Характеристика порушень ритму серця і прогноз їх ускладнень у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ ТА ПРОГНОЗ ЇХ УСКЛАДНЕНЬ У ДІТЕЙ

Спеціальність: Педіатрія

ПШЕНИЧНА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

Донецьк, 2007 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Структура серцево-судинної патології у дитячому віці за останні десятиріччя набула суттєвих змін. Стало наявним, що проблема порушень ритму серця (ПРС) є однією з актуальних і у той же час найбільш складних у дитячій кардіології та педіатрії в цілому. Як свідчать результати спостережень О.А. Мутаф'яна з співавт. (2003), за період з 1989 по 1999 рр. відбулося зростання розповсюдженості порушень ритму серця у дітей більш ніж у чотири рази. За даними В.В. Бережного (1998), 50-70% дітей з кардіальною патологією госпіталізуються у зв'язку з порушеннями ритму і провідності. На жаль епідеміологічні дослідження щодо розповсюдженості аритмій у дітей відсутні. З другого боку, практично немає захворювань, при яких би не могло б відбутися порушення ритму серцевої діяльності. Раніше існувала думка, що аритмії у дітей завжди мають сприятливий перебіг. Однак, в останні роки цей погляд змінився. За даними Г.С. Сенаторової (2005), О.П. Волосовця (2006), М.М. Каладзе (2006) та ін., аритмії спостерігаються у дітей всіх вікових періодів життя, починаючи з внутрішньоутробного, характеризуються різноманітністю видів від “безпечних” до життєзагрожуючих, пов'язаних з високим ризиком раптової смерті. Доведено, що при відсутності своєчасної діагностики та адекватної терапії у ряду хворих порушення ритму серця набувають хронічного перебігу, прогресують з формуванням стійких, незворотних порушень функції міокарду з можливим розвитком ускладнень, серед яких синкопальні стани, гостра та хронічна серцева недостатність, аритмогенна кардіоміопатія, раптова смерть (В.Г. Майданник, 2002, В.С. Приходько з співавт., 2005).

На жаль, нерідко ПРС вперше діагностуються лише при появі клінічних ознак ускладнень, коли зміни, що відбулися, вже незворотні або потребують тривалої комплексної медикаментозної терапії і є прогностично несприятливими. У той же час особливістю аритмогенної кардіоміопатії є її можливий зворотній розвиток при нормалізації ритму серця (М.А. Школьникова с соавт., 1999, О.І. Дядик з співавт., 2001, Л.М. Макаров, 2006, B. Bozkurt et al., 2003). Доведений факт витоків ХСН дорослих в дитячому віці при наявності ПРС визначає першорядне значення своєчасної діагностики й початку профілактичних та лікувальних заходів, що є значно більш ефективним, ніж у стадії стабілізації та органних уражень (Ф.Т. Агеев с соавт., 2002, В.Ю. Мареев, 2003 та ін.). Останніми роками з'явилися поодинокі відомості про можливу роль вірусних інфекцій, зокрема, вірусів герпесу, у розвитку, зберіганні та прогресуванні ПРС у дітей (Д.Ф. Егоров с соавт., 2007, A.L. Appleton et al., 2003). Не зважаючи на появу в дитячій кардіології останніми роками нових технологій діагностики аритмій та їх ускладнень, зокрема, холтерівського моніторування ЕКГ (ХМ), вони ще не знайшли широкого застосування в педіатричній практиці, не відпрацьовані методики та залишаються досить вузькими показання для його проведення у дітей, недостатньо застосовуються дозовані проби навантажень під час тривалої реєстрації ЕКГ.

У літературі практично відсутні роботи, присвячені особливостям клінічного перебігу ПРС у дітей, дослідженню ускладнень та можливостям прогнозування їх розвитку. Відсутні також діагностичні ознаки раннього ураження міокарду внаслідок аритмії. Вищеозначене й обумовило проведення нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом наукової теми “Удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії і порушень серцевого ритму у дітей” (№держреєстрації 0104U 010573).

Мета дослідження: удосконалення діагностики порушень ритму серця та прогнозування їх ускладнень у дітей на підставі використання комплексу клінічних, біохімічних і інструментальних методів дослідження.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу ПРС у дітей;

2. Провести порівняльний аналіз електрокардіографічних змін за даними стандартної ЕКГ і моніторування ЕКГ за методом Холтера у дітей з ПРС;

3. Оцінити вегетативний статус дітей залежно від виду ПРС;

4. Оцінити геометрію міокарду у дітей з ПРС;

5. Вивчити частоту інфікування дітей з ПРС збудниками внутрішньоклітинної інфекції (ВКІ), а при її наявності - характер перебігу та цитокіновий статус хворих;

6. Визначити плазмову концентрацію мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) у дітей залежно від виду ПРС, типу геометрії міокарду і стадії ХСН;

7. Розробити прогностичний алгоритм розвитку ускладнень ПРС у дітей та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: порушення ритму серця та їх ускладнення у дітей від 0 до 18 років.

Предмет дослідження: види порушень ритму серця у дітей, особливості клінічного перебігу аритмій, вегетативний статус, геометрія міокарду, інфікування збудниками внутрішньоклітинної інфекції, цитокіновий статус, плазмова концентрація мозкового натрійуретичного пептиду.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 50 наукових робіт, з яких 19 статей, у тому числі 12 - у виданнях, затверджених ВАК України, 25 тез, із них 5 - у виданнях країн СНД, 1 - у дальньому зарубіжжі. Отримано 4 патенти на винахід, 7 раціоналізаторських пропозицій. Виданий 1 інформаційний лист, 1 методичні рекомендації.

Структура і об'єм роботи.

Дисертаційна робота викладена на 208 сторінках, основний зміст - на 175 сторінках, і складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 43 таблицями і 33 рисунками.

Бібліографічний покажчик включає 237 джерел (150 українсько- та російськомовних і 87 іноземних).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було проведено комплексне обстеження 196 дітей (105 хлопчиків, 91 дівчинка) у віці від 0 до 18 років. Дослідження проводилося у відділенні дитячої кардіології і кардіохірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (ІНВХ) і в міському спеціалізованому будинку дитини “Наші діти” м. Донецька за період з 2003 по 2007 рр.

В основну групу включено 161 дитину (84 хлопчики, 77 дівчаток) які мали порушення ритму серця, що за якісною та кількісною характеристиками були патологічними (Ю.В. Шубик, 2001, Л.М. Макаров, 2003), в контрольну - 35 (21 хлопчик, 14 дівчаток) практично здорових однолітків. Діагноз верифікували згідно з міжнародними підходами відповідно до МКХ Х перегляду, Наказу №54 Міністерства охорони здоров'я України “Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу”. Дослідження відповідає всім етичним нормам до наукових робіт, про що свідчить висновок етичного комітету Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Комплекс обстеження складався з вивчення скарг, анамнезу захворювання і життя, спадкової обтяженості з серцево-судинних захворювань, загальноклінічних і лабораторних досліджень. Алгоритм діагностики ПРС включав вивчення рівня гострофазових показників, антистрептолізину О, рівня електролитів крові, гормонів щитоподібної залози, МВ-фракції креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази. За показаннями пацієнти були консультовані психоневрологом, ендокринологом, отоларингологом, стоматологом.

Комплексну оцінку стану серцево-судинної системи проводили на підставі даних клінічного огляду (пальпація, перкусія, аускультація), стандартної електрокардіографії в 12 відведеннях, 24-годинного моніторування ЕКГ за методом Холтера, доплерехокардіографії, рентгенографії органів грудної клітки. Рентгенографію органів грудної клітки виконували на апараті “Prestige S.A.” (General Electric) у лівій прямій і лівій передній косих проекціях.

Стандартну електрокардіографію проводили на електрокардіографах “ЕКИТ-03М2”, “ЭКИТ-М2” фірми “Аксион” (Росія), MIDAC-ЕК1Т (Україна) в 12 загальноприйнятих відведеннях (стандартних, посилених від кінцівок і грудних VI-V6).

Оцінювали рівень водія ритму серця, ЧСС, ритмічність діяльності серця, збудливість і провідність міокарду, процеси реполяризації міокарду, наявність ознак гіпертрофії різних відділів серця.

За нормативи електрокардіографічних показників використовували дані Л.М. Макарова (2002).

24-годинний моніторинг ЕКГ виконували за допомогою апаратів “Кардиотехника 4000АД”, “Кардиотехника-04-8” “Кардиотехника-04-АД-3” фірми “Инкарт” (Росія). Дослідження проводили в умовах звичайного режиму життя дитини. Пацієнт та/або його батьки заповнювали щоденник спостереження з відміткою дій і відчуттів обстежуваного, часу засипання і пробудження, прийому їжі та інших фізіологічних актів, часу виконання функціональних проб. Математичну обробку результатів моніторування проводили комп'ютерними програмами для графічного виведення і розшифровки результатів “Newmon”, “KT Result”. Аналізували максимальні, мінімальні, середньодобові значення ЧСС за добу, день і ніч, варіабельність ритму серця, циркадний індекс, порушення ритму серця з кількісною та якісною характеристикою, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, взаємозв'язок цих характеристик між собою, зв'язок виявлених змін з суб'єктивними відчуттями хворого. У ході холтерівського моніторування проводили функціональне тестування з використанням проби з дозованим фізичним навантаженням (проба на велоергометрі, сходова проба).

Оцінку вегетативного гомеостазу проводили за показниками варіабельності ритму серця (ВРС), яку вивчали на апаратах “Кардиотехника 4000АД”, “Кардиотехника-04-8” “Кардиотехника-04-АД-3” фірми “Инкарт” (Росія). Визначали спектральні показники серцевого ритму згідно з рекомендаціями Європейської спілки кардіологів і Північно-американської спілки електрокардіостимуляції й електрофізіології (1996).

При аналізі ВРС користувалися “короткими записами” протягом 5 хвилин (близько 256 кардіоциклів).

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведеного обстеження свідчили про те, що, за даними 24-годинної реєстрації ЕКГ, в структурі ПРС у дітей достовірно (р < 0,001) переважали порушення утворення імпульсу, які мали 121 (75,2%) пацієнт над порушеннями проведення імпульсу, що реєструвалися у 40 (24,8%) хворих.

Номотопні порушення утворення імпульсу (синусова тахікардія, синусова брадикардія) реєструвалися у 40 (33,1%) обстежених, гетеротопні аритмії (екстрасистолія, ПСТ) - у 81 (50,4%) дитини.

Проведений порівняльний аналіз результатів стандартної ЕКГ і 24-годинного моніторування ЕКГ за Холтером свідчив про значно більшу діагностичну цінність останнього. Так, синусову тахікардію було виявлено при тривалій реєстрації ЕКГ у 18 (11,2%) дітей з ПРС, тоді як на стандартній ЕКГ тільки у 8 (4,9%) пацієнтів.

Синусову брадикардію, за даними моніторування ЕКГ за Холтером, встановлено у 22 (13,8%) хворих, за стандартною ЕКГ - у 13 (8,1%) пацієнтів. Активні гетеротопні порушення утворення імпульсу зареєстровано при ХМ у 81 (50,3%) обстеженого, тоді як на стандартній ЕКГ майже в три рази рідше - у 34 (21,1%, р < 0,05) дітей.

Серед гетеротопних ПРС найбільш часто реєструвалася суправентрикулярна екстрасистолія: за даними ХМ - у 32 (19,9%) хворих, на стандартній ЕКГ вірогідно (р < 0,05) рідше - у 14 (8,7%) пацієнтів. Шлуночкову екстрасистолію при холтерівському моніторуванні ЕКГ було виявлено у 27 (16,7%) дітей, тоді як на стандартній ЕКГ - у 17 (10,6%) обстежених. У 24 (14,9%) дітей з ПРС виявлено патологічні зміни інтервалу ST, при цьому 6 (3,7%) пацієнтів діагностично значуща депресія ST зареєстрована у спокої, 18 (11,2%) хворих - під час виконання фізичного навантаження. Тривала реєстрація ЕКГ дозволила також надати кількісну характеристику аритмії, оцінити її циркадний тип, постійність порушення ритму серця протягом доби, зв'язок з наявними скаргами і різними видами навантажень. Доведено, що порушення ритму серця зустрічалися у дітей всіх вікових груп з найбільшою концентрацією у шкільному віці (74,3% обстежених). Звертало увагу, що у 26,7% дітей порушення ритму серця було виявлено випадково батьками або медичним персоналом під час профілактичних оглядів, при контролі перед спортивними змаганнями. Встановити точну дату появи порушеного ритму серця пацієнтів за даними медичної документації або батьків було можливим тільки у 9,1% хворих, у зв'язку з чим було проаналізовано тривалість її реєстрації на ЕКГ, що складала від 1 дня (пароксизмальна тахікардія у 3 дітей) до 6 років, при цьому майже у половини хворих (46,6%) - більше 1 року: у 26,8% дітей порушення ритму серця зберігалося від 1 до 3 років, а у кожної п'ятої обстеженої дитини (19,9%) - більше 3 років.

Встановлено, що специфічні скарги на відчуття частого чи/або сильного серцебиття, перебоїв у роботі серця пред'являли тільки 42 (26,1%) дитини. При цьому 9 (5,6%) дітей відзначали їх появу у зв'язку з фізичним навантаженням (під час або після її завершення), 14 (8,7%) хворих - із психоемоційними чинниками. Раптовість виникнення серцебиття відзначали 19 (11,8%) пацієнтів, при цьому у 13 (8,1%) дітей дані об'єктивного обстеження і ЕКГ підтвердили наявність пароксизму ектопічної тахікардії при появі неприємних відчуттів.

Скарги майже половини пацієнтів із ПРС (49,7%) мали неспецифічний характер (слабкість, швидка стомлюваність, головний біль та ін.). На кардіалгії скаржилися 47 (29,2%) пацієнтів, при цьому у 26 (16,2%) обстежених вони виникали при фізичному навантаженні, а у 21 (13,0%) пацієнта - при психоемоційному збудженні. Звертало увагу відсутність кардіальних скарг у 114 (70,8%) дітей із ПРС і повна відсутність скарг у 39 (24,2%) пацієнтів з аритмією.

У 73 (45,3%) хворих із ПРС констатовано органічні (структурні) зміни в серці, при цьому 43 (26,7%) пацієнти були в стані після хірургічної корекції вродженої вади серця, 5 (3,1%) дітей мали дилятаційну кардіоміопатію, 25 (15,5%) пацієнтів - додаткові шляхи проведення імпульсу. Медична документація 23 (14,3%) хворих із ПРС містила інформацію про перенесений інфекційний міокардит.

Структуру супутньої патології у 79 (49,1%) дітей з аритміями складали вогнища хронічної інфекції (тонзиліт, отит, риніт, множинний карієс), у 72 (44,7%) пацієнтів - функціональні або органічні захворювання шлунково-кишкового тракту. При цьому у половини (50,9%) хворих було поєднання різних нозологічних форм супутньої патології.

Часті гострі та рецидивуючі респіраторні захворювання (ГРВІ, отит, риніт, етмоїдит, бронхит, пневмонія та ін.) мали 109 (67,7%) обстежених, в контрольній групі - 6 (17,1%, р < 0,001) дітей.

Аналіз анамнезу обстежених свідчив про вірогідно більшу частоту патологічного перебігу вагітності та пологів у матерів пацієнтів і неонатального періоду у дітей із ПРС порівняно із контрольною групою. Так, обтяжений перебіг вагітності і пологів мали 86,3% матерів хворих дітей (в контрольній групі - 31,4%, р < 0,05).

Аналіз перебігу періоду новонародженості у обстежених із ПРС виявив, що 23 (14,3%) дитини народилися незрілими (в контрольній групі - 0,0%, р < 0,05), у кожного п'ятого пацієнта (19,9%) в ранньому і пізньому неонатальному періоді було діагностовано гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, у 35 (21,7%) дітей із ПРС (відсутні у дітей контрольної групи) в медичній документації містилися відомості про інфекційну патологію в періоді новонародженості.

Обтяжену спадковість з серцево-судинних захворювань мали 93 (63,9%) пацієнти з ПРС, що було в 4 рази частіше, ніж в контрольній групі (22,9%, р < 0,05). Порушення ритму серця у родичів 1-2 лінії спорідненості відзначені у 12 (7,5%) хворих, в контрольній групі - у 2 (5,7%) дітей.

Відповідно за даними опитування та аналізу медичної документації, до теперішнього обстеження 76 (47,2%) пацієнтів епізодично (1 раз у 6-12-15 місяців) отримували 2-3 тижневі курси кардіотрофічної, вегетостабилізуючої, нейрометаболічної, седативної терапії як у вигляді монотерапії, так і в комбінації препаратів. Антиаритмічні засоби обстежені з ПРС не отримували.

Фенотипічні прояви недиференційованої дисплазії сполучної тканини (астенічна статура, доліхостеномелія, арахнодактилія, різні види деформації грудної клітки, сколіози, кіфози та лордози хребту, плоскостопість, порушення прикусу та ін.) різного ступеня вираженості мали 148 (91,9%) пацієнтів з ПРС. При цьому у 88 (54,7%) хворих діагностовано диспластичні зміни внутрішніх органів (аномалії розвитку жовчного міхура, сечовивідних шляхів, судин), у 139 (86,3%) дітей з ПРС - кардіальні диспластичні прояви. Найбільш часто вони були представлені атипічно розташованими хордами в лівому шлуночку (у 77,0% обстежених з ПРС), пролапсом митрального клапану 1-2 ст. (у 38,5% обстежених з ПРС) або їх поєднанням.

Клініко-інструментальні ознаки хронічної серцевої недостатності виявлені у 29 (18,0%) пацієнтів із ПРС, при цьому інструментальні ознаки ХСН IА мали 3 (1,9%) дитини, ХСН IБ - 14 (8,7%) хворих, ХСН IIА - 8 (5,0%) пацієнтів, ХСН IIБ - 4 (2,5%) обстежених.

Відзначено, що у пацієнтів з більш тривалим аритмічним анамнезом достовірно частіше виявлялися асоціації різних внутрішньоклітинних збудників. Так, при наявності аритмії менше 1 року асоціації збудників були виявлені у 53,3% (при цьому із двох збудників - у 40,0%, із трьох - у 13,3%) обстежених. При збереженні ПРС від 1 до 3-х років асоціації збудників ВКІ мали 73,7% хворих (із двох збудників - 15,8%, із трьох - 47,4%, із чотирьох - 10,5%) обстежених. При реєстрації ПРС більше 3-х років асоціації збудників ВКІ виявлено у 94,4% обстежених з ПРС (із двох збудників - у 5,6%, із трьох - у 61,1%, із чотирьох - у 27,7% пацієнтів).

Найбільш часто у дітей з ПРС виявлено інфікованість Epstein-Barr virus (72,1% випадків) і Herpes simplex virus (54,1% випадків).

Інфікованість Cytomegalovirus мали 40,9% хворих, Сhlamidia pneumonia - 40,9% пацієнтів. Аналіз інфікованості внутрішньоклітинними збудниками при різних видах ПРС свідчив, що хворі на ПСТ найбільш були інфіковані Herpes simplex virus (22,9%) і virus Epstein-Barr (22,9%).

У 19,7% пацієнтів з суправентрикулярною екстрасистолією виявлено інфікованість Epstein-Barr virus, у 14,8% хворих - Сytomegalovirus, у 13,1% пацієнтів - Сhlamidia pneumonia, у 11,5% обстежених - Herpes simplex virus. 13,1% пацієнтів з шлуночковою екстрасистолією були інфіковані Epstein-Barr virus, дещо рідше (9,8% пацієнтів) - Сhlamidia pneumonia. Серед хворих з СССВ найчастіше констатовано наявність IgG до Epstein-Barr virus (16,4% випадків). В період обстеження активну фазу внутрішньоклітинної інфекції мали 45 (73,8%) дітей з ПРС. При цьому у 12 (27,9%) обстежених з ПРС збудником був Herpes simplex virus, у 16 (26,2%) хворих - Epstein-Barr virus, у 12 (19,7%) пацієнтів - асоціація Herpes simplex virus і Epstein-Barr virus. Звертало увагу, що активну стадію ВКІ мали всі діти з СССВ, 87,5% хворих з пароксизмальною суправентрикулярною тахікардією, 62,5% обстежених з шлуночковою екстрасистолією і 57,9% пацієнтів з суправентрикулярною екстрасистолією. У всіх пацієнтів з активною стадією ВКІ констатовано дисбаланс цитокінового статусу з достовірним підвищенням рівня прозапальних цитокінів ФНПб, ІL-1, ІL-2 і зниженням рівня протизапальних цитокінів ІL-8, ІL-10 (р < 0,05). Виявлено достовірне (р < 0,05) підвищення рівня прозапальних цитокінів у дітей з пароксизмальною тахікардією, суправентрикулярною і шлуночковою екстрасистолією, СССВ. Встановлено наявність порушення співвідношення прозапальних і протизапальних цитокінів у всіх дітей із патологічними типами геометрії міокарда, що може бути проявом не тільки системного запального процесу в організмі, у тому числі в серцевому м'язі, але й ознакою формування хронічної серцевої недостатності (М.Ю. Беленков з співавт., 2001, A. Blum et al., 2002). Опубліковані в 2007р. результати ендоміокардіальної біопсії, проведеної Д.Ф. Єгоровим з співавт., 46 пацієнтам 5-18 років з прогресуючим перебігом ПРС свідчили про те, що, не дивлячись на відсутність лабораторних маркерів запального процесу, гістологічні ознаки активного міокардиту були в 84,8% випадків, а їх відсутність - тільки у 15,2% пацієнтів з ПРС.

Результати дослідження плазмової концентрації BNP свідчили про її фізіологічний рівень (0,01-0,75 нг/мл) у 33 (89,2%) пацієнтів з ПРС. У той же час у всіх дітей з клініко-інструментальними ознаками ХСН показники плазмової концентрації BNP були вірогідно вище (р < 0,001) порівняно з групою контролю і в середньому складав 7,71 ± 1,13 нг/мл. Наявність патологічних змін рівня плазмової концентрації BNP у 4 (10,8%) дітей з ПРС, які не мали клініко-інструментальних ознак ХСН, свідчило про ранню (доклінічну) її стадію. Найбільший ступінь патологічних змін рівня BNP мали діти з шлуночковими порушеннями ритму серця (5,67 ± 0,45 нг/мл) і постійно-зворотною пароксизмальною тахікардією (4,74 ± 0,17 нг/мл). Найвищі показники середнього рівня ВNP (5,54 ± 0,58 нг/мл) виявлено у хворих з ексцентричною гіпертрофією - найбільш прогностично несприятливим типом ремоделювання міокарду. У дітей з ПРС з концентричною гіпертрофією середній рівень ВNP склав 4,94 ± 0,47 нг/мл, а з концентричним ремоделюванням міокарду - 3,92 ± 0,29 нг/мл.

Сукупність отриманих даних і результати множинно-кореляційного аналізу дозволили констатувати, що прогностично несприятливий вплив на перебіг ПРС і наявність ускладнення у вигляді аритмогенної кардіоміопатії надають такі чинники як тривалість аритмічного анамнезу, рівень плазмової концентрації мозкового натрійуретичного пептиду, величина фактора некрозу пухлини б і інтерлейкіну 1, активна фаза внутрішньоклітинної інфекції, показники варіабельності ритму серця, що характеризують зрив механізмів регуляції серцевої діяльності на автономному рівні з включенням центральних регуляторних механізмів. Вказане знайшло віддзеркалення в наступних прогностичних індексах і формулах прогнозу розвитку аритмогенної кардіоміопатії у дітей з ПРС.

Рис. - Варіанти несприятливого прогнозу розвитку аритмогенної кардіоміопатії у дітей:

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено теоретичне обґрунтування і запропоновано нове рішення важливої задачі удосконалення діагностики порушень ритму серця і прогнозування розвитку їх ускладнень у дітей на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу аритмій, удосконалення алгоритму обстеження і використання розроблених прогностичних моделей:

1. Особливостями клінічного перебігу аритмій у дітей є переважання неспецифічних скарг (кардіалгії, краніалгії, підвищена стомлюваність, слабкість та ін. у 49,7% обстежених) над специфічними (часте або сильне серцебиття, відчуття перебоїв в роботі серця та ін. у 26,1% пацієнтів), відсутність скарг у 24,2% хворих, випадковість їх виявлення у 26,7% хворих, значна концентрація обтяженої спадковості з серцево-судинних захворювань (63,9% пацієнтів), у тому числі з порушень ритму серця у родичів 1-2 лінії спорідненості, висока частота синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини (у 91,9% хворих), у тому числі кардіальних диспластичних змін (у 86,3% дітей з ПРС);

2. Тривала 24-годинна реєстрація біоелектричних потенціалів серця, на відміну від стандартної ЕКГ, дозволяє в умовах звичайного життя дитини вірогідно частіше діагностувати наявність аритмії, надати її якісну та кількісну характеристику, встановити циркадну структуру, залежність від навантажень (психічні, фізичні, медикаментозні), а також провести хронобіоритмологічний аналіз серцевого ритму і оцінити вегетативну регуляцію серцевої діяльності;

3. За результатами часового та частотно-спектрального аналізу варіабельності ритму серця, у всіх хворих з ПРС в залежності від його виду були наявні різноманітні зміни вегетативної регуляції серцевої діяльності. Доведено, що найбільш важливим в оцінці тяжкості та прогнозі перебігу при синусовій тахікардії є констатація симпатичної гіперактивації (SDNN, rMSSD, pNN50), при синусовій брадикардії - оцінка не тільки наявності але й ступеня посилення парасимпатичних впливів (SDNN, rMSSD, pNN50), при пароксизмальній суправентрикулярній тахікардії - переважання симпатичної активності з одночасним зниженням вагусних впливів та підвищенням потужності всіх складових спектру ВРС. Для дітей з усіма видами ПРС, що зберігаються більше одного року, доказана несприятливість підвищення VLF компоненту, який свідчить про дезорганізацію автономних структур ВНС із залученням в регуляцію серцевої діяльності центральних механізмів;

4. Фізіологічні параметри геометрії міокарду мали 56,5% дітей з ПРС. Ознаки ремоделювання міокарду було констатовано у 43,5% хворих, при цьому у 27,3% - концентричну гіпертрофію, у 10,6% - концентричне ремоделювання і у 5,6% випадків - ексцентричну гіпертрофію. Встановлено залежність геометрії міокарду від виду ПРС, наявності органічних змін в міокарді, тривалості аритмічного анамнезу більше 1 року;

5. У 85,3% дітей із порушеннями ритму серця виявлено інфікованість різними збудниками ВКІ, при цьому у 21,3% хворих - одним інфекційним агентом, у 63,9% пацієнтів - їх асоціаціями. Інфікованість збудниками ВКІ мали 68,8% хворих із шлуночковою екстрасистолією, 78,9% пацієнтів із суправентрикулярною екстрасистолією, всі діти із пароксизмальною суправентрикулярною тахікардією і синдромом слабкості синусового вузла. Найчастішими збудниками ВКІ у дітей з ПРС були Epstein-Barr virus (у 72,1% обстежених) та Herpes simplex virus (у 54,1% обстежених);

6. Активну стадію ВКІ в період обстеження констатовано у 73,8% дітей із ПРС. При цьому цитокіновий статус характеризувався дисбалансом з превалюванням прозапальних (ФНПб, ІЛ-1, ІЛ-2) над протизапальними (ІЛ-8, ІЛ-10) інтерлейкінами при наявності ремоделювання міокарду у дітей із пароксизмальною суправентрикулярною тахікардією, суправентрикулярною і шлуночковою екстрасистолією, СССВ;

7. Визначення підвищенного рівня мозкового натрійуретичного пептиду дозволило констатувати ранню (доклінічну) стадію ХСН у 10,8% пацієнтів з ПРС, що не мали клініко-інструментальних ознак серцевої недостатності. Встановлено високий ступінь кореляції (r = 0,78) рівня BNP з видами патологічної геометрії міокарду у дітей з ПРС;

8. Доведено, що прогностично несприятливими для розвитку аритмогенної кардіоміопатії є тривалість аритмічного анамнезу більше 1 року, порушення добової хронобіології серцевого ритму, наявність активної стадії ВКІ, підвищення ФНПб, інтерлейкіна-1, плазмової концентрації мозкового натрійуретичного пептиду, зміни варіабельності ритму серця, що характеризують зрив адаптаційних можливостей організму.

інфекція гомеостаз кардіоміопатія

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА МАТЕРІАЛАМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кузнецов А.С., Нагорная Н.В., Комиссаров С.И., Загайнов Н.Ю., Исакова Т.Н., Пшеничная Е.В. Хирургические методы лечения нарушения ритма сердца и проводимости у детей: показания и опыт применения // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003. - Т. 4, №3. - С. 407-411 (провела клінічні спостереження, аналіз, узагальнення).

2. Пшеничная Е.В. Структурно-функциональные показатели сердца и цитокиновый статус у детей с аритмиями // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5, №3. - С. 446-448 (виконала самостійно).

3. Нагорна Н.В., Пшенична О.В. Порівняльний аналіз результатів стандартної ЕКГ та холтерівського моніторування ЕКГ у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №4. - С. 16-19 (провела дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки).

4. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В. Оптимизация ведения детей с нарушениями ритма сердца // Современная педиатрия. - 2005. - №2 (7). - С. 125-129 (проаналізувала літературні дані, узагальнила власні спостереження).

5. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Глинская Н.А. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике аритмий у детей // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, №3. - С. 439-442 (обстежила дітей, оцінила отримані показники, зробила висновки).

6. Нагорная Н.В., Юлиш Е.И., Пшеничная Е.В. Характер инфицированности внутриклеточными возбудителями детей с нарушениями ритма сердца (часть 1) // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, №3. - С. 485-487 (провела підбір літератури та її узагальнення, клінічне обстеження хворих, підготовила матеріалу до друку).

7. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В. Вариабельность ритма сердца у детей с аритмиями // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - Т. 14, №1. - С. 49-52 (обстежила дітей, оцінила отримані показники, зробила та обґрунтувала висновки).

8. Юлиш Е.И., Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Абилова Е.И. К вопросу об этиопатогенетических механизмах развития нарушений ритма сердца у детей (часть 2) // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, №4. - С. 571-573 (проаналізувала літературні дані, узагальнила власні спостереження).

9. Нагорная Н.В., Юлиш Е.И., Пшеничная Е.В., Виноградов К.В. Значение герпесвирусной инфекции в кардиальной патологии детского возраста // Современная педиатрия. - 2007. - №3 (16). - С. 153-157 (провела дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки).

Размещено на Allbest.ru