Лікування інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНО-ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ, ОПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ ОБЛІТЕРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ АРТЕРІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Виконала Пономаренко Олена Василівна

Запоріжжя - 2007

АНОТАЦІЯ

інфекційний гнійний артерія операція

Пономаренко О.В. Лікування інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2007.

В роботі проаналізовано дані дослідження та лікування 170 хворих з післяопераційними інфекційно-гнійними ускладненнями.

Розроблено комплекс лікувальних заходів при виникненні післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень включає санування та дренування ран, висічення некротичних тканин, боротьбу з лімфореєю, застосування антибактеріальної терапії у відповідності до чуттєвості висіваємої патогенної флори, при необхідності - виконання повторних реконструкцій з ліквідацією вогнищ інфекції, використанням міопластики та різноманітних видів екстраанатомічного шунтування.

Впровадження в практичну діяльність запропонованих рекомендацій щодо профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень в ангіохірургії веде до зменшення числа тяжких форм глибокої ранової інфекції з 25,86 до 8,03 % та зниженню летальності в групі пацієнтів з ампутаціями кінцівок з 17,24 до 4,46 %.

Ключові слова: інфекційно-гнійні ускладнення, діагностика, лікування, профілактика.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хiрургiчна iнфекцiя є однією з найважливіших проблем сучасної охорони здоров'я (Шаповал С.Д. и соавт., 2003; Там Т.И. и соавт, 2003; Мішалов В.Г. та співавт., 2006; Bratzler D.W. et al., 2004). Дослідження, виконані в різних країнах світу, свідчать, що ранова інфекція є одним з найбільш частих ускладнень у хірургії (Шалимов А.А. и соавт., 2000; Мамчич В.И. и соавт., 2003; Ковальов О.О. та співавт., 2004; Mangram A.J. et al., 1999).

За літературними даними за останні роки загальна кількість хворих з інфекційно-гнійними ускладненнями зросла з 35 до 40 % (Никоненко О.С. и соавт., 2001; Даценко Б.М. и соавт., 2003; Саєнко В.Ф. та співавт., 2003; Dellinder Е.Р., 1998).

Одна з причин, яка викликає зростання цієї патології є мінливість мікроорганізмів, інша - зниження імунобіологічної реактивності, погіршення соціально - економічних умов життя (Игнатьева Г.А., 2001; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2003;). Похилий вік, супутня патологія у цієї категорії хворих значно підвищують ризик хірургічного втручання та схильність до інфекційно-гнійних ускладнень (Глумчер Ф.С. и соавт., 2003; Усенко Л.В. та співавт., 2004; Kriaras I. et al., 1997).

Не зважаючи на впровадження в клінічну практику нових методик хірургічного лікування, появу нових видів судинних протезів, використання сучасних антибактеріальних препаратів, інфекційно-гнійні ускладнення після оперативних втручань з використанням експлантатів в не втратили своєї актуальності (Цветков В.О., 2001; Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Кобза І.І. та співавт., 2006; Hicks R.C.J. et al., 1997).

Сьогодні є очевидним, що ні традиційні методи антисептики, ні антибіотики не зможуть в повній мірі задовольнить потреби судинної хірургії. Це пояснюється як високою вірулентністю сучасної мікрофлори, так і особистостями перебігу інфекційного процесу в умовах порушеної мікроциркуляції у ділянці оперативного втручання (Восконян Ю.Э. и соавт., 1998; Абдулгасанов Р.А. и соавт., 2001; Червяков Ю.В., 2002; Дрюк Н.Ф. и соавт., 2006).

Ранова інфекція в хірургії облітеруючого атеросклерозу по даним різних авторів зустрічається від 3 до 25 % серед оперованих хворих та значно погіршує результати планових та невідкладних операцій (Светухин А.М. и соавт., 2004; Губка О.В., 2005; Нікульніков П.І. та співавт., 2005; Valentine R.J., 2001). Це ускладнення значно завищує строки знаходження хворих у стаціонарі, а летальність становить від 33 до 58 % (Доміняк А.Б., 1997; Затевахин И.И. и соавт., 1998; Сухарєв І.І. та співавт., 2004; Турчин О.Э., 2004; Seeger J.M., 2000).

Не зважаючи на великий арсенал заходів і сучасних технологій, до теперішнього часу чітко не визначені чинники, які сприяють нагноєнню післяопераційної рани.

Потребують більш детального вивчення структура та характер інфекційно-гнійних ускладнень, які виникають після операцій з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Недостатньо досліджені мікробіологічний спектр ран та імунологічний статус пацієнтів з даною патологією. У літературних джерелах немає повного відображення питань діагностики та лікування хворих з хірургічною рановою інфекцією, оперованих з приводу оклюзуючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Потребують перегляду результати лікування післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень у цієї категорії хворих.

Фрагментарність та двозначність даних літератури свідчать про необхідність розробки нових заходів щодо профілактики та лікування інфекційно-гнійних ускладнень, які виникають після операцій з приводу оклюзивно - стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової роботи кафедри шпитальної хірургії Запорізького Державного медичного університету “Малоінвазивні методи лікування захворювань грудної та черевної порожнини” № 0100U002398.

Мета дослідження: підвищити ефективнiсть діагностики, лікування та профілактики iнфекцiйно-гнiйних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Задачі дослідження.

1. Вивчити чинники, які сприяють розвитку інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

2. Проаналізувати структуру і характер інфекційно-гнійних ускладнень після оперативних втручань.

3. Дослідити мікробіологічний спектр ран і імунологічний статус пацієнтів з інфекційно-гнійними ускладненнями, які виникають у післяопераційному періоді.

4. Розробити програму діагностики і лікування хворих з хірургічною рановою інфекцією.

5. Вивчити результати лікування пацієнтів з післяопераційними інфекційно-гнійними ускладненнями.

6. Розробити рекомендації щодо профілактики інфекційно-гнійних ускладнень у хірургії облітеруючих захворювань.

Наукова новизна. Вивчені чинники, які сприяють розвитку інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Проаналізовані та науково обґрунтовані структура та характер даної групи ускладнень після оперативних втручань у хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок.

Вперше досліджені мікробіологічний спектр ран і імунологічний статус пацієнтів з інфекційними ускладненнями, а також доповнена та видозмінена класифікація ранової інфекції у хірургії облітеруючого атеросклерозу.

Вперше науково обгрунтован та впроваджен діагностичний алгоритм можливих інфекційно-гнійних ускладнень у реконструктивній хірургії судин. З метою прогнозування розвитку ранової інфекції використана методика інтраопераційної діагностики мікробної контамінації ран і ранового вмісту безпосередньо після розтину шкіри (“чисті” рани згідно з класифікацією Національної дослідницької ради США (NRC)) для цілеспрямованого призначення антибактеріальних препаратів.

Набули подальшого розвитку заходи щодо профілактики та лікування хірургічної ранової інфекції, в тому числі з використанням міопластики ділянки реконструйованої судини з метою інтраопераційної профілактики інфекційно-гнійних ускладнень.

Вдосконалені рекомендації щодо профілактики розвитку інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Практичне значення. На підставі вивчених факторів, які сприяють розвитку інфекційно-гнійних ускладнень у ангіохірургії розроблені протоколи лікування пацієнтів, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Аналіз структури та характеру хірургічної ранової інфекції дозволив доповнити класифікацію інфекційно-гнійних ускладнень, а також прогнозувати їх розвиток у післяопераційному періоді за запропонованою оригінальною методикою вивчення ран і ранового вмісту (Деклараційний патент України № 3847, заявка № 2004032207 від 25.03.2004).

Мікробіологічний моніторинг ран та вивчення імунних порушень у хворих з інфекційно-гнійними ускладненнями дозволили покращити результати лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок.

Розроблена програма діагностики та лікування хворих з хірургічною рановою інфекцією, у тому числі впроваджений в практику один із способів пластики м'язовим клаптем реконструйованої ділянки судини (Деклараційний патент України № 5853, заявка № 20040907546 від 16.09.2004).

Зменшення кількості післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень з 23,4 до 6,53 % підтверджує ефективність запропонованої тактики лікування пацієнтів.

Запропоновані рекомендації щодо профілактики інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок, можуть використовуватися в широкій хірургічній практиці..

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність Запорізької обласної клінічної лікарні, 9-ї міської клінічної лікарні, Кіровоградської обласної клінічної лікарні, відділу судинної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведений ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок. Сумісно з науковим керівником розроблені мета та задачі дослідження. З застосуванням сучасних методик обладнання та апаратури розроблений алгоритм дослідження Проведене поетапне дослідження, обробка і аналіз одержаних результатів Приймала участь у 80 % оперативних втручань у хворих і самостійно проводила обслідування пацієнтів у до- та післяопераційному періодах, виконала статистичну обробку результатів досліджень, сформувала основні положення і висновки роботи. Внесок автора у спільних друкованих роботах становить близько 75 %.

Апробація результатів роботи. Результати досліджень обговорені на на науково-практичних конференціях ''Актуальні питання ангіології'' (Львів, 2004); ''Актуальні проблеми відновлювальної хірургії'' (Запоріжжя, 2001); „Актуальні питання медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2003); VIII Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2002); засіданні Запорізької наукової медичної спільноти хірургів (2001); на вченій раді Запорізького державного медичного університету (2005).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. За період, який досліджувався (2000 - 2006 рр.), було виконано 1715 оперативних втручань на різноманітних судинних басейнах черевного відділу аорти, зокрема 277 ампутацій. Інфекційно-гнійні ускладнення спостерігалися у 6,53 % випадків. Всі хворі з післяопераційними інфекційно-гнійними ускладненнями були розподілені на дві групи: I - основна (112 хворих), II - контрольна (58 хворих). У контрольну групу увійшли хворі, досліджені та проліковані за стандартною методикою з 1992 по 1999 роки. Дані дослідження контрольної групи базуються на ретроспективному аналізі історій хвороб оперованих хворих з облітеруючими захворюваннями. Основна група складалася з пацієнтів, які були досліджені та проліковані відповідно з розробленою нами методикою з 2000 по 2006 роки.

Серед хворих груп, які досліджувалися переважали чоловіки - 104 (92,86 %), жінок було - 8 (7,14 %). Середній вік пацієнтів - 53,5 роки, при чому 50 % хворих були люди працездатного віку.

Для оцінки вираженості клінічних ознак облітеруючого захворювання та стадії хронічної ішемії тканин нижніх кінцівок використовували класифікацію R. Fontaine (1954 р.), з доповненням А.В. Покровського (1977 р.). Найбільш небезпечні в плані розвитку інфекційно-гнійних ускладнень були хворі з III, IV стадіями, у яких діагностована критична ішемія нижніх кінцівок (55,36 %). Для оцінки гострої ішемії тканин нижніх кінцівок використовувалася класифікація В.С. Савельєва (1974 р.).

Оцінюючи ступінь ризику оперативного втручання, враховували характер супутньої патології, яка була виявлена у 78,57 % пацієнтів. Два й більше супутніх захворювань було виявлено у 52,69 % хворих. Найбільш часто діагностували ішемічну хворобу серця, хронічну недостатність мозкового кровообігу, гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, хронічні неспецифічні хвороби легень.

Для визначення ступеня ризику розвитку інфекційно-гнійних ускладнень, які виникали у післяопераційному періоді у хворих основної групи, оцінювали клінічні фактори ризику розвитку ранової інфекції (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні фактори ризику розвитку післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень

№	Фактори ризику	Кількість випадків (%)
1	вік понад 60 років	54 (48,22)
2	супутня патологія	88 (78,57)
3	вогнища хронічної інфекції	32 (28,57)
4	передопераційний ліжко-день більше 10 діб	41 (36,6)
5	критична ішемія нижніх кінцівок	62 (55,36)
6	імплантація синтетичного протезу	23 (20,54)
7	тривалість операції більше 3 годин	36 (32,14)
8	попередні реконструкції на сегменті	39 (34,81)
9	ранні екстрені повторні операції	17 (15,18)
10	пасивне дренування чи глухий шов рани	21 (18,75)

Базуючись на цих даних були виділені три групи ризику виникнення інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Перша група (невисокого ризику). В цю групу були включені 30 (26,78 %) пацієнтів з 1 - 3 клінічними факторами ризику.

Друга група (високого ризику). Її склали 65 (58,04 %) хворих, які мали від 4 до 7 факторів.

Третя група (надзвичайний ризик). Включала 17 (15,18 %) пацієнтів з 8 та більше факторами ризику розвитку інфекційно-гнійними ускладненнями в післяопераційному періоді.

Клінічні дослідження пацієнтів з облітеруючими захворюваннями проводили з використанням загальноприйнятих стандартних методів.

При виникненні післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень оцінювались загальний стан хворих, результати лабораторних досліджень.

Основними методами діагностики були: бактеріологічний метод, імунологічні методі дослідження, ультразвукові методи, рентгенконтрастна ангіографія та фістулографія, інтраопераційна ревізія ран.

Поряд з клініко-лабораторними показниками та даними інструментальних методів дослідження оцінювали також місцеві зміни (колір шкіри навколо рани, швидкість та площа розповсюдженості локального набряку тканин, характер некротичних змін у рані та вид вмісту).

Для статистичної обробки даних використовувалась програма Microsoft Еxcel. Результати клінічних даних були представлені у вигляді середньої (M) й середньоквадратичного відхилення (у). Визначення достовірної різниці середніх величин проводилась за допомогою параметричного критерію Ст'юдента.

Для вибору тактики ведення хворих з інфекційно-гнійними ускладненнями використовувалась класифікація хірургічної ранової інфекції у реконструктивній хірургії судин, запропонована І.І. Затєвахіним, В.Є. Комраковим (1996 р.), видозмінена та доповнена у клініці.

В основу класифікації покладені ступінь та розповсюдженість інфекційного процесу в зоні артеріальної реконструкції.

1 група - поверхнева інфекція рани (інфекційний процес локалізується в межах м'яких тканин до рівня фасції) була у 50 (44,64 %) випадках у хворих основної та у 35 (60,34 %) випадках у хворих контрольної груп.

2 група - глибока інфекція рани, яка супроводжувалася залученням у процес судинного протезу чи реконструйованої судини була відмічена у 54 (48,21 %) випадках у хворих основної та у 23 (39,65 %) випадках контрольної груп.

3 група - розвиток інфекційних процесів які виникали поза зоною оперативного втручання, спостерігалася у 18 (16,07 %) випадків у хворих основної та у 10 (17,24 %) у хворих контрольної груп.

В таблиці 2 наведені види інфекційно-гнійних ускладнень, що виникали у післяопераційному періоді.

Таблиця 2. Післяопераційні інфекційно-гнійні ускладнення

№	Види ускладнень	Кількість випадків (%)
		основна	контр-на
1	крайовий некроз шкіри	10 (8,93)	4 (6,89)
2	поверхневий інфільтрат післяопераційної рани	4 (3,57)	3 (5,17)
3	поверхневе нагноєння рани	34 (30,36)	30 (51,72)
4	лімфорея	38 (33,93)	7 (12,07)
5	лімфоцелє	5 (4,46)	2 (3,45)
6	інфікована гематома	3 (2,68)	2 (3,45)
7	глибоке нагноєння рани	9 (8,03)	15 (25,86)
8	пневмонія	14 (12,5)	9 (15,52)
9	інфекція сечостатевої системи	3 (2,68)	-
10	сепсис	1 (0,89)	1 (1,72)
	Разом:	112 (100)	58(100)

Відповідно з вище приведеною класифікацією до 1-ї групи були віднесені пацієнти з крайовими некрозами шкіри, поверхневими інфільтратами післяопераційних ран, поверхневими нагноєннями ран.

У 2-у групу входили хворі з випадками лімфореї, лімфоцелє, інфікованої гематоми, глибокого нагноєння рани з ознаками неспроможності судинного анастомозу і розвитком арозивної кровотечі.

3-ю групу склали пацієнти, у яких післяопераційний період ускладнився пневмонією, інфекцією сечостатевої системи, сепсисом.

Інфекційно-гнійні ускладнення виникали у різні періоди спостереження. Так, у ранньому (1 - 5-а доба) післяопераційному періоді вони були у 62 (55,36 %) випадках у пацієнтів основної та у 37 (63,79 %) випадках у пацієнтів контрольної груп.

У пізньому (6 - 21-у добу) післяопераційному періоді хірургічна ранова інфекція спостерігалася у 49 (43,75 %) випадках у хворих основної та у 22 (37,93 %) випадках у хворих контрольної груп.

У відновлювальному періоді (1 - 12 місяців) періоді - у 10 (8,93 %) випадках у хворих основної та у 14 (24,14 %) випадках у хворих контрольної груп. В понад 15 % випадків ускладнення спостерігались як в ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді.

Маніфестацією ранніх інфекційно-гнійних ускладнень у хворих були крайові некрози шкіри, запальні інфільтрати та рання лімфорея. Нагноєння післяопераційної рани, як поверхневе, так й глибоке спостерігалось у пацієнтів, оперованих з приводу критичної ішемії кінцівок, а також хронічної артеріальної недостатності IV ступеню з наявністю вогнищ інфекції на стопі та гомілці - некрозів, трофічних виразок, гангрени.

Пневмонія, інфекція сечостатевої системи, випадки сепсису виникали у хворих у ранньому та пізньому післяопераційному періодах у зв'язку зі зниженням захисних сил організму, великим об'ємом реконструкції та тривалістю оперативного втручання, анемізацією, активізацією патогенної флори з хронічних вогнищ інфекції.

У відновлювальному періоді найчастішими ускладненнями були явища інфекції протезу, які проявлялися рецидивуючими парапротезними серомами, псевдоаневризмами анастомозів чи гнійними норицями у ділянці стегнового доступу при незначних загальнозапальних ознаках.

До комплексу діагностичних заходів інфекційно-гнійних ускладнень, виникаючих у післяопераційному періоді входило дослідження етіологічної структури ранової інфекції, зокрема серед представників грампозитивної флори найбільш часто зустрічалися St. epidermidis (13,39 %) та St. saprophyticus (8,93 %), грамнегативної флори - різноманітні види Enterobacter (29,46 %), Ps. aeruginosa (16,07 %), E. coli (10,71 %), Proteus vulgaris (9,82 %).

При підозрі на анаеробну флору мікробіологічному дослідженню підлягали матеріали з вогнища ураження чи кров. Анаеробна інфекція була бактеріологічно підтверджена лише у хворих контрольної групи у 27,59 % випадків.

Для визначення інвазивності грибкової мікрофлори, яка була виділена у 1 (0,89 %) хворого основної і 2 (3,45 %) хворих контрольної груп, відмічали наявність брунькуючихся дріжджьових клітин, елементів міцелію чи псевдоміцелію.

У частини хворих (22,32%), збудник не був визначений. У 39,28 % випадків у пацієнтів основної групи при бактеріологічному дослідженні хірургічних поверхонь після їх розтину (“чистих” ран) на протязі планових оперативних втручань у хворих з IIБ - IV ступенем ішемії нижніх кінцівок виділялася патогенна мікрофлора, що свідчило про первинне обсіменіння тканин у пахвинній ділянці при наявності інфекції на стопі й гомілці.

Це дало можливість поставити діагноз ранової інфекції на ранніх стадіях з метою призначення цілеспрямованої антибактеріальної терапії (патент України № 3847, заявка № 2004032207 від 25.03.2004).

При тривалому (більш ніж 21-а доба) знаходженні хворого у стаціонарі у 10 (8,93 %) випадках у хворих основної та у 9 (15,52 %) випадках у пацієнтів контрольної груп спостерігалася зміна мікрофлори ран; мікст - інфекція - у 5 (4,46 %) пацієнтів основної та у 7 (12,07 %) хворих контрольної груп.

При тривалому перебігу інфекційного процесу, зміні збудника чи мікст-інфекції важливе значення придавали результатам мікроскопії нативного матеріалу, тому як даний метод дозволяв об'єктивно оцінити істину картину кількісного взаэмовідношення мікроорганізмів у дослідному матеріалі.

Особливий інтерес викликала група пацієнтів, у яких післяопераційний період ускладнився загально інфекційною патологією - 18 (16,07 %) хворих основної та 10 (17,24 %) хворих контрольної груп.

Окрім ускладнень, викликаних збудниками безпосередньо у стаціонарі (екзогенні інфекції), існує велика група ендогенних інфекцій, викликаних особистою флорою пацієнта. У всіх випадках виникнення нозокоміальної пневмонії посіви мокротиння й крові росту не дали. Основними діагностичними критеріями в цих випадках були дані фізикального дослідження (притуплення перкуторного звуку над легенями, аускультативно - вологі різнокаліброві хрипи над вогнищами ураження) та рентгенологічна картина у динаміці (прогресуюча інфільтрація легеневої тканини, ущільнення, формування плевральних зрощень чи плевральний випіт).

У випадках ознак інфекції сечостатевої системи у хворих основної групи поряд з маніфестною клініко-лабораторною картиною - лихоманка (температура - 38,6 ?С й вище), біль у попереку, різкі потяги до сечовиділення, дизурія, дані анамнезу захворювання, піурія, в аналізах сечи були виявлені бактерії у значній кількості.

При постановці діагнозу сепсис в 1 випадку у хворого основної групи при бактеріологічних дослідженнях крові були виділені Enterobacter zymogenes, Str. haemoliticus, Corinebacteria amicolatum.

Чуттєвість визначали методом дифузії в агар з використанням дисків (BBL Sensi - Disc). Інтерпретацію отриманих результатів проводили згідно таблиці (МОЗ України наказ № 30 від 19.01.04 р., реєстраційне свідотство № UA/0490/01/01).

При дослідженні використовували диски з антибактеріальними препаратами різноманітних груп: в-лактамних антибіотиків (амінопеніциліни, цефалоспорини 1 - 3-ї генерацій, карбапенеми), тетрациклінів, аміногликозидів, макролідів, лінкозамінів, фторхинолонів 2 - 3-ї генерацій, рифампіцину, левоміцетіну, нітроімідазолів. А саме, - ампіцилін, амоксицилін, цефазолін, цефалексин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, іміпенем/ціластатін, тетрациклін, амікацин, гентаміцин, еритроміцин, стрептоміцин, лінкоміцин, офлоксацин, ципрофлоксацин, рифампіцин, левоміцетін, метронідазол.

Фенотипування популяцій лімфоцитів проводили за методикою мембранної імунофлюорисценції з використанням моноклональних антитіл. Показники фагоцитозу (фагоцитарний індекс, фагоцитарне число) вивчали за допомогою мікроскопічного підрахунку фагоцитуючих клітин та фагоцитованих об'єктів у модифікації методу (фагоцитоз часток латексу). Із показників імунного статусу досліджували рівень у сироватці крові імуноглобулінів А,G, М, циркулюючих імунних комплексів. Методом люмінісцентної мікроскопії з використанням відповідних моноклональних антитіл визначали питому вагу субпопуляцій лімфоцитів (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20).

При вивченні імунного статусу в передопераційному періоді у хворих встановлено незначне підвищення загальної кількості лейкоцитів (9,16±7,46)х10⁹/л, інші показники лейкоцитарної формули були у межах норми - паличкоядерні (5,55±2,42) %, сегментоядерні (64,15±7,78) %, еозинофіли (1,6±2,32) %, моноцити (6,3±2,09) %.

Суттєвих змін у показниках лейкограми у післяопераційному періоді на 14 - 19 й добі не виявлено, викликає увагу лише помірне зниження загальної кількості лейкоцитів (7,87±3,02)х10⁹/л.

Кількісна та функціональна характеристика популяцій імунокомпетентних клітин дозволяла характеризувати стан захисних механізмів хворих. У пацієнтів з інфекційно-гнійними ускладненнями в післяопераційному періоді відмічалося зниження абсолютного числа лімфоцитів на 0,1х10⁹/л, при цьому відносна кількість лімфоцитів підвищувалася на 2,15 %. Окрім того, відмічалося зменшення кількості Т-лімфоцитів у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок нижче норми (14,9±2,29) % (р<0,02).

Склад В-лімфоцитів підвищувався на 0,4 %, що можна розцінювати як показник напруженості імунного гомеостазу. Це супроводжувалося зменшенням складу IgA на 0,08 г/л й IgG на 0,1 г/л (р<0,05), та підвищенням складу IgM на 0,04 г/л (р<0,05). Одночасно відмічався достатньо високий рівень ЦІК-ів (15,16±4,67) % (р<0,05), навіть у пізньому післяопераційному періоді (13,38±4,26) % (р<0,05).

Для комплексного вивчення показників реґіонарної гемодинаміки, стану анастомозів, артерій притоку та відтоку використовували ультразвукові методи діагностики.

Методику ультразвукової доплерографії використовували у 5,36 % хворих основної групи з супутнім цукровим діабетом. Стан регіонарного кровотоку вивчали з використанням ультразвукового доплерографа “Spectradop 3 DMS” (Франція), датчики 4 та 8 МГц, Вона мала цінне діагностичне значення, коли другим етапом після реконструктивних втручань виконували дистальні ампутації стоп чи ампутації пальців.

Ультразвукове дослідження артеріального русла було проведене в 7,14 % випадків у пацієнтів основної та у 13,79 % випадків у пацієнтів контрольної груп на апараті Sonoline - 1 фірми “Simens” датчиками 5 та 7 МГц з метою контролю за інкорпорацією протезу й наявністю перипротезних сером, яке виконувалося через 8 - 14 діб після первинної операції. У хворих з наявністю перипротезних утворень, яким виконані дренування гематом, лімфоцелє проводили динамічні дослідження у пізньому післяопераційному періоді з метою контролю за станом дренажної системи та розсмоктуванням процесу.

Методика ультразвукового дуплексного сканування була виконана на апараті ”Vivid 3 Eksper” фірми “General Elektric” (США), датчик 5 МГц та використана у 17,86 % пацієнтів основної групи. Дослідження у В-режимі забезпечувало чітку локацію артерій нижніх кінцівок та протезного синтетичного матеріалу, що дозволяло діагностувати розвиток псевдоаневризм проксимального та дистальних анастомозів, а також оцінити стан артерій притоку та відтоку.

Рентгенконтрастна ангіографія була виконана за методикою S. Seldinger (1953 г.) на ангиографі АН 298 “General Elektric” (США) у 52,68 % хворих основної та 56,9 % пацієнтів контрольної груп в передопераційному періоді.

У 5,09 % хворих основної групи артеріографія дозволила діагностувати артеріальні псевдоаневризми.

Інтраопераційна ревізія судин виконана у 9 (8,03 %) хворих основної та у 7 (12,07 %) хворих контрольної груп. Вона була основним діагностичним прийомом у випадках профузної арозивної кровотечі, яка вимагала негайного оперативного втручання.

При наявності нориць чи діастазів країв шкірних ран на стегні в у 4 хворих основної групи виконали рентгенконтрастну фістулографію. Дослідження виконували на діагностичному комплексі “Індіаком” РУМ - 20. Даний метод дослідження дозволив оцінити розповсюдженість інфекційно-гнійного процесу в глибокі прошарки ран на перипротезні тканини.

Об'єм лікувальних заходів та тактика ведення хворих основної групи з інфекційно-гнійними ускладненнями у післяопераційному періоді визначалася загальним станом пацієнта, локалізацією інфекційного вогнища, фазою запального процесу.

Хворим 1 групи (44,64 %), з поверхневою інфекцією рани без залучення в процес протезу та реконструйованої судини лікувальні заходи включали консервативну терапію у поєднанні з хірургічною обробкою рани за стандартними протоколами лікування.

У випадках поверхневого нагноєння рани до рівня глибокої фасції стегна шви знімали, розводили краї рани, висікали нежиттєздатні тканини з обов'язковим посівом ранового вмісту, ранову поверхню обробляли розчинами антисептиків. У подальшому таких хворих вели з урахуванням течії фаз запального ранового процессу.

У всіх хворих даної групи така тактика ведення дала задовільні результати - розсмоктування інфільтрату та заживлення рани без розповсюдження інфекційного процесу на глибокі прошарки рани.

При глибокій рановій інфекції, пов'язаної з залученням в процес протезу та реконструйованої судини (2 група) у 48,21 % випадків, тактика ведення хворих визначалася видом ускладнення.

При наявності гематоми, її видаляли, встановлювали проточний дренаж для постійного введення антибіотиків. У всіх хворих з наявністю гематоми така тактика ведення дала позитивні результати.

У хворих з лімфореєю проводили дренування рани гумовою стрічкою, зі склерозуючою метою використовували 5% розчин йоду чи йоддицерину. Призначали курс рентгенотерапії.

У випадках лімфоцелє, виконували пункцію та аспірацію вмісту, склерозування порожнини.

Глибоке нагноєння рани, яке супроводжувалося арозивною кровотечею, відмічено у 3 хворих. Всім хворим в ургентному порядку виконували інтраопераційну ревізію рани з усуненням джерела кровотечі. Санували рану розчинами антисептиків та дренували проточними дренажами, призначали емпіричну антибактеріальну терапію препаратами з широким спектром дії та наступною її корекцією з урахуванням результатів мікробіологічного моніторингу.

Незважаючи на проведене лікування 2 пацієнтам довелося видалити одну з траншей протезу з перев'язкою дистального анастомозу та видаленням до біфуркації за очеревиною. 1 хворому видалили увесь протез з перев'язкою черевного відділу аорти. Пацієнт помер від гнійно-септичних ускладнень після ампутації обох нижніх кінцівок. 2-м хворим з перев'язкою та вилучанням однієї бранші протезу була виконана висока ампутація кінцівки з подальшим одужанням пацієнтів.

Стандартні процедури при інфікуванні протезів включали: вилучення протезу, локальну дезінфекцію та екстраанатомічну реконструкцію.

За дослідний період усім пацієнтам 2-ї групи з інфікуванням протезу (8,03 %) виконувалися превентивні повторні операції повного або часткового видалення інфікованих трансплантатів, з вирішенням питання про можливість одночасного відновлення кровообігу в кінцівці.

У двох випадках тотального інфікування протез видалявся повністю. У інших випадках, коли інфікувалася тільки його частина, залишали інтактні анастомози та резецювали тільки браншу чи частину шунту.

І в тому, і в іншому випадках переважно закінчувати операцію одночасним відновленням кровообігу в кінцівках, виконуючи різноманітні види екстраанатомічного шунтування. Однак, в останні роки, даний вид втручання у нашій клініці не виконувався, тому як у всіх хворих з цією патологією були відсутні магістральні шляхи відтоку.

Хворим 3 групи (17,24 %) з нозокоміальною пневмонією, інфекцією сечостатевої системи, сепсисом призначався курс патогенетичної консервативної терапії у відповідності до стандартних протоколів ведення таких пацієнтів. До комплексу лікування хворих з інфекційно-гнійними ускладненнями входили антибіотики широкого спектру дії, дезінтоксікаційна терапія, імунокорегуючі та метаболічні препарати, фізіотерапевтичні процедури.

За дослідний період кількість інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок знизилася з 23,4 до 6,53 %.

Показник летальності в основній групі становив 10,7 % (12 пацієнтів). З них у 4 хворих летальний випадок стався у наслідок виникнення глибокої ранової інфекції, у 8 випадках - у наслідок розповсюдження інфекційного процесу (а саме, пневмонії) та інтоксикації.

У контрольній групі показник летальності був - 31 % (18 хворих). Примочу, у 9 випадках летальний випадок стався у наслідок розвитку глибокої ранової інфекції й залученням у процес протезу та реконструйованої судини. У 9 інших випадках летальний випадок стався у зв'язку з розвитком інфекційного процесу, який викликав інфекційно-гнійні ураження різноманітної локалізації.

При гангрені кінцівки основним оперативним методом лікування була ампутація кінцівки. Інфекційно-гнійні ускладнення при первинних ампутаціях кінцівок виникали у 15 (71,43 %) випадках, при вторинних ампутаціях - у 11 (36,67 %) випадках.

Рівень ампутації визначали, виходячи з локалізації оклюзії, стану регіонарного кровотоку, тканин дистального відділу кінцівки. Основним принципом при даному виді втручання було збереження достатньо довгої кукси для подальшого протезування.

До хірургічних методів профілактики післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень відносяться використання різноманітних видів доступів до черевного відділу аорти та її гілок, які забезпечують достатнє виділення зони реконструкції, свободу маніпуляції при умові малої травматизації та неускладненого загоєння ран а також пластика васкуляризованим м'язовим клаптем (патент України № 5853, заявка № 20040907546 від 16.09.2004). Особливо це мало важливе значення при виконанні повторних реконструктивних втручань.

Профілактичні та лікувальні заходи у післяопераційному періоді включали використання антибактеріальних препаратів.

У більшості випадків для профілактики післяопераційної ранової інфекції достатньо було однієї дози антибіотику (підчас премедикації, друга доза - при 3-часових й більш довгих операціях) чи проводили курс антибіотикопрофілактики, обмежений 2 - 3-а дозами препарату.

Така тактика у 93,47 % випадків оперативних втручань у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок дала задовільні результати.

Таким чином, на підставі проведеного дослідження доведено, що урахування клінічних факторів ризику розвитку післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень та виділення груп ризику появи хірургічної ранової інфекції у післяопераційному періоді э важливим профілактичним заходом запобігання виникнення та розповсюдження інфекційного процесу.

Вивчення мікробної контамінації ран на протязі планових оперативних втручань з визначенням збудника інфекційного процесу дозволило призначати антибактеріальні препарати своєчасно і запобігти розвитку та розповсюдженню ранової інфекції.

Суттєвому покращенню результатів хірургічного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок сприяло використання хірургічних підходів, зокрема використання оптимальних хірургічних доступів та запропонованої методики міопластики.



ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі вивчені чинники, які сприяють розвитку інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок. Проаналізовані структура та характер хірургічної ранової інфекції, досліджені мікробіологічний спектр ран та імунологічний статус, розроблена програма діагностики та лікування пацієнтів з післяопераційними інфекційними ускладненнями. Вивчені результати лікування та розроблені рекомендації щодо профілактики інфекційно-гнійних ускладнень у хірургії атеросклерозу.

Інфекційно-гнійні ускладнення після операцій з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок виникали у хворих похилого віку у 48,22 % випадків, з наявністю ішемічних вогнищ на кінцівці у 55,36 % випадків, тяжкою супутньою патологією у 78,57 % пацієнтів, оперованих в ургентному порядку з гострою артеріальною патологією у 15,18 % випадків.

Найбільш частими післяопераційними інфекційно-гнійними ускладненнями були випадки поверхневого нагноєння ран (30,36 %), лімфорея (33,93 %), яка в частині випадків приводила до розвитку глибокої ранової інфекції (8,03 %). Виділення групи хворих з розповсюдженням інфекційного процесу - госпітальною пневмонією (12,5 %), інфекцією сечовидільної системи (2,68 %), сепсисом (0,89 %) у післяопераційному періоді, дозволило встановити діагноз на ранніх стадіях розвитку ускладнення та почати лікування своєчасно.

При бактеріологічному дослідженні ран під час планових операцій у 39,28 % випадків була виділена патогенна флора, моніторинг гнійних ран дозволив діагностувати зміну мікрофлори у 8,93 % випадків, а у 4,46 % випадків - мікст-інфекцію, що дало можливість назначати антибактеріальні препарати цілеспрямовано з урахуванням чуттєвості.

Вивчення імунного статусу свідчило про напруженість показників гуморального імунітету у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, навіть у пізньому післяопераційному періоді. Незважаючи на проведення комплексного лікування пацієнтів з інфекційно-гнійними ускладненнями, показники імунітету залишалися порушеними і, отже, у таких хворих були передумови до прогресування процесу та затяжної течії ранової інфекції.

Програма діагностики хірургічної ранової інфекції повинна включати в себе дослідження “чистих” ран, мікробіологічний моніторинг гнійних ран, дослідження імунного статусу пацієнтів, ультразвукове дуплексне сканування ділянки реконструкції в динаміці, при наявності симптомів нагноєння протезу - виконання рентгенконтрастної фістулографії.

6. Комплекс лікувальних заходів при виникненні післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень повинен включати санацію та дренування ран, висічення некротичних тканин, боротьбу з лімфореєю, застосування антибактеріальної терапії у відповідності до чуттєвості висіваємої патогенної флори, при необхідності - виконання повторних реконструкцій з ліквідацією вогнищ інфекції, використанням міопластики та різноманітних видів екстраанатомічного шунтування.

7. Впровадження в практичну діяльність запропонованих рекомендацій щодо профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень у хірургії облітеруючих захворювань, запобігаючи вплив таких чинників ризику як наявність супутньої патології у пацієнта, тривалість перебування хворого у стаціонарі до операції, оперативна техніка, антибіотикопрофілактика, дозволили зменшити кількість тяжких форм глибокої ранової інфекції з 25,86 до 8,03 % та знизити летальність в групі пацієнтів з ампутаціями кінцівок з 17,24 до 4,46 %.

8. Використання запропонованого комплексного підходу щодо лікування та профілактики хірургічної ранової інфекції після оперативних втручань з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок у 89,3 % випадків дозволило отримати позитивні результати оперативних втручань та знизити кількість інфекційно-гнійних ускладнень з 23,4 до 6,53 %, та зменшити летальність з 31 % (у контрольній групі) до 10,7 % (в основній групі).

Рекомендації

1. На протязі виконання оперативних втручань на черевному відділі аорти та її гілках необхідно дотримуватися протоколів ведення та лікування пацієнтів у зв'язку з високим ризиком розвитку післяопераційних інфекційно-гнійних ускладнень, які значно погіршують результати реконструктивних операцій.

2. Використання модернізованої класифікації хірургічної ранової інфекції в хірургії атеросклерозу, а також докладний аналіз видів інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді на різних етапах відновлення дозволяють запобігти розвитку глибокої ранової інфекції, яка пов'язана з залученням у процес реконструйованої судини й протезу, та у більшості випадків призводить до втрати кінцівки чи летального наслідку.

3. Обгрунтованим є мікробіологічне дослідження “чистих” ран на протязі виконання планових оперативних втручань, а також вивчення змін у імунному статусі оперованих хворих з метою своєчасного призначення антибактеріальних препаратів з урахуванням чуттєвості отриманої мікрофлори та корекції імунних порушень.

4. Ультразвукове дуплексне сканування слід вважати скринінговим методом діагностики хірургічної ранової інфекції у реконструктивній хірургії черевного відділу аорти та її гілок.

5. При виконанні як первинних, так й вторинних оперативних втручань, поряд з антибактеріальними препаратами слід використовувати також хірургічні методи профілактики ранової інфекції, а саме: виконання доцільних доступів, які максимально не шкодять паравазальні тканини та лімфатичні колектори, кваліфіковане технічне виконання реконструкцій, а при повторних втручаннях, використання способу міопластики за запропонованою оригінальною методикою.

6. Впровадження в практичну діяльність лікарів рекомендацій щодо профілактики інфекційно-гнійних ускладнень дозволяє значно покращити безпосередні та віддалені результати планової й ургентної ангіохірургії.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Губка О.В., Пономаренко О.В. Лікування та профілактика інфекційно-гнійних ускладнень у хворих, оперованих з приводу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок: Метод. рекомендації. - К., 2005. - 16с.

Никоненко А.С., Губка А.В., Пономаренко Е.В. Хирургическая инфекция в реконструктивной ангиохирургии // Клін. хірургія.- 2001.- № 9.- С. 5-8.

Никоненко А.С., Губка А.В., Пономаренко Е.В. Инфекция в реконструктивной ангиохирургии: диагностика, лечение, профілактика // Актуальні питання фармацевтичної науки та практики: Зб. наук. ст. - Запоріжжя, 2003.- Вип.IX. - С. 138-143.

Никоненко А.С., Губка А.В., Пономаренко Е.В. Хирургическая раневая инфекция у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в послеоперационном периоде //Актуальні питання серцево-судинної хірургії. Серце і судини.- 2004.- № 1.- С.60-62.

Губка О.В., Пономаренко О.В. Ранова інфекція у хірургії атеросклерозу черевної аорти та артерій нижніх кінцівок // Укр. бальнеологічний журн. - 2004.-№ 2. - С. 55-57.

Инфекционно-воспалительные осложненияп после операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / А.С. Никоненко, А.В. Губка, В.А. Губка, Е.В. Пономаренко // Зб. наук. пр. ЗДІУЛ - Запоріжжя, 2003.- Вип. 64. - С. 102-105.

Губка А.В., Пономаренко Е.В. Проблемы инфекционных осложнений в реконструктивной ангиохирургии //VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- Москва, 2002.- Т 3., № 11.- С. 265.

Никоненко А.С., Губка А.В., Пономаренко Е.В. Хирургическая инфекция в реконструктивной ангиохирургии // Тез. всеукр. конф. за міжнародною участю.- Запоріжжя, 2001.- С. 52-53.

Патент 3847 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб прогнозування розвитку ранової інфекції / О.В. Губка, О.В. Пономаренко (Україна). - Заявлено 25.03.04; Опубл. 15.12.04 // Бюл. № 12. - С. 5.21.

Патент 5853 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб профілактики та лікування ранової інфекції в судинній хірургії / О.В. Губка, О.В. Пономаренко (Україна). - Заявлено 16.09.04; Опубл. 15.03.05 // Бюл. № 3. - С. 5.27.

Губка О.В., Пономаренко О.В. Спосіб прогнозування розвитку ранової інфекції // Реєстр галузевих нововведень. - 2005. - Вип. 22 - 23. - С. 26. - Реєстр. № 264/25/05.

Размещено на Allbest.ru

...