Особенности проведения химиотерапии у онкологических больных с сердечно-сосудистой патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

МАНАНБАЕВА С.Т., АМРЕЕВА Л.М.

ВКГУ имени С. Аманжолова, г. Усть-Каменогорск, Казахстан

Риск развития нарушений деятельности сердца после введения высоких доз препаратов для лечения агрессивной онкопатологии хорошо известен. Кардиотоксичность современных противоопухолевых препаратов (химиопрепараты) является одним из наиболее значимых побочных эффектов терапии, определяющих качество жизни пациентов и прогноз заболевания [1,2]. Химиопрепараты разрушительно действуют на раковые клетки посредством вмешательства в определенные стадии процесса их развития или на особенности их строения.

Особенно чувствительны к действию химиопрепаратов клетки, которые быстро делятся и живут короткое время, поэтому данные фармакологические средства оказывают побочное воздействие и на здоровые клетки организма - такие как, клетки крови и костного мозга, корней волос, желудочно-кишечного тракта, кардиомиоциты. Предрасположенность больных к кардиотоксичности варьирует в широких пределах с нарастанием, влияющим на продолжительность жизни.

Острая кардиотоксичность может развиваться в момент введения препарата или через несколько часов после него. Она характеризуется появлением изменений на электрокардиограмме - ЭКГ, нарушений ритма сердца, острого перикардита, снижением сократимости миокарда, падением артериального давления, которые являются обратимыми и исчезают в течение 1 месяца.

Факторами риска ее развития являются: возраст менее 4-х лет или более 65-ти лет, лучевая терапия области грудной клетки, комбинированная терапия, гипертрофия левого желудочка или рубцовые изменения миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца - ИБС.

Хроническая токсичность подразделяется на раннюю (подострую), диагностируемую в течение от 1-3-х месяцев до 1-го года и позднюю - в период от 1-го года до 30-ти лет (пик 7-10 лет).

Ранняя фаза встречается сравнительно редко и достаточно хорошо поддается медикаментозной терапии. Поздняя кардиотоксичность наиболее часто проявляется в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН), представляет угрозу жизни пациента и часто резистентна к терапии, сопровождается высоким уровнем летальности.

Выделяют различные группы противоопухолевых препаратов, связанных кардиотоксичностью:

Препараты, связанные с депрессией миокарда: антрациклины (доксорубицин, эпирубицин, идарубицин, даунорубицин, пирарубицин); другие антраценоны, усиливающие токсичность (циклофосфамид, митомицин С, этопозид, мелфалан, винкристин. блеомицин); другие препараты, связанные с угнетением миокарда (а-интерферон),

Противоопухолевые агенты, способствующие развитию ишемии: (5-фторурацил, винбластин, винкристин, блеомицин, цисплатин), модификаторы биологических реакций (интерлейкин-2).

Противоопухолевые агенты, способствующие развитию гипотензии: интерлейкин-2.

Различные агенты с известной или предполагаемой кардиальной токсичностью: паклитаксел, блеомицин, актиномицин D; алкилирующие агенты: ифосфамид и др.

Даже если для лечения пациентов с одинаковым онкологическим диагнозом используются одни и те же химиопрепараты - побочные эффекты могут быть совершенно разными или значительно отличаться по степени выраженности. Все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, от квалификации врачей-химиотерапевтов и их профессионального опыта в применении новейших лекарственных средств.

Антрациклины могут вызывать острую и/или позднюю кардиотоксичность, которая получила название адриамициновой кардиотоксичности (АКТ) [3,4]. Маркерами острой кардиотоксичности являются: кардиалгии, изменения конечной части желудочкового комплекса, синусовая тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводимости, повышение артериального давления, снижение ФВ, развитие диастолической дисфункции, повышение давления в легочной артерии.

Поздняя кардиотоксичность кумулятивна, дозозависима и выражается существенным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), симптомами застойной сердечной недостаточности (ЗСН), бессимптомным снижением ФВЛЖ до 10% при уровне ФВЛЖ<55% [4]. Ремодуляция левого желудочка с усугублением изменений уровней КДОИ и ФВ у пациенток обычно начинается со 2 года. В то же время величина коэффициента Ve/Va последовательно снижается с 1 года наблюдения.

Данный эффект позволяет расценивать изменения коэффициента Ve/Va как ранний маркер поздней кардиотоксичности, превышающий по своей информативности снижение уровня ФВ [5,6]. Соответственно, всем пациентам принимающим противоопухолевые препараты необходимо использование кардиопротекторных препаратов, прежде всего корректирующих инотропную фунцию.

Ведение пацинтов с факторами риска развития кардиотоксичности в условиях химиотерпевтического отделения представляется на примере использование кардиопротекторной терапии пациенке О. на протяжении 3-х курсов таргентной терапии.

Факторами риска развития кардиотоксичности при назначении противоопухолевых препаратов является: исходный уровень ФВЛЖ менее 55%, снижение ФВЛЖ менее 55% после терапии противоопухолевыми препаратами, возраст старше 50 лет, артериальная гипертензия, лучевая терапия на область грудной клетки, наличие в анамнезе клинически не проявляющейся гипертрофии левого желудочка или компенсированных рубцовых изменений миокарда, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.

Пример из практики.

Пациентка О. поступила на второй курс химиотерпии 18.02.2013 г. с диагнозом: Новообразование левой молочной железы, пргрессирование заболевания. Множественные метастазы в позвоночник, ребра, кости таза, подключичные, надключичные, шейные, внутригрудные лимфоузлы слева, печень. Состояние после паллиативной лучевой терпии вертеропластики, 1 курса таргетной терапии, терапии биофосонатами - 4 клиническая группа.

Сопутствующие заболевания: ИБС: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Миокардиодистрофия. ХСН (хроническая сердечная недостаточность). IIA ФК (функциональный класс) II

Показатели инструментальных методов исследования в период 2 курса химиотерапии свидетельствуют о проявлениях острой кардиотоксичности, что характеризуется изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ), эхокардиограмме (ЭхоЭКГ).

На ЭКГ больной: ритм синусовый, частота сердечных сокращений - ЧСС - 62 в минуту. Наблюдается отклонение электрической оси сердца - ЭОС - влево, ухудшение процессов реполяризации в переднеперегородочной, верхушечной областях левого желудочка, в динамике от предыдущих ЭКГ

На ЭхоКГ больной: полости сердца не увеличены. Стенки аорты плотные. Створки аортального (АОК) и митрального клапана (МК) уплотнены. Митральная, аортальная регургитация 0-1 степени. Очаговые включения в межжелудочковой перегородке - МЖП. Сократительная способность левого желудочка - ЛЖ - сохранена (фракция выброса - ФВ 62%). Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Vе - максимальная скорость раннего диастолического наполнения составила 0,55 м/c, Vа - максимальная скорость наполнения предсердий в систолу - 0,83 м/c, Ve/Va - соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения предсердий в систолу было в пределах 0,65 м/c. Трикуспидальная недостаточность 1 степени. Расчетное давление в легочной артерии -ЛА=32,0 мм.рт. ст. Сепарация листков перикарда за передней стенкой правого желудочка - ПЖ (3мм), за боковой стенкой ЛЖ (3мм).

Таким образом, у пациентки наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса, диастолическая дисфункция левого желудочка, как ранний маркер поздней кардиотоксичности, а так же нарушения ритма.

На фоне курсов полихимиотерапии - ПХТ (герцептин 440 мг) пациентке с целью коррекции нарушений ритма, высокого риска снижения как диастолической, так и систолической в перспективе дисфункции миокарда назначен карведилол в дозе 6,25мг в сутки под контролем показателей гемодинамики в виде базовой кардиотропной терапии на подготовительный период и весь период проведения химиотерапии. Через три месяца пациентка поступила на 3 курс таргетной терапии(зобон 4 мг, герцептин 440 мг, токсотер 100 мг, циклофосфан 800 мг).

Показатели инструментальных методов исследования в период 3 курса химиотерапии:

На ЭКГ больной: ритм синусовый, ЧСС 62 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Улучшились процессы реполяризации в переднеперегородочной, верхушечной области левого желудочка, в динамике от предыдущих ЭКГ.

На ЭхоКГ пациентки показатели в сравнении с показателями периода второго курса химиотерапии без динамики.

По данным литературных источников последовательными факторами риска развития острой кардиотоксичности являются: кумулятивная доза

химиотерапевтических препаратов, наличие исходной кардиальной патологии, сахарного диабета, пожилой возраст, гематологическая токсичность, гепатотоксичность, гастроинтестинальная токсичность [4,5].

Частота поздней кардиотоксичности к 5-му году после проведения противоопухолевой терапии рака молочной железа - РМЖ - составляет 34,6% по клинико-электрокардиографическим данным и 100% по данным эхокардиографического обследования. Можно предположить, что у значительной части пациенток, перенесших полихимиотерапию по поводу РМЖ, ПКТ протекает асимптомно и не распознается при плановых осмотрах. Показана необходимость совместного ведения данных больных онкологами и кардиологами.

Таким образом, при проведении химиотерапии, на фоне приема карведилола, не выявилась отрицательная динамика: отсутствовала тенденция к снижению ФВ, Ve/Va, сохранялась толерантность к физической нагрузке, отсутствовали объективные признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки нижних конечностей, тахикардия, нарастающая слабость), нарушения ритма. Следовательно, применение карведилола как кардиопротектора в виде базовой терапии у пациентов, получающих курсы химиотерапии, в перерывах между химиотерапиями в дозе 6,25 мг/сут, способствует снижению риска развития сердечной недостаточности, предупреждает формирование дилатационной кардиомиопатии, пароксизмов нарушений ритма и прогрессированию систолической дисфункции левого желудочка.

ВЫВОДЫ

онкопатология препарат кардиотоксичный антрациклин

1. После проведения комплексного противоопухолевого лечения, необходимо тщательно прогнозировать последствия терапии кардиотоксичными препаратами и прежде всего антрациклинами.

Безантрациклиновые режимы могут назначаться у пожилых больных с высоким риском развития кардиотоксичности, больным с исходной сердечной патологией, при планировании облучения левой половины грудной клетки,

Величина коэффициента Ve/Va может использоваться как ранний маркер поздней кардиотоксичности, превышающий по своей информативности снижение уровня ФВ.

У пациентов с высоким риском развития кардиотоксичности необходимо снижать риск развития прогрессирующей систолической дисфункции левого желудочка в отдаленный период

Применение карведилола как кардиопротектора в виде базовой терапии онкобольных, получающих курсы химиотерапии, в перерывах между химиотерапиями в дозе 6,25 мг/сут, снижает риск развития сердечной недостаточности в отдаленный период

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Королева И.А. Оценка кардиотоксичности химиотерапии у больных раком молочной железы // Королева И.А., Копп М.В., Козлов С.В., Девяткина А.В. - «Дни Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области (материалы 2-ой конференции)» Самара, - 2006. - С. 98-100.

2. Королева И.А. Кардиотоксичность антрациклинов как лимитирующий фактор проведения первой линии химиотерапии диссеминированного рака молочной железы // Королева И.А., Копп М.В., Девяткина А.В. - «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи (мат. Российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 года)» - Барнаул, - 2006. - С. 83-84.

3. Королева И.А. Оценка кардиотоксичности антрациклин-содержащей химиотерапии у больных раком молочной железы // Королева И.А., Копп М.В., Веревкина Ю.В. - III Российская научно-практическая онкологическая конференция «Модниковские чтения» (мат. конф.) - Ульяновск, - 2006. - С. 81-82.

4. Королева И.А. Суточное мониторирование ЭКГ в диагностике кардиотоксического влияния адъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы // Родионова В.А., Королева И.А., Никитина Т.В., Липатова Е.М., Денисова А.С. - Дни Российского онкологического научного центра в Самарской области (мат. конф.). - Самара, 2008. - С.118-119.

5. Королева И.А. Факторы риска острой и поздней кардиотоксичности противоопухолевой терапии рака молочной железы по данным 5-летних наблюдений // Королева И.А., Казюлин А.Н., Вельшер Л.З., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. - Паллиативная медицина и реабилитация. -2010г. -№1. -С. 34-39.

6. Королева И.А. Кардиотоксичность при проведении химиотерапии онкологических заболеваний // Казюлин А.Н., Вельшер Л.З., Королева И.А., Кучерявый Ю.А. - Медицина критических состояний. -2010г. №1. -С. 62-70.

Размещено на Allbest.ru