Доказательная фармакотерапия – ее место и значение в здравоохранении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

Фармацевтический факультет

Очная форма обучения

Кафедра организации и экономики фармации

Дисциплина «Биоэтика»

Реферат по теме:

«Доказательная фармакотерапия - ее место и значение в здравоохранении»

Студентки 3 курса очной формы обучения

Группа №6

Дубовицкой Наталья Витальевны

Москва, 2015

Оглавление

1. Введение

2. Доказательная фармакотерапия

2.1 Определение доказательства

2.2 Сопоставление доказательств. Мета-анализ

2.2.1 Преимущества мета-анализа

2.2.2 Проблемы мета-анализа

3. Фармакоэкономический анализ

4. Выводы

5. Список литературы

доказательный медицина фармакотерапия мета

1. Введение

В современных условиях реорганизации и трансформации медицинской помощи населению особого внимания заслуживает лекарственная обеспеченность, что связано с ее высокой экономической составляющей в расходах здравоохранения. Мотивация общества в развитии доказательной медицины и фармакотерапии, казалось бы, очевидна. Безопасность -- это один из базовых стимулов потребительского поведения, поэтому государство для соблюдения конституционных прав граждан на охрану здоровья должно ее гарантировать. Кроме того, правительства большинства стран мира (в том числе и Российской Федерации) беспокоит степень обоснованности роста затрат на оказание медицинской и фармацевтической помощи, в том числе и в пульмонологической практике, затраты на лекарственные препараты при которой велики и стоят на одном из первых мест наряду с расходами в эндокринологии и кардиологии. Общество хочет хорошо понимать, почему А лучше Б и не хуже, чем С. При этом часто на уровне правительства аргумент экономичности может оказаться ведущим (о чем свидетельствует приоритет выбора дженериковых препаратов для реализации программ лекарственного обеспечения декретированных групп населения). Проблема рационального расходования средств особенно актуальна для нашей страны, так как, с одной стороны, бюджет российского здравоохранения явно недостаточен, а с другой -- продолжают широко использоваться лекарственные средства, эффективность которых не доказана (или, наоборот, доказана их неэффективность) либо вызывает сомнение. В этой ситуации из большого числа лекарственных средств необходимо выбрать именно те вещества, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучше переносятся больными. Очевиден факт, что нет смысла пытаться удешевить лечение пульмонологических больных путем использования недорогих, но мало эффективных препаратов, но столь же бессмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях, когда не меньший или даже больший эффект могут дать более дешевые средства. И то и другое в итоге приводит к увеличению расходов. В пульмонологической практике необходимо принятие конкретных клинических, экономических и политических решений, касающихся лекарственного обеспечения не столько на основе личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных.

2. Доказательная фармакотерапия

Термин «фармакотерапия, основанная на доказательствах», является частным случаем более общего понятия «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» (англ. «evidence based medicine»). В настоящее время под доказательной медициной понимают «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента». Для пациента доказательная медицина - это гарантия наиболее эффективного и экономичного лечения, основанного на лучших доступных доказательствах. Доказательная медицина должна составлять основу мировоззрения современного врача, включая, в первую очередь, новый подход к сбору, анализу, обобщению и интерпретации научной информации. Основная задача доказательной медицины - предоставить врачу методологию поиска объективных ответов на клинические вопросы с максимальным использованием знаний, накопленных в данной области всем мировым научным сообществом.

Типичный алгоритм принятия решения (ответа на клинический вопрос) при соблюдении принципов доказательной медицины выглядит следующим образом: 1. Формулировка вопроса. 2. Выбор источников информации. 3. Поиск результатов клинических испытаний. 4. Анализ исследований: - отсев исследований, не отвечающих на интересующий клинический вопрос; - отсев исследований с низким уровнем доказательности. 5. Формулировка клинического ответа (рекомендации, решения).

В настоящее время издается около 40000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 миллиона статей ежегодно. Практические врачи и руководители здравоохранения остро нуждаются в критической оценке огромной информации, что и послужило основанием для появления концепции доказательной медицины.

2.1 Определение доказательства

В фармакотерапии доказательства получают из различных источников, включая результаты клинических испытаний, описания случаев заболевания и клинический опыт. По мнению Шведского совета по технологии оценки в здравоохранении, качество доказательств из этих источников различается по достоверности и убывает в следующем порядке:

• рандомизированное контролируемое испытание;

• нерандомизированное испытание с одновременным контролем;

• нерандомизированное испытание с историческим контролем;

• когортное исследование;

• исследование типа “случай-контроль”;

• перекрестное испытание;

• результаты наблюдений;

• описание отдельных случаев.

Рандомизированные контролируемые исследования являются золотым стандартом получения научных данных о новых медицинских вмешательствах. Это означает, что выпуская новый лекарственный препарат на рынок, фармацевтическая компания обязана проверить как эффективность, так и безопасность своего препарата, проведя рандомизированное контролируемое исследование (РКИ).

Что же означают эти три слова в данном методе клинического анализа: рандомизированное контролируемое исследование?

Рандомизированное - означает, что решение о том, в какую группу попадет пациент, в испытательную (ту, в которой будут испытывать новые препарат), традиционную (ту, в которой будет использоваться общепринятое лечение данного заболевания) или в контрольную (ту, в которой будут использовать плацебо, то есть «пустышку») принимается совершенно случайным образом.

Контролируемое - означает, что в исследовании обязательно будет осуществляться контроль, путем сравнения с традиционным методом лечения, или с группой плацебо.

Исследование - напоминает, что препарат проходит испытание, в ходе которого он обязан показать как свою эффективность в лечении этой патологии, так и свою безопасность, в противном случае ему никогда не попасть в аптеки.

Почему в клинических исследованиях требуется рандомизация?

Случайный отбор кандидатов - крайне важен, поскольку в противном случае, если мы предоставим пациенту или врачу выбирать, в какую группу поместить участника исследования, это может сильно исказить полученные результаты.

Благодаря рандомизации мы избавляемся от всякой предвзятости, и делаем группы максимально однородными: по полу, возрасту, анамнезу, длительности заболевания, осложнениям, сопутствующим заболеваниям и т.д., чтобы сократить количество искажений результатов исследования от посторонних факторов - до минимума.

Скажем, если врач очень хочет получить положительные результаты от изобретенного им препарата, он может сознательно, или неосознанно, помещать более тяжелых пациентов в группу плацебо, а менее тяжелых пациентов - в группу, получающую экспериментальный препарат. Тогда он гарантированно получит в экспериментальной группе лучшие показатели лечения, но таким показателям совсем нельзя будет доверять.

А теперь представьте себе, что врач не просто хотел бы получить хорошие результаты, но, и подкуплен фармацевтической компанией, напрямую заинтересованной в самых положительных результатах исследования их нового препарата. В таком случае ставки очень высоки, и финансовые потоки - тоже. Именно поэтому мы исключаем не только любую предвзятость, но и любое случайное искажение - проводя тщательную рандомизацию пациентов.

Зачем клинические испытания «контролируются»?

Это важно для того, чтобы четко понимать, какие преимущества (или риски) напрямую связаны с действием препарата, а какие являются следствием болезни, других препаратов, применяемых одновременно с исследуемым, или посторонних факторов.

«После того - не значит вследствие того», - говорили еще древние римляне. Если не проводить сравнение с группами контроля, то можно получить выраженный положительный, или выраженный негативный эффект, не имеющий ничего общего с исследуемым препаратом, и ошибочно утвердиться в мысли, что между приемом препарата и этим эффектом есть прямая причинно-следственная связь.

Еще одним обязательным свойством исследования, увеличивающим степень контроля, является наличие достаточно большого количества участников исследования. Это необходимо чтобы случайные различия и необычные случаи не оказывали большого влияния на полученные результаты.

Контрольная группа обычно получает плацебо: это препарат-пустышка, который выглядит, пахнет, имеет вкус - идентично настоящему препарату, однако не содержит действующего вещества.

Сравнение со стандартным лечением

Помимо группы плацебо, сравнение нередко происходит с группой, получающей стандартное и общепринятое при изучаемой патологии, лечение. Целью такого сравнения является определить, каковы преимущества и каковы риски экспериментальной терапии по сравнению со стандартной. Тот факт, что новый препарат оказывает терапевтический эффект при данном заболевании - недостаточен для его одобрения и широкого использования. Он должен доказать, что более эффективен, или более безопасен, нежели стандартная общепринятая терапия, хотя бы в некоторых случаях, при определенных известных условиях. А кроме всего этого, немаловажным является стоимость новой терапии, в сравнении со стоимостью стандартного лечения. Если препарат менее эффективен, но значительно более дешев - это может стать аргументом в его пользу.

Непрактичность и неэтичность плацебо в некоторых РКИ

Строгий научный дизайн исследования - не всегда является практичным. Бывает весьма сложно имитировать лечение в группе плацебо, чтобы пациент не мог определить, в какой он группе. Кроме того, существуют ситуации, когда терапия плацебо является неэтичной.

Поэтому проведение РКИ может стать невозможным в следующих случаях:

Многие агрессивные или инвазивные процедуры (с применением специального медицинского аппарата, или с применением хирургической операции) невозможно, или неэтично имитировать. Нельзя разрезать человеку ткани только чтобы он не догадался где находится, в лечебной, или в контрольной группах.

Заболевание может быть слишком редким, и у ученых нет возможности набрать такое количество пациентов, которое обеспечит достоверность поученных научных данных.

Подбор пациентов к конкретному исследованию может быть слишком трудным.

Нередко плацебо-контроль просто невозможен, поскольку промедление с лечением может нанести непоправимый ущерб организму пациента, или даже привести к его гибели. В таком случае совершенно недопустимо отказывать пациенту в стандартном лечении, какая бы высокая научная цель не стояла за таким экспериментом.

Если подобные препятствия не позволяют провести РКИ, то для такого исследования выбирается иной, более подходящий дизайн. Решение о допустимости проведения РКИ принимается специальным этическим комитетом. Клиническое испытание не может быть начато без одобрения этого комитета.

До внедрения контролируемых клинических испытаний фармакотерапия основывалась главным образом на личных рекомендациях специалистов. Личный опыт важен для формирования гипотез, но малополезен для количественного анализа из-за пристрастности и высокой вероятности искажения оценок.

2.2 Сопоставление доказательств. Мета-анализ

Сведения о фармакотерапии обычно суммируются в описательных обзорах, главным недостатком которых является возможность формирования неадекватных представлений о достоинствах и недостатках того или иного метода лечения. Чтобы свести до минимума подобные искажения, используют научно-систематизированный подход, названный мета-анализом. Высокую степень доказанности имеют данные, полученные в результате мета-анализа, проведенного на основе многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. Мета-анализ включает в себя 6 этапов, фиксирующихся в протоколе, как и в любом научном исследовании:

* определение основной цели анализа;

* выбор способов оценки результатов;

* систематизированный поиск информации;

* обобщение количественной информации;

* анализ ее с помощью статистических методов;

* интерпретация результатов.

Цель систематизированного обзора должна быть ясно определена, например, останавливает ли мазь ацикловира развитие герпетических повреждений? Второстепенными вопросами могут быть следующие: уменьшает ли мазь продолжительность сохранения герпетической сыпи или опасность инфицирования? Хотя в целом эффективность ацикловира при герпетических инфекциях не вызывает сомнений, однако однозначно ответить на поставленные вопросы по отдельности сложно. Конечно, при мета-анализе могут быть поставлены не только основные, но и несколько второстепенных (вторичных) целей.

Определение меры клинического результата - одна из наиболее трудных задач при планировании мета-анализа. Что, например, понимать под тяжестью герпетической инфекции при лечении мазью с ацикловиром? Следует ли оценивать ее по объективным (площадь поражений) или субъективным (зуд, боль) параметрам? Как они соотносятся с общей оценкой? Лучше ли выбрать одну общую оценку? В дерматологии предпочтение обычно отдают мнению самого больного, хотя в некоторых исследованиях выраженность зуда оценивалась врачом. При анализе результатов лечения хронических заболеваний важно пренебречь непосредственным эффектом и попытаться оценить менее заметные но, вероятно, более важные аспекты терапии, в частности ее влияние на качество жизни больных. Причем необходимо проверить информативность методов оценки качества жизни. Этот процесс трудоемкий и дорогой, но результаты, полученные с помощью непроверенных методов, вряд ли, будут иметь практическое значение.

В некоторых случаях достоверно оценить результат фармакотерапии сложно. К примеру, чтобы выявить снижение частоты костных переломов у больных остеопорозом, необходимы длительные исследования профилактических лекарственных средств. В подобной ситуации возникает искушение использовать т.н. “суррогатные” критерии эффективности, например, показатели обмена или плотности костной ткани. Но считать их динамику показателем эффективности лечения можно лишь в том случае, если она позволяет надежно прогнозировать реальные клинические результаты лечения.

Поиск информации для мета-анализа требует опыта. При отсутствии систематизированного подхода многие важные исследования могут быть пропущены. Даже при тщательном компьютерном поиске не всегда удается обнаружить нужные исследования из-за плохого индексирования. По этой причине компьютерный отбор следует дополнять “ручным” поиском испытаний, изучением списков литературы в статьях и запросами исследователей и производителей лекарственных веществ, работающих в соответствующей области.

Высший уровень достоверности обеспечивают рандомизированные контролируемые исследования, но в определенных случаях, например, при анализе нежелательных эффектов более информативны ретроспективные (случай-контроль) или проспективные (когортные) наблюдательные исследования. Тем не менее, многие мета-аналитики считают, что в качестве доказательств можно использовать только результаты рандомизированных контролируемых исследовании. В любом случае решение о включении статьи в мета-анализ принимают только на основании заранее определенных критериев.

Следует отметить, что недавние противоречивые заявления об опасности применения комбинированных контрацептивов основывались только на результатах исследований “случай-контроль”, но чисто технически c помощью рандомизированных контролируемых исследований очень трудно установить причину таких редких нежелательных явлений, как венозные тромбозы и эмболии у молодых женщин.

Протокол исследования и критерии оценки результатов лечения определяют характер получаемой количественной информации. При мета-анализе могут возникнуть проблемы, связанные с необходимостью повторной оценки результатов. Например, может быть принято решение включать в анализ исследования длительностью 6 мес., а в отчетах об испытаниях срок их указывается как “более 3 мес.”.

Обобщение данных должно всегда включать в себя критическую оценку сравниваемых исследований. Иногда обобщение результатов оказывается невозможным из-за малочисленности исследований, их несопоставимости друг с другом или плохого изложения. Невозможно, например, объединить исследования псориаза, в которых использованы объективные (индекс тяжести заболевания и площадь поражения) и субъективные (аналоговая шкала) показатели тяжести болезни. В некоторых случаях отдельные достаточно надежные испытания могут качественно отличаться от множества других, что также не позволяет объединить их результаты для статистического анализа. В этой ситуации разумной альтернативой мета-анализу может быть «синтез лучшего доказательства», который используют также при отсутствии надежных исследований. В таких случаях проводят тщательный анализ доступных исследований и определяют, достаточно ли неискаженной информации для приемлемых заключений. В последующем сделанные выводы должны быть проверены в рандомизированном контролируемом исследовании.

Мета-анализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. К сожалению, часто приходится использовать довольно трудные для интерпретации статистические показатели типа отношения шансов или риска (odds ratio). В таких случаях на помощь приходят графические изображения. Существуют альтернативные подходы к интерпретации данных; одним из наиболее полезных критериев является число больных, которых необходимо пролечить, чтобы получить один благоприятный результат или предупредить один неблагоприятный исход. Его вычисляют как частное 1 и абсолютного снижения риска. Например, в клиническом исследовании лечение А привело к выздоровлению у 30% больных, а лечение Б - у 10%. Следовательно, абсолютное снижение риска составляет 30 - 10 = 20% (или 0,2), а указанный показатель равняется 1/0,2 = 5. Иными словами, чтобы вылечить еще одного больного (в сравнении с лечением Б), лечение А должно быть проведено еще у 5 больных.

2.2.1 Преимущества мета-анализа

Мета-анализ позволяет обобщить информацию, полученную из различных источников, научно-обоснованным и воспроизводимым способом, что дает ему ряд преимуществ. В частности, объединение исследований, данные которых оказались статистически недостоверными, может обеспечить достоверный суммарный результат. В ходе обобщения может проявиться неоднородность результатов, изучение причин которой позволяет вскрыть неожиданные клинические проблемы. Например, эффективность конкретного лечения может зависеть от индивидуальных особенностей организма. Соответственно, можно прогнозировать результаты терапии у отдельных групп больных, обладающих этими особенностями, и проверить эту гипотезу в будущих исследованиях. Во время мета-анализа авторы постоянно общаются со своими коллегами, проводившими исследования, с целью выяснения тех или иных аспектов опубликованных ими сообщений или поиска других испытаний. В результате формируются информационные сети, которые в будущем облегчат проведение индивидуального и перспективного мета-анализа.

2.2.2 Проблемы мета-анализа

Искаженные оценки. Существует несколько причин искажения оценок при мета-анализе. В частности оно связано со стремлением авторов публиковать положительные, а не отрицательные результаты. Предложен статистический метод, позволяющий выявить подобное искажение и устранить его при анализе. Более того, при анализе чувствительности суммарной оценки принято оценивать число испытаний с отрицательным результатом (индекс надежности), которые потребовались бы для предотвращения любого наблюдаемого положительного результата. Другими возможными причинами искажений могут быть следующие:

(1) незаконченность информационного поиска;

(2) неудачные критерии отбора источников;

(3) небрежности изложения в оригинальных сообщениях.

При традиционном описательном анализе причин для ошибок значительно больше.

Объединение разнородных исследований. Критики мета-анализа полагают, что в нем “яблоки смешиваются с апельсинами”, а интерпретация результатов невозможна. Однако грамотно выполненный мета-анализ далек от подобных критических замечаний, поскольку он предполагает наличие строгих критериев отбора исследований и тщательный анализ имеющейся неоднородности. Смешивание же “слегка различающихся фруктов” может улучшить однородность выборки с помощью различных статистических методов.

Включение неопубликованных данных. При мета-анализе авторы пытаются выявить все исследования в определенной области - опубликованные или неопубликованные. Хотя последние могут быть методологически слабыми, однако тщательная оценка качества исследований перед включением в мета-анализ устраняет этот недостаток.

“Золотой стандарт”. Таким стандартом обычно считают хорошо проведенное клиническое исследование, имеющее адекватный дизайн и размер выборки. При наличии нескольких подобных исследований мета-анализ позволяет получить неоспоримые факты. Проблемы возникают при расхождении результатов одного крупного и нескольких небольших исследований. Причины расхождения необходимо детально выяснить, не поддаваясь искушению ориентироваться на результаты крупного исследования. Примером подобного расхождения могут служить сведения о динамике выживаемости больных острым инфарктом миокарда в результате внутривенного введения сульфата магния. Результаты двух мета-анализов свидетельствовали о снижении смертности больных, поэтому сульфат магния был разрекламирован как эффективное, безопасное и дешевое средство лечения инфаркта миокарда. Но последующее исследование у 58000 больных (ISIS-4) не подтвердило эффективность сульфата магния. Одни авторы использовали этот случай как повод для отказа от мета-анализа, другие обращали внимание на преимущества крупномасштабных рандомизированных исследований, третьи подвергали сомнению соответствие крупных испытаний “золотому стандарту”. Другими словами, большая тщательность требуется даже при использовании “золотого стандарта”. Не существует общего “золотого стандарта”, он может быть только специфический.

Оценки качества. Предложены различные методы оценки отдельных испытаний. Некоторые из них исключительно сложны и предполагают использование более 30 критериев, что делает неоднозначной полезность таких методов. Необходимо проверять зависимость оценки результатов мета-анализа от качественных компонентов. При наличии какой-либо зависимости требуется ее интерпретация.

3. Фармакоэкономический анализ

Доказательная фармакотерапия может служить основой оптимизации лекарственного обеспечения только в сочетании с фармакоэкономическим анализом. Так, исследование LIFE продемонстрировало более высокую эффективность ингибитора ангиотензина 11 лозартана по сравнению с бета-блокатором атенололом у больных с АГ. Однако фармакоэкономический анализ показал, что коэффициент эффективности дополнительных затрат на лозартан достигает 79570 долл. США/1 дополнительный год жизни пациента. Вследствие этого, по-прежнему основная ниша лозартана в терапии АГ в условиях дефицита ресурсов - использование в качестве препарата резерва при непереносимости ингибиторов АПФ.

Анализ результатов испытания, проведенного в Канаде, показал, что применение сравнимого с эналаприлом по стоимости месячного курса каптоприла приводит к увеличению стоимости лечения АГ по сравнению не только с эналаприлом, но и с, казалось бы, значительно более дорогим препаратом - лизиноприлом.

Особенностью фармакоэкономического анализа является абсолютная невозможность перенесения результатов исследований, проведенных за рубежом, на российскую почву. Система доказательной фармакотерапии предполагает широкое ознакомление клиницистов и специалистов в области ЛС с выводами по целесообразности использования тех или иных групп препаратов в различных ситуациях. Применение одного и того же ЛС может быть оправданным в одной клинической ситуации и нерациональным в другой. Так, в большинстве случаев карбапенемы являются препаратами резерва, но при тяжелом сепсисе и наличии полиорганной дисфункции они могут использоваться как терапия первой линии. Более того, появляющиеся новые данные могут изменить место препарата в системе рациональной фармакотерапии.

4. Выводы

Традиционный описательный анализ медицинской информации часто приводит к искаженной оценке результатов. Альтернативным подходом, который приобретает все большую популярность, является систематизированный анализ со статистическим обобщением данных (мета-анализ). Чтобы сделать надежные выводы, необходима особая тщательность анализа. Особое внимание следует уделить выбору и критической оценке клинических данных. Основой фармакотерапии являются высококачественные обобщения, полученные из тщательно составленных систематизированных обзоров. Рандомизированное клиническое исследование в составе мета-анализа позволит использовать небольшой перечень ЛС. А использование небольшого перечня ЛС решает одновременно проблемы и клинического и экономического характера. Обеспечиваются приемлемые цены, доступность наиболее эффективных ЛС при лечении конкретного больного с точки зрения получения максимального терапевтического эффекта, исключаются затраты на неэффективные, потенциально опасные и неоправданно дорогие препараты, упрощается прогноз потребности, производство, приобретение, доставка, хранение, распределение и контроль качества ЛС.

5. Список литературы

1. Статья: Marcus MacGill «What is a randomized controlled trial in medical research? » http://www.medicalnewstoday.com/articles/280574.php 08.10.2015 20:29.

2. Перевод статьи: Marcus MacGill «What is a randomized controlled trial in medical research? »на русский язык: Московский центр доказательной медицины при факультете фундаментальной медицины МГУ. Редакторы перевода: проф. О.С.Медведев и проф. В.А.Горьков. http://www.nedug.ru/lib/lit/farm/01oct/farm10/farm.htm 08.10.2015 20:33.

3. "ФАРМиндекс-Практик" выпуск 10 год 2006 стр. 60-64. Рудакова А.В. «Фармакокинетика как основа доказательной фармакотерапии» http://www.pharmindex.ru/practic/10_farmaco.html 08.10.2015 20:39.

Размещено на Allbest.ru