Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.33-002.44:616.61-002.3]-092-085

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ДУОДЕНАЛЬНУ ВИРАЗКУ, ПОЄДНАНУ

З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ

Тутберідзе Ніна Тарієлівна

Луганськ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ "Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України" м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бабак Олег Якович, ДУ "Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України", м. Харків, заслужений діяч науки і техніки України, директор інституту

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович Запорізька академія післядипломної освіти, завідувач кафедри терапії і гастроентерології

Захист дисертації відбудеться 28.09.2007 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 29.600.01 в Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, Кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 25.08.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради медичних наук, професор І.В. Лоскутова

Анотації

Тутберідзе Н.Т. Клініко-патогенетичне обґрунтування терапії хворих на дуоденальну виразку, поєднану з хронічним пієлонефритом. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2007.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хворих на дуоденальну виразку, асоційовану з Н.рylori, що рецидивує, поєднану з хронічним пієлонефритом, на підставі вивчення клінічних особливостей перебігу захворювання. Показана доцільність визначення особливостей клінічних проявів дуоденальної виразки, поєднаної з хронічним пієлонефритом, для оцінки тяжкості й характеру перебігу захворювання, та підбору адекватної терапії. Доведено, що різноспрямовані відхилення від фізіологічної норми рівнів, а також процесів утворення, всмоктування і утилізації коротколанцюгових жирних кислот при поєднанні дуоденальної виразки з хронічним пієлонефритом можуть служити біохімічними маркерами структурних і функціональних порушень кишкового мікробіоценозу при клінічній оцінці стану хворого. Розроблено раціональний підхід до комплексної терапії дуоденальної виразки, поєднаної з хронічним пієлонефритом, з використанням комбінації рабепразолу, кларитроміціну, амоксицилін/клавуланат (амоксиклаву), лактовіту форте та "Канефрону Н", в результаті чого досягнута суттєво більша тривалість ремісії і стабільність результатів лікування поєднаних захворювань.

Ключові слова: дуоденальна виразка, хронічний пієлонефрит, коротколанцюгові жирні кислоти, лікування.

Тутберидзе Н.Т. Клинико-патогенетическое обоснование терапии больных дуоденальной язвой, сочетанной с хроническим пиелонефритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2007.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения больных с рецидивирующей дуоденальной язвой (ДЯ), ассоциированной с H.руlorі, в сочетании с хроническим пиелонефритом (ХП). В диссертацию включены результаты комплексного клинического, биохимического, микробиологического и инструментального обследования 60 больных ДЯ с сопутствующим ХП (основная группа). В группу сопоставления вошло 50 пациентов с изолированным течением ДЯ, которые были репрезентативны основной группе по всем основным параметрам. Нормативные результаты клинических лабораторных, биохимических и морфологических исследований получены при обследовании 20 практически здоровых лиц аналогичного пола и возраста. дуоденальний виразка пієлонефрит

Исследование больных включало: проведение и оценку общеклинических анализов крови, мочи и кала; бактериологическое исследование мочи и содержимого толстого кишечника, биохимические исследования (определение уровня летучих жирных кислот - короткоцепочечных С 2-С 6). Из инструментальных методов использовали: ФГДС с забором биопсийного материала и определением инфекции Н.pylori цитологическим, биохимическим, гистологическим и микробиологическим способами; интрагастральную рН-метрию; ультразвуковое исследование внутренних органов.

При проведении работы было показано, что клинические проявления заболевания имеют зависимость от сочетанной патологии. Среди особенностей течения ДЯ у больных основной группы наблюдались более выраженный болевой синдром (у 38,5% против 4% в группе сравнения) и частые рецидивы заболеваний (3-4 раза в году) в сравнении с группой с ДЯ без ХП (1-2 раза в год). Характерным была нетипичная локализация боли - в области правого подреберья с иррадиацией в поясничную область, выраженность и частота диспепсического синдрома, а также разнообразие астено-вегетативных проявлений. Присоединение хронического пиелонефрита также способствовало появлению синдрома интоксикации, проявлением которого были: частое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, головные боли, потливость в ночное время, прогрессирующая общая слабость. При проведении ФГДС у больных основной группы были выявлены некоторые особенности. Так, размер язв был несколько больше - (9,35+0,23) мм (р<0,05); превалировало дно, покрытое фибрином, с высокими краями и значительным воспалительным валом. Выявлена более значимая, чем у больных группы сравнения, положительная корреляционная связь между величиной язвенного дефекта и степенью геликобактериоза (r=+0,623, р<0,01), а также между показателями роста обсеменения и кислотообразующей функцией желудка (r=+0,42, р<0,01). У больных группы сравнения эта корреляционная связь была более умеренная и составляла (r=+0,324, р<0,05) и (r=+0,34, р<0,05) соответственно.

В процессе исследования изучались изменения содержания летучих жирных кислот (ЛЖК) С 2-С 6 в кале. Как в основной, так и в группе сравнения имело место угнетение метаболической активности нормальной микрофлоры, о чём свидетельствовали изменения показателей, как суммарного содержания, так и содержания отдельных ЛЖК относительно контроля. Так, уровень С 2 в основной группе был снижен относительно контроля на 41,48 %, а в группе сравнения - на 25,18 % (р<0,05), что указывало на выраженное угнетение продуцентов этого метаболита (большинство популяций E.сoli), возникшее на фоне дисбиоза кишечника. Показатели величин СЗ, в обеих группах имели тенденцию к снижению относительно нормы (р>0,05). Концентрация С 4 в группе сравнения имела тенденцию к снижению относительно контроля, а у больных основной группы была почти в 2 раза ниже (р<0,05) нормы. Уровень С 5 был снижен в основной группе больных на 39,81 %, а в группе сравнения - на 28,16 % (р<0,05), что может быть результатом угнетения продуцентов этого метаболита и дефицита сбраживаемых им субстратов. Содержание изокислот iC4 и iC5, как конечных продуктов микробной ферментации, в обеих группах имело тенденцию к снижению относительно контроля, однако, межгрупповые отличия в их величинах были статистически недостоверными (р>0,05). Показатель С 6-кислоты у всех больных практически не отклонялся от нормы, а уровень iC6 повышался в основной группе на 49,09 % и на 32,72 % - в группе сравнения (р<0,05).

При определении анаэробного индекса (АИ) в основной группе было установлено его снижение до 0,673+0,014 (в контроле - 0,735+0,018), что объясняется одновременным угнетением продуцентов всех ЛЖК, то есть структурным и метаболическим дисбалансом в кишечнике при этой сочетанной патологии. В группе сравнения показатель АИ составлял (0,769+0,022), что превышало норму, отражая тем самым угнетение в основном продуцентов уксусной кислоты (E.coli и анаэробные популяции).

На основании полученных данных разработан рациональный подход к комплексной терапии ДЯ, сочетанной с ХП, с использованием комбинации рабепразола, кларитромицина, амоксицилина/клавуланата (амоксиклава), лактовита форте и "Канефрона Н". Внедрение в клиническую практику разработанной схемы лечения таких больных позволило повысить эффективность терапии.

Ключевые слова: дуоденальная язва, хронический пиелонефрит, короткоцепочечные жирные кислоти, лечение.

Tutberidze N.T. Clinic and pathogenetic grounding of therapy of patients with duodenal ulcer connected with chronic pyelonephritis. - Manuscript.

Dissertation project for taking of the scientific degree of the candidate of medical sciences by specialty 14.01.02 - Internal Diseases. - Lugansk State Medical University of the Ministry of Health Protection of Ukraine, Lugansk, 2007.

Dissertation is devoted to questions of increase in treatment efficiency of duodenal ulcer associated with recurrent H.pylori, connected with chronic pyelonephritis on basis of study of clinical course peculiarities. For estimation of current disease severity and adjustment of adequate antibacterial therapy we showed expediency of detection of peculiarities of duodenal ulcer clinical manifestation associated with chronic pyelonehritis in clinical practice. Multidirectional deviations in physiological norms of levels and processes of formation, imbibition and utilization of short-chain fatty acids at associating of duodenal ulcer with chronic pyelonephritis may serve as biochemical markers of structural and functional disorders of intestinal microbiocenosis at clinical estimation of patient's state. We developed rational approach to complex therapy of duodenal ulcer associated with chronic pyelonephritis with the use of combination of rabeprazole, claritromicine, amoxiciline/clavulanate, lactovite and canephrone H, and as a result we succeeded in approaching of considerably greater duration of remission and stability of treatment results of associated diseases.

Key words: duodenal ulcer, chronic pyelonephritis, short-chain fatty acids, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема поєднаної патології в терапевтичній практиці є однією з актуальних. Мононозологічний характер вивчення захворювань внутрішніх органів доволі часто стає причиною діагностичних помилок, обумовлює призначення мало ефективної терапії та негативно впливає на формування ускладнень. В такому разі, вивчення патогенетичних ланок захворювань, які перебігають в поєднанні, та розробка адекватної диференційованої терапії стає проблемою сучасної медицини.

На теперішній час визначено значне розповсюдження в популяції дуоденальних виразок, пов'язаних із інфекцією Helicobacter pylori (H. pуlorі) (Калінін А.В., 2004; Мосійчук Л.Н., 2005; Передерій В.Г. та співавт., 2004), а також поєднання їх з різними захворюваннями внутрішніх органів, в тому числі з хронічним пієлонефритом, що обумовлює пошук нових ефективних терапевтичних підходів.

На сьогодні розповсюдженість серед населення пієлонефриту сягає високих значень. В Україні середньостатистична захворюваність на хронічний пієлонефрит (ХП) за останнє десятиріччя зросла з 80,2 до 146,3 випадків на 100 тисяч населення (Іванов Д.Д. та співавт., 2004).

Актуальність мікробно-запальних сполучень патологій як медико-соціальна проблема визначається великою поширеністю, труднощами клініко-лабораторної діагностики коморбідних патологій, частою хронізацією загального патологічного процесу, що призводить до інвалідності значної частини хворих (Губергріц Н.Б.; 2005; Нікула Т.Д., 2003; Пиріг Л.А., 2003; Bioxeda D., Bermejo F., 2002). Крім того, діагностика і лікування дуоденальної виразки (ДВ) та ХП ускладнюється тим, що потребує консультацій лікарів різних фахів: терапевта, нефролога, гастроентеролога, уролога, хірурга та при потребі інших (Сидоренко С.Б., Яковлев С.В.,2003; Armuzzi A.,Cremonini F., 2002).

Незважаючи на розроблені схеми стандартів лікування дуоденальних виразок, основу яких складає антигелікобактерна терапія, стійкість H. pylori до антибактеріальних засобів постійно зростає, а це значно зменшує частоту досягнення ерадикації (Лобанков В.М., 2004; Циммерман Я.С., 2004; Francesco D.M., Giovanni A., 2005; Catalano F., Terminella C., 2002;). Досить складним завданням при великому різноманіттю антибіотиків залишається і проблема лікування хворих на пієлонефрит. Швидкий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів, що викликають запальний процес у сечовій системі, продукція багатьма з них бета-лактамаз створюють труднощі при виборі антибактеріального препарату і роблять терапію малоефективною (Дядик О.І, Багрій А.Е., 2004; Колесник М.О., Степанова Н.М., 2006). Особливо ці питання набувають гостроти при поєднанні супутньої інфекції сечової системи, зокрема при сполучанні ДВ та ХП. Вищевикладене визначає актуальність таких досліджень та було підґрунтям до проведення даної роботи.

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою діяльністю ДУ "Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН України" і входить до тематичного плану інституту в межах наукової тематики відділу захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту та відділу нефрології "Розробити нові підходи до антигелікобактерної терапії з використанням пробіотиків на підставі вивчення ролі мікробіоценозу кишечнику в клінічних і морфологічних проявах хронічного гастриту В і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки" (№ державної реєстрації 0102U001827) та "Розробити методи діагностики, лікування та профілактики хронічних пієлонефриту та гломерулонефриту з урахуванням функціонального стану лейкоцитів, системної та клітинної активності NO-синтаз" (№ державної реєстрації 0106U000599).

Мета дослідження - підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на дуоденальну виразку, асоційовану з H.pylori, в поєднанні з хронічним пієлонефритом.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі дослідження:

1. Визначити клінічні особливості перебігу дуоденальної виразки у хворих з хронічним пієлонефритом.

2. Дослідити морфо-функціональні особливості дуоденальної виразки, асоційованої з H. рylori, при її поєднанні з хронічним пієлонефритом.

3. Проаналізувати видовий і кількісний склад мікробної флори кишечника та спектр мікроорганізмів сечі, які сприяють розвитку і прогресуванню хронічного пієлонефриту на тлі дуоденальної виразки.

4. Дослідити вміст коротколанцюгових жирних кислот (С 2-С 6) у калі і визначити метаболічні критерії у хворих з поєднанним перебігом дуоденальної виразки та хронічного пієлонефриту.

5. Розробити метод патогенетично обґрунтованої терапії хворих на дуоденальну виразку та хронічний пієлонефрит та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: вплив комбінованого лікування з включенням препаратів, що регулюють стан мікробної контамінації тонкої кишки та бактеріологічного посіву сечі, на клінічні, лабораторні (біохімічні) та морфологічні показники у хворих з дуоденальною виразкою в сполучанні з хронічним пієлонефритом.

Предмет дослідження: клінічні прояви дуоденальної виразки при поєднанні з хронічним пієлонефритом, кислотоутворююча функція шлунку, зміни вмісту низькомолекулярних метаболітів, вплив терапії.

Методи дослідження: клінічні, загальні лабораторні, біохімічні, ендоскопічні, морфологічні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені клініко-патогенетичні особливості перебігу дуоденальної виразки, асоційованої з Н.pylori, що була поєднана з хронічним пієлонефритом. Доведено, що поєднання даних захворювань сприяє частому атиповому перебігу больового синдрому, збільшенню проявів та різноманітності диспепсичних та астеноневротичних скарг, частому виникненню інтоксикаційного синдрому. Вперше виявлені негативні зміни в показниках вмісту коротколанцюгових жирних кислот (С 2-С 6) при сполученому перебігу ДВ та ХП. Розроблено та обґрунтовано тактику лікування хворих з пептичними виразками, які асоційовані з Н.pylori, на тлі хронічного пієлонефриту з використанням комбінації лактовіту форте та "Канефрону Н". Вивчено динаміку клінічних проявів дуоденальної виразки та хронічного пієлонефриту, перебігу синдрому надлишкового росту бактерій та спектру мікроорганізмів, які сприяють розвитку і прогресуванню ХП та доведено, що запропонована комбінація препаратів позитивно впливає на біохімічні та морфологічні показники захворювань, що підвищує ефективність лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено раціональний підхід до комплексної терапії хворих з дуоденальною виразкою, яка асоційована з Н.pylori, та поєднана з хронічним пієлонефритом, з використанням комбінації лактовіту форте (пробіотика) та "Канефрону Н" (препарат рослинного походження), що підвищує ефективність лікування. Досягнута більш тривала ремісія і стабільність результатів лікування при сполучанні захворювань.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику лікувально-профілактичних закладів, терапевтичних відділень лікарень та поліклінік м. Харкова, Донецька, Луганська, що підтверджено відповідними актами впровадження. Наукові результати, що отримані в роботі, використовуються у навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб та сімейної медицини в медичних вузах України: Харківському державному медичному університеті, Луганському державному медичному університеті, Український медичній стоматологічній академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто провела аналіз зарубіжної та вітчизняної літератури з використанням сучасних Internet-технологій для визначення актуальності обраної теми, мети і задач роботи. Автором проведений патентно-інформаційний пошук, визначено обсяг і методи дослідження; проведено клінічне обстеження хворих, а також осіб контрольної групи. Дисертант самостійно написав всі розділи дисертації, провів аналіз отриманих результатів та статистично-математичний аналіз, узагальнив висновки та практичні рекомендації. Самостійно підготував статті до друку. Дисертант не користувалася ідеями та розробками співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на дев'ятнадцятій річній науковій сесії, присвяченій підсумкам закінчених і перехідних етапів науково-дослідних робіт 2004 року "Досягнення і проблеми в діагностиці і лікуванні захворювань внутрішніх органів", засіданнях Харківського наукового медичного товариства терапевтів і гастроентерологів (2005 р.), науково-практичних конференціях з актуальних проблем клініки внутрішніх хвороб в Інституті терапії АМН України: "Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб" 21-22 жовтня 2004 р.; "Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб" присвячені пам'яті академіка Л.Т. Малої 21-22 квітня 2005р.; "Профілактика, діагностика та лікування - основні складові терапії" Харків, 19 жовтня 2006 р.; науково-практичній конференції "Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб" (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (всі одноосібні), 3 тез - у збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 144 сторінках друкованого тексту і складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 17 таблицями та 5 рисунками. Обсяг, що займають ілюстрації - 2 сторінки, таблиці - відповідно 7 сторінок. Список використаних джерел містить 237 роботи, із них кирилицею - 165 та 72 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 110 хворих з ДВ віком від 18 до 62 років (середній вік - 41,6±6,4 років). Серед обстежених було 67 чоловіків (60,9%) та 43 жінки (39,1%). Основна група включала 60 хворих на дуоденальну виразку, асоційовану з Н.pylori, в поєднанні з хронічним пієлонефритом в стадії загострення. Тривалість ДВ за даними анамнезу була в межах від одного до 23 років (у більшості хворих - від 6 до 15 років - 77,2%). Діагноз ХП було встановлено на попередніх етапах на підставі клініко-анамнестичних даних та результатів лабораторних (проба Амбурже та Реберга) та інструментальних методів дослідження (екскреторна урографія, УЗД нирок).

Для оцінки впливу кожного з захворювань на результати біохімічних показників крові та морфологічних досліджень біопсійного матеріалу слизової оболонки шлунку (СОШ), до роботи була залучена група зіставлення, до складу якої було включено 50 хворих на ДВ, асоційовану з H. pylori, які не мали супутньої патології. Обидві групи (основна та співставлення) були ідентичні за віком, статтю, тривалістю хвороби та лікуванням на попередніх етапах. Контрольні дані лабораторних досліджень були отримані при обстеженні 20 практично здорових осіб, що були репрезентативні основній групі.

Всім хворим було проведене комплексне клінічне обстеження. Оцінка виразності ознак клінічних симптомів та синдромів проводилась по наступній шкалі: 0 - відсутність; 1 - незначна виразність; 2 - помірна виразність; 3 - значна виразність.

Для верифікації діагнозу ДВ та ХП й діагностики супутніх захворювань були використані загальні клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження і ретельний аналіз попередньої медичної документації. При здійсненні інструментального обстеження використовували відеоендоскопію гастродуоденальної зони, яку проводили за допомогою ендоскопа відеоендоскопічної системи "Olympus V70". Візуально оцінювались морфологічні і функціональні зміни слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК), визначалась наявність ерозій та виразок. Виконувалась обов'язкова прицільна біопсія антрального і фундального відділів шлунку з метою виявлення H. pylori (цитологічним - в мазках-відбитках, уреаз ним та гістологічним методами). Через 28 діб після проведення антигелікобактерної терапії проводилося повторне ендоскопічне дослідження з контролем ерадикації H. pylori (цитологічним та біохімічним методами). Кислотоутворююча функція шлунку досліджувалася одноразово методом базальної інтрагастральної рН-метрії на апараті "Eltes". Бактеріологічне дослідження мікрофлори кишечнику проводилося в динаміці (до початку лікування та після його закінчення) за допомогою методу посіву кала на дисбактеріоз.

Методом газорідинної хроматографії (ГРХ) досліджували вміст летючих жирних кислот (коротколанцюгові - С 2-С 6) у калі, за спектром і рівнем яких визначали метаболічну активність мікрофлори кишечнику, структурний і метаболічний дисбаланс анаеробних популяцій мікрофлори, а також сумарну кількість бактерійних метаболітів.

Клінічне та бактеріологічне дослідження сечі проводили до лікування усім хворим, а після лікування - тільки хворим основної групи.

Ехосоноскопію нирок проводили на апараті "Aloka-280LS" (Японія) за загальноприйнятою методикою. Додатково оцінювали параметри і розміри нирок, стан чашечно-мискової системи, визначали наявність в них піску, конкрементів та кіст; досліджували дифузно-акустичну неоднорідність ниркової паренхіми.

Для оцінки ефективності запропонованої терапії хворі з дуоденальною виразкою, яка асоційована з Н.pylori, та перебігає в сукупності з ХП, методом випадкової вибірки були поділені на 2 репрезентативні підгрупи.

Перша підгрупа, до складу якої увійшло 34 хворих, отримувала рабепразол по 20 мг двічі на добу, кларитроміцін по 500 мг 2 рази на день і амоксицилін/клавуланат по 625 мг тричі на добу - впродовж 2 тижнів. До базисної терапії додатково призначали лактовіт форте по 2 капсули тричі на добу та фітопрепарат "Канефрон Н" по 50 крапель тричі на день протягом 4 тижнів. Призначення амоксицилін/клавуланату (амоксиклаву) було зумовлено включенням до препарату клавуланової кислоти (інгібітора в-лактомаз), яка сприяє посиленню ефектів амоксициліну щодо стійких до нього бактерій. Перш за все, це стосується грампозитивних та грамнегативних аеробів, в тому числі Е.coli, яка в більшості випадків зустрічалась при бактеріологічному дослідженні сечі у наших хворих. Підставою для використання пробіотика лактовіту форте була наявність синдрому надлишкового росту бактерій та одночасне призначення в лікуванні хворих двох антибіотиків.

Друга підгрупа (26 пацієнтів) отримувала загальновизнану терапію ДВ, до якої входили: рабепразол по 20 мг, кларитроміцін по 500 мг та амоксицилін по 1000 мг. Всі препарати використовували двічі на добу впродовж 2 тижнів. Наявність ХП обумовлювала призначення фітопрепарату "Канефрон Н" по 50 крапель тричі на день впродовж чотирьох тижнів. Вибір препарату було обумовлено його властивостями, а, саме, "Канефрон Н" володіє протизапальною, антибактеріальною, знеболюючою, сечогінною та вазодилятуючою діями.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на персональному комп'ютері з використанням стандартних пакетів програм "Microsoft Excel". Враховувалися: середня арифметична величина М, її помилка - m, критерій Студенту - t, значення вірогідності - p. Розходження між порівнюваними показниками вважалися достовірними, якщо значення імовірності було більш або дорівнювало 95 % (p<0,05).

Результати роботи та їх обговорення. Результати дослідження показали, що серед клінічних проявів у досліджених хворих найчастішим (98,3%) був больовий синдром, який мав різну локалізацію, інтенсивність, тривалість та зони іррадіації. Так, майже у третини хворих основної групи біль був помірної (28,3%) або у 38,3% - значної виразності; частіше реєструвався у правому підребер'ї з ірадіацією у поперекову ділянку (45%). Іноді (18,3%) хворі вказували на наявність "еквівалентів" болю у вигляді абдомінального дискомфорту, тяжкості, здуття та розпирання по всьому животу. Другим по частоті був диспепсичний синдром (96,7%), причому найбільш типовими скаргами були нестійке випорожнення (26 осіб - 43,3%), здуття і урчання у животі (у 25 - 41,6%), відрижка, неприємний запах із ротової порожнини та присмак у роті (28 - 46,7%). У хворих групи порівняння, де ДВ перебігала без супутньої патології, частіше відзначали біль незначної (58%) або помірної (38%) виразності, який частіше локалізувався праворуч біля пупка (68%) та не мав зон іррадіації (56%). Зміни збоку стільця були притаманні 8 хворим (16,0%), здуття та гуркотіння в животі також реєструвалися у 8 випадках (16,0%), відрижка повітрям або кислим - у 12 (24,0%) хворих.

При вивченні даних анамнезу в основній групі пацієнтів було виявлено більш частіші рецидиви означених захворювань: до 3-4 разів на рік, а у 6 (10 %) хворих навіть до 5 разів; проти 1- 2 разів на рік - в групі порівняння.

Крім вище наведених у хворих основної групи були визначені наступні особливості. Так, серед загально-клінічних симптомів відзначали періодичне "безпричинне" підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (у 51 хворого - 85,0%); періодичну пропасницю, як правило у нічний час - у 48 (80,0%); загальну слабкість, підвищену втомлюваність, головний біль - у всіх хворих; сухість шкіри - у 15 (25,0%) хворих. Серед місцевих симптомів переважали: відчуття болю (переважно ниючого характеру) та тяжкості у поперековій ділянці (38 пацієнтів -55,0%); дизурія - у 29 (48,3%); ніктурія - у 24 (40,0%) та полакіурія - у 12 осіб (20,0%). При ультразвуковому дослідженні нормальні розміри нирок та їх положення виявлено у 48 (80,0%) хворих; асиметричні розміри - у 3 (5,0%); деформація чашково-мискової системи - у 54 (90,0%) осіб; деформація та стовщення слизової оболонки сечового міхура - у 6 (10,0%) хворих. Загострення хронічного пієлонефриту супроводжувалося помірним лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво у 12 (20,0%) осіб та прискоренням швидкості зсідання еритроцитів - у 19 (31,7%) хворих.

При дослідженні загального аналізу сечі у хворих основної групи відзначалася лейкоцитурія (49 осіб - 81,7%) та бактеріурія зі значеннями > 102-107 мікр. клітин/мл - у 28 (46,7%) хворих.

При бактеріологічному дослідженні сечі та видовій ідентифікації збудника у хворих з ХП виявлено: E. сoli (33 випадки - 55,0%); Proteus mirabilis (у 4 - 6,7%); Klebsiella pneumonia (у 3 - 5,0%); Klebsiella spp. - у 5 (8,3%) хворих; S. Epidermidis та Enterococcus spp. - у 6 (10,0%) і Staphylococcus spp. - у 3 (5,0%) пацієнтів.

За даними проби Реберга у 58 (96,7%) хворих з ХП, що перебігає в поєднанні з ДВ, відзначалося підвищення швидкості клубочкової фільтрації та у 2 (3,3%) - її зниження. У пацієнтів основної групи рівень сечовини та креатиніну сироватки крові не перевищував 0,123±0,014 ммоль/л, що підтверджувало збереження азотовидільної функції нирок.

Дані відеоендоскопії гастродуоденальної зони свідчили про наявність у всіх обстежених (110) змін в слизовій оболонці у вигляді виразкового дефекту, гіперемії та її набряку. Виразка частіше була локалізована в області передньої стінки бульбарної частини ДПК - у 80 (72,7%) випадках, значно рідше - в області задньої стінки (14 хворих - 12,7%), а також верхньої і нижньої - по 8 осіб (7,3%). В основній групі досліджених розмір виразок був дещо більшим - 9,35+0,23 мм (р<0,05); превалювало дно виразки, що було вкрите фібрином з високими краями і значним запальним валом. В групі порівняння діаметр виразки в середньому дорівнював 6,21+0,38 мм; переважали хворі, у яких дно виразки мало похилий край та помірний запальний вал навкруги. У більшості обстежених обох груп гелікобактеріоз був одночасно підтверджений біохімічним і гістологічним методами. В основній групі хворих було виявлено більш значущий (r=+0,623), ніж у осіб групи порівняння (r=+0,324), позитивний кореляційний зв'язок між виразністю виразкового процесу і ступенем гелікобактеріозу (р<0,01).

Перебіг ДВ у більшості випадків відзначався підвищенням кислотоутворюючої функція шлунку (63 хворих - 57,2%). Окрім того було встановлено, що у хворих основної групи визначався більш значний по силі кореляційний зв'язок між показниками зростання обсіменіння H.pylori та кислотоутворюючою функцією шлунку (r=+0,42, р<0,01). В той же час при одноосібному перебігу ДВ він становив r=+0,34 (р<0,05), що можна пояснити або наслідком значної нестабільності захисних сил організму, або значною активацією патологічного процесу.

У 98,3% осіб основної групи та 88,0% групи порівняння були визначені порушення видового та кількісного мікробного складу кишечника. Більш виражений ступінь порушень також спостерігався при поєднанні захворювань.

Для більш детального вивчення порушень в мікробіоценозі кишечнику ми досліджували вміст ЛЖК С 2-С 6 у калі. Як в основній, так і в групі порівняння, спостерігалось пригнічення метаболічної активності нормальної мікрофлори, що проявлялось змінами як сумарного загального вмісту, так і показників окремих ЛЖК відносно здорових осіб. Так, рівень С 2 в основній групі був зниженим відносно контролю на 41,5 % (р<0,001), а в групі порівняння - на 25,2% (р<0,05). Це, вказувало на виражене пригнічення продуцентів цього метаболіту (більшість анаеробних популяцій E.сoli) за рахунок дисбіозу кишечнику. Показники СЗ в обох групах мали тенденцію до зниження відносно норми (р>0,05). Також були вірогідно знижені показники масляної кислоти (С 4), яка є енергосубстратом для епітеліоцитів товстої кишки. При цьому концентрація С 4 у групі порівняння лише мала тенденцію до зниження відносно здорових осіб, а при сполученні ДВ та ХП була приблизно в 2 рази нижче за норму (р<0,001). Рівень С 5 був знижений в основній групі хворих на 39,8%, а в групі порівняння - на 28,2%, що може вказувати на пригнічення продуцентів цього метаболіту, а також дефіцит зброджуваних ними субстратів. Показники вмісту ізокислот iC4 та iC5, як кінцевих продуктів мікробної ферментації, в обох групах мали тенденцію до зниження відносно здорових осіб, а міжгрупові відмінності в концентраціях ізокислот були статистично невірогідними (р>0,05). Вміст капронової кислоти (С 6) в обох групах хворих майже не змінювався відносно норми, а показник iC6 характеризувався підвищенням в основній групі на 49,1 % та в групі порівняння - на 32,7 % (р<0,05).

При визначенні показників анаеробного індексу (АІ) було встановлено, що у контролі він дорівнював 0,735+0,018 мг/мл, а в групі хворих з ДВ в поєднанні з ХП - 0,673+0,014 мг/мл. Такі розбіжності показника, на нашу думку, можна пояснити одночасним пригніченням продуцентів всіх ЛЖК, тобто структурним і метаболічним дисбалансом кишечнику при сполучанні даних захворювань. В групі порівняння показник АІ становив 0,769+0,022 мг/мл, що відображало пригнічення, в основному, продуцентів оцтової кислоти (E.coli і анаеробних популяцій).

В процесі дослідження проводились розрахунки значень індексу ізокислот (ІІ). Для групи порівняння ці показники мали вище значення відносно контролю. Так, співвідношення ізовалеріанова/валеріанова (ІІв) кислоти становило 2,470+0,045, (р<0,05); ізокапронова/капронова (ІІк) - 1,090+0,034, (р<0,05). Одночасно, при визначенні індексу ізокислот ізомасляна/масляна (ІІм) було відзначено тенденцію до його зниження і він дорівнював 0,076+0,007, (р0,05). Що стосується показників основної групи хворих, то в цьому випадку значення всіх трьох ізоіндексів були значно вище норми (р<0,05). Підвищення значень рівнів ІІм, ІІв, ІІк у хворих обох груп відносно контролю можна пояснити, на нашу думку, ферментаційною активацією глюкопротеїдів слизової оболонки в умовах дефіциту субстрату зброджування (при пригніченні нормальної мікрофлори), або зниженням утилізації ізокислот в умовах враження слизової оболонки. Таким чином, визначені зміни в показниках ЛЖК є наслідком дисбактеріозу. При аналізі показників загального рівню метаболітів (ЗРМ), АІ, ІІм, ІІв, ІІк визначено, що більш вірогідні зміни (р<0,01) цих показників відбувалися в групі хворих з ДВ в поєднанні з ХП (табл. 1).

Було визначено, що у хворих з ДВ, а також при сполученні ДВ з ХП, процес утворення, всмоктування і утилізації ЛЖК порушувався, тому вміст і особливо співвідношення окремих ЛЖК у фекаліях змінювались. Отже, різноспрямовані відхилення від фізіологічної норми рівнів і спектрів цих метаболітів можуть служити біохімічними маркерами структурних і функціональних порушень кишкового мікробіоценозу. Враховуючи вище наведене, визначення показників вмісту ЛЖК може мати діагностичне і прогностичне значення.

Таблиця 1

Вміст показників ЗРМ, АІ, ІІм, ІІв, ІІк у хворих основної групи та групи співставлення

Примітка: * р<0,01 відносно контролю

Аналіз ефективності проведеної терапії проводився на основі порівняній оцінки даних, отриманих до та після лікування. Дані, що визначались як критерії ефективності (зменшення або зникнення основних клінічних ознак захворювання, загоєння виразкового дефекту, відсоток ерадикації H.pylori, нормалізація стану мікробіоценозу кишечнику), оцінювались за наступними ознаками. Висока ефективність лікування відповідала клінічній та ендоскопічній ремісії. Так, спостерігали: відсутність клінічних симптомів захворювання, загоєння виразкового дефекту та зникнення гіперемії слизової оболонки шлунку й дванадцятипалої кишки за ендоскопічним дослідженням; високий відсоток ерадикації, досягнення еубіозу. Помірна ефективність терапії визначалась у разі наявності невеликого виразкового дефекту у стадії рубцювання при мінімальних скаргах пацієнта. Низька ефективність характеризувалась збереженням клінічних симптомів захворювання; при ендоскопії - наявністю гіперемії, набряку слизової оболонки шлунку, відсутністю епітелізації виразкового дефекту; зникненням патогенної та умовно-патогенної флори, приближенням до фізіологічних показників мікрофлори.

Переносність препаратів схеми лікування оцінювалась за наступною шкалою: хороша - не відмічалось побічних ефектів; задовільна - спостерігались незначні побічні ефекти, що не спричиняли серйозних проблем пацієнту і не потребували відміни препарату; незадовільна - мав місце небажаний побічний ефект, який оказував значний негативний вплив на стан хворого і потребував відміни препарату та застосування додаткових медичних заходів. На підставі отриманих результатів робився висновок про клінічну ефективність і сприйняття терапії.

Отримані результати дозволили визначити "добрий" ефект лікування у 28 осіб (82,4%) основної групи та у 18 (69,2%) - групи співставлення. "Задовільні" результати терапії було зареєстровано у 6 (17,6%) та 8 (30,8%) хворих відповідно.

Позитивний клінічний ефект проявлявся зникненням або значним зменшенням больового синдромів, яке спостерігалось на 4,5+0,5 добу від початку лікування в групі хворих із запропонованою схемою лікування та на 6,8+0,6 добу - при використанні загальновизнаної терапії. Регресія диспепсичного синдрому відбувалася на 8,6+0,6 та 10,6+0,8 добу відповідно. Зменшення дизурічних явищ в першій групі також відбувалось значно раніше - на 2,6+0,6 день лікування, ніж у групі порівняння, в якій означені показники зберігались до 4,6+0,5 доби. Отже, позитивна динаміка вищевказаних клінічних синдромів у хворих основної групи випереджала таку в групі порівняння в середньому на 2-3 доби.

Хворих, які достроково припинили лікування з причини виникнення побічних ефектів, або відмовились від терапії не було. Слід відмітити, що серед побічних явищ, які пов'язані з прийомом препаратів, у 4 (15,4%) осіб групи порівняння відмічалось здуття животу та послаблення стільця. Однак, ці прояви зникли на 4-5 добу і не потребувала додаткової терапії або відміни препаратів. У хворих основної групи побічних явищ виявлено не було.

Ефективність запропонованої терапії була визначена згідно наведених вище критеріїв. Так, висока ефективність терапії була притаманна 24 (70,6%) хворим першої підгрупи та 16 (61,5%) - другої підгрупи. Помірні зміни діагностовано у 10 пацієнтів в кожній групі, хоча при перерахуванні на відсотки була відзначена різниця - 29,4% та 38,5% відповідно.

У всіх обстежених через 28 днів після проведення терапії відмічено загоєння виразкового дефекту, зменшення явищ запалення в слизовій оболонці ДПК, що було підтверджено при проведенні відеоендоскопії гастродуоденальної зони та даними гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки.

Частота досягнення ерадикації H.pylorі у хворих першої та другої підгруп склала 91,2 % та 80,7% відповідно.

При динамічному дослідженні показників клінічного аналізу крові у всіх хворих було визначено зниження кількості лейкоцитів і зменшення ШОЕ до фізиологічних значень, а аналіз біохімічних показників крові (проба Реберга) показав, що азотовивідна функція нирок збережена. В клінічному аналізі сечі у всіх пацієнтів після лікування було зазначено зникнення лейкоцитурії, піурії і бактерійурії, а при бактеріологічному дослідженні - посіви росту не дали.

У 94,1% осіб з запропонованою терапією та у 53,8% хворих з загальноприйнятим лікуванням, що мали до початку терапії синдром надлишкового росту бактерій, були відновлені порушення мікробіоценозу кишечнику до еубіозу; але у хворих основної групи ці зміни реєструвались у вірогідно більшої кількості хворих (р<0,01).

Тривалість спостереження за хворими обох підгруп складала 1 рік. Отримані результати дослідження дозволили визначити, що при використанні запропонованої схеми терапії рецидивів захворювань (ДВ та ХП) не було виявлено. Серед хворих з загальновизнаною терапією в 4 випадках (15,4%) спостерігали загострення ДВ на тлі ХП.

Таким чином, запронована терапія хворих з дуоденальною виразкою, яка асоційована з Н.pylori, та перебігала у сукупності з хронічним пієлонефритом, була ефективна та патогенетично обґрунтована, що було доведено результатами проведеного дослідження.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і досягнуте рішення наукової задачі на підставі вивчення клініко-лабораторних, морфологічних та мікробіологічних особливостей перебігу дуоденальної виразки в сукупності з хронічним пієлонефритом. Підвищено ефективність діагностики (визначення рівня летючих жирних кислот) та лікування цих захворювань шляхом включення до базисної терапії амоксиклаву, лактовіту форте та рослинного препарату Канефрону Н.

1. Серед клінічних особливостей перебігу ДВ, поєднаної з ХП, слід зазначити більш виражений больовий синдром (38,3% осіб), а також нетипову локалізацію болі у правому підребер'ї з ірадіацією у поперекову ділянку (45% хворих). Частіше в основній групі пацієнтів визначались рецидиви захворювань (до 3-4 разів на рік) та прояви диспепсичного синдрому (96,7%), який характеризувався різноманітністю та забарвленістю. Також у 85,0% хворих періодично реєстрували "безпричинне" підвищення температури тіла, головний біль (100%), дизуричні розлади (48,3%).

2. У хворих ДВ в сукупності з ХП при ендоскопічному дослідженні визначали дещо більший розмір виразок (9,35+0,23 мм проти 6,21+0,38 мм в групі порівняння, р<0,05); візуально спостерігали привалювання виразок, дно яких було вкрите фібрином, мало високий край зі значним запальним валом. Також у осіб основної групи спостерігався більш сильний кореляційний звязок між ступенем гелікобактеріозу та вираженістю запального процесу (r=+0,623, р<0,01), що можна пояснити дисбалансом регуляторних систем організму, проникненням та агресією різних інфекційних агентів і ускладненням патологічного стану.

3. При сполученні пептичної виразки та хронічного пієлонефриту встановлено виражений ступінь порушення видового та кількісного мікробного стану кишечнику. Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника дозволили виявити серед збудників ниркової інфекції вміст кишкової мікрофлори: E.сoli - у 33 (55,0%); Enterococcus spp. - 6 (10,0%) та Klebsiella spp. - у 5 (8,3%) хворих.

4. При поєднанні ДВ та ХП виникають реальні умови для патологічних порушень метаболічної активності мікрофлори кишечнику, здатних надавати як фізіологічні, так і патофізіологічні ефекти в організмі, про що свідчать зміни рівнів летючих (коротколанцюгових - С 2-С 6) жирних кислот у калі. За рахунок дисбіозу кишечнику у хворих з ДВ та ХП спостерігається зниження вмісту С 2 на 41,48 %, рівню С 4 - майже в 2 рази та С 5 - на 39,81 % відносно контролю (р<0,05).

5. Лікування хворих з дуоденальною виразкою, яка асоційована з Н.pylori, та поєднана з хронічним пієлонефритом, необхідно проводити з урахуванням патологічних змін в слизовій оболонці шлунку та дванадцятипалої кишки, результатів бактеріологічних досліджень сечі та вмісту кишечнику. Патогенетично обґрунтованим є включення до базисної терапії таких хворих амоксициліну/клавуланату, пробіотиків (лактовіт форте) та рослинного препарату Канефрон Н, оскільки їх призначення прискорює досягнення клініко-лабораторної ремісії та подовжує її тривалість.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення якості діагностики хворих на дуоденальну виразку, асоційовану з Н.pylori, в поєднанні з хронічним пієлонефритом доцільне проведення комплексного обстеження з оцінкою результатів бактеріологічних досліджень сечі та вмісту кишечнику, а також рівню летючих жирних кислот у калі.

2. Хворим на дуоденальну виразку у поєднанні з хронічним пієлонефритом доцільно призначати до базисної терапії виразкової хвороби, асоційованої з Н.pylori, пробіотики (лактовіт форте по 2 капсули тричі на день) та "Канефрон Н" по 50 крапель тричі на добу протягом 4 тижнів.

3. У хворих з дуоденальною виразкою, асоційованою з Н.pylori, на тлі хронічного пієлонефриту бажано використовувати амоксицилін з клавулановою кислотою (амоксиклав). Остання сприяє посиленню ефектів амоксициліну щодо стійких до нього бактерій, в тому числі Е.coli - частого збудника хронічного пієлонефриту у таких хворих.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Тутберидзе Н.Т. Эффективность орнидазола в отношении Helicobacter pylori, выделенных у больных с рецидивирующей пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Український терапевтичний журнал.-2004.- № 4.-С. 43-45.

2. Тутберидзе Н.Т. Альтернативный вариант антихеликобактерной терапии при рецидивах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Сучасна гастроентерологія.-2004.- № 6 (20).-С. 62-65.

3. Тутберидзе Н.Т. Оценка антихеликобактерной эффективности оригинальной схемы квадротерапии при рецидивирующей пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Сучасна гастроентерологія.- 2005.- № 3 (23).-С. 24-25.

4. Тутберідзе Н.Т. Клініко-бактеріальні і функціональні особливості виразки дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori, у хворих на хронічний пієлонефрит // Український терапевтичний журнал.- 2006.- № 3.-С. 59-61.

5. Тутберидзе Н.Т. Эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии пептических язв двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, у больных с хроническим пиелонефритом // Український терапевтичний журнал.-2007.-№2.- С. 75-77.

6. Тутберідзе Н.Т. Використання препарату "Мератин" в антигелікобактерній терапії другої лінії у хворих на пептичну виразку шлунку або дванадцятипалої кишки, асоційованих з Helicobacter pylori // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції "Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб", 21-22 жовтня 2004 р.- Харків, 2004.- С. 123.

7. Тутберидзе Н.Т. Новые подходы к лечению рецидивирующих пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Матеріали науково-практичної конференції "Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гастроентерологічних захворювань" (до 200-річчя ХДМУ) 19 квітня 2005 року.- Харків, 2005.- С. 49-50.

8. Тутберидзе Н.Т. Оценка клинической эффективности и безопасности альтернативной схемы антихеликобактерной терапии второй линии // Матеріали науково-практичної конференції "Терапевтичні читання: Алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб", присвяченої пам'яті академіка Л.Т. Малої 21-22 квітня 2005 р.- Харків, 2005.- С. 229.

Размещено на Allbest.ru