Хірургічне лікування множинних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки

11. Запропонована лікувально-тактична програма у хворих МХВШД полягає в поетапній нормалізації порушень гомеостазу з антигелікобактерною терапією, застосуванням блокаторів водневої помпи й спрямованої імунокорекції з наступним хірургічним утручанням, спрямованим на видалення виразкового субстрату та збереження природного пасажу їжі.

12. Використання розробленої лікувально-тактичної програми дозволило знизити число постваготомних і пострезекційних ускладнень з 16,4 % до 4,6 %, летальність з 8,5 % до 1,9 %.

Практичне значення роботи

Проведені дослідження дозволяють рекомендувати до практичного впровадження таке:

1.Розроблені й упроваджені в роботу хірургічної клініки нові операції видалення виразок з СПВ, лапароскопічною кріоваготомією, що мають переваги перед існуючими й значно поліпшують віддалені результати.

Суворе дотримання індивідуального підходу у виборі обсягу й характеру операцій з урахуванням кількості виразок, їхньої локалізації, стадії, а також стан кислотоутворюючої й бар'єрної функції шлунка та наявність ДГР, що обумовлює сприятливий перебіг раннього й віддаленого післяопераційного періоду та повне відновлення продуктивної діяльності.

З метою зменшення частоти й тяжкості постваготомних порушень операції повинні виконуватися до розвитку ускладнень з урахуванням стадії виразкового процесу й завершуватися, по можливості, збереженням пасажу їжі через дванадцятипалу кишку.

Використання розроблених кровотамуючих пристроїв при множинних виразках шлункової (Патент України № 16831 від 15.08.2006) та дуоденальної локалізації (Патент України № 22416 від 25.04.2007), які суттєво підвищують гемо статичний ефект існуючих засобів; застосування кріоваготомії з допомогою розробленого кріоаплікатора (Патент України № 33508 А від 15.02.2001), який дозволяє скоротити час виконання оперативного втручання та підвищує ефективність ваготомії.

Повторне або реконструктивне оперативне втручання в більшості спостережень є складним в оперативно-технічному відношенні, вимагає строгої індивідуалізації, а тому ці операції повинні виконуватися в клініках, що спеціалізуються в хірургічній гастроентерології.

У хворих з МХВШД спостерігається пригнічення фагоцитарної активності гранулоцитарних нейтрофілів, що часто сполучається із селективним дефіцитом субкласів імуноглобулінів. Для цієї категорії хворих повинна застосовуваться спрямована імунокорекція - лікопід, шляхом призначення одноразової добової дози 20 мг протягом 10 днів. Так само ефективна замісна терапія через 3-кратне в/в введення імуноглобуліну раз на тиждень від 300 мг на 1 кг маси тіла на тлі противомікробних препаратів.

У пацієнтів МХВШД імунодефіцит з порушенням синтезу IgА може бути пов'язаний з появою аутоімунних антитіл до IgА, що утвориться в людини в ЖКТ. У цієї категорії хворих розвиваються стійкі алергійні й аутоімунні ускладнення. У хворих з дефіцитом IgА та високим рівнем ЦІК може розвиватися сироваткова хвороба внаслідок формування антитіл до IgА і інших типів органоспецифічних антитіл. Данії категорії хворих не показані препарати імуноглобулінів і переливання донорських компонентів крові. Тактика імунокорекції й метаболічних порушень у цих хворих повинна базуватися на проведенні необ'ємного плазмоферезу й ентеросорбції.

У хворих МХВШД з варіабельним імунодефіцитом, недостатність експресії маркерів CD Т-лімфоцитів часто супроводжується зниженням рівня концентрації IgG або IgM. Лікування повинне полягати в антимікробній терапії й препаратів, що модулюють імунну відповідь у Т-клітинній ланці: імунофан і поліоксидоній.

Вивчені темпи відновлення досліджуваних показників у ранньому післяопераційному періоді. Виявлено позитивну динаміку в другій, третій і четвертій групах за показниками клітинного імунітету, вивчені особливості субпопуляційного складу Т-лімфоцитів за експресією CD-рецепторів. Найбільш виражене зниження експресії CD-рецепторів і значне підвищення ЦИК і їхню високу патогенність виявили в першій і четвертій групах, що необхідно врахувати при виборі методів комплексного лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сушков С.В. Ультраструктура эндотелиальных клеток слизистой оболочки у больных с одновременным множественным язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки // Харківська хірургічна школа. - 2004. - № 4. - С.74-77.

2. Сушков С.В. Особенности клинических проявлений множественных клинических гастродуоденальных язв // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. - С.27-30.

3. Сушков С.В. Изменения морфоструктуры слизистой оболочки желудка на фоне хеликобактериоза и клинической симптоматики у больных с множественными хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки// Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. - Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 4-5 (73-74 ). - С.185-188.

4. Сушков С.В. Иммунопатологические процессы у больных множественными хроническими гастродуоденальными язвами при хирургическом лечении// Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. - Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 6 (75 ). - С. 155-160.

5. Сушков С.В. Хирургическое лечение больных множественными хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Харківська хірургічна школа. - 2006. - № 2. - С.15-20.

6. Сушков С.В. Ультраструктурные изменения клеток слизистой оболочки желудка при множественных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Международный медицинский журнал. - 2006. - № 3, Т.12. - С.86-92.

7. Сушков С.В. Осложнения хирургического лечения больных множественными хроническими гастродуоденальными язвами // Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. - Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 4-5 (73-74). - С.227 - 233.

8. Хворостов Е.Д., Сушков С.В. Эффективность криоваготомии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Современные аспекты диагностики и лечения болезней органов пищеварения: Сб. научн. работ - Харьков, 1997, с.5-7.

9. Chvorostov E.D.,Procenko A.M., Sushkov S.V. et all. Characneristic of different effecns of cryolaser impact winh chronic duodenal ulcer // School of Fundamental Medicine Journal Kharkov, 1997-2, 37-40.

10. Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Сушков С.В. Использование видеоскопических технологий при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка. - Ташкент, 1998, с.268-269.

11. Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Черкова Н.В., Мищенко Н.Т., Сушков С.В. Применение лапароскопической хирургии в медицинских учреждениях южной железной дороги // Медицина залізничного транспорту України. - 2002. - № 1. - С. 46-49.

12. Бойко В.В., Хворостов Е.Д., Сушков С.В. Криоваготомия в комплексном лечении больных хроническими дуоденальными язвами // Вісн. Харк. нац. ун-ту. - 2004. - № 614. - С. 22-25.

13. Sushkov S.V., Boyko V.V., Chvorostov E.D., Krivorotko I.V., Netikov D.A. Laparoskopic cryovagotomy in patients with recurrent duodenal peptic ulcer // 13^th International Congres of the European Associationfor Endoscopic Surgery. - Venice, 2005. - 87-88.

14. Бойко В.В., Сушков С.В., Далавурак В.П. Особливості діагностики і хірургічного лікування хворих на МХВШД . - Харків, 2005. - 31 с.

15. Бойко В.В., Сушков С.В. Классификация и варианты хирургического лечения множественных хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Проблеми екологічної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. - Київ-Луганськ-Харків, 2006. - № 6 (75). - С. 219-226.

16. Бойко В.В., Сушков С.В., Логачев В.К., Далавурак В.П., Савви С.А., Лыхман В.Н. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9, - С.97-98.

17. Бойко В.В., Сушков С.В., Логачев В.К., Савви С.А., Далавурак В.П., Лыхман В.Н., Руденко Е.А. Возможности профилактики осложнений при оперативном лечении "трудных" язв двенадцатиперстной кишки // Клінічна хірургія. - 2006. - № 11-12. - С.7-8.

18. Бойко В.В., Сушков С.В. Хирургическое лечение больных множественными хроническими язвами желудка // Врачебная практика. - 2006. - № 4. - С. 90-94.

19. Бойко В.В., Сушков С.В., Логачев В.К., Далавурак В.П., Савви С.А., Лыхман В.Н. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9 (додаток). - С. 97-98.

20. Boyko V.V., Tischenko A.M., Maloshtan A.M., Smachylo R.M., Ivannikov S.V., Klesova M.A., Sushkov S.V. Laparoscopic treatment of abdominal fluid collections //14^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Berlin, 2006. - 191-192.

21. Бойко В.В., Сушков С.В., Павлов О.О. Патофізіологічні зміни, що супроводжують загальну крововтрату// Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2007. - №2. - С. 19-20.

22. Бойко В.В., Сушков С.В., Криворотько И.В.,Пеев С.Б., Сариан И.В., Красивский С.Л., Нетиков Д.А., Доценко Е.Г. Опыт лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 2007. - №2. - С. 25-26.

23. Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології / Бойко В.В., Шапринський В.О., Гусак І.В., Тарабан І.А., Сушков С.В., Камінський О.А., Павлик І.В. - Київ, 2007. - 36 с.

24. Патент № 33508 А, Україна, М.кл.7 А61 В 17/36, А 61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / Хворостов Є.Д., Бичков С.О., Лебідь В.М., Сушков С.В. (Україна)- № 99031195; Заявл. 03.03.1999; Опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1.

25. Патент № 16831, Україна, М.кл.7 А61 М 39/00. Пристрій для лікування кровоточивих виразок шлунка та ентерального харчування / Сушков С.В. (Україна)- № u 200603236; Заявл. 27.03.2006; Опубл. 15.08.2006, Бюл. № 8.

26. Патент № 15611, Україна, М.кл. А61 В 10/04. Процес прогнозування малігнізації виразок шлунка / Бойко В.В., Сушков С.В., Миловидова Г.Е. (Україна)- № u 2005 12374; Заявл. 22.12.2005; Опубл. 17.07.2006, Бюл. №7.

27. Патент № 22416, Україна, М.кл. А61 М 39/00. Пристрій для лікування кровоточивих виразок шлунково-кишкового тракту/ Сушков С.В. (Україна)- № u 2006 11862; Заявл. 10.11.2006; Опубл. 25.04.2007, Бюл. № 5.

АНОТАЦІЯ

Сушков Сергій Валентинович. Хірургічне лікування множинних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2007.

Дисертація містить матеріали клінічного дослідження, в основу якого покладена нова наукова концепція хірургічного лікування особливої форми виразкової хвороби - множинних хронічних виразок шлунка й дванадцятипалої кишки.

Проведено клінічне обстеження 1378 хворих на виразкову хворобу. Із загальної кількості хворих на виразкову хворобу в 152 (11,0 %) були виявлені МХВШД.

Виходячи з локалізації множинних гастродуоденальних виразок нами виділено 5 типів МХВШД: А. множинні близько розташовані виразки шлунка, що охоплюють не більше одного анатомічного відділу; B. множинні виразки шлунка, які взаємно віддалені й розташовані в різних анатомічних відділах; C. множинні виразки шлунка, що охоплюють більше одного відділу шлунка; D. множинні виразки дванадцятипалої кишки; E. множинні виразки дванадцятипалої кишки й шлунка.

Уперше у хворих на МХВШД вивчені особливості клінічних проявів виразкової хвороби і їхній вплив на функціональний стан органів травлення й гомеостаз організму.

Уперше у вилучених (резекція, видалення) ділянках шлунка й дванадцятипалої кишки хворих із МХВШД вивчені морфофункціональні дистрофічні порушення інтрамурального нервового апарата, обумовлені явищами гіпоксії, у зв'язку з порушеннями мікроциркуляції, пов'язаної з наявністю множинних виразкових субстратів слизової оболонки шлунка й дванадцятипалої кишки. Дослідженнями виявлені порушення показників гомеостазу організму (імунореактивність, екскреція холецистокініну, концентрація гексоз, пов'язаних з білками, фруктози й сіалових кислот, що забезпечують бар'єрну функцію слизової оболонки гастродуоденальной зони) і морфологічних змін клітин і волокон ауербаховського й мейснеровського сплетінь шлунка й дванадцятипалої кишки.

Вивчено роль різних факторів імунореактивності й неспецифічних факторів резистентності у хворих МХВШД з використанням різної тактики хірургічного лікування для прогнозу тяжкості перебігу захворювання й вибору методу спрямованої імунокорекції. Досліджено показники неспецифічної резистетності, гуморального імунітету, характер експресії CD-маркерів різних субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих із МХВШД до операції й у різний термін післяопераційного періоду.

Накопичений нами досвід у хірургічному лікуванні хворих на виразкову хворобу з МХВШД із застосуванням різних способів хірургічного лікування дозволив розробити й впровадити в роботу клініки нові оперативні втручання та хірургічний інструментарій.

Вибір найбільш обґрунтованого повторного хірургічного втручання визначається - локалізацією виразок, характером ускладнень рецидиву виразки, показником шлункової секреції й моторно-евакуаторній функції дванадцятипалої кишки, повнотою ваготомії, а також анатомічним відхиленням, виявленим під час операції.

При дуоденальних виразках і неадекватної СПВ переважно виконувалися ваготомія з антрумектомією; при розташуванні виразок в ділянці воротаря - видалення виразок і пілоропластика за Джаду-Танаке; при локалізації рецидивної виразки шлунка - резекція за Більрот- II або резекція 3/4 шлунка з єюногастродуоденопластикою і зі збереженням природного пасажу їжі, а при наявності локалізації рецидивної виразки області гастродуодено- і гастроентероанастомозу на тлі хронічної дуоденальної непрохідності - резекція шлунка за Ру.

Використання розробленої лікувально-тактичної програми дозволило знизити число постваготомних і пострезекційних ускладнень з 16,4 % до 4,6 %, летальність з 8,5 % до 1,9 %.

Ключові слова: виразкова хвороба, множинні виразки шлунка й дванадцятипалої кишки, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Сушков Сергей Валентинович. Хирургическое лечение множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2007.

Диссертация содержит материалы клинического исследования, в основу которого положена новая научная концепция хирургического лечения особой формы язвенной болезни - множественных хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нами было проведено клиническое обследование 1378 больных язвенной болезнью. Из общего количества больных язвенной болезнью у 152 (11,0 %) были выявлены МХЯЖД.

Исходя из локализации множественных гастродуоденальных язв нами выделено 5 типов локализации МХЯЖД: A. множественные близкорасположенные язвы желудка, занимающие не более одного анатомического отдела; B. множественные язвы желудка, которые взаимно удалены и располагающиеся в разных анатомических отделах; C. множественные язвы желудка, занимающие более одного отдела желудка; D. множественные язвы двенадцатиперстной кишки; E. множественные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Впервые у больных с МХЯЖД изученные особенности клинических проявлений язвенной болезни и их влияние на функциональное состояние органов пищеварения и гомеостаз организма.

Впервые в удаленных участках желудка и двенадцатиперстной кишки больных с МХЯЖД изучены морфофункциональные дистрофические нарушения интрамурального нервного аппарата, обусловленные явлениями гипоксии, в связи с нарушениями микроциркуляции связанной с наличие множественных язвенных субстратов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследованиями выявлены нарушения показателей гомеостаза организма (иммунореактивность, экскреция нейропептида холецистокинина, концентрация гексоз, связанных с белками, фруктози и сиалових кислот, обеспечивающих барьерную функцию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны) и морфологических изменений клеток и волокон ауербаховского и мейснеровского сплетений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучена роль различных факторов иммунореактивности и неспецифических факторов резистентности у больных МХЯЖД с использованием различной тактики хирургического лечения для прогноза тяжести течения заболевания и выбора метода направленной иммунокоррекции. Исследованы показатели неспецифической резистетности, гуморального иммунитета, характер экспрессии CD-маркеров различных субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с МХЯЖД до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

Полученные результаты позволили оценить характер иммунного ответа у больных с МХЯЖД в зависимости от тяжести состояния. Оценка иммунореактивности каждого пациента может быть использована для стратегии выбора комплексного лечения, включающего оперативное вмешательство и направленную иммунокоррекцию. Полученные данные позволили прогнозировать тяжесть состояния и обосновать тактику лечебных мероприятий в дооперационном, раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции у больных с МХЯЖД. Разработанный алгоритм успешно используется для лечения больных данной категории в клинике Института общей и неотложной хирургии АМНУ.

Накопленный нами опыт в хирургическом лечении больных язвенной болезнью с одновременным наличием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке с применением различных способов хирургического лечения были разработаны и внедрены в работу клиники новые оперативные вмешательства.

Одновременно проведена разработка нового способа ваготомии - лапароскопической криоваготомии, имеющего преимущества перед существующими способами ваготомии.

Анализ результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью с множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с применением разработанных нами методов показал, что они с успехом могут применяться в практической хирургии. Наш опыт показывает, что в 90 % наблюдений рецидив язвы возникает в пилодуоденальной зоне и только у 16 % - в желудке. Достоверной зависимости между уровнем стимулированной секреции соляной кислоты и частотой рецидивов не установлено. Большое значение в возникновении рецидива заболевания имеют нарушения эвакуации из желудка вследствие рубцевания язвы с последующим сужением выхода из желудка, а также неадекватности дренирующей операции или повреждение нерва Латерже.

Выбор наиболее обоснованного повторного хирургического вмешательства определяется - локализацией язв, характером осложнений рецидива язвы, показателем желудочной секреции и моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, полнотой ваготомии, а также анатомическим отклонением (спайки, высокое расположение дуоденоеюнального перехода и др.), обнаруженным во время операции.

При дуоденальных язвах и неадекватной СПВ преимущественно выполнялись ваготомия с антрумэктомией; при расположении язв в области привратника - иссечение язв и пилоропластика по Джаду-Танаке; при локализации рецидивной язвы желудка - резекция по Бильрот II или резекция 3/4 желудка с еюногастродуоденопластикой и с сохранением естественного пассажа пищи, а при наличии локализации рецидивной язвы области гастродуодено- и гастроэнтероанастомоза на фоне хронической дуоденальной непроходимости - резекция желудка по Ру.

Использование разработанной лечебно-тактической программы позволило снизить число постваготомных и пострезекционных осложнений с 16,4 % до 4,6 %, летальность с 8,5 % до 1,9 %.

Ключевые слова: язвенная болезнь, множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение.

ANNOTATION

Sushkov Sergiy Valentynovych. Surgical treatment of multile gastric and duodenal ulcers. - Manuscript.

Thesis for the degree of doctor of medical sciences on specialty 14.01.03 - surgery. - Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2007.

Thesis contains materials of clinical research based on new scientific conception of surgical treatment of the special form of peptic ulcer - multiple chronic gastric and duodenal ulcers (MCGDU).

The clinical examination of 1378 patients with peptic ulcer was conducted. Among the total amount of patients with peptic ulcer in 152 (11,0 %) MCGDU were found.

Taking into account localization of multiple gasrtoduodenal ulcers we select 5 types of MCGDU: A. multiple close located gastric ulcers which occupy no more than one anatomic department; B. multiple gastric ulcers which are remote and located in different anatomic departments; C. multiple gastric ulcers which occupy more than one department of stomach; D. multiple ulcers of duodenum; E. multiple ulcers of duodenum and stomach.

For the first time in patients with MCGDU features of clinical presentation of peptic ulcer and their influence on the functional condition of organs of digestion and homeostasis of organism were studied.

At first in the resected (resection, excision) areas of stomach and duodenum of patients with MCGDU morphofunctional dystrophic changes of intramural nervous apparatus, caused by the phenomena of hypoxia associated with disturbances of microcirculation related to the presence of multiple ulcers of mucosa of stomach and duodenum, were studied. According to the conducted investigation the disturbances of parameters of homeostasis of organism (immunity, excretion of cholecystokinine, concentration of hexoses, associated with the proteins, fructose and sialic acids which provide the barrier function of mucous membrane of gastroduodenal area) and morphological changes of cells and fibers of Auerbach and Meisner plexuses of stomach and duodenum were found.

The role of different factors of immunity and unspecific factors of resistance in patients with the MCGDU with the use of different tactic of surgical treatment for the prognosis of severity of course of disease and choice of method of directed immunocorrection was studied. The parameters of unspecific resistance, humoral immunity, character of expression of CD-markers of different subpopulations of Т-lymphocytes in patients with MCGDU before operation and in a different term after operation were studied.

The obtained experience in surgical treatment of patients with peptic ulcer with MCGDU with application of different methods of surgical treatment allowed to develop and implement new operative interventions and surgical tools into the work of clinic.

The choice of the most substantiated repeated surgical intervention is determined by localization of ulcers, character of complications of recurrent ulcer, index of gastric secretion and motor-evacuation function of duodenum, adequacy of vagotomy, and also anatomic changes found during operation.

In duodenal ulcers and inadequate highly selective vagotomy (HSV) vagotomy with antrumectomy was mainly performed; in the location of ulcers in the region of pylorus - the excision of ulcers and pyloroplasty after Judd-Tanaka; in localization of recurrent gastric ulcer - resection after Billroth II or resection of a 3/4 of stomach with jejunogastroduodenoplasty and with saving of natural passage of meals, and at presence of localization of recurrent ulcer in region of gastroduodeno- and gastroenteroanasromosis on a background of chronic duodenal obstruction - the resection of stomach after Rough.

The use of the developed medical-tactical program allowed to reduce the number of postvagotomy and postresection complications from 16,4 % to 4,6 %, mortality from 8,5 % to 1,9 %.

Keywords: peptic ulcer, multiple gastric and duodenal ulcers, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru