Диференційний підхід в реабілітації у відновному періоді лікування хворих молодого віку після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу по типу ішемії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.15 - нервові хвороби

Диференційний підхід в реабілітації у відновному періоді лікування хворих молодого віку після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу по типу ішемії

Паламарчук Андрій Леонідович

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології і рефлексотерапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, АМН України, кафедра неврології і реабілітаційної медицини, завідувач кафедри

Учений секретарспеціалізованої ради Т.М. Каліщук-Слободін

Анотація

ішемічний інсульт кінезитерапія

Паламарчук А.Л. Диференційний підхід в реабілітації у відновному періоді лікування хворих молодого віку після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу по типу ішемії. Рукопис.

Дисертація на присвоєння наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена важливому питанню сучасної неврології - медичній реабілітації хворих після перенесеного церебрального ішемічного інсульту. Актуальність даної теми полягає у зростанні епідеміологічних показників цього захворювання. Робота мала за мету дослідити ефективність медичної реабілітації за розробленими засобами лікування та встановити прогностичні діагностичні критерії наслідків після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу у хворих молодого віку.

У якості провідних діагностичних критеріїв використовувалися такі сучасні методи дослідження, як комп'ютерна електроенцефалографія та імунологічне обстеження крові, котре включало в себе кількісне дослідження прозапальних та протизапальних цитокінів (інтерлейкін-8 та інтерлейкін-4). Важливими клінічними критеріями ефективності проведеного лікування були обсяг відновлення активних рухів у кінцівках та соціально-побутової активності загалом хворих на ішемічний інсульт.

Показано, що можливості лікування хворих після перенесеного ішемічного інсульту у відновному періоді залежать не лише від функціонального стану органів та систем, етіології, клініки, топографії зони інфаркту мозку, а й від терміну проведення кінезитерапії. При цьому ефективність кінезитерапії прямо пропорційна її інтенсивності.

Результати дисертаційної роботи доводять, що загалом пріоритетна роль у медичній реабілітації хворих у відновному періоді після перенесеного ішемічного інсульту належить кінезитерапії.

Основні результати праці і комплексного лікування знайшли впровадження в роботі лікувально- профілактичних закладів України.

Ключові слова: ішемічний інсульт, цитокіни, електро-енцефалографія, нейропсихологічні шкали, кінезитерапія, реабілітація.

Анотация

Паламарчук А.Л. Дифференциальный подход в реабилитации в восстановительном периоде лечения больных молодого возраста после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения по типу ишемии. Рукопись.

Диссертация на присвоение научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена важному вопросу современной неврологии - медицинской реабилитации больных после перенесенного церебрального ишемического инсульта. Актуальность данной темы заключается в росте эпидемиологических показателей этого заболевания. Работа имела за цель исследовать эффективность медицинской реабилитации на основе разработанных средств лечения и установить прогностические диагностические критерии последствий после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения у больных молодого возраста.

В качестве ведущих диагностических критериев использовались такие современные методы исследования, как компьютерная электроэнцефалография и иммунологическое исследование крови, которое включало в себя количественный анализ противовоспалительных и противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-8 и -4).

Важными клиническими критериями эффективности проведенного лечения были объем возобновления активных движений в конечностях. Установлено наличие связи между проявлениями двигательной дисфункции, цитокиновым статусом и биоэлектрической активностью головного мозга при мозговом ишемическом инсульте.

Разработаны новая методика и средства кинезитерапии на основе двигательного стереотипа у больных после перенесенного мозговом ишемического инсульта. Обосновано применение новой методики и средств кинезитерапии и показана ее высокая эффективность в комплексе медицинской реабилитации, которая заключается в ускорении темпов и увеличении объема возобновления моторики у больных после перенесенного мозгового инсульта.

Впервые показано, что больным с последствиями после перенесенного ишемического инсульта в восстановительном периоде по окончанию лечения желательно исследовать цитокиновый статус, который позволяет дифференцировать последующие мероприятия реабилитации - целесообразность продолжения медицинской программы или перехода к социальной реадаптации.

Разработанные реабилитационные комплексы имеют практическое значение, так как они позволяют тренировать позотонические реакции, разрабатывать движения конечностей и двигательного стереотипа; повысить эффективность и сократить сроки лечения больных с последствиями после перенесенного ишемического инсульта; облегчить работу обслуживающего медицинского персонала.

Показано, что возможности лечения больных после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в восстановительном периоде зависят не только от функционального состояния органов и систем, этиологии, клиники, топографии зоны инфаркта мозга, но и от срока применения кинезитерапии. При этом эффективность кинезитерапии прямо пропорциональная ее интенсивности.

Результаты диссертационной работы доказывают, что в целом приоритетная роль в медицинской реабилитации больных в восстановительном периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения принадлежит кинезитерапии.

Основные результаты труда и комплексного лечения нашли внедрение в работе лечебно-профилактических заведений Украины.

Ключевые слова: ишемический инсульт, цитокины, электро-энцефалография, нейропсихологические шкалы, кинезитерапия, реабилитация.

Summary

Palamarchuk A.L. Differential approach to rehabilitation of young aged patients in the renewal period of ischemic stroke. Manuscript.

Thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in a speciality 14.01.15 - nervous diseases. National medical academy for postgraduate education named after P.L. Shuhyk. Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation focuses on the important question of modern neurology - medical rehabilitation of the patients after the carried cerebral ischemic stroke. Actuality of this theme is based on the growth of epidemiologic indexes of this disease. The main purpose of the investigation was to explore efficiency of medical rehabilitation of patients with ischemic stroke in the renewal period.

The investigation included such modern diagnostic criteria as computer electro-encephalography and immunoassay of blood (proinflammatory and anti inflammatory cytokines - interleukin-8 and -4). The important clinical criteria of efficiency of the conducted treatment were volume of renewal of active motions in extremities and social- well-being index of patients with ischemісstroke.

It is shown that possibilities of treatment of the patients after carried acute stroke in the period of rehabilitation depends not only on the functional state of organs and systems, etiology, clinic, topography of area of the deranged brain, but also from the term of the kinesitherapy use. Thus efficiency of the kinesitherapy is straight proportional to its intensity.

The application of the kinesitherapy is proved to be effective enough and priority in complex of the medical rehabilitation in case of ischemic stroke in a renewal period.

Key words: ischemic stroke, cytokines, electroencephalography, neurophysiological scales, kinesitherapy, rehabilitation.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблеми реабілітації та інвалідності привертають все більшу увагу суспільства в зв'язку з переоцінкою соціальних аспектів даної проблематики, розвитком наукової, технічної та медико-доказової бази (Верещагин Н.В., 2001; Amarenco P., 2006; Lizasoan I. et al., 2006).

Частота інвалідності в різних країнах неоднакова, що обумовлено національними, соціальними особливостями, а також відсутністю єдиних критеріїв інвалідності. Одну із основних причин інвалідності становлять ураження нервової системи, серед яких переважають судинні, інфекційні (в основному вірусні) захворювання і травматичні пошкодження. Найбільш розповсюдженим та важким за своїми наслідками серед судинних захворювань мозку є інсульт (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Кузнецова С.М., 2005).

Гострі порушення мозкового кровообігу є однією з ведучих проблем клінічної медицини, так як обумовлюють високу смертність та займають перше місце в структурі первинної інвалідності (Головченко Ю.І. 1999; Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2000; Бурчинський С.Г., Ткаченко Е.В 2001). Щорічно мозковий інсульт уражує біля 6 млн. людей у всьому світі (Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 1996), біля 175 тис. - в Україні (Волошин П.В. і співавт., 1995; Зозуля Ю.А., 1996; Возіанов О.Ф., 1996; Віничук С.М., 2001).

Інсульт традиційно рахується захворюванням осіб похилого та старечого віку. Більшість досліджень спрямована на вивчення захворюваності інсультом у популяції в цілому без вікової орієнтації. Однак, як в Україні, так і інших країнах, відмічається тенденція до омолодження інсульту: за останні 5 років третину хворих з порушенням мозкового кровообігу склали люди у віці до 50 років (Деев А.С., 2001; Цыплакова А.В., 2004; Millan M., Arenillas J., 2006). Власне тому і збільшився інтерес до профілактики, лікування та реабілітації захворювань серцево-судинної системи у осіб молодого віку (Деев А.С., Мохова Е.А., Коновалов О.Е., и соавт. 2001;.Pezzini A, Grassi M., 2005).

Основними наслідками перенесеного інсульту є рухові порушення у вигляді геміпарезів різного ступеня прояву (Вайсфельд Д.Н. і співавт., 1997; Волошин П.В. і співавт., 1998; Скупченко В.В., Маховская Т.Г., 1999). За даними реєстру мозкового інсульту НДІ неврології РАМН, до кінця гострого періоду геміпарези спостерігаються у 81% з 100 хворих, що вижили (Кадыков А.С и соавт., 1996; Верещагин Н.В. и соавт., 1999), до праці повертаються не більше 10-15% з них, а 20-25% хворих до кінця життя потребують сторонньої допомоги (Верещагин Н.В. 1996; Случек Н.И. и соавт., 1997; Волошин П.В. и соавт., 1998). Важкість наслідків після перенесеного гострого періоду захворювання, зокрема рухових порушень, викликає постійну зацікавленість більшості дослідників щодо пошуку нових методів та засобів задля усунення і корекції даного дефекту (Виленский Б.С. и соавт.,1999; Віничук С.М., Дубенко Є.Г., Мачерет Є.Л., 2001; Москаленко В.Ф., Волошин П.В., 2001). Отже, реабілітація хворих після інсульту, є важливою медичною і соціальною проблемою (Шкловський В.М., 2000; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2000; Лисенюк В.П., Самосюк І.З., 2001).

Вирішення проблеми ішемічного інсульту полягає у профілактиці його виникнення, лікуванні в гострому періоді з можливістю хірургічної корекції (Поліщук М.Є., і співавт., 2000) та медико-соціальній реабілітації (Міщенко Т.С., 2003). Найбільш значущі результати досягнуті в перших двох аспектах (Белова А.Н., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2002; Шкробот С.І., 2004; Кузнецова С.М., 2002; Warlow Ch., 1999; Thurnher M., 2005). Щодо ефективності реабілітації ішемічного інсульту у відновному періоді після інсульту, то вона ще далека від бажаної.

Дослідження останніх років по вивченню функціональних особливостей мозку (Семак А.Е., Борисов А.В. и соавт., 2003; Лісяний М.І., 2004; Бровченко М.С. 2006; Верещагин Н.В., 2001; Ridker P., Glynn R.J., еt al. 1998; Marks V. еt al. 2002), які все більше розкривають значення аутоімунної реакції мікроглії на запалення, реформують погляди дослідників на сучасне вчення про нейропластичність. Все це диктує необхідність пошуку та впровадження нових технологій та сучасних методик у відновлювальній медицині і реабілітації (Горбунов Ф.Е., Выговская С.Н., Сичинава Н.В., 2005).

Таким чином, вдосконалення системи реабілітаційних заходів постає актуальною проблемою, вирішити яку дозволять сучасні знання про клінічну структуру захворювання, основи реорганізації нейропластичних процесів в період відновлення хворих після перенесеного церебрального інсульту. Зокрема, особливості відновлення та становлення рухових навиків спонукають до створення нових та модернізації вже існуючих методик механо-, кінезитерапії та фізіотерапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно основних планів науково - дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Тема є складовою частиною планової науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Діагностика та лікування патології центральної та периферичної нервової системи з використанням методів рефлексотерапії ” за номером 0105V002320.

Мета дослідження: підвищити ефективність медичної реабілітації хворих молодого віку з наслідками ішемічного інсульту у відновному періоді лікування на основі удосконалення вже існуючих і розроблених нових методів та засобів кінезитерапії.

Завдання дослідження:

Проаналізувати структуру хворих молодого віку (26-44 р.) з наслідками після перенесеного мозкового ішемічного інсульту (НППМІІ);

Вивчити динаміку відновлення порушених рухових функцій у хворих з НППМІІ на основі даних клінічного, лабораторного, нейрофункціонального та нейровізуалізаційного методів спостереження;

Оцінити вплив кінезитерапії на біоелектричну активність головного мозку, процеси запалення, функціональний стан паретичних кінцівок у осіб молодого віку з НППМІІ;

Порівняти ефективність різних методик (традиційної та впровадженої) кінезитерапії;

Визначити пріоритетні лікувально-реабілітаційні заходи для хворих з НППМІІ у відновному періоді;

Розробити комплексну мультидисциплінарну реабілітаційну програму для лікування хворих з НППМІІ на основі статико-динамічних порушень;

Визначити прогностичні фактори перебігу НППМІІ.

Об'єкт дослідження - наслідки після перенесеного мозкового інсульту у відновному періоді лікування.

Предмет дослідження - клініко-параклінічні особливості відновлення рухової дисфункції на основі традиційних та розроблених нових методів та засобів кінезитерапії у комплексі реабілітаційних заходів.

Методи дослідження:

1. Клініко-неврологічне обстеження в динаміці, бальна оцінка неврологічного дефіциту за шкалою Бартела;

2. Інструментальні методи діагностики - МРТ, КТ обстеження головного мозку, рентгенографія черепа та шийного відділу хребта, ЕЕГ;

3. Лабораторні методи дослідження: загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (глюкоза крові, холестерин (загальний, ліпопротеїдів низької щільності), тригліцериди, ревмопроби);

4. Імунологічні - визначення методом імуноферментного аналізу в сироватці крові рівнів інтерлейкіну - 4, інтерлейкіну - 8.

5. Статистична обробка отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено особливості стану рухової функції у хворих молодого віку з наслідками після перенесеного мозкового ішемічного інсульту (НППМІІ) в залежності від цитокінового статусу і біоелектричної активності головного мозку.

Встановлено наявність зв'язку між проявами рухової дисфункції, цитокіновим статусом та біоелектричною активністю головного мозку у хворих з НППМІІ.

Розроблено нову методику та засоби кінезитерапії на основі рухового стереотипу у хворих з НППМІІ.

Обґрунтоване застосування нової методики та засобів кінезитерапії і показано її високу ефективність у комплексі медичної реабілітації, яка полягає у пришвидшенні темпів та збільшенні обсягу відновлення моторики у хворих з НППМІІ.

Вперше визначені прогностичні критерії відновлення рухової функції на основі даних цитокінового статусу у хворих з НППМІІ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені реабілітаційні комплекси дозволяють:

тренувати позотонічні реакції, розробляти рухи кінцівок та коректувати руховий стереотип;

підвищити ефективність та скоротити терміни лікування хворих з НППМІІ;

полегшити роботу обслуговуючого медичного персоналу;

прогнозувати подальший хід лікувального процесу згідно специфічного нейроімунологічного обстеження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора. З допомогою керівника дисертаційної роботи розроблено план дослідження. Автор самостійно здійснив інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури за проблемою. Самостійно проводив клініко-неврологічне, ЕЕГ-обстеження хворих. Приймав участь в проведенні імунологічного обстеження, аналізі та оцінці даних лабораторних та інструментальних методів обстеження. Також самостійно проведений кореляційний аналіз та статистична обробка даних із застосуванням комп`ютерних програм. Узагальнені та проаналізовані отримані результати, сформовані основні положення та висновки. Підготовлені та опубліковані результати дослідження.

Публікації. По матеріалам дисертації опубліковано 16 наукових праць: 1 посібник, 4 статей (з них 3 статті в журналах затверджених ВАК України), 11 тезисів докладів. Отримано 12 Деклараційних патентів України на корисні моделі.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації буловикладено й обговорено на двох науково-практичних конференціях з міжнародною участю та одному міжнародному симпозіумі:

“Інсульт: діагностика, профілактика, лікування” (Судак, 3-6 травня, 2005);

“Рефлексотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі” (Київ, 1-2 жовтня, 2004 р.);

“Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини” (Київ, 6-7 жовтня, 2006 р.).

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 155 сторінках друкованого тексту, включаючи вступ, огляд літератури, 6 розділів з результатами власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження. Матеріали дисертації ілюстровані 14 таблицями, 31 малюнками і 5 додатками, які займають 24 сторінки. Список використаних джерел включає 253 літературних посилань, з них 165 джерел кирилицею і - 88 латиницею, і займає 28 сторінок. Загальний об'єм рукопису 121 сторінка.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені дані комплексного клініко-інструментального обстеження 120 осіб молодого віку (від 25 до 44 років) з наслідками після перенесеного ішемічного інсульту (НППМІІ). Пацієнти відбирались на базі неврологічних відділень № 1 і № 2 Київської обласної клінічної лікарні та спеціалізованої лікарні реабілітації неврологічних хворих Васильківського району Київської області в період з 2002 р. по 2006 р.

Критеріями відбору хворих для проходження реабілітації були:

1. Верифікація перенесеного ішемічного інсульту (за даними анамнезу, клініки та додаткових методів дослідження - аксіальної комп'ютерної томографії (АКТ), магніторезонансної томографії (МРТ);

2. Проходження попереднього лікування в закладах охорони здоров'я;

3. Відновний період після перенесеного ішемічного інсульту (від моменту стабілізації загального стану до одного року);

4. Загальний клінічний стан хворих, що розцінювався як задовільний або стабільний (оцінювалося за допомогою Індексу самодопомоги та мобільності Barthel, шкали Ashword);

5. Виключення хворих з нещодавно перенесеною інфекцією в анамнезі, нирковими, печінковими, аутоімунними, онкологічними, ендокринними та іншою вираженoю супутньою патологією в стадії загострення.

Для уточнення характеру захворювання, оцінки динаміки неврологічної симптоматики, вияснення механізмів дії та ефективності застосування методів лікування, співставлялися дані клінічного, неврологічного обстеження, реоенцефалографії (РЕГ), електроенцефалогарафії (ЕЕГ), електрокардіографії (ЕКГ), ехо-ЕКГ, лабораторного аналізу крові (загальний аналіз, протромбіновий індекс, гематокрит (Ht), ШОЕ, ліпідний профіль (загальний холестерин, ЛПНЩ та тригліцериди), глюкоза) та сечі. При необхідності хворі додатково дообстежувалися терапевтом, нейроофтальмологом, отоневрологом, психоневрологом, логопедом.

Для оцінки ефективності лікування у всіх хворих провідним було клінічне обстеження, яке передбачало цілеспрямоване дослідження неврологічного і загальносоматичного статусу шляхом проведення детального вивчення анамнестичних даних, скарг і клінічних проявів з використанням розробленої схеми опитування та карти обстеження, а також дослідження неврологічного статусу в динаміці. Дана схема включала визначення мобільності та самодопомоги (самообслуговування) хворого за шкалою Бартела/Barthel ADL Index, оцінку за модифікованою Шкалою Спастичності Ашфорт/Modified Ashworth of Muscle Spasticity, а також тести для оцінки пов'язаних із спастикою функціоних порушень - визначення Індексу Мотрисайті/ Motricity Index) і поведінкових прийомів подолання болю (Oпитувач Управління Болем Вандербілта/Vanderbilt Pain Management Inventory), що дозволяє здійснити вибір оптимальних реабілітаційних стратегій (Бєлова А.Н. 2004).

Дослідження параметрів гуморальної ланки системи імунітету проводили з метою визначення її участі в перебігу патогенетичного процесу і контролю за адекватністю застосовуваних програм лікування. Імунологічне обстеження включало в себе проведення імуноферментного аналізу сироватки венозної крові, яке проводилося на базі лабораторії нейроімунології Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.

Інструментальна діагностика включала аналіз даних МРТ і КТ обстеження головного мозку, ЕЕГ. Дослідження ЕЕГ проводилося на комплексному комп'ютерному 21-канальному апараті для аналізу біопотенціалів мозку “Нейрон-Спектр” ООО “Нейрософт” (Росія). При ЕЕГ-обстеженні використовувалося напівлежаче положення обстежуваного, функціональні проби (фото- та фоностимуляції, моніторування дихання), монополярні відведення (загальний електрод розміщувався на мочці вуха, з огляду на те, що тут є індиферентна точка, а інший знаходився над активною зоною ЕЕГ).

Статистичний аналіз отриманих даних проведений на персональному комп'ютері з використанням стандартного пакету Windows XP. Обробка результатів дослідження проводилась за допомогою програмно-математичного комплексу для PC MS Excel-2000 та комп`ютерної системи для статистичного аналізу і обробки даних Statistica. Оцінка достовірності різниці між групами проводилася за допомогою t- критерію Стьюдента.

Методи лікування. Нами обстежено та проліковано 120 хворих, які отримували три види лікувального комплексу, на основі чого всі хворі були розподілені на три групи:

1-ша група - 32 пацієнти (27% від загальної кількості) отримували базисну терапію (медикаментозну терапію, акупунктуру та фізіотерапію);

2-га група - 37 пацієнтів (31% від загальної кількості) окрім базисної терапії проходили кінезитерапію в кабінеті ЛФК (кінезитерапія А);

3-тя група - 51 пацієнт (42% від загальної кількості) проходив базисну терапію та кінезитерапевтичну програму на основі розроблених засобів (кінезитерапія Б).

Комплекс лікування для 2-ї та 3-ї груп пацієнтів різнилися за різними методиками та засобами кінезитерапевтичного лікування. В цілому, проводилася загальна схема лікування: медикаментозна терапія - фізіотерапія - кінезитерапія -- акупунктура.

У медикаментозному лікуванні хворих досліджених груп застосовувалися фармакологічні препарати, які пройшли клінічні дослідження PASSI з позитивним клінічним ефектом, а саме - нейропротектори (Церебролізин, Актовегін, Фезам), полівітамінні комплекси (Нейровітан), вазоактивні препарати (Кавінтон і Пентоксифілін).

У фізіотерапевтичний комплекс входили д`Арсонвалізація за допомогою апаратів “Іскра -1”, “Іскра -2” на уражену кінцівку (зону); електрофорез кальцію; електросон по орбітально-окципітальній методиці тривалістю 30-60 хв. при частоті імпульсного струму 5-10-20 Гц, щоденно, дія постійним струмом методом гальванічного комірця по Щербаку (щільність струму від 0,02 до 0,1 мА/см2) тривалість процедури до 20 хвилин, щоденно. Електростимуляція м`язів проводилася апаратом “Ампліпульс” із використанням ІІ типу роботи (частота 50-100 Гц та глибині модуляції 75-100 %, тривалість серії коливань - 2 с. , з тривалістю пауз 5 с.). Курс даних методів фізіотерапії становив 10-12 процедур.

Всі хворі в дослідженні проходили курс акупунктури, який складався з 8-10 сеансів симптоматичної терапії.

Для пацієнтів другої групи програма лікувальної фізкультури складалася з двох етапів: перший - заняття у кабінеті ЛФК (переважно перша половина доби) за груповими програмами, другий - заняття у палаті за індивідуальними програмами, де вибір часу був самостійним (друга половина доби або ранкова гімнастика).

Третя група пацієнтів проходили курс ЛФК - лікування на розроблених кінезитерапевтичних засобах (в кількості 9 пристроїв).

Комплекс фізичних вправ для спеціального тренування на адаптованих медичних приладах був направлений на збільшення обсягу активних рухів та досягнення їх симетричності в суглобах, зниження та нормалізацію підвищеного м`язового тонусу, на виключення патологічних синкінезій, на підвищення властивостей до мимовільного та дозованого напруження, розслаблення м`язів і відповідно складався із наступних етапів:

Загальний масаж, який проводився безпосередньо перед заняттями в кабінеті ЛФК. Тривалість процедури - 10-20 хвилин.

Ізометричне навантаження. Дія даної групи тренажерів (3 шт.) була направлена в основному на великі м`язово-сухожильні групи тулуба.

Поєднання дистракційної методики з масажем. З метою максимального дорозтягнення м'язів тулуба та кінцівок, досягнення максимуму ізометричного скорочення подальша програма передбачала заняття пацієнтів на роликових масажних столах та на тракційній кушетці авторської розробки. Тривалість процедури - 10 хвилин.

Балансотерапія, в основі якої лежить методика навчання мимовільного контролю позотонічних реакцій в різних площинах з використанням біологічно зворотного зв'язку в поєднанні з тренуванням реципрокної координації. З метою тренування пропріорецепторів сеанси проводили на тренажерах авторської розробки (2 шт). Тривалість процедури - 10-20 хвилин.

Терапевтична ходьба. З цією метою використовувався тренажер авторської розробки “Метелик”, який дозволяє формувати правильний стереотип ходьби за допомогою розподілу симетрично опору силових зусиль пацієнта (приймають участь як паретичні, так і здорові кінцівки), а також попередити погіршення рухової патології шляхом нормалізації біомеханіки локомоторного акту. Тривалість процедури - 5-15 хвилин.

По завершенню даної програми хворі проходи електромасаж стоп на модифікованому роликовому тренажері, та електростимуляцію рук та ніг на лікувально-профілактичному пристрої для електротерапії “Руно”. Експозиція 10-15 хвилин.

Лікування запропонованим методом на розроблених медичних тренажерах призначалось хворим за відсутності протипоказів з боку серцево- судинної системи, некомпенсованої патології внутрішніх органів, диско- та радикулопатій, з урахуванням індивідуальних реакцій хворих. Кінезитерапія проводилася в спеціально обладнаному реабілітаційному центрі. Загальний курс методики складав 14 сеансів.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз клінічного матеріалу показав, що вперше церебральний інсульт перенесли 89,4% хворих; повторно - 9,6% осіб загальної групи. Ураження правої півкулі головного мозку мало місце у 38,4% хворих; лівої - у 43,4% пацієнтів. У більшості хворих (81,8%) порушення мозкового кровообігу виникло у басейні середньої мозкової артерії, у решти - в вертебро-базилярному басейні. Середній вік пацієнтів становив 43,5+1,5 років. Середній вік чоловіків в момент розвитку інсульту складав 41,8 + 1,5 роки , жінок - 44.2 + 1,0 роки.

Динаміка неврологічного статусу хворих під впливом терапії. Аналіз поведінкових реакцій згідно тесту Vanderbilt Pain Management Inventory свідчить, що зазвичай усі хворі ППМІІ (80,0%) були “високо пасивні” до подолання болю (p<0,05). По завершенню курсу лікування стали відмічатися позитивні поведінкові зміни хворих - “активні” хворі. Однак дана зміна поведінки була достовірна лише у хворих, що проходили кінезитерапію (групи ІІ і ІІІ). При цьому, у групі ІІІ домінували “високо активні/низько пасивні” хворі (62,7%) та були “активні” (23,5%) і “низько активні/низько пасивні” (13,7%). У групі ІІ навпаки домінували “високо активні/низько пасивні” (54,1%) та були “низько активні/високо пасивні” хворі (45,9%). У І групі хворих відмічалася менш виражена тенденція до “активності” - переважали хворі “низько активні/низько пасивні” (71,9%) та були “низько активні/високо пасивні” (28,1%). Отже, кінезитерапія достовірно (p<0,05) позитивно впливала на поведінкову реакцію хворих з НППМІІ стимулюючи психологічні процеси, які відіграють фундаментальну роль у індивідуальному сприйнятті реабілітаційних заходів будь-якого виду.

З найбільш частих, тяжких і інвалідизуючих дефектів у хворих молодого віку у відновному періоді мозкового інсульту були власне локомоторні, котрі відмічалися у 111 (92,2%) хворих. Загалом, виявлений парез у 28 (24,8%) хворих був виражений, у 38 (34,3%) - помірно виражений, у 45 (40,9%) - легкий. При цьому парези були більш виражені в руці у 81 хворих (72,7%), в той час, як в нозі - у 30 (27,3%). За допомогою допоміжних засобів або за допомогою родичів могли рухатися 58,0% хворих. У 56,8% - зберігалася поза Верніке - Манна.

Після завершення курсу лікування стан рухової системи суттєво покращився у всіх досліджуваних хворих. Однак, достовірні зміни відмічалися у пацієнтів, які проходили кінезитерапію. При цьому, лише кінезитерапія Б сприяла рідшому виявленню хворих із плегією - у ІІІ групі даний ефект був в 1,7 раз вищий, аніж у ІІ групі. Яскраві результати отримані у хворих із зниженням сили на 20-40% - у ІІІ групі частота їх виявлення зменшувалась у 2,5 рази більше, ніж у ІІ групі та у 4,4 рази більше, ніж у І групі. Лише у ІІІ групі під впливом лікування повністю відновилася втрачена на 10-20% рухова функція.

Індекс Бартела до лікування у загальній групі складав 70,5±1,5 (p<0,05). По завершенню лікування динаміка Індексу Бартела достовірною була лише у групі ІІІ - приріст склав 5,7± 1бал, що більше у 1,5 раз за Індекс у групі ІІ і у 2,2 рази значення у групі І.

Також, часто у хворих молодого віку з НППМІІ спостерігалися порушення чутливості (71,7%), підвищення м'язового тонусу по пірамідному типу (72,5%), що супроводжувалось підвищенням сухожильних та періостальних рефлексів з кінцівок, клонусами кистей рук, колінних чашечок та стоп, феноменом “складеного ножа”. У 21 (17,3%) хворого м'язова гіпертонія сприяла формуванню різних видів синкінезій. Акінетико-ригідний синдром проявлявся у 3 (2,8%) хворих при дослідженні пасивних рухів. Ритмічний тремор кисті, пальців рук, голови та ніг свідчив про ураження базальних гангліїв мозку у 2 (1,8%) хворих. Лише у 5 хворих (4,7%) тонус м'язів був низьким, мали місце м'язові атрофії. Координаторні розлади по типу статико-локомоторної та динамічної атаксії відмічалися у 22 (18,2%) спостережень, вестибулярне порушення було присутнє у 38 (31,8%) хворих, що свідчить про генералізоване порушення церебрального кровотоку у даного контингенту. Мовні розлади були наявні у 60 (56,1%) хворих. У 5 хворих (4,7%) були прояви дизартрії. При цьому не порушувалася граматична будова речення.

Після закінчення курсу лікування загалом спостерігалася позитивна динаміка неврологічного стану у хворих. Однак, особливо наглядний ефект проявлявся у хворих групи ІІІ, у порівнянні з групами І і ІІ. Так, значно рідше виявлялися хворі із порушеннями м'язового тонусу (відповідно у 5,8 і 2,4 рази); із координаторними дисфункціями (відповідно у 4,7 і 1,8 рази); вестибулярними (відповідно у 1,5 і 1,2 рази); а також мовним дефектом (відповідно у 2,7і 1,6 рази).

Слід відмітити і вагоме значення кінезитерапії Б при відновленні соціально-побутової активності хворих на ішемічний інсульт. Так, у групі ІІІ краще проходило відновлення працездатності у 2,9 раз, ніж у ІІ групі, та у 9,9 раз, ніж у І групі.

Отже, застосовані нами немедикаментозні засоби зниження спастичності (лікування положенням, розслаблюючий масаж і т.д.) дозволили як ефективно подолати гіпертонус, так і уникнути у ряді випадків важких питань вибору медикаментозного протиспастичного засобу, що пов'язані із суттєво відмінними патогенетичними механізмами впливу препаратів різних груп.

Динаміка рівнів цитокінів та частота їх виявлення у хворих. Загальний рівень прозапального цитокіну Іл-8 був високим (>30 п/л) у 55,0% хворих: у І групі - 182,1 ±33,4 п/л (41,67%), ІІ групі - 202,1 ±41,5 п/л (56,0%) і ІІІ групі - 191,1 ±37,4 п/л (64,52%). Різниця порівняно з контролем була достовірна (р<0,01). Загальний рівень протизапального цитокіну Іл-4 теж часто (у 43,75%) був високим (>20 п/л) у хворих та становив у І групі (41,67%) 25,8±3,11 п/л, у ІІ групі (44,0%) 24,9±3,76 п/л і у ІІІ групі (45,16%) 25,2±3,71 п/л. Різниця порівняно з контролем була достовірна (р<0,01).

Динаміка рівнів даних цитокінів (табл. 1) показує, що у ІІІ групі значно ефективніше проходило зупинення процесів запалення (згідно Іл-8) у порівнянні з І та ІІ групою (відповідно у 3,16 і 1,5 разів).

Таблиця 1. Динаміка частоти виявлення нормальних рівнів цитокінів у хворих з НППМІІ

Група хворих	До лікування	Після лікування
	n	Іл-8	Іл-4	n	Іл-8	Іл-4
		n	%	n	%		n	%	n	%
І	32	19	59,4	19	59,4	32	20	62,5	26	81,2
ІІ	35	15	42,9	23	65,7	34	26	76,5	30	88,2
ІІІ	50	17	34,0	27	54,0	47	39	83,0*#	44	93,6#

Примітки: * - статистично достовірна різниця між групою І (p<0,05); # - статистично достовірна різниця між даними до та після лікування (p<0,05).

Динаміка біоелектричної активності головного мозку. Електроенцефалограми досліджуваних хворих переважно (у 82,5% випадків) відображали дифузні і десинхронні зміни, які відповідали ІІІ типу ЕЕГ. При цьому області розподілу ритмів були не чіткі. Топоселективне картування дозволило зафіксувати міжпівкулеву асиметрію б-ритму, наростання презентації патологічних повільних хвиль, що відображували локальні ураження кірково-підкіркових структур у хворих з НППМІІ.

Після завершення курсу лікування у всіх досліджуваних хворих відмічалася позитивна динаміка біоелектричної активності головного мозку, що проявлялося зменшенням поширеності патологічних ритмів (як и-, так і д-діапазону), наростанням презентації альфа-ритму, зменшенням міжпівкулевої асиметрії по домінуючій амплітуді б-ритму, нормалізацієюамплітуди Я-ритму безпосередньо після проведеного лікування. Проте, під впливом кінезитерапії дані зміни проходили значно інтенсивніше. Так, особливий вплив кінезитерапія чинила на відновлення асиметрії б-активності та згасання патологічних повільних д-хвиль у групі І, яка не проходила кінезитерапію, дані позитивні зміни проходили відповідно у 5,7 і 5,8 раз менш ефективніше. При цьому вказана ефективність була меншою у кінезитерапії А аніж у кінезитерапії Б - відповідно у 1,3 та 1,7 раз. Майже вдвічі краще відбувалися і інші біоелектричні зміни головного мозку у групі ІІІ ніж у групі ІІ - відновлення реакції б-ритму, усунення патологічної д-активності. На противагу хворим ІІ та ІІІ груп, у хворих І групи дані зміни були не достовірні.

Кореляція частоти виявлення патологічно високих рівнів цитокінів та неврологічної дисфункції. Зважаючи на доведену нейромодулюючу здатність цитокінів, було вкрай важливим проаналізувати динаміку гостро реагуючого прозапального Іл-8 та корекцію основного неврологічного прояву ураження центрального мотонейрону - спастики. Якісний кореляційний аналіз показав, що нормалізація рівня Іл-8 проходила на фоні відновлення м'язового тонусу (в основному за рахунок впливу на пірамідну активність) та зниження частки виявлення повільних патологічних хвиль д-діапазону при ЕЕГ (p<0,05). При цьому даний позитивний терапевтичний вплив достовірно спостерігався лише у ІІІ групі хворих з НППМІІ.

Вище наведені дані дозволяють стверджувати, що хворим після перенесеного ішемічного інсульту обов'язково слід застосовувати інтенсивну кінезитерапію, яка дозволяє досягнути достовірно кращих (р<0,05) результатів у комплексному лікуванні.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і представлене нове вирішення наукової задачі щодо вдосконалення реабілітації у хворих молодого віку після перенесеного ішемічного інсульту у відновному періоді лікування шляхом впровадження нових кінезитерапевтичних засобів та програм на підставі клінічного, лабораторного і інструментального досліджень.

2. Удосконалення медичної реабілітації хворих із грубими дефектами моторики після ГПМК перш за все повинно ґрунтуватися на кінезитерапевтичних заходах. Розроблений комплекс кінезитерапії достовірно підвищує ефективність комплексного лікування хворих на ішемічний інсульт у відновному періоді, що клінічно проявляється достовірно більш швидким та тривалим зменшенням спастико-тонічної симптоматики в порівнянні з пацієнтами, які отримували інші методи реабілітаційного лікування.

3. Кінезитерапія, яка базується на ізометричному навантаженні, у комплексному лікуванні ішемічного інсульту у відновному періоді дозволяє протягом одноразового лікувального циклу вдвічі збільшити обсяг активних рухів в кінцівках, порівняно з традиційною кінезитерапією.

4. Запропонована методика кінезитерапії у реабілітаційному комплексі лікування позитивно впливає на функціональну активність головного мозку (ЕЕГ).

5. У порівнянні із традиційною нейрореабілітаційною програмою, активна кінезитерапія достовірно впливає на цитокіновий статус хворих, знижуючи рівень прозапального інтерлейкіну-8 в 1,5 рази більше, що свідчить про позитивну нейроімунологічну модуляцію.

6. Хворим з наслідками після перенесеного ішемічного інсульту у відновний період (з моменту стабілізації загального стану) необхідно проходити активну реабілітацію.

Практичні рекомендації

1. Слід застосовувати засоби кінезитерапії з пріоритетним статико-динамічним навантаженням (тренувати позо-тонічні реакції, розробляти рухи кінцівок та рухового стереотипу), що дозволяє відновити втрачені функції у більшому обсязі за коротший період часу порівняно із традиційною кінезитерапією.

2. Дослідження цитокінового статусу у відновному періоді лікування у хворих після перенесеного ішемічного інсульту дозволяє в подальшому диференціювати заходи реабілітації - доцільність продовження медичної програми чи переходу до соціальної реадаптації.

3. Для підвищення якості лікування хворих з руховим церебральним дефектом необхідно здійснювати технічне удосконалення та поєднання методів впливу на важливі патогенетичні механізми рухового дефекту.

Впровадження розробленої методики реабілітації в лікувальний процес хворих з наслідками після інсульту дозволяє полегшити роботу медичного персоналу та мінімізувати соціально-економічні витрати в реабілітації хворих після перенесеного ішемічного інсульту, що в свою чергу підвищує ефективність та скорочує терміни лікування хворих.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Атеросклеротична дисциркуляторна енцефалопатія (диференційний підхід до лікування): Практ. посіб. / Є.Л. Мачерет, І.С. Паламарчук, О.Є. Коваленко, А.Л. Паламарчук, Т.П. Парнікоза. Київ, 2005.- 92 с. (Дисертантом особисто викладені сучасні принципи, методи та лікарські середники, які варто використовувати при хронічних порушеннях мозкового кровообігу; подано посібник до друку).

2. Мачерет Є., Попов О., Паламарчук І., Паламарчук А. Значення дисліпідемій при цереброваскулярних захворюваннях // Ліки України.-2004. - № 12. -- С. 126-128. (Дисертантом особисто висвітлено важливість дослідження ліпідного обміну при церебральній патології; подано статтю до друку).

3. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Паламарчук І.С. Применение рефлексотерапии в лечении дисциркуляторной енцефалопатии // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (10-11 жовтня 2003 р.). - Київ: КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2003. - С. 88-89. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих з дисциркуляторною енцефалопатією, обґрунтовані акупунктурні рецепти; подано тезу до друку).

4. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Паламарчук І.С. Рефлексотерапія у ком плексному лікуванні ішемічного інсульту // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (10-11 жовтня 2003 р.). - Київ: КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2003. - С. 89-90. (Особисто дисертантом проведенні обстеження та рефлексотерапія хворих після перенесеного ішемічного інсульту; написано та подано тезу до друку).

5. Паламарчук А.Л., Паламарчук І.С., Дригант Л.П. Патогенетичне обґрунтування застосування лазеротерапії при цереброваскулярній недостатності // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю (7-8 жовтня, 2005 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2005. - С. 180. (Дисертантом особисто проведений аналіз сучасних даних щодо механізму впливу лазеру на людський організм, який дозволив обґрунтувати доцільність його застосування у хворих з цереброваскулярною патологією).

6. Паламарчук І.С., Паламарчук А.Л. Вплив терапевтичного лазеру на патогенетичні механізми церебральної ішемії // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю (7-8 жовтня, 2005 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2005. - С. 170-171. (Дисертантом особисто проведені в динаміці обстеження (клінічне, ЕЕГ із використанням функціональних проб), комплексний аналіз яких свідчить про доцільність застосування даного методу лікування).

7. Паламарчук І.С., Паламарчук А.Л. Принципи застосування кінезитерапії у хворих після перенесеного інсульту // Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю (7-8 жовтня, 2005 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2005. - С. 178-179. (Особисто дисертантом висвітлено сучасні головні принципи кінезитерапії хворих після ішемічного інсульту; виконано написання тези та подання до друку).

8. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Паламарчук І.С. Використання механотерапії в комплексному лікуванні хворих після ішемічного інсульту // Ліки України. - 2005 - № 5. - С. 103-104. (Особисто дисертантом висвітлена сучасна концепція реабілітації, особливості медичних програм, які застосовуються для лікування хворих молодого віку після перенесеного ішемічного інсульту у відновному періоді, обґрунтовано описані авторські методи та засоби реабілітації, наведені дані власного дослідження; виконано написання тези та подання до друку).

9. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Сулік Р.В., Паламарчук І.С. Реабілітація після ішемічного інсульту // Міжнарод. Мед. Ж. - 2005.--№ 3. - С. - 90. (Особисто дисертантом висвітлено сучасні головні принципи медичної реабілітації хворих після ішемічного інсульту; виконано написання тези та подання до друку).

10. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Сулік Р.В., Паламарчук І.С. Дослідження ефективності застосування болюсів Хуато у відновному періоді ішемічного інсульту // Міжнарод. Мед. Ж. - 2005.--№ 3. - С. 91. (Дисертантом особисто проведений аналіз різних програм медичної реабілітації хворих після ішемічного інсульту; подано до друку).реабілітації хворих після ішемічного інсульту; подано до друку).

11. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л. Стан цитокінового статусу хворих у відновному періоді після перенесеного ішемічного інсульту // Імунологія та алергологія. - 2006. № 2. - С. 113. (Особисто дисертантом висвітлені особливості цитокінового статусу хворих молодого віку у відновному періоді після перенесеного ішемічного інсульту; виконано написання тези та подання до друку).

12. Паламарчук А.Л., Панікарський В.Г. Принципи інтенсифікації механо- та кінезитерапії у хворих після перенесеного інсульту // Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (6-7 жовтня, 2006 р.). -Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2006. - С. 170. (Особисто дисертантом висвітлені принципи механо- та кінезитерапії у хворих після перенесеного інсульту; виконано написання тези та подання до друку).

13. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л. Не медикаментозна імунокорекція в неврологічній практиці // Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (6-7 жовтня, 2006 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2006. - С. 213. (Особисто дисертантом висвітлені особливості нейроімуномодуляції у хворих молодого віку у відновному періоді після перенесеного ішемічного інсульту; виконано написання тези та подання до друку).

14. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л. Стан цитокінового статусу хворих у відновному періоді лікування наслідків після перенесеного ішемічного інсульту // Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (6-7 жовтня, 2006 р.). - Київ: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2006. - С. 113-114. (Особисто дисертантом висвітлені особливості цитокінового статусу хворих молодого віку у відновному періоді після перенесеного ішемічного інсульту та наведені їм пояснення; виконано написання тези та подання до друку).

15. Мачерет Є.Л. Паламарчук А.Л. Реабілітація після перенесеного ішемічного інсульту // Практична медицина. - 2006. -Т. 12. -№ 5. - С. 15-17. (Особисто дисертантом висвітлені особливості проведення нейрореабілітаційних заходів у комплексному лікуванні хворих молодого віку у відновному періоді після перенесеного ішемічного інсульту; виконано написання тези та подання до друку).

16. Паламарчук А.Л. Параметри імунологічної оцінки в реабілітації // Ліки України. - 2007. - № 3. - С. 72-73. (Особисто дисертантом висвітлені особливості імунозапального статусу хворих молодого віку у відновному періоді після перенесеного ішемічного інсульту; виконано написання тези та подання до друку).

17. Мачерет Є.Л., Паламарчук А.Л., Паламарчук І.С. Загальні підходи щодо не медикаментозної реабілітації хворих після перенесеного церебрального інсульту// Збірник наукових робіт співробітників КМАПО. - 2004. - Книга 1. Випуск 13. - С. 234-241.

Размещено на Allbest.ru

...