Современные технологии обработки ран

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Петрозаводский государственный университет"

Медицинский институт

Кафедра педиатрии и детской хирургии

Реферат

"Современные технологии обработки ран"

Выполнил: студент 402 группы

Скачков А.А

Научный руководитель:

Бушманова Елена Леонидовна

Петрозаводск 2015

Оглавление

• 1. Раны. Классификация ран
• 1.1 Рана
• 1.2 Основные признаки раны
• 1.3 Классификация ран
• 2. Обработка ран
• 2.1 Консервативная обработка ран
• 2.2 Хирургическая обработка ран
• 3. Дренирование
• Список литературы
• 1. Раны. Классификация ран

Рана (vulnus) - это нарушение кожи или слизистых на всю их толщину с возможным разрушением глубжележащих структур, вызванное механическим воздействием. Именно нарушение целостности покровных тканей (кожи, слизистой) отличает раны от других видов повреждений(ушиб, разрыв, растяжение). Например, разрыв ткани легкого, возникший при тупой травме грудной клетки, считают разрывом, а в случае повреждения при ударе ножом - раной легкого, потому что имеется нарушение целостности кожных покровов. Под ранением понимают механическое воздействие на ткани и органы, влекущее к образованию раны. Однако на практике термины рана и ранение зачастую подменяют друг друга и используются как синонимы.

1.2 Основные признаки раны

Основными классическими признаками ран являются:

- боль;

- кровотечение;

- зияние;

- нарушение целостности тканей;

- нарушение функций.

Выраженность каждого признака обуславливается характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жизненно важных органов

Элементами любой раны являются:

- раневая полость (раневой канал);

- стенки;

- дно раны.

Раневая полость (cavum vulnerale) - это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis).

1.3 Классификация ран

1. По происхождению различают раны преднамеренные (операционные) и случайные

2. По механизму повреждения

-колотые раны (vulnus punktum), нанесеным длинным узким колющим предметом. Особенность этих ран является глубина при небольшом повреждении покровов.

При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы).

- резанные раны (vulnus incisum) отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала, зиянием и хорошими условиями для эвакуации отделяемого из раневой полости

- рубленные раны (vulnus caesum) при повреждении тяжелым острым предметом характеризуются сопутствующим сотрясением глубоких тканей в зоне раны.

- ушибленные и размозженные раны (vulnus contusum, vulnus conquassatum) - возникают в том случае, если повреждение наносится жестким, тупым предметом и шрокой поверхностью. Эти раны, как правило, имеют нарушение трофики тканей в зоне повреждения.

- рваные раны(vulnus laceratum) - возникают в результате перерастяжения и отрыва тканей. Этим ранам присущи значительный объем повреждений, неправильная форма краев, отслойка тканей. Если рана образовалась с полным или почти полным отделением лоскута кожи, то она называется скальпированной

- огнестрельные раны (vulnus sclopetarium) т.е. вызванные снарядами, приводимыми в движение энергией сгорания пороховых газов

3. По наличию микрофлоры в ране

- асептические раны - нанесенные в стерильных условиях, характеризуются практически отсутствием микрофлоры в ране.

- бактериально загрязненные раны характеризуются наличием в ране микроорганизмов. Различают первичное заражения, возникшее в момент ранения, и вторичное, в процессе лечения.

- инфицированные раны характеризуются развитием инфекционного процесса, проявляющегося местными признаками воспаления.

4. По виду ранящего снаряд различают ножевые, пулевые, осколочные и т.д.

5. По характеру раневого канала выделяют

- сквозные раны - имеют входное и выходное отверстие

- слепые раны - имеют только входное отверстие

- касательные длинные канавообразный дефект покровов, либо узкий поверхностно расположенный ход

6. По количеству ран

- одиночные раны

- множественные

7. По протяженности

- изолированные расположенные в пределах одного органа или анатомической области

- сочетанные одновременное повреждение нескольких анатомических областей

8. По наличию осложнений

- неосложненные

- осложненные

9. По отношению к полостям организма

- проникающие

- непроникающие

2. Обработка ран

Обработка раны - конкретные действия, ставящие своей целью очистку раны, профилактику ее инфицирования и, как следствие, ускорение заживления.

Принципы обработки ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

2.1 Консервативная обработка ран

Общими задачами лечения ран являются:

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;

3) удаление мертвых тканей;

4) усиление процессов регенерации.

Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами. Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация. Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.

Воспаление. Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

Задачи лечения этапа: дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается.

Мази

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану

Энзимотерапия (ферментотерапия)

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков

Широко применяются растворы фурацилина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. К сожалению, антисептические средства, которыми оснащены наши лечебные и санитарно-профилактические учреждения, не отвечают современным требования. В "Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения" в группу антисептиков занесены: препараты борной кислоты, йода, перекись водорода, перманганат калия, этанол, бриллиантовый зеленый, биглюконат хлоргексидина, т. е. в большинстве своем те средства, которые применяли еще во времена Листера.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения

Физиотерапию начинают на 2й день после хирургической обработки раны. Перед проведением процедур в первой фазе (при необходимости и во второй фазе) на открытой ране (не через повязку) ее следует очистить от гнойных масс. В первой фазе раневого процесса для лечения воспалительного синдрома применяют бактерицидные, противовоспалительные, некролитические и иммуностимулирующие методы; во второй фазе используют те же методы, за исключением некролитических. Анальгетические методы применяют в основном на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. Репаративно-регенеративные и сосудорасширяющие методы, направленные на лечение синдрома метаболических и трофических нарушений, назначают во второй и третьей фазах, а фибромодулируюшие - в третьей.

Регенерация. Во второй фазе лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление процессов регенерации и на защиту раны от повреждений. В этой фазе уже создан прочный раневой барьер, количество микробов в раневом отделяемом и их вирулентность резко уменьшились, происходит созревание грануляций.

Лечение гнойных ран должно предотвратить развитие вторичной инфекции. Применяют повязку с рыбьим жиром, вазелиновым маслом или другой индифферентной мазью, что содействует заполнению раны грануляциями и эпителизации.

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Для сохранения и восстановления функции пораженного органа должны расширяться показания к применению лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур.

Эпителизация. Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется. ранение кровоснабжение инфицирование заживление

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

· искусственной кожей

· расщепленным перемещенным лоскутом

· аутодермопластика полнослойным лоскутом

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.

2.2 Хирургическая обработка ран

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - первичное оперативное вмешательство на ране, целью которого является профилактика раневой инфекции, остановка кровотечения, полное обследование раневого канала для определения степени повреждений анатомических структур, удаления очагов первичного травматического некроза, адекватное дренирование раневой полости и создание условий для благоприятного заживления раны. По срокам выполнения ПХО подразделяют на раннюю, выполняемых в течение 24 часов после ранения, отсроченную, производимую в сроки от 24 до 48 часов, и позднюю, которая выполняется позже 48 ч оппонента ранения. Не редко поздняя ПХО несет в себе элементы повторной и вторичной. Повторная хирургическая обработка направлена на удаление вновь образовавшихся участков вторичного некроза до возникновения в ране инфекционных осложнений. Выполняется она в сроки до 3-5 сут. после ПХО. Вторичная хирургическая обработка осуществляется в ране, в которой возникли инфекционные осложнения. Ее цель состоит в наиболее полном очищении раны от наркотического субстрата и гнойного экссудата, уменьшении микробной обсемененности тканей и противодействии дальнейшему распространению инфекционного агента.

Показания: - наличие в ране участков некротизированных или инфильтрированных гноем тканей

· обнаружение недренированных раневых карманов и гнойных полостей

· распространение инфекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, околораневой флагмана, часто сопровождающихся региональными лимфангитом, лимфаденитом, тромбофилией и сепсисом

· возникновение абразивного кровотечения из раны.

Техника хирургической обработки. Для проведения хирургической обработки раны к данному сегменту должен быть обеспечен всесторонний доступ. После обезболивания удаляю посторонние предметы (одежду, повязки, шины и др.). Во время обработки кожи вокруг, рану прикрывают стерильным материалом, для предотвращения контакта дезинфицирующего средства с раной.

Рассечение выполняется с целью обеспечения доступа к более глубоким поврежденным структурам для выполнения полноценного их осмотра. В этом случае необходим рациональный подход, следует иметь в виду ход нервов и сосудов. Начинают с рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. На фасции делают Z-образные разрезы. Рассечении фасции и апоневроза, в особенности на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны обеспечивают не только достаточную экспозицию всех тканей, но и предупреждает возможное сдавление мышц, способствует быстрейшему спаданию отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.

Иссечение. После промывания раны и удалению обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. Далее начинают с иссечения кожи, которая, в отличии от других тканей, обладает высокой антибактериальной стойкостью. Иссекают тонкую полоску кожи, не более 2-3 мм шириной, вокруг раневого канала. Подкожную клетчатку удаляют широко. Загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций и мышечной ткани убирают максимально допустимо, т.к они могут быть подвержены некрозу. Жизнеспособность мышечной ткани определяют по цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, мягкой, не кровоточит при пересечении и не сокращается. Хирургическая обработка мышечной части раны занимает центральное месть в операции.

В конце хирургической обработки сосуды, нервы и сухожилия по возможность закрывают мягкими тканями для предупреждения их высыхания, дополнительной травмы и некроза. В целом основные принципы хирургической обработки сводятся к следующему:

· широкому рассечению мышечно-фасциальных футляров, что способствует не только хорошему осмотру раны, но и улучшению ее кровоснабжения за счет декомпрессии отечных тканей

· щадящему отношению к естественным тканевым барьерам, исключающему их дополнительную травматизацию: отказ от грубых лигатур, неумеренной электрокоагуляции, прошиванию больших мышечных массивов

· устранению по ходу операции замкнутых пространств и полостей, где создаются оптимальные условия для вегетации микробов

· созданию естественных барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями, обладающих не высокой стойкостью к инфекциям

В тех случаях, когда хирургическая обработка в ранах с признаками массивного загрязнения и в гнойных ранах, целесообразно применение методов физико-химических воздействий на рану.

Промывание полости раны пульсирующей струей раствора антисептика осуществляется при помощи прибора, который подает в рану под давлением многократно ритмично прерывающуюся (100-1000 ваз в мин.) струю жидкости. Использование специальных наконечников позволяет обрабатывать слепые карманы и затеки, сочетая промыванием с кюретажем (выскабливанием) раневой поверхности. При этом рана механическим путем очищается от микробов, нежизнеспособных тканей и гноя, а также благодаря улучшенной пенетрации антибтотиков в ткани под давлением пульсатора.

Ультразвуковая кавитация раневой полости заключается в следующем: полость раны заполняют раствором антисептика или антисептика и погружают в неё специальный волновод от аппарата-генератора ультразвуковых колебаний.

Метод вакуумной обработки раны основан на кратковременном создании отрицательного давления (0,8-0,9 атм.) на отдельных участках раневой поверхности.

Очищение раны лучами лазера способствует более быстрому очищению раны от некротизированных тканей и поверхностных слоев раны, имеющих высокую микробную обсемененность.

3. Дренирование

Дренирование - это способ выведения содержимого (гноя, экссудата) из раны, полости тела, полого органа при помощи трубок, резиновых и марлевых полос, марлевых тампонов. При дренировании создаются условия для постоянного оттока содержимого.

Марлевые тампоны и марлевые полосы имеют ограниченное применение для дренирования, так как, пропитываясь отделяемым, быстро утрачивают гигроскопичность и перестают выводить содержимое. Резиновые полосы (например, из перчаточной резины) применяют в ряде случаев в послеоперационном периоде для дренирования ран. По мере уменьшения количества отделяемого из раны их удаляют.

Чаще всего для дренирования применяют трубки из синтетических материалов и резины различных диаметров с несколькими отверстиями на конце, вводимом в дренируемую полость. Перед введением дренажные трубки промывают, проверяют их проходимость и прочность во избежание отрыва и стерилизуют. Дренажную трубку вводят через рану или дополнительный разрез - контрапертуру. Для предупреждения выпадения дренажную трубку иногда прикрепляют швом или пластырем к коже. К наружному концу дренажной трубки, введенной в полость (брюшины, плевры и др.), привязывают марлевую салфетку, чтобы она не ушла в глубину. Трубку на уровне выхождения ее из раны плотно обвязывают ниткой: при выхождении дренажной трубки из раны нитка будет выше уровня кожи, при более глубоком погружении - не будет видна. Для эвакуации экссудата из плевральной полости применяют сифонное дренирование. Через прокол троакаром межреберного промежутка в плевральную полость вводят дренажную трубку, конец которой погружают в сосуд с антисептической жидкостью.

В некоторых случаях при дренировании плевральной полости, для того чтобы избежать присасывания воздуха снаружи, на наружный конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки со срезанной верхушкой, спадающейся при вдохе (так называемый клапанный дренаж).

Список литературы

1. Общая хирургия: Учебник для медицинских ВУЗов.- 3-е изд., дополненное и переработанное. Под ред. Зубарева П.Н., Кочеткова А.В. - СПб.: СпецЛит.-2011г.- 608 c.

2. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк., 2008 г.

3. Л.И. Колб, С.И. Леонович, Е.Л. Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш. школа, 2007

Размещено на Allbest.ru