Лейоміома матки при вагітності і після пологів (патогенез ускладнень, профілактика, лікування у вагітних та породіль)

Всього у 82,6 % обстежених жінок відбувалось прогресивне зменшення лейоматозних вузлів після пологів. Рецидивів захворювання після енуклеації вузлів в пологах (кесарів розтин) не було. Лише у однієї жінки через 6 місяців після пологів виявлено збільшення кількості дрібних вузлів. Процеси інволюції лейоматозних вузлів після пологів були більш виражені при інтрамуральній локалізації вузлів.

Вивчення концентрації статевих гормонів в динаміці першого року після пологів показало, що через 3, 6 та 12 місяців після пологів у жінок була абсолютна та відносна гіперестрогенемія і гіпопрогестеронемія, що має потенціальну небезпеку щодо стимуляції росту лейоматозних вузлів. Всі випадки підвищення ангіогенезу вузлів (17,5% спостережень) супроводжувались найбільш вираженою гіперестрогенією. Розроблена терапія сприяла нормалізації концентрації естрогенів та прогестерону, а також їх співвідношення. Концентрація пролактину в крові була нижче ніж при вагітності, але перевищувала норму, що було пов'язано із наявністю лактації. Через рік після пологів у всіх жінок вона відповідала нормі, що репрезентувало відсутність або послаблення фізіологічної лактації у цей період. У жінок, які отримували розроблену терапію концентрація пролактину в крові у всі терміни обстеження була дещо нижчою. Такі зміни концентрації пролактину в крові могли сприяти гальмуванню росту лейоміоми та запобіганню рецидивів лейоматозних вузлів після консервативної міомектомії. Представляє інтерес оцінка гормональної забезпеченості окремих фаз менструального циклу за умов його відновлення після фізіологічної післяпологової аменореї. Таке дослідження було проведено через 6 і 12 місяців після пологів. Концентрація естрадіолу в крові в обидві фази циклу була достовірно вищою у жінок, які не отримували розробленої терапії, натомість концентрація прогестерону у них у другу фазу циклу була нижчою за показники здорових жінок контрольної групи та жінок на розробленій нами терапії. Підвищення рівня прогестерону у другу фазу циклу мало позитивне значення для гальмування естрогенних впливів на органи-мішені.

Слід підкреслити, що всі випадки активації ангіогенезу на периферії лейоміоми, які мали місце, супроводжувались особливо високими концентраціями естрогенів в крові, які досягали 8,5 нмоль/л в першу половину менструального циклу при нормі 0,5±0,15 та 1,2±0,03 нмоль/л в другу половину циклу при нормі 0,21±0,07, (р<0,05). Цей факт також підтверджує положення, що значна гіперестрогенія є стимулюючим фактором росту лейоміоми. В той же час, визначення в вузлах експресії рецепторів до гормонів показало превалювання рецепторів до прогестерону.

Вивчення мікрофлори статевих шляхів в перші дні пуерперію свідчить про 100 % обсіменіння анаеробними та аеробними мікроорганізмами, в основному, e.Coli, st. aureus, Candida albicans, peptococus, peptostreptococus. Кількісні показники умовно-патогенної флори були незначними та не досягали діагностичного рівня (Ig 2,2-Ig 3,9 KYO/мл). Присутність умовно-патогенних мікроорганізмів відображує фізіологічний стан мікробіоценозу. У 78 % жінок рівень контамінації піхви лактобацилами відповідав нормі (Ig 4,9- Ig 5,4 KYO/мл).

Через 6 місяців після пологів збільшилась частота виділеної умовно-патогенної мікрофлори. Лактобацили в нормальній концентрації були у 59 % жінок. Через рік після пологів погіршились якісні та кількісні показники мікроекології статевих шляхів. Збільшилось обсіменіння піхви грам-позитивною флорою, яка має патогенні властивості (золотистий стафілокок, гемолітичний стафілокок). Збільшилась частота висіву грибів роду Кандіда. Кількісні показники висіву мікроорганізмів перевищували норму (Ig 3,0- Ig 5,2 KYO/мл), а кількість лактобацил знизилась до Ig 3,7 KYO/мл.

Проведене лікування сприяло зменшенню частоти висіву з піхви мікроорганізмів, суттєво зменшився висів грибів роду Кандіда, у 54 % жінок відновилась контамінація статевих шляхів лактобактеріями. Після пологів не відмічено суттєвих змін субпопуляцій лімфоцитів. В той же час, мали місце зміни цитокінового статусу. Концентрація протизапальних Іл-4 та прозапальних Іл-6, Іл-8 інтерлейкінів через 3 місяці після пологів не відрізнялась від такої в контролі і не мала зв'язку з лікуванням. Через 6 і 12 місяців після пологів підвищувався рівень Іл-4 і знижувався рівень Іл-8 і були вище рівня здорових породіль. Це можна розглядати як показник дисбалансу про- і протизапальних захисних реакцій організму, на фоні якого виникає ризик розвитку запального процесу.

Через 3 і 6 місяців після пологів концентрація ФНП перевищувала норму, а розчинних рецепторів була в межі норми. Проведене лікування суттєво не впливало на ці показники. Через 12 місяців після пологів у жінок, за умов лікування, спостерігалась тенденція до нормалізації концентрації ФНП, рр55 та рр75/ФНП. Співвідношення рр55/ФНП нормалізувалось.

У жінок, які не отримували розробленої терапії, через 12 місяців після пологів зберігався прозапальний характер порушень, що виражалося підвищенням концентрації ФНП та зниження співвідношення рр75/ФНП. Відомо, що цитокіни (Іл-8, ФНП) функціонують не тільки як медіатори імунної відповіді, а ще й як фактори росту і ангіогенезу, тому вони можуть стимулювати ріст лейоматозних вузлів. Застосування розробленої терапії мало благоприємний вплив на показники ФНП і його розчинних рецепторів. Показники місцевого імунітету у жінок з лейоміомою матки свідчать, що вже з 3 місяців після пологів формується нестача синтезу секреторного імуноглобуліну А (знижується співвідношення sIgA/IgA)і воно підвищується через 6 місяців, що вказує на послаблення протективних властивостей цервікального слизу і є фактором ризику розвитку хронічного запального процесу. Призначення розробленого комплексу терапії сприяло нормалізації імунологічних показників цервікального слизу через 12 місяців після пологів. У жінок з лейоміомою матки через 6 і 12 місяців після пологів спостерігається тенденція до стабілізації психоемоційного рівня, що проявляється в збільшенні кількості жінок з високим і помірним рівнем стресостійкості за рахунок психофізіологічної адаптації і нормалізації концентрації стрес-асоційованих гормонів (кортизол, пролактин). Протягом всього періоду спостереження (один рік) у жінок з лейоміомою матки мало місце порушення співвідношень міді та цинку, зниження концентрації кальцію в крові та підвищення концентрації фосфору, що свідчило про зниження резервних можливостей еритроцитів і ризик розвитку анемії. При призначенні розробленого комплексу терапії таких порушень не було. Таким чином, жінки з лейоміомою матки після пологів потребують систематичного медичного контролю та призначення лікувальних заходів, що сприяють покращенню стану здоров'я та збереженню їх репродуктивної функції.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової проблеми щодо зниження частоти ускладнень під час вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з лейоміомою матки; покращення показників гомеостазу вагітних, збереження і відновлення репродуктивного здоров'я жінок після пологів шляхом уточнення особливостей патогенезу розвитку лейоміоми матки та розробка патогенетично обґрунтованих методів прогнозування ускладнень і лікувально-профілактичних заходів для вагітних з лейоміомою матки і жінок з цією патологією після пологів.

1. В останні роки підвищилась частота лейоміоми матки у жінок молодого репродуктивного віку (у 52,1 % до 35 років) і кількості вагітних з цією патологією. У вагітних з лейоміомою матки в анамнезі відмічається висока частота перенесених соматичних і гінекологічних запальних захворювань (в 2 рази частіше ніж у здорових), збільшення лейоматозних вузлів під час вагітності, висока частота ускладнень при вагітності і в пологах (загроза переривання вагітності у 63,1 % жінок, прееклампсія - у 25 %, плацентарна недостатність - у 66,7 %, слабкість пологової діяльності - у 8 %, маткові кровотечі - у 5 %, кесарів розтин - у 33,3 %) та порушення реабілітації репродуктивної функції після пологів.

2. У вагітних з лейоміомою матки порушується стан внутрішньоутробного плода, що проявляється змінами концентрації статевих гормонів (збільшення естрадіолу, зниження прогестерону), зменшення плацентарного лактогену і підвищення пролактину в крові, порушеннями материнсько-плацентарно-плодового кровотоку.

3. Морфологічні і гістохімічні дослідженні плацент у цих жінок свідчать про наявність в 66,7 % плацентарної недостатності, яка проявляється змінами у всіх структурах плацентарного бар'єру, порушенням кровообігу, особливо, у ворсинах хоріону. Відмічена роль апоптозу в розвитку плацентарної недостатності, який більш виражений в синцитії та стромі ворсин, на що вказує виражена експресія антигену Fas (APO-1/CD₉₅) і зменшення експресії гену антиапоптотичного протеїну Bcl-2. Має місце також більш виражена експресія рецепторів до естрогенів (3 бали) ніж до прогестерону в ядрах синцитіо- і, особливо, цитотрофобласту (контроль (-2 бали)), що може бути ризиком розвитку проліферативних процесів.

4. У вагітних з лейоміомою матки має місце дисфункція плаценти та фетальної зони наднирників плода, підвищення вмісту загального та вільного естріолу, пролактину та ДЕА-С, зниження концентрації прогестерону і плацентарного лактогену. Це свідчить про розвиток плацентарної недостатності і гіпоксії плода, а також може сприяти стимуляції росту лейоматозних вузлів.

5. У 85 % вагітних з лейоміомою матки виявляється дисбіоз геніталій, що проявляється в наростанні показників контамінації слизової оболонки умовно-патогенною аеробною і анаеробною мікрофлорою (Ig 4,2- Ig 5,3) і в дефіциті нормальної мікрофлори (Ig 5,4- Ig 6,5 KYO/мл).

6. У вагітних з лейоміомою матки виявлено зміни показників імунологічної реактивності організму. Відмічено зниження місцевого імунітету статевих шляхів із гальмуванням синтезу секреторного IgA. Зміни цитокінового профілю (підвищення інтерлейкінів 4, 6 і 8 і фактору некрозу пухлин та його розчинних рецепторів) носять виражений характер і свідчать про запуск імунних механізмів системної запальної реакції, що має значення для уточнення патогенетичних механізмів появи і збільшення лейоматозних вузлів при вагітності та можливості розвитку невиношування вагітності.

7. У 85 % вагітних з лейоміомою матки відмічено порушення психоемоційного стану з високим рівнем тривожності, зниженням стресостійкості, у 74% вагітних зміна психоемоційної адаптації. Зниження індексу стресостійкості має пряму кореляційну залежність із концентрацією плацентарного лактогену (r= +0,63)

8. У рості та розвитку лейоміоми матки при вагітності і в патогенезі її ускладнень (насамперед розвитку плацентарної недостатності) мають місце зміни концентрації в організмі статевих гормонів (гіперестрогенія, гіпопро-гестеронемія), інфікування організму (підвищення обсіменіння статевих шляхів, зниження місцевого імунітету, зміни цитокінів Іл-4, Іл-6, Іл-8, ФНП і його рецепторів, які приймають активну роль в запальних процесах), а також підвищення вмісту в крові шкідливих факторів довкілля (ХОП, мідь, кадмій), зменшення марганцю і хрому. Всі ці зміни в організмі сприяють зниженню його адаптаційних можливостей до вагітності. Перебіг вагітності і пологів також залежать від кількості вузлів та їх розташування на матці по відношенню до плаценти.

9. Для вагітних з лейоміомою матки розроблено критерії прогнозування можливості виношування вагітності в І триместрі та лікувально-профілактичні заходи для вагітних з лейоміомою матки, які включають призначення препаратів, нормалізуючих гормональний баланс організму, його психоемоційний стан, протиінфекційні та дезінтоксикаційні засоби.

10. Впровадження розроблених лікувально-профілактичних заходів сприяє покращенню змін показників гомеостазу (концентрація статевих гормонів наближається до норми, покращується материнсько-плацентарно-плодовий кровоток, поліпшуються показники імунітету та виведення з організму шкідливих речовин - ГХБ, ГХЦГ і ДДТ), зменшується частота ускладнень вагітності і пологів (загроза переривання вагітності на загальноприйнятій терапії була у 80,6±5,8 %, на розробленій у 67,8±6,7 %, загроза гіпоксії плода відповідно у 56,4±1,7 % і 40,8±2,4 %, плацентарна недостатність відповідно у 66,7 і 23,8 % жінок).

11. У жінок з лейоміомою матки протягом першого року (через 3, 6 та 12 місяців) після пологів мають місце такі ж порушення гомеостазу, як і під час вагітності (дисбаланс статевих гормонів, обсіменіння статевих шляхів патогенною та умовно-патогенною мікрофлорою, зниження показників місцевого імунітету). У більшості жінок через 6 місяців нормалізується баланс статевих гормонів, показники місцевого імунітету і психоемоційного стану. Відмічена тенденція до зменшення вузлів та відсутність їх некрозу. Однак, обсіменіння статевих шляхів збільшується до 12 місяців після пологів. Відмічено також зв'язок покращення реабілітації репродуктивної функції і стану жінок з пролонгуванням лактації.

Розроблені лікувально-профілактичні заходи сприяють зниженню концентрації естрогенних гормонів в крові і рівня пролактину, зменшенню обсіменіння статевих шляхів, підвищенню показників імунітету, що сприяє гальмуванню росту пухлин і попереджає виникнення рецидивів лейоміоми матки.

Практичні рекомендації

1. Жінки з лейоміомою матки - це група жінок високого ризику щодо порушень основних параметрів гомеостазу як під час вагітності, так і після пологів, що сприяє розвитку ускладнень під час вагітності і в пологах, погіршенню стану внутрішньоутробного плода і порушенню процесів реабілітації репродуктивної функції та погіршення перебігу основного захворювання.

2. Вагітні з лейоміомою матки і жінки першого року після пологів повинні постійно бути під наглядом акушера-гінеколога і отримувати консультацію психолога і психоемоційну підтримку. До обсягу необхідного обстеження слід включати: обстеження на наявність TORCH-інфекцій, стан біоценозу піхви, показників місцевого імунітету, оцінку психоемоційного стану, кольпоцитограму для оцінки гормонального статусу, визначення стану плода (КТГ, УЗД). Дослідження необхідно проводити в динаміці за триместрами вагітності. Обов'язково слід проводити такі ж дослідження (за виключенням стану плода) через 3, 6 та 12 місяців після пологів.

3. З метою покращення наслідків вагітності і пологів необхідно застосовувати комплекс лікувально-профілактичних заходів (охоронний режим, дієта, збагачена білком з виключенням гострих, подразнюючих продуктів, з застосуванням вітамінів, морепродуктів; седативних засобів (валеріана, ново-пасит), обов'язковим є призначення препаратів прогестерону, особливо при наявності загрози переривання вагітності (2,5% розчин прогестерону по 1 мл внутрішньом'язево 10 діб, потім при дефіциті прогестерону - утрожестан інтравагінально або перорально 2-3 капсули на добу; до 20 тижнів можливо використання в дозі 2-3 таб. на добу дуфастону. При необхідності прийом препаратів прогестеронової дії можна проводити до 36 тижнів вагітності з перервою на 10-12 діб після 3-4 тижнів лікування. Водночас показано призначення спазмолітиків (но-шпа, ріабал, вібуркол таблетовані або у вигляді ректальних свічок), Магне В₆ по 2 таблетки 3 рази на день; Елевіт по 1 капсулі на день, вітамін Е до 300 мг на добу; з ІІ триместру вагітності для покращення стану плода та функції печінки у матері - хофітол 5 мл внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині 5 днів, потім по 2 таблетки 3 рази на добу 30 днів; актовегін по 1 таблетці (200 мг) 3 рази на добу, інстенон по 1 таблетці 3 рази на добу, курс 14 днів або внутрішньовенно крапельно на 5 % розчині глюкози 160 мг кожен день, курс 10 днів, або внутрішньом'язево 1 ампула (2 мл- 80мг) 1 раз в день, курс 10 днів.

З метою мінімізації дії шкідливих чинників довкілля показана пектинопрофілактика - таблетки пектинові по 4 таблетки тричі на день (12 г) 21 день. Для профілактики судинних порушень у жінок з лейоміомою матки призначається Флебодія впродовж 30 днів по 1 таб. (600 мг) на добу. Санація піхви проводиться залежно від флори.

4. В І триместрі вагітним з лейоміомою матки необхідно проводити прогнозування можливості виношування вагітності. Критеріями прогнозування є :

- рівень серотоніну в сироватці крові: від 1,8 до 2,4 мкмоль/л;

- рівень естрадіолу в сироватці крові: від 5 до 11 нмоль/л;

- рівень прогестерону в сироватці крові: не менш ніж 80 нмоль/л;

- рівень ХГЛ в сироватці крові: не менш ніж 20000 мМо/л;

- рівень адреналіну в сечі: не більш ніж 15 нмоль/добу.

5. З 38 тижнів вагітності у жінок з лейоміомою матки слід проводити в стаціонарі допологову підготовку загальнорпийнятими методами. При відсутності готовності шийки матки до пологів - простагландини Е₂ інтравагінально. Перевагу слід надавати консервативному веденню пологів, коли вузли не заважають проходженню передлеглої частини плода. Абсолютними показаннями до операції кесаревого розтину є наявність вузлів в ділянці нижнього сегменту матки, які є перепоною для просування плода; явища перекруту вузла на ніжці або некрозу вузла, міомектомія в минулому, маткові кровотечі. Під час кесаревого розтину, при необхідності, припустимим є видалення субсерозних вузлів (не більше двох) розмірами більше 5 см в діаметрі та вузлів на ніжці. При наявності великих субмукозних чи міжм'язових вузлів, які деформують порожнину матки, необхідно проводити кесарів розтин з наступною гістеректомією.

6. З метою покращення репродуктивного здоров'я і репродуктивної функції жінкам з лейоміомою матки слід бути під наглядом акушера-гінеколога через 3, 6 та 12 місяців після пологів з проведенням УЗД матки, визначенням біоценозу піхви, кольпоцитології, психоемоційного стану, і отримувати психоемоційну підтримку (при необхідності) психолога.

- Впродовж періоду лактації з метою профілактики порушень мінерально-вітамінного балансу на тлі існуючого дефіциту Са, Mn, необхідно призначати препарати кальцію Са Vitrum D₃ та комплекс вітамінів і мінералів пренатал-форте.

- При наявності бактеріального вагінозу - санація піхви залежно від флори та корекція місцевого імунітету, пробіотики.

- Контрацепція в період лактації бар'єрними методами та сперміцидами або гестагенними препаратами.

- Через 6 місяців і рік після пологів при наявності гормональних порушень - гормональна контрацепція.

- При відсутності годування дитини груддю, в ІІ фазу менструального циклу терапія доповнюється призначенням вітаміну Е 200 мг 1 раз на добу, дуфастоном по 1 таблетці 2 рази на добу.

- При наявності росту лейоматозних вузлів, кровотеч під час менструацій, слід застосовувати оперативне лікування або емболізацію маткових судин.

Перелік умовних скорочень

УЗД - ультразвукове дослідження

КТГ - кардіотокографія

Е₂ - естрадіол

П - прогестерон

ХМ - хоріонічний мамотропін

ПІ - пульсовий індекс

РІ - резистентний індекс

СДС - систоло-діастолічне співвідношення

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ФНП - фактор некрозу пухлин

ГХБ - гексахлорбензол

ХОП - хлорорганічні пестициди

Ig - імуноглобулін

sIg - секреторний імуноглобулін

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Зміни адаптаційних реакцій у практично здорових вагітних у сучасних екологічних умовах // Буковинський медичний вісник.- 2000. - т.4.- №23.- С. 169-172. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Жабченко І.А., Черненко Т.С.- Аналіз результатів, підготовка статті до друку).

2. Перебіг вагітності та пологів, стан фетоплацентарного комплексу у жінок з доброякісними пухлинами матки // Актуальні питання перинатології, Буковинський медичний вісник.- 2001.- т 5, №2. - С.205-206. (Співавт.: Черненко Т.С., Яремко Г.Є., Гурська М.В., Жайворонок С.О.- набір матеріалу, підготовка до друку).

3. Лейоміома матки і вагітність // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №2. -С.89-92. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Хомінська З.Б., Гурська М.В., Черненко Т.С.- формулювання висновків, статистична обробка обробка даних).

4. До питання про вивчення інфікування організму вагітних з лейоміомою // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №2. - С.87-89. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Черненко Т.С., Жайворонок С.О.- аналіз даних, підготовка статті до друку).

5. Статеві стероїдні гормони як маркери перебігу гестаційного процесу у жінок із лейоміомою матки // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. -1/2.- С.278-279. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Діденко Л.В.- збір первинного матеріалу, формулювання висновків).

6. Мікробіоценоз статевих шляхів та особливості локального імунітету у вагітних з лейоміомами // вісник наукових досліджень Тернопільської державної медичної академії. - 2003. - №1. -С.63-65. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В.- збір матеріалу, підготовка статті до друку).

7. Коррекция микробиоценозу половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. -№ 2. - С. 17-22. (Співавт.: Коломійева А.Г., Діденко Л.В., Лисяна Т.А., Лисакова И.В.- аналіз даних, набір матеріалу).

8. Профілактика судинних розладів у вагітних з лейоміомою матки. // Клінічна фармація. - 2003. - Т. 7, № 3. - С. 82-85. ( Співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Жабченко І.А., Бондаренко О.М.- обробка даних, підготовка до друку).

9. К вопросу об изучении состояния узлов и плаценты у беременных с лейомиомой матки. // Здоровье женщины - 2003 -№2/14. - С. 10-13. (Співавт. Коломийцева А.Г., Черненко Т.С., Яремко Г.Є.- формулювання висновків, підготовка до друку).

10. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с лейомиомою и ее коррекция с применением Хофитола. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - №3 (15). - С. 19-22. (Співавт. Черненко Т.С., Жайворонок С.О., Лисакова І.В.- статистична обробка даних).

11. Некоторые особенности обмена железа и меди у беременных с лейомиомой матки. // Здоровье женщины.- 2004. - 2 (18) .- С. 30-33. (Співавт. Коломийцева А.Г., Жабченко І.А., Диденко Л.В., Бондаренко О.М.- збір матеріалу, підготовка до друку).

12. Психоэмоциональное состояние бекременных с лейомиомой матки. // Здоровье женщины - 2004. - №4 (20). - С. 31-33.(Співавт. Коломийцева А.Г., Жайворонок С.О.- статистична обробка даних, оформлення роботи).

13. Осложнения беременности при лейомиоме матки // Международный медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С. 91 - 94. (Співавт. Коломийцева А.Г., Диденко Л.В., Жабченко І.А., Гурська М.В.- основна ідея, формулювання висновків).

14. Вплив пектинопрофілактики на вміст шкідливих речовин довкілля в біологічних середовищах вагітних і породілей з лейоміомами // Здоровье женщины. - 2004. - № 1 (17). - С.27-31. (Співавт. Жабченко І.А., Демченко П.І., Демченко В.Ф.- збір матеріалу, статистична обробка даних).

15. Вирусное инфицирование беременных с лейомиомой и пути снижения его осложнений. // Здоровье женщины. - 2004. - №3 (19). - С.27-29. (Співавт. Диденко Л.В., Черненко Т.С., Бондаренко О.М.- узагальнення висновків, підготовка до друку).

16. Особенности маточно-плацентарно-плодового кровообращения у беременных с лейомиомой матки // Здоровье женщины. - 2004. - №1 (17). - С. 11-14. (Співавт.: Жабченко І.А., Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Яремко Г.Є., Дзюба О.М.- аналіз даних, підготовка до друку).

17. Вплив пектинопрофілактики на вміст шкідливих речовин довкілля в біологічних середовищах вагітних і породіль // Здоровье женщины. - 2004. -№1 (17). - С.27-31. (Співавт.: Жабченко І.А., Демченко В.Ф., Демченко П.І.- статистична обробка даних, підготовка до друку).

18. Особенности маточно-плацентарно-плодового кровообращения у беременных с лейомиомой матки // Здоровье женщины. -2004. -№ 1 (17).- С.11-15. (Співавт.: Коломийцева А.Г., Діденко Л.В., Жабченко І.А., Яремко Г.Є., Дзюба О.М.- аналіз даних, підготовка до друку).

19. Ведение беременности и родов у женщин с лейомиомой матки. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005.- №1 (21). - С. 7-10.

20. Особливості перебігу післяпологового періоду та стану вузлів жінок з лейоміомою матки. // Здоровье женщины.-2005.-№3 (23). - С.110-113. (Співавт. Діденко Л.В., Жабченко І.А., Яремко Г.Є.- основна ідея, обробка даних).

21. Корекція порушень кровообігу в системі „мати-плацента-плід” у вагітних з лейоміомами матки // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №4. - С. 21-24. (Співавт. Жабченко І.А., Коломійцева А.Г., Яремко Г.Є.- оформлення роботи, підготовка до друку).

22. Особливості протиінфекційного імунітету цервікального слизу шийки матки та мікробіоценозу піхви у породілей з лейоміомою // Вісник наукових досліджень. -2006. -№2. - С.90-92. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Буткова О.І., Діденко Л.В., Черненко Т.С., Лисяна Т.О., Бражук В.Д.- статистична обробка даних, оформлення роботи).

23. Особенности цитокинового статуса родильниц с лейомиомой матки. // Медико-социальные проблемы семьи. - 2006. - том. 11, №3. - С. 157-160.

24. Гормональний статус жінок з лейоміомою матки під час вагітності та після пологів.// Вісник наукових досліджень. - 2006. - №2- С. 92-95.

25. Стан локального імунітету цервікального слизу у жінок з лейоміомою матки під час вагітності та після пологів.// Репродуктивне здоров'я жінки. -2006.- №3 (28). - С. 150-153.

26. Використання препарату дуфастон при загрозі переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №4 (29). -С.100-104. (Співавт.: Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Діденко Л.В.- статистична обробка даних, формулювання висновків).

27. Спосіб прогнозування невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки. Деклараційний патент на винахід № 63701А. Бюл. №1, від 15.01.2004. (Коломійцева А.Г., Н.Я. Скрипченко, Л.В. Діденко, З.Б. Хомінська).

28. Спосіб профілактики та лікування антропогенно зумовлених акушерських ускладнень у практично здорових вагітних. Деклараційний патент

№ 45916А. Бюл. “Промислова власність” №4, 15.04.2002. (Жабченко І.А., Коломійцева А.Г., Скрипченко Н.Я., Буткова О.І., Демченко В.Ф.)

29. Спосіб реабілітації репродуктивної функції жінок з лейоміомою матки після пологів. Деклараційний патент на корисну модель № 19539 Бюл. №12 від 15.12.2006. (Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Скрипченко Н.Я., Діденко Л.В., Буткова О.І., Бондаренко О.М.).

30. Фактор некрозу пухлин у вагітних жінок з лейоміомою матки // Репродуктивное здоровье женщины.- №1 (30). - 2007.- С.141-143.

Анотація

Скрипченко Н.Я. Лейоміома матки при вагітності і після пологів (патогенез ускладнень, профілактика, лікування у вагітних та породіль). - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2007.

Показано, що у вагітних з лейоміомою матки має місце багато серйозних ускладнень (загроза переривання вагітності у 78,8 % жінок, прееклампсія - у 25%, гіпоксія плода - у 67,3 %, плацентарна недостатність у 67,6 %). Встановлено взаємозв'язок між частотою виникнення ускладнень, кількістю лейоматозних вузлів на матці і розташованістю плаценти по відношенню до вузлів. Найбільш несприятливим є розташування плаценти в проекції лейоматозних вузлів.

Встановлена також залежність ускладнень і завершення вагітності та пологів у жінок з лейоміомою матки від змін параметрів гомеостазу. Це - зміни рівня статевих гормонів в крові (гіперестрогенемія, гіперпролактинемія, гіпопрогестеронемія) та зменшення концентрації хоріонічного мамотропіну; підвищення концентрації кортизолу і серотоніну, зменшення виділення катехоламінів, підвищення обсіменіння піхви мікробною флорою в значних кількостях, у 40 % вагітних - вірусне інфікування, зниження показників місцевого імунітету, підвищення показників фактору некрозу пухлин і запальних інтерлейкінів. Відмічено також гіперкоагуляцію, підвищення в крові деяких важких металів (свинець), ряду мікроелементів і пестицидів.

Всі ці зміни можуть мати несприятливий вплив на перебіг вагітності та основне захворювання.

Встановлено за даними УЗД, ріст лейоматозних вузлів в перебіг вагітності. Розроблено метод прогнозування можливості виношування вагітності в І триместрі та лікувально-профілактичні заходи для вагітних з лейоміомою матки. Розроблена терапія сприяла поліпшенню змінених параметрів гомеостазу жінок і сприятливо впливала на перебіг і завершення вагітності і пологів, сприяла розвитку в організмі і, особливо, в плаценті компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Встановлено також, що процеси реабілітації репродуктивної функції після пологів (через 3, 6 та 12 місяців) у жінок з лейоміомою матки проходять більш сприятливо при годуванні дитини груддю. Однак, залишаються зниженими показники місцевого імунітету, значне інфікування піхви, особливо, до року після пологів і мають зміни показники імунологічної реактивності (ФНП, інтерлейкіни), що створює небезпеку росту лейоматозних вузлів, погіршення перебігу основного захворювання і потребує корекції. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів є ефективним і сприяв поліпшенню перебігу основного захворювання, параметрів гомеостазу і, в цілому реабілітації репродуктивної функції жінки.

Ключові слова: вагітність, пологи, післяпологовий період, лейоміома матки, ускладнення вагітності, перинатальна патологія, прогнозування, профілактика, лікування.

Аннотация

Скрипченко Н.Я. Лейомиома матки при беременности и после родов (патогенез осложнений, профилактика, лечение у беременных и родильниц). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2007.

Показано что у беременных с лейомиомой матки имеет место много серьезных осложнений (угрожающее прерывание беременности у 78,8 %, преэклампсия у 25 %, гипоксия плода у 67,3 %, плацентарная недостаточность у 67,6 %). Установлена взаимосвязь между частотой возникновения осложнений, количеством лейоматозных узлов на матке и расположением плаценты по отношению к узлам. Наиболее неблагоприятным следует считать расположение плаценты в проекции лейоматозных узлов.

Установлена также зависимость осложнений и исхода беременности и родов, у женщин с лейомиомой матки, от изменений параметров гомеостаза. Это изменения уровня половых гормонов в крови (гиперестрогения, гиперпролактинемия, гипопрогестеронемия) и снижение концентрации хорионического мамотропина, повышение концентрации кортизола и серотонина, снижение выделения катехоламинов; повышенная обсемененность влагалища микробной флорой в значительных количествах, у 40 % - вирусное инфицирование, снижение показателей местного иммунитета, повышение показателей фактора некроза опухолей и воспалительных интерлейкинов. Отмечена также гиперкоагуляция, повышение в крови содержания некоторых тяжелых металлов (свинец), ряда микроэлементов и пестицидов.

Все эти изменения могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и основное заболевание. Установлен, по данным УЗИ, рост лейоматозных узлов в течении беременности.

Разработаны метод прогнозирования возможности вынашивания беременности в I триместре и лечебно-профилактические мероприятия для беременных с лейомиомой матки. Разработанная терапия способствовала улучшению измененных параметров гомеостаза женщин и оказала благоприятное влияние на течение и исход беременности и родов, способствовала развитию в организме и, особенно, в плаценте компенсаторно-приспособительных реакций.

Установлено также, что процессы реабилитации репродуктивной функции после родов (через 3, 6 и 12 месяцев) у женщин с лейомиомой матки проходят более благоприятно при грудном вскармливании. Однако остаются сниженными показатели местного иммунитета, выражены инфицированность влагалища, особенно к году после родов и изменены показатели иммунологической реактивности (ФНП и интерлейкины), что создает опасность роста лейоматозных узлов, ухудшения течения основного заболевания и требует коррекции. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий оказался эффективным и способствовал улучшению течения основного заболевания, параметров гомеостаза и, в целом, реабилитации репродуктивной функции женщины.

Ключевые слова: беременность, роды, послеродовый период, лейомиома матки, осложнения беременности, перинатальная патология, прогнозирование, профилактика, лечение.

Summary

Scripchenko N.Y. Leiomyoma of uterus in pregnancy and after delivery (pathogeny of complications, prophylactics, treatment in pregnant and postpartum women). - Manuscript.

The dissertation applied for the scientific degree “Doctor of Medical Sciences” competition in specialty 14.01.01.- Obstetrics and Gynecology.- Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007.

It was shown, that in pregnant with leiomyoma of uterus many serious complications took place (threatening abortion in 78,8 % of women, preeclampsia - in 25 %, fetal distress - in 67,3 %, placental insufficiency in 67,6 %). The interrelation was stated between the incidence of complications development, number of leiomatosis nodules in uterus and position of placenta correspondingly to nodules. The most unfavorable is the position of placenta in projection of leiomatosis nodules.

The dependence between the complications, pregnancy and delivery outcome in women with leiomatosis of uterus and homeostasis parameters changes was stated. They are - the changes of sex hormones levels in blood (hypoestrogenemia, hyperprolactinemia, hypoprogesteronemia) and reduction of chorionic mammothropin concentration, augmentation of cortisol and serotonin concentrations, reduction of the cateholamines production, increase of the vaginal insemination by microbial flora in great amount, in 40 % of pregnant - viral infection, reduction of the indices of local immunity, increase of the TNF level and inflammatory interleikins. There were stated the hypercoagulation, increase of some heavy metals in blood (lead), several microelements and pesticides.

All these disorders may have unfavorable influence on pregnancy period and main disease.

The growth of leiomatosis nodules during pregnancy was stated by USD. The method of the possibility of pregnancy carriage prognostication has been worked out during the I gestational trimester as well as the treatment -prophylactic measures for pregnant with leiomyoma of uterus. The worked out therapy improved the changed parameters of homeostasis of women and had the positive influence for the period and outcome of pregnancy and delivery due to the possible development of compensatory - adaptational reactions in organism and mainly in placenta.

It was stated that in women with leiomyoma of uterus the processes of rehabilitation of reproductive health post partum (after 3,6 and 12 months) are more favorable in case of breastfeeding. Nevertheless, the indices of local immunity remained decreased as well as significant vaginal infection; mainly up to the year period post partum took place. Also took place the disorders of indices of immune reactivity (TNF, interlekins), which were the cause of the leiomatosis nodules' growth, deterioration of main disease and demanded the correction. The worked out complex of treatment-prophylactic measures is efficient and improves the period of main disease, parameters of homeostasis and reproductive function rehabilitation of women.

Key words: pregnancy, delivery, post partum period, leiomyoma of uterus, pregnancy complications, perinatal pathology, prognostication, prophylactics, treatment.

Размещено на Allbest.ru