Миастения. Принципы диагностики и лечения, тактика ведения больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИАСТЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Н.А. Малкова

Новосибирская государственная областная клиническая больница

Областной центр неврологии и нейрохирургии, Российская Федерация

В настоящее время проблеме миастении уделяется большое внимание специалистами практически всех отраслей медицинской науки. Статьи и обзоры по данному вопросу можно найти в публикациях по неврологии, хирургии, анестезиологии, акушерству и гинекологии, а также в различных теоретических журналах, освещающих аспекты нейрофизиологии, иммунологии, патоморфологии, молекулярной патологии, фармакологии и т.д. Трудности подстерегают врача на всех этапах наблюдения больных миастенией. Трудно поставить правильный диагноз провести дифференциальную диагностику с похожими патологическими состояниями, выбрать оптимальную стратегию лечения, решить проблемы социальной и психологической адаптации больных, вопросы о возможности беременности и родов, а также множество других проблем, возникающих при общении с категорией больных, нуждающихся в наблюдении врача на протяжении долгих лет болезни.

Диагноз «миастения», как правило, ставится с большим опозданием, несмотря на простоту клинических проявлении данного заболевания и общедоступность диагностических тестов, подтверждающих этот диагноз. Причинами позднего диагноза являются, вероятно, относительная редкость данной болезни, а также то, что под маской миастении протекают многочисленные неврологические феномены, обусловленные поражением различных структур периферического нейромоторного аппарата ЦНС, патологией обмена веществ и желез внутренней секреции. Важным фактором является наиболее раннее выявление синдрома патологической мышечной слабости и назначение патогенетической терапии, способствующей нормализации нервно-мышечной передачи, что дает возможность больным миастенией сохранять работоспособность длительное время.

Миастения - заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых мышц).

Приобретенная миастения связана с образованием антител к ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.

Врожденная миастения - более редкий тип заболевания обусловлен генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов.

Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, больных миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Патогенетический механизм миастении связан с аутоиммунным процессом, в частности с изменениями в вилочковой железе (гиперплазия или гиперфункция без увеличения), в которой вырабатываются антитела к белку холинорецепторов поперечнополосатых мышц.

Часто выявляются не просто гиперплазия, а тимома, течение которой более злокачественно. Аутоантитела вырабатываются в вилочковой железе (или других органах иммунитета), связываются с белком ацетилхолиновых рецепторов, вызывают деградацию разрушают постепенно мембрану, вследствие чего расширяется синоптическая щель, уменьшается фактор надежности, следовательно снижается возможность проведения (частный или полный блок нервно-мышечной передачи), так как ацетилхолин, поступает, но не связывается или связывается с малым количеством рецепторов.

Классификация

По возрасту возникновения:

· Неонатальная, или транзиторная миастения новорожденных (синдром вялого ребенка). Может быть у детей от матерей, больных миастенией.

· Миастения юношеского возраста.

· Миастения взрослых.

По выявлению антител:

· Серопозитивная.

· Серонегативная.

· Клиническая (Б.М. Гехт. 1965):

· По характеру течения миастенического процесса:

· миастенические эпизоды - преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12 %).

· миостеническое состояние - стационарная непрогрессирующая форма в течении многих лет (13%).

· прогрессирующая форма - неуклонное прогрессирование заболевания (48-50%).

· злокачественная форма - острое начало и быстрое нарастание функции мышц (25%).

По степени гиперплазии:

· генерализованная;

· локальная.

По степени двигательных расстройств:

· легкая;

· средняя;

· тяжелая.

По интенсивности восстановления двигательной функции после введения антихолинэстеразных препаратов - АХЭП - (степень компенсации):

· полная;

· неполная;

· плохая.

Следует определять наличие нарушений жизненно важных функций.

Клиника

Двигательные нарушения характеризуются патологической мышечной слабостью. Характерны избирательность поражения мыши, несоответствие нарушений функции мышц и соответствующей зоны иннервации мышцы. Патологическая утомляемость мышц лабильна при хорошем эффекте от АХЭП. Быстрое восстановление после отдыха.

Чаще поражаются поперечнополосатые мышцы:

· глазодвигательные (60-90%),

· лицевые (75%),

· жевательные (30%),

· бульбарные (30%),

· мышцы конечностей: руки (77%), ноги (55%),

· мышцы шеи и туловища (30%)

Диагностика

· На основании клинических проявлении (миастенический синдром). Прозерриновая проба осуществляется путем введения 0,05% раствора прозерина в дозе 1-3 мл подкожно и 0,1% раствора атропина в дозе 0,5 мл. Эффект оценивается через 30 минут (например, уменьшение птоза, восстановление артикуляции при чтении).

· Электрофизиологическое исследование (электронейромиография - ЭНМГ) выявляет снижении амплитуды потенциала действия как минимум на 10% от нормы, при стимуляционном ЭНМГ - 12-15%.

· Серологическое определение уровня антител к холиновым рецепторам и поперечнополосатым мышцам в крови.

· Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов средостения. Надежность при выявлении тимомы 95%.

Дифференциальная диагностика

· При вовлечении в процесс ядер черепно-мозговых нервов (например, опухоль в стволе головного мозга) в клинической картине отмечаются рефлекторные нарушения, часто страдают проводники.

· Рассеянный склероз.

· Синдром Гийена - Барре.

· Миопатия.

· Астенические депрессии и неврозы.

· Соматические болезни.

Лечение

С учетом патогенетического механизма развитие миастении апробированным и наиболее простым методом лечения больных миастенией является использование АХЭП. В настоящее время широко применяются в клинической практике при миастении такие лекарственные средства, как тензилон, прозерин, калимин. Отличаются они в основном длительностью действия: тензинол несколько минут, прозерин 2-3часа, калимин 4-5 часов.

Убретид, как правило, не применяется в связи с формированием кумулятивного эффекта и развитием холинергического криза. Тензилон используется только в диагностических целях. Прозерин применяется при необходимости быстрого действия. Часто отдают предпочтение калимину.

Принцип дозирования: следующая доза принимается за 30минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов необходимо учитывать, что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1 мг 0,05% раствора прозерина.

В некоторых случаях (mensis, инфекция, ремиссия) чувствительность к АХЭП повышается. В этом случае дозу препаратов следует уменьшить

Больных нужно обучать коррегировать дозу индивидуально в зависимости от течения болезни. миастения лечение ацетилхолиновый

Относительные противопоказания АХЭП:

· бронхиальная астма,

· тяжелый атеросклероз,

· ИБС, стенокардия,

· эпилепсия.

Прозерин действует через 20-40 минут, длительность действия 2-4 часа. Форма выпуска: таблетки по 15 мг, ампулы 0,05% раствора 1мл. Для базисной терапии его использовать нежелательно, так как это препарат короткого действия и обладает высокой токсичностью.

Каллимин начинает действовать через 60 минут и сохраняет свой эффект на протяжении 4-6 часов. Форма выпуска: таблетки 60 мг, ампулы 0,5% раствора 1 мл. Препарат принимают с интервалом 5-5,5 часов.

При применении АХЭП дополнительно назначают препараты калия, так как последние пролонгируют действие АХЭП. Рекомендована диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.). Используют калийсберегающие препараты (верошпирон 25 мг по 1 табл. 2 раза в сутки, хлорид калия - 3,0 г в сутки в растворах, порошках, таблетках) с целью предупреждения передозировки АХЭП.

Патогенетическая терапия

· Тимэктомия - при тимоме обязательна, эффективность 70-90%, возможны ремиссии.

Показания к оперативному лечению являются:

· Злокачественные формы,

· Прогрессирующая форма,

· Миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта.

При локальных формах подходят избирательно.

Противопоказания к тимэктомии:

· тяжелые декомпенсированные соматические заболевания,

· старческий возраст.

До оперативного лечения обязательна предоперационная подготовка:

· общеукрепляющая терапия,

· проведение лечебного плазмафереза,

· при необходимости - курс глюкокортистероидов (ГКС).

В отдельных случаях рекомендовано рентгеновское облучение вилочковой железы как альтернатива тимэктомии при противопоказании к последней. Противопоказано у детей и подростков.

· Глюкокортикостероиды показаны при недостаточном эффекте других методов лечения. При этом необходимо их длительное применение.

Используют часто таблетированные формы, например, преднизолона, дексаметазона, или пульс-терапию метилпреднизолоном.

Наиболее часто применяются схемы: прием ГКС ежедневно или через день. Преднизолон 1 табл. по 5 мл. назначают 60-150-мл/сут утром при выраженном обострении ежедневно, через 5-7 дней (до терапевтического эффекта) переходят на схему приема через день. Следует как можно быстрее переходить на низкие дозы.

Длительно применяется поддерживающая доза 20-30 мг/сут через день, возможно в течении нескольких месяцев или даже лет. При ухудшении состояния доза может быть увеличена. Используется только ступенчатая схема приема ГКС. В разработанной схеме предлагается увеличение начальной дозы препарата до 25-30 мг в один прием утром. Каждый последующий прием гормонов увеличивается на 25-30 мг до достижения максимальной дозы 100 мг.

Длительный прием глюкокортикостероидов приводит к побочным эффектам, таким как синдром Кушинга, остеопороз, стероидный диабет, артериальная гипертензия, поверхностный гастрит, тенденция к нарастанию веса. Перечисленные побочные явления, развивающиеся у больных в результате длительной терапии преднизолоном или другими ГКС препаратами, потребовала разработки и внедрения ряда средств для их коррекции, особенно при их прогрессировании.

Вследствие развития тенденции к нарастанию массы тела стало необходимым ограничение калорийности употребляемой пищи, особенно углеводов. Тенденция к снижению толерантности к углеводам и периодическое повышение сахара в крови потребовали назначения препаратов, способствующих увеличению толерантности к углеводам, нормализации перекисного окисления липидов и улучшению переносимости углеводных нагрузок. Используются препараты липоевой кислоты (токсин, тиоктацин и альфа-липоевая кислота по 600ед./сутки).

С целью профилактики остеопороза назначают комбинированные препараты Са и D_3.

Для профилактики гастритов используют прерывистые курсы лечения блокаторами гистамина.

При симпатикотонии (повышение АД, тахикардия, беспокойство вплоть до преднизолонового психоза) не обходимо назначение вегетотропных препаратов (анаприлин 20-40 мг 2-3 раза в сутки, грандаксин и др.). Чаще проявление симпатикотонии отмечаются при пульс-терапии метилпреднизолоном.

· Если глюкокортикостероиды не эффективны, то проводитсяиммуносупрессивная терапия, в качестве которой применяется азатиоприн (имуран) в начальной дозе 50мг/сутки и до 100-200 мг/сутки вместе с поддерживающей дозой преднизолона.

При применение иммунодепрессантов могут быть осложнения в виде лейкопении, следовательно, необходим контроль общего анализа крови 1 раз в 3 дня, при нарастании лейкопии препарат следует отменить.

Курсовая терапия проводится внутривенно капельно, ее эффективность составляет 70-90%. Схема применения: ежедневно до 5-7 дней, затем через день 2-4 недели.

· Хороший эффект достигается при проведении плазмафереза, особенно при обострениях, в период миастенических кризов, при подготовке к операции, неэффективности кортикостероидной терапии. Рекомендуют 3-5 сеансов. Сначала через день, затем 2-3 раза в неделю. Плазмаферез проводят с заменой плазмы или применением белков-заменителей.

Можно использовать такие методы, как гемосорбция или энтеросорбция (угольные сорбенты СУМС 15-30мг/кг в сутки в течении 2-3 недель).

· Применение иммуноглобулинов (Ig) G.

Вспомогательная терапия включает метаболическую терапию:

· Витамины группы В,Е,D,

· анаболики, лучше нестероидные (рибоксин, АТФ), так как чаще болеют женщины. Применяют ретаболила 5% раствор 1 мл в/м № 6 каждые 3 дня, затем по 1 мл через 5,7,10,12,20,30 дней, затем в поддерживающей дозе 1 мл в/м 1 раз в 2 месяца. Использование ретаболила у женщин нежелательно.

Типы кризов при миастении:

· Миастенические.

· Холинергмческие.

· Смешанные.

Миастенические кризы развиваются при недостаточном назначении АХЭП. Холинергические кризы, наоборот, вследствие их передозировки.

Клинические проявления

Миастенический криз

· Быстрое развитие (часы, минуты)

· Мидриаз.

· Сухость кожи.

· Повышение АД, тахикардия.

· Задержка при мочеиспускании.

· Парез кишечника.

· Отсутствие фасцикуляций.

· Дыхательные нарушения.

Холинергический криз

· Медленное развитие (сутки и более)

· Миоз

· Гипергидроз

· Снижение Ад, брадикардия

· Учащенное мочеиспускание

· Усиление перистальтики, диарея

· Наличие фасцикуляций

· Дыхательные нарушения

В патогенезе кризов ведущим является развитие нервно-мышечного блока с выраженным прогрессированием патологической мышечной слабости и нарушением функции дыхательных мышц, следовательно, лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунологических расстройств.

Лечение кризов

· В первую очередь необходимо обеспечить адекватное дыхание и помощью принудительной ИВЛ. Показаниями к ИВЛ являются нарушение ритма дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение АХЭП.

· Проведение плазмафереза или плазмасорбции. Проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций.

· Применение иммуноглобулинов. Человеческий Ig подавляют иммунные процессы. В настоящее время терапия Ig является альтернативой плазмафереза из-за сходства механизмов, лежащих в основе этих методов лечения.

Общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы внутривенно введения препарата в дозе 400 мг/кг ежедневно. В среднем клинический эффект отмечается на 4-й день терапии и сохраняется в течении 50-100 дней. Могут также применятся внутривенно капельно октагам и биовен в минимальной дозе 4-5 мг/кг № 10, суммарная доза составляет 25г.

Возможно использование нормального человеческого Ig в дозе 50 мл внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Инфузии повторяют через день в дозе 3-5 г на курс лечения.

· Применение интихолинэстеразных препаратов, чаще парентерально. Применение АХЭП в количестве диагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно их введение при миастеническом кризе). Прозерин вводится п/к в дозе от 1,5до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 0,1% раствора. Результат оценивается как при прозериновой пробе.

· Назначение глюкокортикостероидных препаратов. Наиболее эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно капельно в дозе 1000 мг. После проведения пульс-терапии рекомендуется ежедневный прием преднизолона.

Некоторые лекарственные препарты могут сами по себе провоцировать обострение миастении. К ним относятся антибиотики (аминогликозиды, ампициллин, полимиксин В, колистин, тетрациклины, эритромицин, ципрофлоксацин), в-адреноблокаторы, ботклотоксин, антагонисты кальция, курареподобные миорелаксанты, соли магния, лидокаин, прокаинамид, хинин, рентгеноконстрастные средства, D-пеницилламин, дифенин, гормоны щитовидной железы.

Таким образом, в основе миастении лежит активный аутоиммунный процесс, вследствие которого повреждается постсинаптическая мембрана. Заболевание носит, как правило, прогрессирующий характер. Это требует от врачей ранней диагностики и активной тактики лечения, которая подразумевает назначение иммуносупрессивной терапии (тимэктомия, кортикостероиды, цитостатики, плазмаферез, иммуноглобулины).

Размещено на Allbest.ru

...