Технологія допомоги при ідіопатичному недоношуванні вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 618.396-08

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ТЕХНОЛОГІЯ ДОПОМОГИ ПРИ ІДІОПАТИЧНОМУ

НЕДОНОШУВАННІ ВАГІТНОСТІ

ПИЛИПЧУК ІРИНА СТЕПАНІВНА

Львів - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолій Никифорович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Захист дисертації відбудеться "22" грудня 2007р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано "22" листопада 2007р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Попович А.І.

Анотації

Пилипчук І.С. Технологія допомоги при ідіопатичному недоношуванні вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, 2007 рік.

Мета даного дослідження полягала у вдосконаленні технології допомоги при ідіопатичному НВ шляхом своєчасної діагностики та корекції розладів гестаційної трансформації кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки.

В результаті проведених досліджень отримані нові дані про частоту наявності затримки гестаційної трансформації спіральних артерій у матково-плацентарні судини при ідіопатичному НВ. Показана роль розладів формування низькорезистентного преплацентарного кровоплину у виникненні загрози НВ у другому триместрі вагітності.

Показано, що при ідіопатичному НВ у 28% випадків спостерігаються розлади формування низькорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії внаслідок затримки гестаційної перебудови спіральних артерій у матково-плацентарні судини. У 25-28-тижневому терміні вагітності судини плацентарного ложа матки мають вузький просвіт, відрізняються збереженням м'язевого і еластичного шарів. Неповна інвазія трофобласту в спіральні артерії обумовлює наявність високого преплацентарного опору плину крові, недостатнє надходження оксигенованої крові у міжворсинчастий простір. Розлади становлення адекватного матково-плацентарного кровоплину викликають ішемічні зміни в плацентарній тканині, затримку її розвитку (при 26-27-тижневому терміні вагітності спостерігається перша фаза 0 ехографічної стадії зрілості дитячого місця), відіграють суттєву роль в етіопатогенезі НВ. Наявність високорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії обумовлює розлади гомеостазу плода, розвиток хронічного фетального дистресу.

Отримані нові відомості про ефективність застосування активатора кисневого метаболізму судинних клітин солкосерилу і стимуляторів біосинтезу ендотеліальних факторів релаксації (простацикліну і оксиду азоту) дипіридамолу та глутаргіну з метою зниження опору плину крові в басейні маткової артерії. Доведена доцільність здійснення заходів, що сприяють гестаційній перебудові кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки, при терапії загрози НВ. Розроблена, апробована і впроваджена у практику акушерських стаціонарів технологія допомоги при ідіопатичному НВ, що підвищує ефективність токолізу у 2,7 рази. вагітність плацентарний кровоплин

Ключові слова: ідіопатичне недоношування вагітності, матково-плацентарний кровоплин, судини плацентарного ложа матки.

Пилипчук И.С. Технология помощи при идиопатическом недонашивании беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины, 2007 год.

Цель данного исследования состояла в усовершенствовании технологии помощи при идиопатическом НБ путем своевременной диагностики и коррекции нарушений гестационной трансформации кровотока в функциональной подсистеме материнский организм-плацентарное ложе матки.

При проведении исследований были поставлены следующие задачи: изучить морфологические особенности сосудов плацентарного ложа матки при идиопатическом НБ; провести допплерометрическое исследование кровотока в маточных и спиральных артериях при НБ невыясненной этиологии; исследовать эхоструктуру, особенности развития плаценты у беременных с угрозой НБ; изучить основные параметры КТГ плода при наличии высокого преплацентарного сопротивления току крови во втором триместре беременности; исследовать результаты применения активатора метаболических процессов солкосерила, антиагреганта дипиридамола и донатора оксида азота глутаргина для коррекции расстройств гестационной трансформации маточно-плацентарного кровотока; разработать, апробировать и внедрить в практику акушерских стационаров технологию помощи при идиопатическом НБ.

В результате получены новые данные о частоте задержки гестационной трансформации спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды при идиопатическом НБ. Показана роль расстройств формирования низкорезистентного преплацентарного кровотока в развитии угрозы НБ во втором триместре беременности.

Доказано, что при идиопатическом НБ в 28% случаев выявляются нарушения формирования низкорезистентного кровотока в бассейне маточной артерии вследствие задержки гестационной перестройки спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды. При 25-28-недельном сроке беременности сосуды плацентарного ложа матки имеют узкий просвет, отличаются наличием мышечного и эластического слоев. Неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии обусловливает наличие высокого преплацентарного сопротивления току крови (индексы сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях выше нормативных величин на 22-24%), недостаточное поступление оксигенированной крови в межворсинчастое пространство. Расстройства становления адекватного маточно-плацентарного кровотока вызывают ишемические изменения в плацентарной ткани, задержку ее развития (при 26-27-недельном сроке беременности наблюдается первая фаза 0 эхографической стадии зрелости детского места), играют существенную роль в этиопатогенезе НБ. Наличие высокорезистентного кровотока в бассейне маточной артерии обусловливает расстройства гомеостаза плода, развитие хронического фетального дистресса (наблюдается снижение амплитуды и частоты мгновенных и медленных осцилляций; длительность монотонности ритма ЧСС плода составляет 45,62±2,64% записи).

Получены новые данные об эффективности применения активатора кислородного метаболизма сосудистых клеток солкосерила и стимуляторов биосинтеза эндотелиальных факторов релаксации (простациклина и оксида азота) дипиридамола и глутаргина с целью снижения сопротивления току крови в бассейне маточной артерии. Показана целесообразность осуществления мероприятий, способствующих гестационной перестройке кровотока в функциональной подсистеме материнский организм-плацентарное ложе матки, при терапии угрозы НБ. Разработана, апробирована и внедрена в практику акушерских стационаров технология помощи при идиопатическом НБ, обеспечивающая повышение эффективности токолиза в 2,7 раза.

Ключевые слова: идиопатическое недонашивание беременности, маточно-плацентарный кровоток, сосуды плацентарного ложа матки.

Pylypchuk I.S. Technology of аid in cases of idiopathic incompetent pregnancy. - Manuscript.

Dissertation for the academic degree of the Candidate of medical sciences in the speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Danylo Halytskyy National University of Lviv of the Ministry of Public Health of Ukraine, 2007.

The objective of this research was to improve the technology of aid in cases of idiopathic IP by the way of timely diagnosing and correction of the disorders of gestational transformation of blood flow in the functional subsystem maternal organism-uterine placenta bed.

In the result of the research carried out new data have been obtained on the frequency of delay of gestational transformation of spiral arteries into uterine-placenta vessels in cases of idiopathic IP. The role of the disorders in the formation of low-resistant preplacental blood flow has been shown in the emergence of the threat of IP in the 2nd trimester of pregnancy.

It has been demonstrated, that in cases of IP in 28% of cases there are observed disorders of the formation of low-resistant preplacental blood flow in the basin of uterine arteries due to delay of gestational transformation of spiral arteries into uterine-placenta vessels. In the 25-28 weeks of pregnancy the vessels of uterine placenta bed have a narrow lumen and differ by preservation of muscular and elastic layers. Incomplete invasion of trophoblast into spiral arteries predetermines the presence of high preplacental resistance to the blood flow, insufficient supply of oxygenated blood to intervillious space. Disorders of the establishment of adequate uterine-placental blood flow cause ischemic changes in the placental tissues, a 26-27 weeks of there is observed the first phase of 0 echographic stage of fetus place maturity), play an essential role in etiopathogenesis of IP. Presence of highly resistant blood flow in the basin of uterine artery predetermines disorders of the fetus homeostasis, development of chronic fetal distress.

New data have been obtained on the effectiveness of application of activator of oxygen metabolism of vascular cells solcoseryl and stimulators of biosynthesis of relaxation endothelial factors (prostacycline and nitrogen oxide) dipiridamol and glutargine in order to reduce resistance to blood flow in the uterine artery bаsin. The expediency has been proved of taking measures that facilitate gestational restructuring of the blood flow in the functional subsystem maternal organism-uterine placenta bed in the therapy of the threat of IP. Technology of aid in cases of idiopathic IP that increases effectiveness of tocolysis by 2,7 times has been elaborated and introduced into practice of obstetrical inpatient departments.

Key words: idiopathic incompetent pregnancy, uterine-placental blood flow, uterine placenta bed vessels.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМО - амплітуда миттєвих осциляцій

АПО - амплітуда повільних осциляцій

БЧСС - базальна частота серцевих скорочень

ІР - індекс резистентності

КТГ - кардіотахограма

НВ - недоношування вагітності

ПІ - пульсаційний індекс

С/Д - систоло-діастолічне співвідношення

ЧМО - частота миттєвих осциляцій

ЧПО - частота повільних осциляцій

ЧСС - частота серцевих скорочень

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Не дивлячись на заходи, що проводяться по оздоровленню жіночого населення, частота недоношування вагітності (НВ) не має тенденції до зниження і сягає 10% (В.К. Чайка, Т.Н. Демина, 2001; В.В. Абрамченко, 2004; S. Robboy, 2000).

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Основну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою НВ невизначеної етіології при 24-27-тижневому терміні вагітності, яким проводили токолітичну терапію, що включала корекцію розладів гестаційної трансформації матково-плацентарного кровоплину. Токоліз вважали успішним, якщо проведення терапії забезпечувало пролонгування вагітності більше, ніж на два тижні.

Діагноз загрози дострокового переривання вагітності виставляли на основі клінічних ознак, а також за даними гістерографії та ультразвукового дослідження. Реєстрацію активності матки здійснювали монітором типу 8030А фірми "Hewlett-Packard". Аналіз гістерограми включав оцінку частоти, амплітуди, тривалості скорочень матки і характеру токографічної кривої. За допомогою ультразвукової камери "Toshiba" моделі SAL-38AS визначали ступінь гіпертонусу міометрію, величину відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру і величину відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка. Результати досліджень інтерпретували з урахуванням рекомендацій А.А. Глушко, В.В. Полякова (1996), И.С. Сидоровой (1998).

Запис кардіотахограми (КТГ) здійснювали в напівфовлерівському положенні вагітної протягом 20 хв. При аналізі КТГ враховували такі показники: базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), частоту миттєвих осциляцій (ЧМО), амплітуду повільних осциляцій (АПО), частоту повільних осциляцій (ЧПО), частоту виявлення та тривалість ділянок монотонності ритму (ділянки з АМО і АПО, що не перевищують 3 уд/хв), кількість, амплітуду, тривалість і характер акцелерацій і децелерацій ЧСС плода.

Моніторинг основних показників матково-плацентарного кровообігу здійснювали за допомогою ультразвукової системи "SonoAce 9900". При цьому проводили доплерівське картування й імпульсну доплерометрію маткових артерій на боці плацентації та судин плацентарного ложа матки. Для визначення кровоплину в спіральних артеріях доплерометричне вікно розташовували безпосередньо над плацентою в зоні підвищеної ехогенності. Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (ІР). С/Д є відношенням максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровоплину (С/Д=А/Д), ПІ виражається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровоплину (ПІ=(А-Д)/М), ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості кровоплину (ІР=(А-Д)/А), де А - максимальна систолічна швидкість кровоплину, Д - кінцева діастолічна швидкість кровоплину, М - середня швидкість кровоплину. При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації О.Б. Паниной (2000), Н.В. Побединского и соавт. (2000).

При ехографічній оцінці розвитку плаценти використовували критерії, запропоновані P. Grannum et al. (1979). В процесі дослідження особливу увагу звертали на зміни ехогенності основних структурних компонентів плаценти: хоріальної пластинки, базальної пластинки, плацентарної речовини. Для вивчення морфофункціональних особливостей спіральних артерій біоптати плацентарного ложа матки, одержані за допомогою гострої зігнутої кюретки "Медінтех-інвест ЗАО", фіксували у 10% нейтральному розчині формаліну. Після зневоднення у спиртах зростаючої концентрації шматочки плаценти заливали у парафін. Зрізи завтовшки 7-8 мкм забарвлювали гематоксиліном й еозином.

Контрольну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою ідіопатичного НВ при 24-27-тижневому терміні вагітності, яким призначали лише токолітичні препарати. Аналогічні дослідження провели у 25 жінок із фізіологічною 24-27-тижневою вагітністю.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснили з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Контрольну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою НВ нез'ясованої етіології при 24-27-тижневому терміні вагітності. Відповідно, в число спостережень не були включені випадки загрози НВ, де мали місце екстрагенітальні захворювання, урогенітальна інфекція, ускладнення, що пов'язані з вагітністю, аномалії розвитку жіночих статевих органів, істміко-цервікальна недостатність.

Діагноз загрози НВ виставляли на основі скарг (болі внизу живота і попереку), клінічних ознак (підвищений тонус матки, зміни шийки матки) і даних об'єктивних методів дослідження (гістеро- і ехографії). Токолітичний індекс за Баумгартеном в усіх випадках не перевищував 4 бали.

У відповідності з рекомендаціями Н.Г. Кошелевой и соавт. (2002), основу терапії загрози НВ складав бета-адреноміметик гініпрал у поєднанні з антагоністом іонів кальцію верапамілом. Лікування розпочинали шляхом довенного краплинного введення 10 мкг гініпралу, розведеного у 500 мл ізотонічного розчину натрію (0,3 мкг/хв до пригнічення підвищеної активності матки). Для подальшої терапії препарат призначали перорально (0,5 мг гініпралу через 4-6 год). Прийом першої таблетки здійснювали за 15 хв до закінчення внутрішньовенного введення токолітика.

Верапаміл призначали усередину по 20-40 мг за 30 хв до прийому гініпралу. Як відомо, застосування верапамілу забезпечує ефективну профілактику побічних ефектів гініпралу (тремор рук, м'язева слабість, головокружіння, пітливість, нудота) (В.В. Абрамченко, 2004).

У жінок із загрозою НВ нерідко має місце низка функціональних змін нервової системи (зниження тонусу кори головного мозку, інертність збудливих та гальмівних процесів), що призводить до розвитку почуття неспокою, напруженості. У цих випадках застосовували настій пустирника та валеріани по 30 крапель 2-3 рази на добу, нозепам, тазепам по 0,01 г 2 рази на добу, сибазон по 0,005 г 2 рази на добу. Окрім викладеного вище, лікування загрози НВ включало ліжковий режим, регуляцію функції кишківника.

Токоліз виявився успішним у більшості спостережень. Разом з тим, у 16% випадків зберегти вагітність не вдалося. Дострокове завершення гестаційного процесу у 10% випадків відбулося при 25-26 і у 6% - при 27-28-тижневому терміні вагітності.

Враховуючи той факт, що в етіопатогенезі НВ суттєву роль відіграє плацентарна дисфункція, виявилось доцільним вивчити морфофункціональні особливості судин плацентарного ложа матки у випадках дострокового переривання вагітності.

Як відомо, в нормі у другому триместрі вагітності відбувається формування низькорезистентної судинної системи в басейні маткової артерії. В основі механізму, що забезпечує становлення адекватного кровоплину у міжворсинчастому просторі, лежить гестаційна трансформація спіральних артерій в матково-плацентарні судини. Трофобласт занурюється у просвіт судин плацентарного ложа матки і викликає деструкцію середньої оболонки артерій з утворенням фібриноїду (А.П. Милованов, 1995).

Проведені дослідження показали, що при неускладненому перебігу гестаційного процесу у 24-27-тижневому терміні вагітності спостерігається заміщення ендотеліального і гладком'язевого шарів спіральних артерій ендоваскулярним трофобластом. При цьому в межах ендо- і міометрію виявляється велика кількість багатоядерних гігантських клітин. Вважається, що кількість та глибина розповсюдження гігантських клітин відображає ступінь інтенсивності другої хвилі ендоваскулярної трофобластичної інвазії (А.П. Милованов, 1999).

В результаті вираженої деструкції, новоутворені плацентарні судини відрізняються широким просвітом, позбавляються здатності скорочуватися, реагувати на вазоактивні стимули. Останнє являє собою специфічну форму адаптації матково-плацентарного русла до постійно зростаючих енергетичних потреб плода (А.Н. Стрижаков и соавт., 1996; P. Kaufman, 1998).

Особливої уваги заслуговує той факт, що вивчення тонкої морфології плацентарного ложа матки у випадках НВ показало наявність неповної гестаційної трансформації спіральних артерій. Тобто, при 25-28-тижневому терміні вагітності судини плацентарного ложа матки мали вузький просвіт, відрізнялись збереженням м'язевого і еластичного шарів.

Недостатнє надходження оксигенованої крові у міжворсинчастий простір обумовлює розлади метаболічних процесів у трофобласті, ішемічні зміни в плацентарній тканині, порушення гормонпродукуючої та інших функцій дитячого місця (Г.Л. Громыко, 2000). Останнє відіграє суттєву роль в етіопатогенезі НВ.

Одержані дані обумовили доцільність вдосконалення профілактики НВ шляхом вчасної діагностики та корекції розладів гестаційної трансформації кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки.

В основній групі спостереження загроза НВ виникла у 28 випадках при 24-25 і у 22 - при 26-27-тижневому терміні вагітності. У вагітних не було нейроендокринних, алергічних, інфекційних і екстрагенітальних захворювань, пухлин, аномалій геніталій. Разом з тим, більшість жінок мали ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез. Так, 28% вагітних страждали непліддям, 36% перенесли запальний процес внутрішніх статевих органів, 22% мали самовільний викидень, 54% - штучний аборт, 28% - ускладнений перебіг послідового і післяпологового періодів.

При дослідженні вікових показників вагітних встановлено, що 6% з них були у віці до 20 років, 38% - від 20 до 25 років, 44% - від 26 до 30 років і 12% - більше 30 років. Не перебували у шлюбі 8% жінок. Низький соціальний рівень відмічений у 14% випадків. Дефіцит маси тіла мали 6%, надлишкову масу тіла - 8%, зріст 150 см і менше - 4% вагітних.

Одним із провідних ультразвукових критеріїв загрози НВ є потовщення міометрію (О.Ю. Васильева, 1987). Гіпертонус міометрію І ступеню мав місце у 20% випадків. При цьому спостерігалося локальне його потовщення за виключенням місця плацентації. У більшості (64%) вагітних реєструвалося декілька потовщень міометрію, в тому числі і на місці плацентації, тобто відмічався гіпертонус міометрію ІІ ступеню. У решті спостережень (16%) внаслідок наявності гіпертонусу міометрію ІІІ ступеню в значній мірі зменшувався передньо-задній розмір матки. При цьому величина відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру складала, в середньому, 1,75±0,05 (р<0,05). Підвищена активність матки обумовлювала вкорочення і розкриття шийки матки. Величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка зменшувалась до 1,23±0,03 (р<0,05).

Моніторинг активності матки при загрозі НВ виявляв наявність високоамплітудних, достатньо тривалих скорочень, в основному, в ділянці її дна. При наявності вираженого загального гіпертонусу матки окремі її скорочення реєструвались у вигляді кривих, що мали складну неправильну форму. Вагітні з такими особливостями гістерограми, як правило, скаржилися на постійний ниючий біль внизу живота, ущільнення матки, болючі рухи плода.

Загроза НВ обумовлювала характерні зміни ЧСС плода. Відмічалося стійке збільшення БЧСС (175,72±5,16 уд/хв). Частота виявлення монотонності ритму сягала 64%. При цьому мало місце достовірне зниження амплітуди і частоти як миттєвих (АМО- 2,78±0,25 уд/хв; ЧМО- 3,09±0,28 осцил/хв), так і повільних (АПО- 7,72±0,42 уд/хв; ЧПО- 5,67±0,31 осцил/хв) осциляцій (р<0,05). Тривалість ділянок монотонності ритму ЧСС плода складала, в середньому, 45,62±2,64% запису. Транзиторні прискорення ЧСС плода амплітудою 16,68±1,26 уд/хв, тривалістю 18,82±1,92 с були зареєстровані у 74% випадків. Середня кількість акцелерацій за 20-хвилинний період спостереження складала 2,28±0,30. У 38% випадків мали місце поодинокі слабкі пікоподібні децелерації.

Як відомо, в нормі до 29 тиж. вагітності спостерігається 0 ехографічна стадія зрілості плаценти (K. Gyetvai, 1999). Дослідження, проведені А.П. Миловановым и соавт. (1990), виявили доцільність виділення двох фаз 0 стадії зрілості плаценти, що сприяє діагностуванню затримки розвитку дитячого місця у другому і на початку третього триместрів вагітності. При першій фазі 0 стадії зрілості плаценти, характерній для 21-25 тиж. вагітності, у плацентарній тканині спостерігається згущення дрібних ехопозитивних структур в субхоріальній зоні і розрідження у напрямку до базальної пластинки. На цьому фоні зустрічаються поодинокі невеликі ехонегативні ділянки. Для другої фази 0 стадії зрілості плаценти, що спостерігається у 26-28 тиж. вагітності, характерним є наявність крупних за величиною, компактно розташованих ехопозитивних структур різної акустичної густини. При цьому нечисленні ехонегативні краплини рівномірно розташовуються по всій товщі плаценти.

Заслуговує на увагу той факт, що в основній групі спостереження у 34% випадків мала місце затримка розвитку плаценти. Так, при 26-27-тижневому терміні вагітності спостерігалась перша фаза 0 стадії зрілості дитячого місця.

При фізіологічному перебігу гестаційного процесу у другому триместрі вагітності в басейні маткової артерії спостерігається низько-резистентний кровоплин. Криві швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях характеризуються низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом. Середні значення показників судинного опору С/Д, ПІ і ІР в маткових артеріях на боці плацентації і в судинах плацентарного ложа складають, відповідно, 1,90±0,05; 0,57±0,04; 0,34±0,03 і 1,68±0,04; 0,55±0,03; 0,31 ±0,02.

Доплерометричне дослідження показників кровоплину в маткових артеріях на боці плацентації і в спіральних артеріях центральної частини плацентарного ложа виявило достовірне збільшення індексів судинного опору у 28% вагітних основної групи спостереження. Так, показники судинної резистентності в маткових артеріях були вище нормативних величин, в середньому, на 24% (С/Д- 2,27±0,07; ПІ- 0,68±0,05; ІР- 0,43±0,03), в судинах плацентарного ложа - на 22% (С/Д- 1,89±0,06; ПІ- 0,65±0,04; ІР- 0,42±0,03) (р<0,05). Криві швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях характеризувалися низьким діастолічним компонентом. У 10% випадків на доплерограмі була виявлена патологічна зазубрина у фазу діастоли.

Заслуговує на увагу той факт, що в усіх випадках наявності високого преплацентарного опору плину крові мало місце ультразвукове відставання зрілості плаценти від терміну гестації.

У випадках наявності патологічних кривих швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях, крім бета-адреноміметиків у поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів, з метою зниження преплацентарного опору плину крові, додатково призначали активатор метаболічних процесів солкосерил, антиагрегант дипіридамол і донатор оксиду азоту глутаргін.

Солкосерил стимулює анаеробний гліколіз та окислювальне фосфорилювання, підвищує утилізацію глюкози і транспорт кисню в тканини. В результаті активізації кисневого метаболізму судинних клітин відбувається вазодилятація та зниження показників, що характеризують периферичний судинний опір (В.В. Абрамченко, 2004). Препарат вводили внутрішньом'язево по 2 мл 2 рази на добу.

Виражений артеріолодилятуючий ефект дипіридамолу пов'язаний із здатністю препарату стимулювати біосинтез простацикліну. Крім того, активізація аденилатциклазного та фосфодиестиразного механізмів гальмує агрегацію тромбоцитів, попереджає утворення тромбів в судинах (А.А. Лакишев и соавт., 1994). Дипіридамол призначали усередину по 0,025 г 3 рази на добу.

Діючою речовиною глутаргіну є L-аргініну глутамат, який виконує функції ендогенного донатора оксиду азоту. Активізація біосинтезу ендотеліального фактору релаксації позитивно впливає на інтенсивність матково-плацентарного кровоплину (З.А. Савина, 2005). Глутаргін призначали усередину по 750 мг 2 рази на добу.

Проведені дослідження показали, що у більшості випадків до кінця першої доби терапії загрози НВ відмічалося виражене зниження маткової активності. Мало місце достовірне зменшення як амплітуди, так і тривалості скорочень матки. Токографічна крива приймала більш правильну (дзвоноподібну) форму.

Як правило, на 7-у добу токолітичної терапії були відсутні ехографічні ознаки загрози переривання вагітності. Не реєструвався гіпертонус міометрію. Величина відношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру наближалася до такої при неускладненій вагітності (1,40±0,05). Відмічалося достовірне збільшення величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (1,54±0,06) (р<0,05).

В результаті нормалізації активності матки відмічалося закономірне покращення показників КТГ плода. БЧСС плода складала, в середньому, 154,22±3,43 уд/хв. Реєструвалося зростання АМО (3,63±0,21 уд/хв), ЧМО (4,07±0,26 осцил/хв), АПО (9,87±0,53 уд/хв), ЧПО (7,68±0,47 осцил/хв). Частота виявлення монотонності ритму ЧСС плода складала 28%. При цьому тривалість ділянок монотонності ритму не перевищувала 1/3 періоду спостереження (30,25±1,46%). Протягом 20-хвилинної реєстрації відмічалось, в середньому, 3,14±0,25 акцелерацій. Амплітуда останніх складала - 18,27±1,53 уд/хв, тривалість - 18,64±1,68с. Поодинокі низько-амплітудні децелерації мали місце у 18% випадків.

Терапія, скерована на зниження преплацентарного опору плину крові, виявилась ефективною у 64,3% випадків. Показники кровоплину в маткових артеріях і судинах плацентарного ложа матки відповідали таким при фізіологічному перебігу гестаційного процесу. Так, С/Д складало, відповідно, 1,92±0,04 та 1,70±0,03; ПІ- 0,59±0,03 та 0,58±0,03; ІР- 0,36±0,03 та 0,33±0,02 (р<0,05). Криві швидкостей кровоплину характеризувалися низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом.

У решти випадків спостерігалась тенденція до формування низькорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії, але достовірного зниження індексів судинного опору в маткових і спіральних артеріях відмічено не було (С/Д складало, відповідно, 2,24±0,06 та 1,84±0,05; ПІ- 0,63±0,04 та 0,62±0,04; ІР- 0,40±0,03 та 0,38±0,03, р>0,05).

Проведення терапії забезпечило пролонгування вагітності більше, ніж на два тижні, у 94% випадків. Дострокове завершення гестаційного процесу у 6% жінок відбулося при 25-26-тижневому терміні вагітності. Як показали результати вивчення тонкої морфології плацентарного ложа матки у цих випадках, внаслідок неповної гестаційної трансформації спіральні артерії відрізнялись вузьким просвітом, наявністю ендотеліальних та гладком'язевих елементів.

Проведені дослідження показали, що при ідіопатичному НВ у 28% випадків спостерігаються розлади гестаційної трансформації кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки. Недостатнє надходження оксигенованої крові у міжворсинчастий простір обумовлює затримку розвитку плацентарної тканини, ішемічне її пошкодження, відіграє суттєву роль в етіопатогенезі НВ. Здійснення заходів, спрямованих на зниження преплацентарного опору плину крові забезпечує зниження частоти НВ у 2,7 рази.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у вдосконаленні технології допомоги при ідіопатичному НВ шляхом своєчасної діагностики та корекції розладів гестаційної трансформації кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки.

1. При ідіопатичному НВ у 28% випадків спостерігаються розлади формування низькорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії внаслідок затримки гестаційної перебудови спіральних артерій у матково-плацентарні судини. У 25-28-тижневому терміні вагітності судини плацентарного ложа матки мають вузький просвіт, відрізняються збереженням м'язевого і еластичного шарів.

2. Неповна інвазія трофобласту в спіральні артерії обумовлює наявність високого преплацентарного опору плину крові (індекси судинного опору в маткових і спіральних артеріях перевищують нормативні величини на 22-24%), недостатнє надходження оксигенованої крові у міжворсинчастий простір.

3. Розлади становлення адекватного матково-плацентарного кровоплину викликають ішемічні зміни в плацентарній тканині, затримку її розвитку (при 26-27-тижневому терміні вагітності спостерігається перша фаза 0 ехографічної стадії зрілості дитячого місця), відіграють суттєву роль в етіопатогенезі НВ.

4. Наявність високорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії обумовлює розлади гомеостазу плода, розвиток хронічного фетального дистресу (спостерігається зниження амплітуди та частоти миттєвих і повільних осциляцій; тривалість монотонності ритму ЧСС плода складає 45,62+2,64% запису).

5. Достовірне зниження показників судинного опору в маткових і спіральних артеріях обумовлює застосування активатора метаболічних процесів солкосерилу, антиагреганта дипіридамолу і донатора оксиду азоту глутаргіну.

6. Своєчасна діагностика та корекція розладів гестаційної трансформації кровоплину у функціональній підсистемі материнський організм-плацентарне ложе матки підвищує ефективність токолізу у 2,7 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При ідіопатичному НВ доцільно проводити доплерометричне дослідження кровоплину в маткових і спіральних артеріях.

2. У випадках наявності патологічних кривих швидкостей кровоплину в басейні маткової артерії при загрозі НВ, крім бета-адреноміметиків у поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів, з метою зниження преплацентарного опору плину крові, необхідно призначити активатор метаболічних процесів солкосерил (внутрішньом'язево по 2 мл 2 рази на добу), антиагрегант дипіридамол (усередину по 0,025 г 3 рази на добу) і донатор оксиду азоту глутаргін (усередину по 750 мг 2 рази на добу).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Маркін Л.Б., Крочак І.С. Основні показники стану функціональної системи материнський організм-плацента-плід при загрозі недоношування вагітності // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 2. - С 16-18.

2. Маркін Л.Б., Крочак І.С. Технологія допомоги при ідіопатичному недоношуванні вагітності // Практична медицина. - 2007. - № 1 (том ХІІ) - С.3-7.

3. Маркін Л.Б., Крочак І.С. Особливості гестаційної трансформації судин плацентарного ложа матки при ідіопатичному недоношуванні вагітності // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 2 (31). - С.88-90.

4. Пат. 25594 Україна, А 61 В 8/00, 8/06. Спосіб діагностики загрози недоношування вагітності при розладах гестаційної трансформації матково-плацентарного кровотоку / Л.Б. Маркін, І.С. Пилипчук (UA). - № u 2007 04314; Заявл. 19.04.2007; Опубл. 10.08.2007, "Промислова власність". - Бюл. №12 - 2007.

5. Пат. 25601 Україна, А 61 К 33/00, Р 3/00. Спосіб терапії загрози недоношування вагітності при розладах гестаційної трансформації матково-плацентарного кровотоку / Л.Б. Маркін, І.С. Пилипчук (UA). - № u 2007 04386; Заявл. 20.04.2007; Опубл. 10.08.2007, "Промислова власність". - Бюл. №12 - 2007.

6. Крочак І.С. Ехографічні ознаки загрози пізнього викидня // Тези доповідей 65-ї наукової конференції з міжнародною участю молодих вчених. - Львів, 2004. - С.318-319.

7. Маркін Л.Б., Черепанін Р.О., Гірник О.М., Крочак І.С., Флуд В.В. Пренатальний моніторинг стану функціональної системи материнський організм-плацента-плід // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2005. - С.283-285 (здобувачем проведений набір клінічного матеріалу, здійснений аналіз отриманих результатів).

8. Маркін Л.Б., Флуд В.В., Крочак І.С. Роль порушення матково-плацентарного кровоплину в етіопатогенезі недоношування вагітності // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского "Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравохранения". - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2005. - Том 141, часть ІІ. - С.175 (здобувач підготувала тези до друку).

Размещено на Allbest.ru