглобулінів А і М на тлі катастрофічного зниження концентрації імуноглобулінів класу G. У хворих літнього віку з абдомінальною травмою гіпоальбумінемія поєднується з диспротеїнемією, яка характеризується гіпер-б1-глобулінемією і гіпер-б2-глобулінемією, гіпо-в-глобулінемією і гіпергаммаглобулінемією. У хворих старшого віку з абдомінальною травмою Т-клітинному імунодефіциту властиве зменшення вмісту в крові ефекторних цитотоксичних CD3+ та CD8+-лімфоцитів. У хворих літнього віку з абдомінальною травмою, ускладненою тяжким перитонітом, різко зменшується вміст у крові CD11а+-, CD162+- і CD16+-клітин, що свідчить про глибоке порушення адгезивно-костимуляційної взаємодії імунокомпетентних клітин у зоні запалення. Одноразова санаційна програмована релапаротомія протягом двох тижнів ефективно корегує зазначені зміни за виключенням експресії на клітинах CD16+, що свідчить про низький вплив операційного втручання на процеси елімінації імунних комплексів. Експресія на імунокомпетентних клітинах молекул НLA-DR+ збільшується, проте різко знижується вміст у крові IL-2 на тлі високого рівня IL-4 та IL-6. Одноразова програмована санаційна релапаротомія вже на першу добу підвищує рівень IL-2, а різке зменшення концентрації в крові IL-4 свідчить про переключення імунної відповіді на оптимальний у даному періоді захворювання Th-1тип. На сьому добу після релапаротомії, тобто у період репаративної регенерації, високий рівень експресії молекул HLA-DR+ полегшує процеси розпізнавання сторонніх антигенів, а імунна відповідь підсилюється завдяки значному підвищенню рівня в крові IL-2. Водночас відбувається адекватне даному періоду зміщення співвідношення Th1/Th2 у бік Th2, які генерують протизапальні цитокіни - IL-4 та IL-6. У хворих з абдомінальною травмою, ускладненою тяжким перитонітом, які загинули в ранньому післяопераційному періоді, вже на третю добу після релапаротомії і санації черевної порожнини відбувається глибоке порушення адгезивно-коопераційної міжклітинної взаємодії, про що свідчить надзвичайно низький рівень експресії на імунокомпетентних клітинах CD11а, CD162+ і CD16+. Спостерігається не тільки зменшення експресії молекул HLA-DR+, що ускладнює процеси імунного розпізнавання, але й відбувається глибока дезінтеграція цитокінової регуляції імунної відповіді: прогресуюче і надзвичайно глибоке зниження вмісту IL-2 відбувається за повної відсутності в крові IL-4 на тлі перманентного і надзвичайного підвищення плазмової концентрації IL-6. Тобто за умов пригнічення імунної реакції внаслідок інтоксикації організму хворого додатково реалізується ще і механізм ендогенного гальмування імунної відповіді “IL-6 - кортиколіберин - кортикотропін - кортикостероїди”. У хворих з абдомінальною травмою, ускладненою абсцесами і флегмонами черевної порожнини, спостерігається порушення адгезивно-кооперативної взаємодії імунокомпетентних клітин та підвищена готовність лімфоцитів до Fas-залежного апоптозу, про що свідчать низький висхідний рівень експресії CD11а і CD162+- та збільшення вмісту в крові CD95+-лімфоцитів. Зазначені зміни імунної системи ефективно корегуються операційним втручанням: на сьому добу після операції нормалізується відносна кількість CD162+-клітин і CD95+-лімфоцитів при збільшенні вмісту в крові CD162+- і CD16+-клітин, які забезпечують процеси репараційної регенерації. Експресія на імунокомпетентних клітинах молекул головного комплексу гістосумісності HLA-DR+ не порушується так само, як і рівень у крові імунорегуляційного середника IL-2. Водночас спостерігається дисбаланс цитокінової регуляції імунної відповіді: вкрай низький рівень у крові IL-4 поєднується з надзвичайно високим вмістом у плазмі крові IL-6. Операційне втручання впродовж одного тижня досить ефективно корегує зазначені порушення цитокінової регуляції імунної відповіді. У хворих з абдомінальною травмою, ускладненою неспроможністю швів шлунково-кишкового тракту, порушується адгезивно-кооперативна взаємодія імунокомпетентних клітин, про що свідчить зменшення вмісту в крові лейкоцитів, які експресують CD11а і CD162+-клітини. Крім того, виявляється підвищена готовність активованих лімфоцитів до Fas-залежного апоптозу - відносна кількість CD95+-клітин у периферійній крові зростає. Повторна операція та інтенсивна терапія нормалізує вміст у крові CD11а+-, CD162+- і CD95+-клітин та збільшує рівень CD16+-лейкоцитів, що забезпечує належний імунологічний контроль процесів репараційної регенерації. До початку релапаротомії рівень експресії на імунокомпетентних клітинах молекул HLA-DR+ не змінюється. Водночас відбувається значне підвищення вмісту в плазмі крові IL-2 та IL-6 на тлі різкого зменшення плазмового рівня IL-4. Загалом, такі зміни слід розцінювати як адекватну реакцію імунної системи на потенційне інфікування черевної порожнини. У післяопераційному періоді вміст у крові IL-2 та IL-6 поступово знижується, тоді як концентрація протизапального IL-4, навпаки, зростає. Така реакція цитокінів спрямована на забезпечення оптимального режиму післяопераційної репаративної регенерації. У хворих з абдомінальною травмою, ускладненою неспроможністю швів шлунково-кишкового тракту, через тиждень після релапаротомії відбувається глибоке порушення міжклітинної костимуляційної взаємодії в імунній відповіді, про що свідчить різке зниження рівня в крові імунокомпетентних клітин, які експресують CD11а, CD162+ і CD16+. Зменшення відносної кількості CD95+-клітин є непрямою ознакою порушення процесів активування лімфоцитів. Відбувається різке зменшення експресії на імунокомпетентних клітинах молекул HLA-DR+, що супроводжується дисбалансом цитокінової регуляції імунної відповіді: перманентне зниження плазмової концентрації IL-2 на тлі відсутності IL-4 поєднується з прогресивним зростанням вмісту в крові IL-6, що створює додатковий цитокіновий сигнал пригнічення імунної реакції. У хворих з абдомінальною травмою, ускладненою панкреонекрозом, до проведення операційного втручання спостерігається порушення механізмів клітинної адгезії і костимуляційно-кооперативної взаємодії імунокомпетентних клітин, на що вказує низький рівень експресії на них CD11а і CD162+. Крім того, страждають механізми активації лімфоцитів: вміст у крові CD95+-клітин виявляється вдвічі меншим за такий у практично здорових осіб. Операційне втручання сприяє досить ефективній корекції зазначених змін і підвищує рівень у крові CD16+-лейкоцитів. Помірний дисбаланс цитокінової регуляції імунної відповіді характеризується тривалим зменшенням вмісту в крові IL-6 при незначному прогресивному підвищенні рівня IL-4, що відбувається на тлі сталих показників концентрації в плазмі крові IL-2 та експресії на імунокомпетентних клітинах молекул головного комплексу гістосумісності HLA-DR+. У хворих з абдомінальною травмою, ускладненою панкреонекрозом, які померли в післяопераційному періоді, ми відзначали наростаюче погіршення кооперативно-костимуляційної активаційної взаємодії імунокомпетентних клітин, про що свідчить перманентне зниження вмісту в крові CD11а+-, CD162+- і CD95+-лейкоцитів. Внаслідок зниження експресії на імунокомпетентних клітинах молекул головного комплексу гістосумісності HLA-DR+ наставало глибоке порушення процесів імунного розпізнавання, що супроводжується значним дисбалансом цитокінової регуляції імунної реакції організму: на тлі повної відсутності у крові IL-4 виникало прогресивне і надмірне збільшення плазмових концентрацій IL-2 та IL-6.

Хірург перед тим, як прийняти тактичне рішення, повинен обґрунтувати такі критичні фази багатоетапної лапаротомії: 1) визначити і відібрати пацієнтів для виконання операцій типу “damage control”; 2) оцінити під час операції хірургічну ситуацію в конкретного потерпілого; 3) провести реабілітацію в палаті інтенсивної терапії наслідків, що виникли в післяопераційному періоді; 4) виконати кінцеві хірургічні заходи та маніпуляції в операційній за умов повторних операцій; 5) реконструювати передню черевну стінку, зміни якої виникли в результаті ускладнень, що розвинулися в пізньому післяопераційному періоді.

Послідовність прийняття рішення щодо застосування багатоетапних лапаротомій у хворих з масивною травмою печінки можна подати у вигляді алгоритму, основні положення якого наведені в таблиці 1.

Нами проаналізовано 56 випадків хірургічного лікування травм печінки до 2000 року та проведено хірургічне лікування 65 потерпілих після 2001 року.

Клінічно пошкодження печінки супроводжуються місцевою і загальною симптоматикою, топографо-анатомічними особливостями органа, функціональним станом і тяжкістю травми, характером інших пошкоджень та тривалістю з моменту отримання травми.

Таблиця 1. Алгоритм прийняття рішення щодо застосування операцій типу “damаge control”

Етап лікування	Критерії відбору потерпілих
І	Визначення показань до багатоетапного лікування.
ІІ	Ревізія під час операційного втручання та оцінка хірур-гічної ситуації щодо визначення показань для скорочення обсягу операції
ІІІ	Відновлення фізіологічних функцій у хірургічній палаті інтенсивної терапії
ІV	Повернення пацієнта в операційний блок для кінцевих хірургічних заходів
V	Визначення показань до реконструкції черевної стінки

Загальна симптоматика пошкодження печінки супроводжується виявами травматичного шоку та кровотечі. За умов реанімаційної корекції внутрішня кровотеча складає загрозу життю потерпілого. Об'єм крововтрати залежить від розміру травмованих судин. У більшості пацієнтів при великих пошкодженнях печінки кровотеча надмірна. Вона важко піддається зупинці і швидко призводить до погіршання стану потерпілого із загрозою життю, якщо не будуть вжиті термінові хірургічні заходи. За умов забійних ран печінки з розвитком внутрішньопечінкових гематом кровотеча в черевну порожнину може залишатися помірною, малосимптомною, як наслідок - невизначеною. Після так званого “благополуччя” погіршується стан хворого, особливо у випадку двомоментного розриву печінки, спорожнення гематоми і маніфестації внутрішньочеревної кровотечі.

Важливим у виборі тактики є визначення обсягу пошкодження печінки або внутрішньочеревної кровотечі, що належить до життєвих показів виконання операційного втручання, оцінка ступеня тяжкості пошкодження печінки, локалізації та об'єму крововтрати (табл. 2). Констатація цієї симптоматики в подальшому є основою адекватної хірургічної та реанімаційної тактики.

Результати свідчать, що при масивному пошкодженні печінки переважає тяжкий чи вкрай тяжкий ступінь крововтрати. За таких умов крововтрата є однією з основних ланок патогенезу ускладнень у цих потерпілих.

Зазначимо відмінності морфологічних змін країв рваних і вогнепальних ран шлунка при його пошкодженні. При вогнепальних пораненнях шлунка характерні множинні наскрізні поранення (парні) органа. При проходженні кулі через порожнистий орган, який повністю або наполовину заповнений рідиною, внаслідок гідродинамічної дії утворюються, крім вхідного отвору, численні протяжні розриви стінок органа (Ж.Д. Міщенко, О.Ф. Кулик, 1998). На різній відстані від ранового каналу, залежно від терміну після поранення стан шлунка визначається співвідно-шенням дисциркуляторно-деструкційних і компенсаторно-пристосувальних процесів. У відповідності, можна виділяти зону підвищеного ризику вторинного некрозу (зона забою) і зони післяопераційних дисрегенераційно-запальних ускладнень (зона морфофункціональних змін) (А.К. Хестанов, 2003).

Таблиця 2. Розподіл хворих за шкалою оцінки пошкоджень печінки

Ступінь	Пошкодження	Опис пошкодження	ISS-90	N
I	Гематома Розрив	Підкапсульна, < 10% площі поверхні; Розрив капсули, < 1 см у глибину паренхіми	10 15	11 16
II	Гематома Розрив	Підкапсульна, 10-50% площі поверхні. Паренхіми, < 10 см у діаметрі	20 25	15 11
III	Гематома Розрив	Підкапсульна, > 50% площі поверхні або така, що збільшується. Розкрита підкапсульна або паренхімна гематома. Паренхімна, >10 см або така, що збільшується; > 3 см у глибину паренхіми	25 25 25	9 11 13
IV	Розрив	Розрив паренхіми із залученням 25-75% частки печінки або 1-3 сегментів (за: Coinaud) у межах однієї частки.	30	4
V	Розрив Судинне	Розрив паренхіми, який охоплює 75% печінки або > 3 сегментів (за: Coinaud) у межах однієї частки. Юкстапечінкове пошкодження вен, наприклад, позадупечінкова вена/центральні печінкові вени.	30 35	8 12
VI	Судинне	Відрив печінки	45	2
Примітка: n - число хворих; при множинних пошкодженнях додавати І ступінь до ІІІ ступеня включно.

абдомінальний травма потерпілий ангіографія

Враховуючи вказані обставини, ми запропонували спосіб хірургічного лікування пошкодження шлунка (патент України №14789), при якому краї колото-різаних, рваних ран внаслідок тупої травми висікаються по колу отвору шириною до 1,0 см, а вогнепальні пошкодження - до 1,5 см.

За статистикою, летальність при закритих пошкодженнях шлунка досягає 41-46%. При застосуванні запропонованого нами методу вона становить 26,3%. Вважаємо, що для збереження життя потерпілих з травмою шлунка велике значення має швидке їх надходження в хірургічний стаціонар, рання діагностика розриву органа, термінове та ефективне операційне втручання із застосуванням дійових протишокових заходів не тільки перед, але й під час операції, адекватне післяопераційне лікування, ретельний догляд. Ці заходи пов'язані між собою і складають передумови для зниження летальності потерпілих.

Із шести пацієнтів із вогнепальними і двох з розчавленими травмами та при повторних операційних втручаннях з приводу неспроможності швів дванадцятипалої кишки і розвитком дуоденальних нориць (4 особи) оперували за удосконаленим нами методом (патент України №15326) на виключення дванадцятипалої кишки. Суть методу полягає у тому, що потерпілим стандартно зашивали рану дванадцятипалої кишки двохрядним швом. Одночасно накладали передній гастроентероанастомоз на довгій петлі з браунівським співустям. Паралельно виконували трубчасту холецистостомію для відведення жовчі назовні. Зону пошкодження промивали 5 % розчином стерильної е-амінокапронової кислоти, що повторювали у післяопераційному періоді через дренажну трубку.

Як свідчить наш досвід, основним в операційному лікуванні пошкоджень дванадцятипалої кишки є накладання дворядного шва на рану кишки і зменшення пасажу її просвітом.

У восьми потерпілих у зв'язку з вираженими перитонеальними явищами проводили резекцію тонкої кишки з множинними її пошкодженнями і виводили єюностоми за запропонованим методом, коли ентероспівустя містилося в заочеревинному просторі.

Із трьох хворих з поєднаним пошкодженням органів черевної порожнини, в тому числі з множинними пошкодженнями тонкої кишки, яким застосована тактика “damage cоntrol”, одужало двоє.

Для проведення адекватної декомпресії кишечника, а також сприятливого перебігу післяопераційного періоду ми розробили метод хірургічного лікування пошкодження товстої кишки, за яким прооперовано вісім потерпілих (патент України №15915).

Суть запропонованого методу полягає в тому, що після виконання основного етапу операційного втручання (зашивання розриву кишки і т.п.) на відстані 5-6 см від ілеоцекального кута накладається здухвинно-сліпокишковий анастомоз довжиною до 3 см. Купол сліпої кишки виводиться назовні в правій здухвинній ділянці у вигляді розвантажувальної апендикостоми або цекостоми. Залежно від розповсюдженості перитоніту, через стому проводиться декомпресія кишечника з допомогою інтестінального зонда. Коли стан хворого стабілізується, зонд видаляється, а цекостома поступово самостійно закривається як товстокишкова нориця.

Отже, для травм товстої кишки характерні численні пошкодження, тяжкий клінічний перебіг і висока летальність. Своєчасна топічна діагностика пошкоджень, диференційний вибір адекватного обсягу втручання, хірургічної тактики та раціонального післяопераційного лікування, цілеспрямована і патогенетично обґрунтована профілактика ускладнень, хірургічна реабілітація хворих з колостомами - реальні заходи на шляху покращання результатів лікування цієї травми у потерпілих.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення і нове концептуальне вирішення проблеми діагностики та лікування потерпілих із домінуючою абдомінальною травмою, удосконаленням діагностичних алгоритмів і впровадженням тактики етапного лікування із застосуванням нових способів операційних втручань, які спрямовані на обмеження і запобігання вторинної альтерації травмованих тканин, що суттєво зменшує кількість післяопераційних ускладнень і рівень післяопераційної летальності.

1. На підставі вивчення основних клінічних аспектів абдомінальної травми з урахуванням біомеханіки первинних пошкоджень та їх локалізації, встановлено, що питома вага ізольованих і поєднаних травм органів черевної порожнини становить 71,5% та 29,5%, відповідно. У структурі пошкоджень переважають за матеріалами клініки у 64,9% потерпілих колото-різані (64,9% випадків) і закриті (30,8% випадків) поранення живота. Вогнепальна абдомінальна травма трапляється у 4,1% потерпілих.

2. За результатами експериментів визначено особливості вмісту прозапальних і протизапальних цитокінів, змін гемокоагуляційних параметрів, тканинного фібринолізу і протеолізу: загальною закономірністю при травмах органів черевної порожнини є створення умов для поширеної вторинної альтерації тканин, що прилягають до травмованої зони, через порушення процесів мікроциркуляції, активування прозапальних цитокінів та протеолітичної атаки.

3. На ультраструктурному рівні морфологічним субстратом вторинних пошкоджень органів при абдомінальній травмі є порушення енергетичного забезпечення внаслідок деструкції мітохондрій та репаративних процесів через руйнування білоксинтезувального апарату клітин.

4. Для визначення хірургічної тактики у потерпілих з абдомінальною травмою вдосконалено та впроваджено систему прогнозування виходів абдомінальної травми з бальною шкалою від 20 до 40 балів, що дозволяє оцінити сумарну тяжкість пошкоджень, визначити ознаки і ступінь тяжкості з урахуванням стану і віку потерпілих з інформативністю 80,7-95,2% (Р<0,05).

5.Доведено наявність патогенетичного взаємозв'язку між експресією CD-рецепторів на Т-лімфоцитах, CD16+ та вмістом імуноглобулінових антитіл і тяжкістю перебігу посттравматичного періоду. Обґрунтовано показання для застосування сучасних методів імунокорекції з допомогою найбільш прогностично значимих при абдомінальній травмі показників IL 2, IL 4 та встановлено, що при зниженні їхнього рівня до 40 пкг/мл показана цитокінова, а при підвищенні до 400 пкг/мл - антицитокінова терапія.

6. Використання принципів операцій типу “damage control” та тимчасової тампонади черевної порожнини в комплексі реанімаційних заходів перед та під час виконання хірургічних втручань дало позитивні результати, дозволило вважати їх найбільш необхідними у цієї категорії потерпілих і знизити летальність від 44,3% у контрольній групі до 27,7% в основній, тобто в 1,6 раза (Р<0,05).

7. Досліджено характер ускладнень та встановлено високу частоту розвитку летальних наслідків у 18,1% потерпілих контрольної групи та у 10,6% потерпілих основної групи, у зв'язку з чим опрацьовано нові та удосконалено наявні методи інструментальних досліджень, що адаптовані до хірургічних втручань. Це дозволило знизити кількість померлих в 1,7 раза (Р<0,05).

8. Опрацьований на підставі виявлення особливостей клінічного перебігу абдомінальної травми алгоритм лікувально-діагностичної тактики у потерпілих з компенсованою та декомпенсованою гемодинамікою дозволив знизити частоту діагностичних помилок у 2,7 раза (Р<0,05) і скоротити терміни обстеження в 1,8 раза (Р<0,05).

9. Застосування запропонованої хірургічної тактики в комплексі лікувально-діагностичних заходів у потерпілих з ізольованими та поєднаними пошкодженнями органів черевної порожнини дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень від 23,0% до 18,7%, тобто в 1,2 раза (P<0,05), скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі на 3±1 ліжко-днів, а рівень післяопераційної летальності - від 35,0% до 27,8%, тобто в 1,3 раза (Р<0,05).



РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ

Виконані дослідження та узагальнення отриманих результатів дозволяють рекомендувати до впровадження наступне:

1. Алгоритми лікувально-діагностичної тактики у потерпілих з некомпенсованою гемодинамікою та компенсацією гемодинамічних показників. Алгоритм при нестабільній гемодинаміці включає проведення інтенсивної протишокової терапії та активний пошук джерела кровотечі за правилом „чотирьох порожнин” безпосередньо в операційній, зупинку кровотечі, визначення показань до виконання тактики „damage control”, кінцевою корекцією пошкоджень і їх ускладнень. Алгоритм при стабільній гемодинаміці включає виконання первинного хірургічного втручання на фоні інтенсивної терапії, інтраопераційного обстеження потерпілого та повну одномоментну корекцію пошкоджень.

2. Впровадження опрацьованої системи оцінки ступеня тяжкості потерпілих, адаптованої до загальнохірургічних стаціонарів, яка є удосконаленням системи АРАСНЕ ІІІ. Критерії оцінки повинні включати показники: пульсу, артеріального тиску, температури поверхні тіла, частоти дихання, парціального напруження кисню крові, погодинного діурезу, сечовини, білірубіну, рН крові, неврологічного статусу (ІV ступеня тяжкості), віку пацієнтів (три групи - до 60 років; 60-69 років; старше 70 років), наявності хронічних захворювань (стадії компенсації, субкомпенсації та декомпенсації), коагулограми (час зсідання крові, протромбіновий індекс, фібріноген крові), своєчасності надходження потерпілого в стаціонар, зворотності показників поліорганної дисфункції в процесі лікування на підставі оцінки цих критеріїв у потерпілого, а також ризику виникнення летального кінця - малого (до 20 балів), помірного (від 20 до 25 балів), високого (від 30 до 35 балів), вкрай високого ризику (від 30 до 40 балів).

3. Алгоритм прийняття рішення щодо виконання операції за методом „damage control”: І етап - визначення показань до багатоетапного лікування; ІІ етап - ревізія під час операційного втручання та оцінка хірургічної ситуації з метою визначення показань щодо скорочення обсягу операції; ІІІ етап - відновлення фізіологічних функцій у хірургічній палаті інтенсивної терапії; ІV етап - повернення пацієнта в операційний блок для проведення кінцевих хірургічних заходів; V етап - визначення показань до реконструкції черевної стінки.

4. Хірургічні втручання, опрацьовані для корекції пошкоджень: а) зашивання рани шлунка (при вогнепальних ранах - з висіченням країв рани навколо отвору не менше 1,5 см; при колото-різаних ранах - не менше 1,0 см); б) зашивання рани дванадцятипалої кишки з її „виключенням”, формування холецистостоми, гастроентеро- та ентероентероанастомозів на довгій петлі та проточного дренування зони швів на дванадцятипалій кишці; в) формування єюностоми при пошкодженнях тонкої кишки з вимушеною її резекцією за умови анастомозування та винесення ентероентероанастомозу в заочеревинний простір; г) формування товстокишкової нориці в зоні пошкодження та обвідного ентероколоанастомозу для відновлення пасажу.



СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пошкодження органів грудної та черевної порожнини / А.Г. Іфтодій, В.П. Пішак, О.В. Алексеєнко, В.П. Польовий та ін. - Чернівці: Медакадемія, 2003. - 126 с. (Здобувачем написаний 2-ий розділ «Пошкодження органів черевної порожнини»).

2. Мільков Б.О., Польовий В.П., Гресько М.М. Деякі актуальні питання оцінки тяжкості стану хворих при проривних гастродуоденальних виразках // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №1 (6). - С.48-50 (Здобувачем проаналізований матеріал, оприлюднений).

3. Польовий В.П. Особливості динаміки змін зсідання крові у щурів різного віку з пораненням печінки // Український медичний альманах. - 2005. - Т.8, №2. - С.121-123.

4. Польовий В.П. Стан фібринолітичного потенціалу крові старих щурів після поранення селезінки // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - №4. - С. 53-55.

5. Бойко В.В., Авдосьєв Ю.В., Польовий В.П. Рентгенендоваскулярна хірургія пошкоджень паренхімних органів черевної порожнини // Шпитальна хірургія. - 2005. - №3. - С.30-32. (Здобувачем проаналізований матеріал і написана робота)

6. Польовий В.П. Динамічні зміни тканинного протеолізу у статевозрілих і старих щурів з пораненням товстої кишки // Медичні перспективи. - 2005. - Т.10, №3. - С. 10-14.

7. Бойко В.В., Польовий В.П. Оптимізація хірургічної тактики щодо потерпілих літнього і старечого віку з пошкодженням товстої кишки // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2005. - Т.4, №4. - С.30-32. (Здобувачем проведені операційні втручання за розробленим методом, проаналізований клінічний матеріал)

8. Польовий В.П. Особливості змін вмісту цитокінів у плазмі крові старих щурів у відповідь на поранення товстої кишки // Бук. мед. вісник. - 2005. - Т.9, №2. - С.205-208.

9. Бойко В.В., Польовий В.П. Динаміка змін плазмового вмісту інтерлейкіну-1b (IL-1b), фактора некрозу пухлин-a (TNF-a) і трансформувального фактора росту b1 (TGF-b1) у статевозрілих і старих щурів з травмою тонкої кишки // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №2(16). - С.63-66. (Здобувачем проведений експеримент, проаналізований матеріал, написана робота)

10. Польовий В.П. Деякі зміни хронометричних параметрів гемокоагуляції у старих щурів з травмою фундального відділу шлунка // Галицький лікарський вісник. - 2005. - №2. - С.49-51.

11. Польовий В.П. Особливості динаміки функціональної активності тромбоцитів, протизгортаючого потенціалу крові та вмісту в крові фібриногену у старих щурів після травми селезінки // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2005. - Випуск 25. - С.44-48.

12. Польовий В.П. Характеристика особливостей динаміки змін фібринолітичної активності плазми крові у старих щурів з пораненням селезінки // Клінічна та експериментальна патологія. - 2005. - Т.4, №2. - С.77-81.

13. Польовий В.П. Зміни цитокінової регуляції імунної відповіді у хворих літнього віку з ускладненою абдомінальною травмою // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - Т.5, №1. - С.75-78.

14. Польовий В.П. Характеристика неспецифічної резистентності і гуморального імунітету у хворих літнього віку з абдомінальною травмою // Український журнал медицини катастроф ім. Г.О.Можаєва. - 2006. - Т.7, №1. - С.55-61.

15. Польовий В.П. Вплив хірургічних втручань на адгезивно-костимуляційну взаємодію імунокомпетентних клітин у потерпілих з абдомінальною травмою, ускладненою неспроможністю швів // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - Т.5, №1. - С.36-39.

16. Польовий В.П. Імуногеронтологічні аспекти травми живота, ускладненої перитонітом // Проблемы старения и долголетия. - 2006. - Т.15, №1. - С.52-59.

17. Польовий В.П. Характеристика особливостей змін тканинного фібринолізу у старих щурів з пораненням тонкої кишки // Одеський медичний журнал. - 2005. - №3 (89). - С.47-50.

18. Бойко В.В., Голобородько М.К., Польовий В.П. Лапароскопічно- хірургічна тактика травматичного пошкодження печінки // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - Т.5, №4. - С.111-112. (Здобувачем розроблений метод та зібраний матеріал, написана робота)

19. Бойко В.В., Польовий В.П. Ультраструктурні зміни гепатоцитів потерпілих літнього та старечого віку з абдомінальною травмою // Патологія. - 2006. - Т.3, №1. - С.26-32. (Здобувачем проаналізований матеріал, проведена його обробка та оприлюднені дані)

20. Бойко В.В., Польовий В.П. Морфологічні зміни альвеоцитів потерпілих внаслідок абдомінальної травми // Клінічна та експериментальна патологія. - 2007. - Т.6, №2. - С.8-12. (Здобувачем оброблений наявний матеріал і написана стаття)

21. Бойко В.В., Польовий В.П. Ультраструктурні зміни в надниркових залозах потерпілих літнього і старечого віку після абдомінальної травми з внутрішньочеревною кровотечею // Проблеми ендокринної патології. - 2006. - №2. - С.41-44. (Здобувачем зібраний матеріал, проаналізовані результати секцій та написана робота)

22. Бойко В.В., Польовий В.П. Автопсійна характеристика морфологічних змін у нирках потерпілих літнього і старечого віку внаслідок абдомінальної травми з внутрішньою кровотечею //Медичні перспективи. - 2006. - Т.ХІ, №1. - С.71-77. (Здобувачем проаналізований секційний матеріал і написана робота)

23. Бойко В.В., Польовий В.П. Запобігання неспроможності швів дванадцятипалої кишки при її травматичних пошкодженнях // Харківська хірургічна школа. - 2006. - №1 (19). - С.54-56. (Здобувачем здійснювались операційні втручання та проведений аналіз клінічного матеріалу)

24. Пат. 10579 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми шлунка у дрібних лабораторних тварин / Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. - Заявл. u 2005 04735, 20.05.2005; Опубл. 15.11.2005; Бюл. №11.

25. Пат. 11137 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми товстої кишки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. - Заявл. u 2005 04900, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.

26. Пат. 11136 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми селезінки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. - Заявл. u 2005 04899, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.

27. Пат. 11120 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми печінки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. - Заявл. u 2005 04846, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.

28. Пат. 11138 Україна, 7 G09B23/28. Спосіб моделювання експериментальної травми тонкої кишки у дрібних лабораторних тварин / Пішак В.П., Польовий В.П., Магаляс В.М. Бойко В.В. - Заявл. u 2005 04901, 23.05.2005; Опубл. 15.12.2005; Бюл. №12.

29. Пат. 15326 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування пошкодження дванадцятипалої кишки / Пішак В.П., Польовий В.П., Бойко В.В., Магаляс В.М., Польова С.П. - Заявл. u 2006 00592, 23.01.2006; Опубл. 15.06.2006; Бюл.№6.

30. Пат. 14789 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування пошкодження шлунка / Пішак В.П., Польовий В.П., Бойко В.В., Магаляс В.М., Польова С.П. - Заявл. u 2006 00041, 03.01.2006; Опубл. 15.05.2006; Бюл.№5.

31. Пат. 15235 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб кровотампування пошкоджень печінки / Пішак В.П., Польовий В.П., Бойко В.В., Магаляс В.М., Польова С.П. - Заявл. u 2005 12777, 29.12.2005; Опубл. 15.06.2006; Бюл. №6.

32. Пат. 15236 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб ушивання розривів печінки /Пішак В.П., Польовий В.П., Бойко В.В., Магаляс В.М., Польова С.П. - Заявл. u 2005 12778, 29.12.2005; Опубл. 15.06.2006; Бюл. №6.

33. Пат. 17025 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування пошкодження тонкої кишки / Пішак В.П., Польовий В.П., Бойко В.В., Магаляс В.М., Польова С.П. - Заявл. u 2006 01098, 06.02.2006; Опубл. 15.09.2006; Бюл.№9.

34. Пат. 15915 Україна, МПК А61В 17/04. Спосіб хірургічного лікування пошкодження товстої кишки / Пішак В.П., Польовий В.П., Бойко В.В., Магаляс В.М., Польова С.П. - Заявл. u 2006 01159, 06.02.2006; Опубл. 17.07.2006; Бюл.№7.

35. Польовий В.П. Діагностика та хірургічне лікування травм шлунка // Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології / Матеріали наукового симпозіуму. - м.Чернівці, 11 травня 2007 року. -Чернівці, 2007. - С.41-42.

36. Польовий В.П. Ультраструктура гепатоцитів потерпілих, які померли внаслідок абдомінальної травми // Патолого-анатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження професора Н.М. Шінкермана (засновника кафедри та патологоанатомічної служби на Буковині). - м.Чернівці, 21-22 травня 2007 року. -Чернівці, 2007.- С.149-153.

37. Польовий В.П. Удосконалення деяких аспектів хірургічного лікування травматичних пошкоджень печінки // Образование и наука без границ - 2005” / Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції. - м.Дніпропетровськ, 19-27 грудня 2005 року. - Прага-Дніпропетровськ, 2005. - С.32-34.

38. Польовий В.П., Іфтодій А.Г., Польова С.П. Стандартизація підходу до оцінки тяжкості стану хворих на гнійний перитоніт // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії / Збірник матеріалів Першої Всеукраїнської науково-практичної конференції. - м. Львів, 18-19 березня 2004 року. - Львів, 2004. - С.244-245. (Здобувачем розроблені критерії оцінки тяжкості стану хворих, запроваджені в клініку, проаналізовані результати та написана робота)

39. Бойко В.В., Іфтодій А.Г., Польовий В.П. Алгоритм тактики щодо потерпілих з абдомінальною травмою в умовах хірургічного стаціонару // Матеріали ХХІ з”їзду хірургів України. - м.Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 року. - Т.1. -Запоріжжя, 2005. - С.10-12. (Здобувачем апробований алгоритм в умовах клініки, проаналізований матеріал і оприлюднений)

40. Бойко В.В., Польовий В.П. Нові підходи до хірургічного лікування пошкоджень органів черевної порожнини потерпілих з домінуючою абдомінальною травмою // Перспективные разработки науки и техники - 2005 / Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції. - м.Дніпропетровськ, 21-29 листопада 2005 року. - Прага-Дніпропетровськ, 2005. - С.19-20. (Здобувачем проаналізований досвід операційних втручань і написані тези)

41. Мільков Б.О., Польовий В.П., Білоокий В.В. Причини летальності хворих на перитоніт // Матеріали Ювілейного VІІІ з'їзду ВУЛТ, присвяченого 15-річчю організації (1990-2005рр.). - Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005 року. -Київ, 2005. - С.264. (Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовлені тези)

42. Польовий В.П. Стан цитокінової регуляції імунної відповіді у потерпілих з ускладненою абдомінальною травмою, які померли в післяопераційному періоді // Матеріали ХІ Конгресу СФУЛТ. - м.Полтава, 28-30 серпня 2006 року. -Київ, 2006. - С.512.

43. Польовий В.П., Бойко В.В. Протеолітична активність тканин у найгострішому періоді після експериментального поранення товстої кишки // Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики / Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. -Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. - м. Харків, 6 квітня 2006 року. -Харків, 2006 - С.49-50. (Здобувачем проведені експериментальні дослідження, написані тези)

44. Бойко В.В., Авдосьєв Ю.В., Польовий В.П. Рентгенендоваскулярний гемостаз - мініінвазивний та ефективний метод лікування посттравматичних внутрішньочеревних кровотеч // Клінічна хірургія. - 2006. - № 4-5. - С.80. (Здобувачем проаналізований клінічний матеріал, оприлюднені результати)

45. Бойко В.В., Польовий В.П., Рева В.Б. Принципи надання медичної допомоги потерпілим із закритою травмою живота на догоспітальному етапі // Проблеми військової охорони здоров'я” / Зб. наукових праць Української військово-медичної академії. - Київ, 2006. - Випуск 17. - Розділ 5. - С.306-311. (Здобувачем проаналізовані медичні карти потерпілих, сформульована концепція надання медичної допомоги)



АНОТАЦІЯ

Польовий В.П. Клінічно-експериментальне обґрунтування хірургічної тактики у потерпілих з абдомінальною травмою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, МОЗ України, Вінниця, 2007.

Автор провів комплексний аналіз 311 потерпілих з абдомінальною травмою та результатів експериментального моделювання абдомінальної травми. З'ясував, що питома вага ізольованих та поєднаних травм органів черевної порожнини становить 71,5% та 29,5%, відповідно. За матеріалами досліджень, у структурі пошкоджень переважають колото-різані (64,9% потерпілих) і закриті (30,8%) поранення живота. Вогнепальна абдомінальна травма трапляється в 4,1% потерпілих. Експериментальні дослідження екстрапольовано у клініку: автор запропонував використовувати принципи операцій типу “damage control” та тимчасову тампонаду черевної порожнини, опрацював нові та удосконалив наявні методи інструментальних досліджень, які адаптував до хірургічних втручань, опрацював на підставі виявлених особливостей клінічного перебігу абдомінальної травми алгоритм лікувально-діагностичної тактики у потерпілих з компенсованою та декомпенсованою гемодинамікою, що дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень від 23,0% до 18,7%, тобто в 1,2 раза (P<0,05), а рівень післяопераційної летальності - від 35,0% до 27,8%, тобто в 1,3 раза (Р<0,05).

Ключові слова: абдомінальна травма, шок, хірургічна тактика.



АННОТАЦИЯ

Полевой В.П. Клинико-экспериментальное обоснование хирургической тактики у пострадавших с абдоминальной травмой. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Винницкий национальный медицинский университет им. М.И.Пирогова МЗО Украины, Винница, 2007.

Автор провел комплексный сравнительный анализ 331 пострадавшего с абдоминальной травмой, представил материалы экспериментального моделирования абдоминальной травмы, изучил последствия наносимых повреждений на ультраструктурные образования органов-мишеней, а также иммунологический статус больных.

На основании изучения основных клинических аспектов абдоминальной травмы соискатель показал, что удельный вес изолированных и сочетанных травм органов брюшной полости составляет 71,5% и 29,5% соответственно. За материалами клиники в структуре повреждений превалируют колото-резаные (64,9% пострадавших) и закрытые (30,8%) ранения живота. Огнестрельная абдоминальная травма отмечена у 4,1% потерпевших.

На основании результатов эксперимента автор выделил особенности содержания про- и противовоспалительных цитокинов, изменений гемокоагулиционных параметров, тканевого фибринолиза и протеолиза.

Проведенные электронномикроскопические исследования показали, что морфологическим субстратом вторичных повреждений органов при абдоминальной травме есть нарушения энергетического обеспечения вследствие разрушения митохондрий, а точнее белоксинтезирующего аппарата клеток.

В работе усовершенствовано и внедрено систему прогнозирования исхода абдоминальной травмы по бальной шкале от 20 до 40 баллов для проведения соответствующей хирургической тактики, оценки суммарной тяжести повреждений, что помогает определить признаки и степень тяжести с учетом состояния, возраста пострадавшего с точностью до 80,7 - 95,2% (Р<0,05).

Диссертационная работа доводит наличие патогенетической взаимосвязи между экспрессией CD-рецепторов на Т-лимфоцитах, CD16 и содержанием иммуноглобулиновых антител и тяжестью течения посттравматического периода. Автор мотивировал показания для применения современных методов иммунокорекции с помощью наиболее прогностически значимых при абдоминальной травме показателей IL 2, IL 4 и установлено, что при снижении их уровня до 40 пкг/мл показана цитокиновая, а при повышении до 400 пкг/мл - антицитокиновая терапия.

Согласно проведенным клиническим исследованиям определена очередность выполнения операций типа “damage control” и временной тампонады брюшной полости в комплексе с проведением реанимационных мероприятий до и во время выполнения оперативных вмешательств. Это позволило получить положительные результаты вследствие чего летальность снизилась от 44,3% в контрольной группе до 27,7% - в основной, тоесть в 1,6 раза (Р<0,05).

Диссертационная работа освещает новые подходы к решению научной проблемы абдоминальной травмы, предусматривающее разработку новых и усовершенствование существующих методов инструментальных исследований, адаптированных к хирургическим вмешательствам, что привело к снижению развития летальных последствий у пострадавших основной группы до 10,6% (контрольная группа - 18,1%) или в 1,7 раза (Р<0,05).

С учетом определения особенностей патогенеза, диагностических подходов, оценки тяжести состояния автор разработал алгоритм лечебно-диагностической тактики у пострадавших с компенсированной и декомпенсированной гемодинамикой, что дало возможность снизить частоту диагностических ошибок в 2,7 раза (Р<0,05) и сократить сроки обследования в 1,8 раза (Р<0,05).

Данные мероприятия позволили повысить эффективность диагностики и хирургического лечения пострадавших с абдоминальной травмой следствием чего снизилось количество послеоперационных осложнений от 23,0% в контрольной группе до 18,7% - в основной (в 1,2 раза) (P<0,05)), а уровень послеоперационной летальности - от 35,0% до 27,8% соответст-венно, то есть в 1,3 раза (Р<0,05).

Ключевые слова: абдоминальная травма, шок, хирургическая тактика.



SUMMARY

Poliovyi V.P. Clinico-experimental substantiation of a surgical approach in victims with abdominal injury. - Manuscript.

The thesis for obtaining the academic degree of a Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.03 - Surgery - M.I. Pyrohov Vinnytsia National Medical University, Ukraine's MHP, Vinnytsia, 2007.

A complex analysis of 311 victims with an abdominal injury and experimental modeling of an abdominal injury has been established that a share of isolated injuries and polytraumas of the organs of the abdominal cavity makes up 71.5% and 29.5% respectively. Abdominal stabslash wounds (64.9% of the cases) and closed ones (30.8 % of the cases) predominate within the pattern of injuries based on the materials of the clinic. A gunshot abdominal injuries occurs in 4.1% of the cases. Experimental trials have been extrapolated to the clinic, the use of the principles of operations of the “damage control” type and temporary tamponade of the abdominal cavity has been proposed, new methods of instrumental investigations have been developed, whereas the existing ones have been updated and these have been adapted to surgical interferences, an algorithm of a therapeutic - diagnostic approach has been developed on the basis of detecting the specific characteristics of the clinical course of an abdominal injury in victims with compensated and decompensated hemodynamics. All this taken together has made it possible to reduce the number of postoperative complications from 23% to 18.7% that is 1.2 times (P ‹ 0.05) whereas the level of postoperative lethality from 35.0% to 27.8%, that is 1.3 times (P ‹ 0.05).

Key words: abdominal injury, shock, surgical approach.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АП - антиплазмін;

АПТЧ - активований парціальний тромбопластиновий час;

АТ ІІІ - антитромбін III;

НФА - неферментативна фібринолітична активність плазми;

ПАП - потенційна активність плазміногену;

ПТЧ - протромбіновий час;

РКФМ - розчинні комплекси фібрин-мономеру;

СФА - сумарна фібринолітична активність плазми;

ТЧ - тромбіновий час;

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси;

ЧР - час рекальцифікації;

ФФА - ферментативна фібринолітична активність плазми;

ФГ - фібриноген;

ХЗФ - Хагеман-залежний фібриноліз.

Размещено на Allbest.ru

...