Регматогенне відшарування сітківки, не ускладнене та ускладнене розвинутими стадіями проліферативної вітреоретинопатії (патогенез, діагностика, клініка, хірургічне лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П.ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

ПУТІЄНКО ОЛЕКСІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 617.735-007.281-092-079-085-089

РЕГМАТОГЕННЕ ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ, НЕ УСКЛАДНЕНЕ ТА УСКЛАДНЕНЕ РОЗВИНУТИМИ СТАДІЯМИ ПРОЛІФЕРАТИВНОЇ ВІТРЕОРЕТИНОПАТІЇ

(патогенез, діагностика, клініка, хірургічне лікування)

14.01.18 - Офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса - 2007



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Пасєчнікова Наталія Володимирівна,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Дмитрієв Сергій Костянтинович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, керівник відділу хірургічного лікування катаракти

доктор медичних наук, професор

Панченко Микола Володимирович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології

доктор медичних наук, професор

Петруня Андрій Михайлович

Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра офтальмології, м. Харків

Захист відбудеться “ 23 ” травня ” 2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “ 23 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор Метеліцина І.П.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинне регматогенне відшарування сітківки (РВС) у 9% випадків є причиною зниження зору та сліпоти [Макаров П.Г. із співавт., 1989]. Середня частота розвитку цього захворювання на Україні складає 3 випадки на 10000 осіб [Анина Е.И. , Мартопляс К.В., 2005].

В основі патогенезу РВС лежить розрив, після формування якого у порожнину склоподібного тіла потрапляють клітини пігментного епітелію сітківки, подальша трансформація яких у фібробласти з наступним синтезом колагену і фіксацією його на поверхні сітківки приводить до розвитку головного ускладнення РВС - проліферативної вітреоретинопатії (ПВР) [Ryan S.J., 1985; Glaser B.M. et al. 1989; Charteris D.G., 1995, 2002].

Ступінь виразності цього процесу є основною у визначенні терміну - РВС, ускладнене і не ускладнене розвинутими стадіями ПВР. Випадки тільки з наявністю клітин пігментного епітелію у вітреальній порожнині (стадія А), формуванням рубцевих змін краю розриву (стадія В), розвитком поодиноких фіксованих складок сітківки (стадія СР 1 - 3 тип 1,2) відносяться до РВС, не ускладненого розвинутими стадіями ПВР. Прогресування проліферативних змін, проявами яких є розвиток множинних фіксованих зморшок сітківки, що розташовані позаду від екватора (стадія СР 4 - 12, тип 2) і попереду від нього (стадія СА 1-12, тип 4,5) відносяться до РВС, ускладненого розвинутими стадіями цього процесу [Machemer R. et. al., 1991].

Незважаючи на удосконалення технологій хірургічного лікування, прилягання сітківки у випадках, не ускладнених розвинутими стадіями ПВР, після першої операції складає 76 - 88%, а при наявності цього ускладнення не перевищує 60 - 75% [Koerner F., 1995; Ishida M. et. al., 1996; Scott I.U. et. al., 2003; Бочаров В.Е. із співавт., 2005; Рубан А.Н. , Рыков С.А., 2005] .

Прилягання сітківки не більш ніж у 10% випадків, супроводжується відновленням гостроти зору у межах 0,7-1,0 і може бути досягнуте у пацієнтів із не відшарованою до операції макулою або при тривалості РВС не більше 7 днів. У 85 - 90% випадків функціональні результати після втиснень склери не перевищують 0,25-0,3, а після інтравітреальних втручань знаходяться у межах 0,05 - 0,1 [Koerner F. et. al., 1995; Diddie K.R., 1996; Korobelnik J.F. et. al., 1998; Ross W.H., 2002; Hassan T.S. et. al., 2002; Council M.D. et al., 2005; Ahmadieh H. et al., 2005; Quiram P.A. et al., 2006; Lui F. et al., 2006].

Незворотні патологічні процеси, що розвиваються у сітківці протягом її відшарування, безумовно, є головними у ступені відновлення гостроти зору після її прилягання. Разом з тим, існує ціла низка перед-, інтра- та післяопераційних факторів та їх сполучень, які можуть впливати на кінцеву гостроту зору і потребують свого вивчення.

Майже не вивчена роль задньої гіалоїдної мембрани (ЗГМ) в патогенезі розвитку рецидивів РВС. У літературі є єдине повідомлення, про те, що у випадках з неповним відшаруванням ЗГМ, рецидиви РВС, а також неприлягання сітківки спостерігаються достовірно частіше [Capeans C. et al. 1998].

Не має даних про частоту зустрічаємості неповного відшарування ЗГМ у хворих з РВС, відсутні показання до проведення того чи іншого типу втручання залежно від положення ЗГМ.

У літературі відсутній єдиний підхід до хірургії РВС, що ускладнене увеальним синдромом. Особливістю перебігу післяопераційного періоду у таких пацієнтів є виражена ексудативна реакція, вітреальні крововиливи і, як наслідок цього, розвиток і прогресування ПВР - до 40% випадків.

Класичні операції втиснень склери дозволяють тільки у 32,4-52,1% досягнути позитивного анатомічного результату у хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом. Комплексні інтравітреальні втручання підвищують ефективність лікування до 66,7%. Поодинокі повідомлення про хірургію цієї патології на фоні прийому високих доз гормонів призводять до зниження запальної реакції у ранньому післяопераційному періоді, при цьому віддалені результати лікування не покращуються [Yang C.M. із співавт., 1997; Ghoraba H.H., 2001; Sharma T.et. al., 1998, 2005].

Існуючі в літературі дані про патогенез ПВР свідчать про багатокомпонентність механізмів розвитку цього ускладнення.

ПВР являє собою процес надмірного колагеноутворення, яке починається при сполученні великої кількості клітин пігментного епітелію сітківки у вітреальній порожнині, спроможних до проліферації, з достатньою кількістю запальних факторів, що стимулюють процеси їх метаплазії у фібробласти [Балашова Л.М., 1995; Salzmann J., 2000; Charteris D.G., 2002; Asaria R.H., Charteris D.G., 2006].

Виходячи з цих даних, є доцільним застосування засобів, що блокують поділ клітин та їх метаплазію у сполученні з протизапальними факторами. Незважаючи на високу ефективність в експериментальних умовах препаратів, що розроблені на цих принципах, у клініці антипроліферативний ефект відсутній. Це свідчить про необхідність диференційованого підходу до лікування з урахуванням стадії патологічного процесу у порожнині ока на момент оперативного втручання.

Дані, що базуються на вивченні незначної кількості епіретинальних мембран (ЕРМ), видалених підчас інтравітреального втручання, мають фрагментарний характер і не дають чіткої уяви про характер та ступінь прогресування проліферативного процесу у хворих з ПВР [Jerdan J.A., 1989; Charteries D.G., 1998, 2006; Laudanska-Olszewska I., 2006].

Розробка адекватної моделі відшарування сітківки, ускладненого ПВР, може бути значним внеском у вивчення патогенезу цього процесу.

Процеси, які моделюються на теперішній час, можуть бути тільки частково порівняні з тими, що спостерігаються у хворих з відшаруванням сітківки, тому що розвиваються виключно в результаті проліферативної активності субстратів, що вводяться.

Розвиток епімакулярної тканини у післяопераційному періоді у хворих з відшаруванням сітківки суттєво знижує функціональні результати лікування [Cox M.S., 1995; D'Hermies F., 1999; Council M.D. et al., 2005]. Вивчення причин формування епіретинальної тканини у макулярній області раніше не проводилося. Результати поодиноких досліджень у цьому напрямку не дозволяють розробити чітку тактику лікування цієї патології.

Найбільш дискутабельним залишається питання про речовини для тривалої внутрішньої тампонади вітреальної порожнини. Велика кількість рецидивів відшарування сітківки після операцій з використанням силіконової олії - до 77%, ставить під сумнів можливість широкого використання цього агента у хірургії ПВР [Jonas J. B., 1999, Тахчиди Х.П., 1999, Берадзе И.Н. із співавт., 2000, Bassat I.B., 2000, Казайкин В.Н., 2000, 2005].

Наведені дані переконливо свідчать про необхідність подальшого удосконалення і розробки нових методів лікування хворих з цією патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України і була частиною трьох НДР, в усіх роботах автор був відповідальним виконавцем:

1. “Стан структур ока при інтраокулярній газовій і силіконовій тампонаді (1995 - 1997 роки), № державної реєстрації 0195U010623.

2. “Вивчення ролі порушень систем гемостазу та імунологічної реактивності організму в розвитку проліферативної вітреоретинопатії” (1998 - 2000 роки), № державної реєстрації 0198U002536.

3. “Застосування пневматичної ретинопексії та ретинопротекції в лікуванні регматогенного відшарування сітківки із центральними розривами” (2001 - 2003 роки), № державної реєстрації 0101U000845.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: підвищення ефективності лікування хворих з РВС, не ускладненим та ускладненим розвинутими стадіями ПВР, на основі вивчення патоморфологічних особливостей структур сітківки і склоподібного тіла при експериментальному моделюванні РВС, вивчення природної резистентності організму, особливостей клінічного перебігу, розробки і удосконалення технологій хірургічного лікування.

Задачі дослідження:

1. Розробити експериментальну модель РВС, ускладненого ПВР, що дозволяє максимально наближено до клініки відтворити цей процес в оці кроля.

2. Вивчити наявність взаємозв'язку між ступенем патологічних змін в сітківці, порожнині склоподібного тіла і тривалістю РВС в експерименті.

3. Вивчити наявність взаємозв'язку між станом моноцитарно-макрофагальної системи, ступенем сенсибілізації до антигенів сітківки та судинної оболонки і стадіями ПВР у хворих з РВС.

4. Розробити диференційований підхід до хірургії РВС, не ускладненого розвинутими стадіями ПВР, на підставі вивчення положення ЗГМ (повне відшарування ЗГМ, часткове відшарування ЗГМ, відшарування ЗГМ відсутнє).

5. На підставі результатів порівняльного аналізу втиснень склери і інтравітреальних втручань розробити індивідуальний підхід до хірургії РВС, ускладненого увеальним синдромом.

6. З використанням методу багатофакторного аналізу виявити систему ознак, що дозволяють з високим ступенем вірогідності прогнозувати ступінь відновлення післяопераційної гостроти зору у хворих з РВС, не ускладненим і ускладненим розвинутими стадіями ПВР.

7. Розробити новий спосіб діагностики розривів сітківки, а також виявити найбільш оптимальний спосіб візуалізації очного дна підчас інтравітреальних втручань у хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР.

8. Вивчити наявність взаємозв'язку між гістологічною будовою ЕРМ, видалених під час інтравітреального втручання, і клінічними ознаками, що характеризують РВС, ускладнене розвинутими стадіями ПВР.

Об'єкт дослідження: регматогенне відшарування сітківки.

Предмет дослідження: морфологічна будова сітківки і склоподібного тіла кролів, стан моноцитарно-макрофагальної системи, аутосенсибілізації до антигенів сітківки та судинної оболонки, морфологічна будова ЕРМ, видалених підчас інтравітреальних втручань, фактори, що визначають післяопераційну гостроту зору, фактори, що визначають розвиток ЕРМ у післяопераційному періоді, положення ЗГМ, методики інтраопераційної візуалізації очного дна, ефективність втиснень склери та інтравітреальних втручань.

Методи дослідження: загальноклінічні; офтальмологічні: візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, тонометрія, комплекс ультразвукових методик дослідження, фотореєстрація очного дна; морфологічні: світлова мікроскопія; імунологічні: визначення стану природної резистентності організму, оцінка сенсибілізації до антигенів сітчастої та судинної оболонок ока; статистичні та графічні: із використанням пакету Statistica for Windows 6.0.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено експериментальну модель РВС, ускладненого ПВР, що супроводжується розвитком колагенової тканини в сітківці і склоподібному тілі, внаслідок фібропластичної метаплазії пігментного епітелію, з подальшою повною втратою нейрональної стратифікації сітківки (Пат. № 5666 А Україна, МПК А 61F9/00, 2005).

Доповнені наукові дані про те, що у пацієнтів з РВС, спостерігаються порушення в системі природної резистентності організму, які проявляються зниженням фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів в 2,3 рази, що може сприяти розвитку хронічних запальних процесів в організмі.

Розширені відомості про патогенез розвитку рецидиву РВС, що полягають в збільшенні частоти цього ускладнення в 1,7 рази за наявності неповного відшарування ЗГМ або відсутності відшарування ЗГМ.

Вперше визначений комплекс прогностичних чинників (тривалість РВС понад 3 місяці, тотальне РВС, міопія високого ступеня, післяопераційна ексудативна реакція, гемофтальм, субретинальний крововилив), що перешкоджають досягненню гостроти зору вище 0,1 після втиснень склери.

Вперше визначений комплекс прогностичних чинників (вихідна ПВР у стадії СР 10-12 тип 2, доопераційний гемофтальм, відсутність відшарування ЗГМ, післяопераційна ексудативна реакція, рецидив РВС), що перешкоджають досягненню гостроти зору вище 0,05 після інтравітреальних втручань у хворих із задньою формою ПВР.

Вперше встановлено, що у пацієнтів з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР (морфологічною структурою якої є ЕРМ), в ранні терміни (до 1 місяця) в мембранах виявляються пігментоепітеліоцити, веретеновидні пігментовані клітини, пігментовані фібробластоподібні клітини і поодинокі безпігментні клітини типу фібробластів; при прогресуванні проліферативного процесу більше 1 місяця збільшується вміст колагену і зменшується клітинна популяція до майже повної відсутності клітин після 3 місяців спостереження. При колагеновій структурі ЕРМ повторний їх розвиток не спостерігається.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в практику новий спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії, що покращує візуалізацію структур склоподібного тіла і очного дна, який полягає в заповненні стерильним повітрям передньої і задньої камер ока і передньої третини порожнини склоподібного тіла (Пат. № 37633 А Україна, МПК 6 F 61 В 17/00, 2001).

Розроблено і впроваджено в практику новий спосіб діагностики розривів сітківки підчас інтравітреальних втручань з ефективністю 94,4%. Локалізація розривів відбувається за течією субретинальної рідини, евакуація якої починається після введення в порожнину ока важкої рідини (Пат. № 5675 А Україна, МПК А61F9/007, 2005).

Розроблено новий спосіб хірургічного лікування РВС, що ускладнене увеальним синдромом з ефективністю 84,2%, який полягає у введенні 4 мг кристалів триамцинолону ацетату у вітреальну порожнину, як завершальний етап екстрасклерального пломбування (Пат. № 17193 А Україна МПК А61К 33/00, 2006).

Запропоновано новий підхід до виконання втиснень склери. При неповному відшаруванні ЗГМ або її відсутності рекомендовано виконувати кругове або комбіноване втиснення, при повному відшаруванні ЗГМ вибором до типу оперативного втручання є загально прийняті показання, що базуються на величині, кількості, локалізації дефектів сітківки і ступені ПВР. Застосування такого підходу дозволило знизити частоту розвитку рецидивів в 1,9 рази (до 9,8%) і підвищити ефективність лікування до 95,6%.

Розроблено модель прогнозу, згідно якої з вірогідністю 81% наявність наступних чинників: тривалість РВС понад 3 місяці, тотальне РВС, міопія високого ступеня, післяопераційна ексудативна реакція, гемофтальм, субретинальний крововилив перешкоджає досягненню гостроти зору вище 0,1 після втиснень склери у хворих з РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР. Розроблено модель прогнозу, згідно якої з вірогідністю 84% наявність наступних чинників: вихідна ступінь ПВР у стадії СР 10-12 тип 2, доопераційний гемофтальм, відсутність відшарування ЗГМ, післяопераційна ексудативна реакція, рецидив РВС, перешкоджає досягненню гостроти зору вище 0,05 після інтравітреальних втручань у хворих із задньою формою ПВР.

Модифікована методика тривалої внутрішньої тампонади розривів сітківки у хворих з задньої формою ПВР з ефективністю 90,1%, що полягає у використанні 20% концентрації газово-повітряної суміші перфторпропану. Це дозволяє ефективно блокувати розриви сітківки, розташовані в нижніх відділах очного дна на будь-якій відстані від лімба.

Впровадження в практику. Розроблені методи лікування впроваджені у відділі вітреоретинальної і лазерної хірургії, відділі відновлювально-реконструктивної хірургії пошкоджень ока, відділі офтальмології дитячого віку Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, в Луганському обласному центрі очних хвороб, в Київській клінічній офтальмологічній лікарні “Центр мікрохірургії ока”, у відділенні мікрохірургії ока Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження належить дисертанту у співавторстві із науковим консультантом, професором Пасєчніковою Н.В. Автором сумісно із науковим консультантом проведено постанову задач дослідження і визначена методологія роботи. Особисто автором розроблено ідею і самостійно виконане моделювання РВС на 28 очах кролів. Проведено клінічне обстеження і виконано 228 втиснення склери (228 очей) у хворих з РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР. Положення ЗГМ у хворих з РВС вивчалось спільно з к.мед.н. Дрожженком В.С. і лікарем-офтальмологом Сидорец Н.В. Самостійно автором виконано клінічні дослідження і зроблено 196 (198 очей) інтравітреальних втручань з приводу РВС, ускладненого розвинутими стадіями ПВР. Автором самостійно проводилось вилучення ЕРМ у 22 хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР. Спосіб інтраопераційної офтальмоскопії при афакії розроблено сумісно з д.мед.н. С.С. Родіним і к.мед.н. З.А. Розановою. Особистим внеском автора був розрахунок об'єму стерильного повітря в порожнині ока, необхідного для отримання максимального кута огляду структур склоподібного тіла і очного дна. Спосіб пошуку розривів підчас інтравітреальних втручань розроблено автором самостійно. Спосіб лікування хворих з РВС, ускладненим відшаруванням судинної оболонки розроблено сумісно з к.мед.н. Левицькою Г.В. Особистий внесок автора полягає у розробці методики введення препарату. Морфологічні дослідження проведені за консультативною допомогою старшого наукового співробітника, к.мед.н Артьомова О.В. Імунологічні дослідження проведені у лабораторії імунології Інституту ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова АМН України сумісно з к.мед.н. Величко Л.М. Із науковим консультантом професором Пасєчніковою Н.В. обговорені і узагальнені основні наукові і практичні положення дисертації. Самостійно автором проведений статистичний аналіз отриманих результатів за консультативною допомогою наукового співробітника Драгомирецької О.І.

У наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у визначенні задач дослідження, аналізі результатів, визначення їх цінності для застосування у клініці належить дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслухані, розглянуті й обговорені на засіданнях Одеського обласного товариства офтальмологів (1999 - 2005), на XI Європейському конгресі офтальмологів (Будапешт, 1997), на 1 Українсько-Польській конференції офтальмологів (Люблін, 1997), на XXVIII Міжнародному конгресі офтальмологів (Амстердам, 1998), на IV міжнародній конференції офтальмологів (Київ, 1998), на XII Європейському конгресі офтальмологів (Стокгольм, 1999), на конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова (Одеса, 2000), на конференції «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2001), на XII Міжнародній конференції Одеса-Генуя «Хірургічне та медикаментозне відновлення зору” (Чернівці, 2001), на XXIX Міжнародному конгресі офтальмологів (Сідней, 2002), на X з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), на 4 Українсько-Польській конференції офтальмологів (Київ, 2003), на II Міжнародній конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченій 130-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова (Одеса, 2005), на міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів Тернопільської, Вінницької, Житомирської, Черкаської областей “Актуальні проблеми офтальмології” (Тернопіль, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 39 наукових праць, які відображають зміст роботи і отримані результати, з них 21 стаття у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 4 патенти України на винахід, 14 робіт опубліковано в матеріалах і тезах конгресів, симпозіумів, конференцій і з'їздів.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел літератури. Ілюстрована 57 таблицями, 31 малюнком, які займають 8 окремих сторінок. Список літератури складається з 328 джерел і займає 33 сторінки. Загальний обсяг дисертації складає 301 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Експериментальні дослідження. Моделювання регматогенного відшарування сітківки, ускладненого ПВР проводилось на кролях породи Шиншила масою 2,0 - 2,5 кг які перебували в стандартних умовах віварію. Всього до експерименту залучено 28 кролів (28 очей),

Огляд здійснювали на 1-шу, 3-тю, 7-му добу, а потім кожного тижня методом непрямої бінокулярної офтальмоскопії. Зіницю розширювали інстиляціями 1%-го розчину атропіну.

Для опису клінічної картини розробили бальну систему оцінки, яка враховувала стан середовищ ока, оскільки в процесі моделювання формувався гемофтальм, і очного дна.

Гемофтальм класифікували таким чином: 0 - середовища прозорі, I - легка дифузна геморагічна завись, очне дно офтальмоскопується, II - виражена геморагічна завись, очне дно частково офтальмоскопується, III - інтенсивний гемофтальм, очне дно не офтальмоскопується.

Клінічну картину очного дна оцінювали таким чином: I - локальна припіднятість сітківки з або без ЕРМ в задньому полюсі, максимальною площею до 3 дисків зорового нерву (ДЗН); II - ЕРМ площею понад 3 ДЗН, відшарування сітківки, яке охоплює весь задній полюс; III - васкуляризована ЕРМ площею понад 3 ДЗН, майже тотальне відшарування сітківки; IV - тотальне відшарування сітківки з ЕРМ, що вкриває весь задній полюс, інтраретинальний фіброз.

Тварин виводили із експерименту під тіопенталовим наркозом методом повітряної емболії.

Тривалість досліду склала 8 тижнів.

Гістологічні дослідження виконувались на 4, 6 і 8 тижнях експерименту.

Для виготовлення гістопрепарату матеріал фіксували в 10%-му нейтральному формаліні з подальшим зневодненням у спиртах зростаючої густини із заливкою у целоїдин. Середовища забарвлювали гематоксилін-еозином і реактивом Шиффа (ШИК- реакція).

Клінічні дослідження були проведені у 545 хворих (557 очей) з РВС.

I групу склали 211 хворих (216 очей), пацієнти з РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР (ПВР в стадії А, В, СР 1-3 тип 1,2), яким виконувалися втиснення склери.

II група - 104 хворих (104 ока), пацієнти з РВС, ускладненим увеальним синдромом.

III група - 230 хворих (237 очей), пацієнти з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР, яким були виконані інтравітреальні втручання.

У хворих проводили стандартне офтальмологічне обстеження, яке включало візометрію, тонометрію, периметрію, огляд на щілинній лампі, зворотню непряму бінокулярну офтальмоскопію, ультразвукове дослідження на апараті Ultra Scan Imaging System фірми Alcon.

Імунологічні дослідження проведені у 87 хворих (87 очей) I групи пацієнтів.

Для вивчення моноцитарно-макрофагальної системи використовували методику визначення трансформації моноцитів в макрофаги і дозрівання макрофагів в моношарі в аутологічній сироватці [Величко Л.Н. із співавт., 1997].

Забір крові проводили в день операції натщесерце. З вени хворого брали 5 мл крові і поміщали у флакон з 2 мл повного культурального середовища, що складалося із середовища 199, 20% сироватки великої рогатої худоби, 30 мг/мл глютаміна і 20 ЕД гепарину. На дно флакона поміщали покривне скло. Флакон з кров'ю витримували в термостаті при 37є С. Після 24 годин культивування покривне скло витягували з флакона, культуру клітин промивали фізіологічним розчином, фіксували 80є спиртом і фарбували еозином азуром.

Макрофагальну трансформацію визначали при мікроскопії (об'єктив - 40, окуляр - 10), визначаючи число макрофагів на 100 клітин також визначали число зрілих макрофагів.

Визначення фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів в моношарі в аутологічній сироватці проводилося таким чином: з флакона, одержаного тим же способом, що і в попередній методиці, видаляли середовище, на поверхню покривного скла додавали 1 мл суспензії пекарських дріжджів, вбитих нагріванням, після чого флакон поміщали в термостат на 45 хвилин. Після закінчення культивування культуру клітин обробляли по тій же методиці, що описано вище.

Фагоцитуючою клітиною вважали моноцит/макрофаг, який захопив одну і більше дріжджових клітин, після чого обчислювали відсоток моноцитів/макрофагів на 100 клітин.

Рівень сенсибілізації до аутоантигенів сітчастої і судинної оболонок ока вивчали за допомогою тестів навантажень Е-РОК (Дегтяренко Т.В., 1997).

Вранці натщесерце ухворого брали 0,1-0,2 мл периферичної крові зпальця, виділяли лейкоцитарно-лімфоцитарну суміш клітин, яку розміщували по 0,05 мл в лунки імунологічної планшети. Потім в дослідні лунки додавали 0,05 мл стандартизованого розчину антигена сітківки і судинної оболонки (20 мгк/мл), а в контрольні лунки - 0,05 мл фізіологічного розчину. Надалі проводили інкубацію одержаної суміші клітин в термостаті протягом 30 хвилин при t = 37є C. Після цього в лунки до всіх проб додавали 0,05 мл еритроцитів барана в стандартній концентрації - 0,02%, проводили інкубацію 5 хвилин при кімнатній температурі, відразу готували мазки, офарблюючи їх по Романовському-Гімза.

Для оцінки рівня сенсибілізації рахували відносну кількість «активних» Е-РОК на 100 клітин лімфоїдного ряду в контрольних і дослідних зразках. Різниця в процентному відношенні «активних» Т-клітин в досліді і контролі була показником рівня сенсибілізації до антигенів сітчастої і судинної оболонок ока. Збільшення інверсії «активних» Е-РОК в дослідній пробі більш ніж на 10% свідчила про наявність аутосенсибілізації до антигенів, що вивчалися.

Для оцінки кількісних показників розраховували середнє арифметичне значення (М) і помилку середнього (m). Для оцінки відмінностей в двох групах використовувався критерій Стьюдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу за критерієм Колмогорова-Смирнова. При оцінці чисельних показників до і після лікування використовували критерій Стьюдента для зв'язаних вибірок [Реброва О.Ю., 2002, Власов В.В., 2001, Стентон Р., 1999].

У дослідженні двох і більше груп за якісною ознакою застосовувався аналіз таблиць зв'язаності з розрахунком критерію c2 статистики Пірсону [Реброва О.Ю. , 2002]. Для оцінки бінарних ознак (наявність або відсутність якого-небудь симптому) до і після лікування використовували критерій Мак-Немара (c2) для зв'язаних вибірок, що рекомендується для досліджень з невеликим числом спостережень [Платонов А.Е. , 2000].

З метою вивчення комплексного впливу групи чинників на результат лікування використовували метод математичного моделювання із застосуванням логістичної регресії, який дозволяє оцінити сумісний вплив декількох чинників ризику на залежну змінну, що приймає два значення (результат досягнутий або результат не досягнутий). При цьому оцінкою відносного ризику, пов'язаного з дією чинника є значення експоненціального коефіцієнта рівняння логістичної регресії.

Розрахунки проводилися в програмі SPSS 11.0 [ Бюль А., Цефель П., 2002] для категоріальних змінних з використанням процедури послідовного їх включення методом Forward.

Результати та їх обговорення.

Результати експериментальних досліджень. Розроблену експериментальну модель здійснювали таким чином: після введення кроля в тіопенталовий наркоз за 2 мм від лімба на 10-й і 2-й годинах транскон'юнктивально виконували дві склеротомії списоподібним ножем діаметром 0,89 мм, після чого канюлею з тупим кінцем також діаметра аспірували 1,0 см3 вітреального вмісту. Під офтальмоскопічним контролем формували 3 розриви сітківки в задньому полюсі ока діаметром 1 ДЗН, ушкоджували магістральні судини у двох місцях і виконували три розриви сітківки на периферії, що також дорівнювали 1 ДЗН (Пат. № 5666 А Україна, МПК А 61F9/00, 2005).

Дані клінічної картини очей тварин в динаміці експерименту представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Розподіл очей експериментальних тварин за ступенем вираженості гемофтальму і відшарування сітківки в різні терміни експерименту

Терміни експерименту	Ступінь гемофтальму	Стан очного дна
	0	I	II	III	I	II	III	IV
1 доба	-	5	8	15	8	-	-	-
3 доба	-	7	9	12	9	1	-	-
7 діб	-	12	8	8	2	10	2	-
2 тижні	1	19	6	2	-	11	11	-
4 тижні	12	11	5	-	-	2	19	3
6 тижнів	14	8	2	-	-	2	8	14
8 тижнів	18	2	-	-	-	-	-	20

Як видно з представлених в таблиці даних, на другий день досліду у більшості випадків - 23 ока (82,1%) спостерігався виражений гемофтальм. На очному дні, яке можна було роздивитися тільки у 8 тварин, було відмічено початкові зміни (I бал).

До третьої доби гемофтальм трохи розсмоктався, втім очне дно офтальмоскопувалося тільки на 10 очах, при цьому в 1 випадку проліферативний процес на очному дні можна було оцінити двома балами.

На 7 добу експерименту інтенсивний гемофтальм виявлено лише на 8 (28,6%) очах, очне дно офтальмоскопувалось у 14 випадках, у 10 з них, відшарування сітківки охоплювало весь задній полюс з ЕРМ площею більше 3 ДЗН (II бали).

Через 2 тижні експерименту на одному оці середовища були прозорі, в 19 випадках спостерігалася легка дифузна геморагічна завісь в порожнині склоподібного тіла і тільки у 8 (28,6%) випадках гемофтальм був інтенсивним. Картина очного дна свідчила про більш виражені проліферативні зміни, на 11 очах вони оцінювались двома балами і на 11 очах - трьома.

Через 4 тижні досліду виражена геморагічна завись спостерігалася тільки на 5 (17,8%) очах. Відбувся значний прогрес проліферативних змін на очному дні, у 19 (79,2%) випадках було майже тотальне відшарування сітківки з васкуляризованою ЕРМ площею понад 3 ДЗН (III бали), в 3 (12,5%) випадках зміни можна було оцінити як IV бали. В цій термін 4 кролі були виведені з експерименту для проведення гістологічних досліджень.

Шостий тиждень досліду характеризувався істотним розсмоктуванням геморагічних помутнінь в склоподібному тілі, тільки в 2 (7,1%) випадках спостерігався гемофтальм. Клінічна картина очного дна свідчила про переважання очей з тотальним відшаруванням сітківки і масивної ЕРМ, що вкривала весь задній полюс (IV бали) - 14 очей (60,7%). У цій термін четверо тварин також було виведено з експерименту для проведення гістологічних досліджень.

На 8 тижні експерименту на всіх очах середовища були прозорі, а на очному дні спостерігалося тотальне відшарування сітківки з масивною ЕРМ у задньому полюсі ока і різним ступенем вираженості інтраретинальним фіброзом (IV бали).

Таким чином, починаючи з 4 тижня досліду, стало формуватися тотальне відшарування сітківки - 3 (12,5%) ока, на 6-му тижні вже у більшості випадків - 14 (60,7%) очей відшарування було тотальним, а через 8 тижнів у всіх випадках офтальмоскопувалося тотальне РВС, ускладнене ПВР.

У моделі, що пропонується, враховано усі особливості патогенезу розвитку відшарування сітківки, ускладненого ПВР у клініці. Формуються розриви сітківки. Аспірація вітреального вмісту, з одного боку, призводить до гіпотонії ока, що полегшує потрапляння крові із судинного русла в порожнину склоподібного тіла при ушкодженні магістральних судин, з другого - спричинює формування часткового відшарування задньої гіалоїдної мембрани, що спостерігається у хворих з ПВР. Гемофтальм, що розвивається в цих умовах, сприяє міграції клітин пігментного епітелію у порожнину ока з подальшою трансформацією їх у фібробласти, колагенсинтезувальна активність яких і призводить до фінальної стадії процесу, що моделюється терміні 6-8 тижнів.

Таким чином, відшарування сітківки, ускладнене ПВР, яке отримане запропонованим способом максимально наближене до клініки, як за своїми клінічними проявами, так і за терміном формування.

Результати гістологічних досліджень, проведених на 4 тижні досліду, показали, що сітківка була відшарована хвилеподібно, спостерігався помірний гліоз сітківки з частковою втратою нейрональної стратифікації. Відмічено проліферацію пігментного епітелію з фібропластичною метаплазією і ділянками помірної ШИК позитивної реакції.

Дані гістологічних досліджень на 6 тижні свідчили про більш виражені проліферативні зміни сітківки, що розвинулися за 2 тижні.

На 8 тижні експерименту гістологічні дослідження підтверджували клінічну картину. У тварин спостерігалося масивне відшарування сітківки з вираженим тракційним компонентом і зливними осередками ШИК позитивності (ЕРМ). Відзначалася також проліферація пігментного епітелію з фібропластичною метаплазією та утворенням гіалоїдоподібних мембран з чіткою ШИК позитивною реакцією у ділянках фібропластичної метаплазії.

Таким чином, вже починаючи з 4 тижня досліду спостерігався помірний гліоз сітківки з фібропластичною метаплазією пігментного епітелію, надалі проліферативні зміни прогресували і наприкінці експерименту на всіх очах спостерігалося тотальне відшарування сітківки з вираженим колагеновим перетворенням як самої сітківки, так і оточуючих її тканин.

Результати імунологічних досліджень. Дані про вивчення моноцитарно-макрофагальної системи представлені у таблиці 2.

Таблиця 2. Показники моноцитарно-макрофагальної системи в крові хворих з РВС

Показники	Хворі з РВС, не ускладненим ПВР, n = 54	Хворі з РВС ускладненим ПВР, n = 11	Норма	Достовірність відмінності
Індекс трансформації моноцитів в макрофаги	98,4 ± 3,9 %	99,5 ± 3,3 %	89,1 ± 5,5%	t = 1,41 t1 = 1,62 p > 0,05 p1 > 0,05
Індекс дозрівання макрофагів	64,1 ± 5,8%	69,6 ± 5,1%	65,0 ± 5,2%	t = 0,13 t1 = 0,63 p > 0,05 p1 > 0,05
Фагоцитарна активність моноцитів/ макрофагів	23, 5 ± 6,2%	20,2 ± 5,4%	50,1 ± 5,2%	t = 3,28 t1 = 3,99 p < 0,01 p1 < 0,01
Примітка: показники t і р характеризують достовірність відмінності середніх у хворих з РВС і нормою; показники t1 і р1 - достовірність відмінності середніх у хворих з РВС, ускладненим ПВР та нормою.

Як видно з представлених даних, ухворих з РВС має місце тенденція до підвищення трансформації моноцитів в макрофаги у порівнянні з нормою, що свідчить про активацію клітин моноцитарно-макрофагальної системи, при цьому індекс дозрівання макрофагів залишається нормальним, тобто біосинтетична та секреторна активність клітин не страждає.

Разом з тим, виявлено статистично достовірне зниження фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів.

Таким чином, більша кількість зрілих макрофагів блокують фактори запалення в два рази нижче за норму, що може приводити до розвитку хронічного запального процесу, руйнуванню тканин і локальної проліферації клітин у даної категорії хворих.

У пацієнтів з РВС, ускладненим ПВР, трансформація моноцитів в макрофаги вище за норму і ще більш виражена, індекс дозрівання макрофагів нормальний, фагоцитарна активність також значно знижена, що свідчить про вищу вірогідність розвитку тривалого запального процесу.

Результати вивчення аутосенсибілізації до антигенів сітчастої і судинної оболонок ока представлені в таблиці 3.

Таблиця 3. Показники аутосенсибілізації організму до антигенів сітчастої і судинної оболонок ока в групах хворих з РВС, не ускладненим і ускладненим ПВР

Групи хворих з РВС	Показник інверсії за тестом Е-РОК з антигеном
	сітчастої оболонки %	судинної оболонки %
без розвитку ПВР (n= 57)	7,48 0,87	7,81 0,88
ускладненим ПВР (n=30)	9,17 0,73 p>0,05	9,33 0,65 p>0,05
n - кількість хворих, p - достовірність відмінностей між групами

З представлених у таблиці даних видно, що аутосенсибілізації як до антигенів сітчастої, так і судинної оболонок в досліджуваних групах виявлено не було. Разом з тим, в групі хворих з РВС, ускладненим ПВР,спостерігалася чітка тенденція до збільшення сенсибілізації до антигенів судинної і сітчастої оболонок ока. Це може свідчити про аутоіммунну перебудову в організмі, яка може сприяти розвитку проліферативних змін в порожнині ока у хворих з РВС.

Результати клінічних досліджень.

Розробка і удосконалення технологій хіругічного лікування хворих з первинним РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР (I група)

Вивчення результатів втиснень склери у 211 хворих (216 очей) показало, що достовірно частіше ускладнення раннього післяопераційного періоду, спостерігалися у пацієнтів з вихідним увеальним синдромом - 39 (84,8%) очей (ч2=21,21, р=0,0000) і у випадках, де транссклеральна кріоретинопексія проводилася протяжністю більше 2 квадрантів - 29 (44,6%) очей (ч2=9,62, р=0,0019).

Частота розвитку рецидиву РВС у терміни 2 місяці склала 18,9%. В результаті аналізу 22 клінічних чинників було виявлено 5 достовірно значущих в розвитку цього ускладнення: наявність вихідного увеального синдрому (ч2=4,14, р=0,041), площа транссклеральної кріоретинопексії більше двох квадрантів (ч 2=4,42, р=0,035), розвиток гемофтальму (ч 2=6,37, р=0,011), розвиток ексудативної реакції після операції (ч 2=15,3, р=0,000), а також локальне втиснення склери (ч 2=4,61, р=0,032).

Дослідження причин рецидиву після локальних втиснень, дозволило дійти висновку, що у цих хворих неповне відшарування ЗГМ або його відсутність зустрічається значно частіше. В післяопераційному періоді процес відшарування ЗГМ продовжується, що веде до формування нових розривів в місцях зрощення цієї мембрани з сітківкою і рецидиву захворювання.

Дослідження положення ЗГМ показали, що неповне відшарування цієї мембрани або його відсутність зустрічається в 23,2% випадків у хворих з РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР. Рецидиви відшарування, а також прогресування ПВР в післяопераційному періоді достовірно частіше спостерігаються у хворих з вихідним неповним відшаруванням ЗГМ (дані представлені в таблиці 4).



Таблиця 4. Результати хірургічного лікування хворих з РВС не ускладненим розвинутими стадіями ПВР, залежно від вихідного положення ЗГМ

Показник	Положення ЗГМ	Достовірність відмінності
	Повне відшарування	Часткове або відсутність відшарування
Прилягання сітківки Неприлягання сітківки	40 1	12 2	ч2= 2,84 P = 0,092
Рецидив відшарування - трапився - не трапився	3 38	5 9	ч2= 6,77 P = 0,009
Розвиток ПВР - спостерігався - не спостерігався	5 36	5 9	ч2= 3,88 P = 0,048

На підставі цих даних були розроблені показання до проведення різних типів втиснень склери. Так, у випадках з неповним відшаруванням ЗГМ рекомендовано виконувати кругове або комбіноване втиснення. На очах з повним відшаруванням ЗГМ вибором до типу оперативного втручання служать розроблені раніше показання, засновані на величині, кількості, локалізації дефектів сітківки і ступеня ПВР. Використання такого підходу дозволило знизити частоту розвитку рецидивів до 9,8% у терміни 2 місяці (на 48,2%) (ч2=4,73, р=0,029).

З метою розробки моделі прогнозу досягнення гостроти зору вище 0,1 після втиснень склери у хворих з РВС, не ускладненим розвинутими стадіями ПВР, статистичному аналізу були піддані 20 чинників, що характеризували вихідний клінічний стан очей, особливості хірургічного втручання, а також перебіг післяопераційного періоду. Результати розробки моделі представлені в таблиці 5.



Таблиця 5. Параметри рівняння логістичної регресії досягнення гостроти зору вище 0,1

Фактор ризику	Exp(b) Відносний ризик	95% довірний інтервал	Рівень значущості (Р)
		Нижня межа	Верхня межа
Тривалість РВС	3,3	1,54	7,08	0,002
Протяжність РВС	2,7	1,16	6,32	0,02
Міопія	3,4	1,69	6,84	0,001
Субретинальний крововилив	7,9	1,80	34,94	0,006
Ексудативна реакція	2,4	1,12	4,91	0,02
Післяпераційний гемофтальм	1,9	0,82	4,44	0,13
Примітка: модель статистично достовірна c2 =46,7; р=0,00001

Виходячи з представленого в таблиці експоненціального значення коефіцієнтів регресії (величина яких означає ступінь ризику низького функціонального результату лікування), наявність у хворого субретинального крововиливу в 7,9 рази знижує вірогідність досягнення гостроти зору вище 0,1 в порівнянні з його відсутністю. Ексудативна реакція - найбільш часте ускладнення післяопераційного періоду, достовірно знижує шанс досягнення післяопераційної гостроти зору вище 0,1 в 2,4 рази. У хворих з тривалістю відшарування сітківки понад 3 місяці також в 3,3 рази менше шанс отримання гостроти зору вище 0,1. Упацієнтів зтотальним і субтотальним відшаруванням сітківки вірогідність високого зору в 2,7 рази менше, ніж у хворих з менш поширеним відшаруванням сітківки.

Для кожного пацієнта досліджуваної групи (216) була одержана розрахункова вірогідність низького функціонального результату. При цьому залежно від поєднання чинників ризику вірогідність низької гостроти зору (менше або рівної 0,1) приймала значення від 0,1 (найнижча вірогідність) до 0,94 (висока вірогідність). Показник правильного прогнозу склав 81% (175 очей з 216).

В цій групі хворих також була вивчена частота розвитку епімакулярних мембран (ЕММ), яка склала 13,9% у терміни 2 місяці. Розвиток епіретинальної тканини в макулярній області достовірно знижував гостроту зору. Визначено 5 клінічних чинників: передопераційний увеальний синдром, вихідне ВГД нижче 12 мм.рт.ст, післяопераційна ексудативна реакція, розвиток рецидиву РВС і вихідний ступінь ПВР, які достовірно впливають на розвиток ЕММ, найбільш значущим з яких, є передопераційний увеальний синдром.

Аналіз результатів хірургічного і консервативного лікування ЕММ, що розминулися після втиснень склери показав, що хірургічне видалення епімакулярної тканини дозволяє добитися підвищення гостроти зору як безпосередньо після лікування (ч2=4,98, р=0,02), так і в терміни 2 місяці (ч2=7,29, р=0,006). Після проведеної консервативної терапії достовірного підвищення гостроти зору виявлено не було.

Аналіз результатів лікування і удосконалення технологій хірургічного лікування хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом (пацієнти II групи).

Дослідження особливостей клінічного перебігу первинного РВС, ускладненого увеальним синдромом показало, що задні синехії розвиваються в 94,1%, при цьому преципітати спостерігаються тільки в 16,5%. Найчастіше зустрічаються клапанні розриви сітківки- 72,9% випадків, при цьому частіше за все вони локалізуються у верхньо-внутрішньому квадранті - 60,0% очей, майже у всіх випадках - 94,0%, розташовуючись в проекції міхура відшарування судинної оболонки.

Відшарування судинної оболонки розповсюджується від зубчатої лінії до екватора і в більшості випадків локалізується по всьому колу - 80,0% очей.

Ефективність втиснень склери у пацієнтів з РВС, ускладненим увеальним синдромом, у термін 2 місяці складає тільки 56,3%, при цьому частота рецидивів досягає 33,3%, а прогресування ПВР - 31,3%. Рецидив відшарування достовірно частіше зустрічався на очах з вираженою ексудативною реакцією в післяопераційному періоді у пацієнтів, у яких на лікування запального процесу в передопераційному періоді було потрібно більше 3 діб, а також на очах, на яких виконувалося локальне втиснення склери.

Аналіз результатів втиснень склери показав, що у пацієнтів з вихідним увеальним синдромом в післяопераційному періоді продовжується запальний процес в порожнині ока, що приводить до розвитку і прогресування ПВР.

Використання ендовітреального підходу, в результаті якого вилучається патологічний субстрат, необхідний для прогресування проліферації показало високу ефективність: прилягання сітківки, було досягнуто в 94,6%, що достовірно вище у порівнянні із втисненнями склери (ч2 = 15,57, р = 0,0001).

Ефективність інтравітреальних втручань підтвердила припущення про провідну роль запального компоненту в патогенезі прогресування ПВР, і дозволила припустити, що локальне пригнічення запалення у вітреальній порожнині також приведе до високих анатомічних результатів в лікуванні даної категорії хворих.

Таким чином, був розроблений новий метод лікування хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом, який полягав у введенні інтравітреально 4 мг відмитих кристалів триамцинолону ацетату через плоску частину циліарного тіла в 4 мм від лімба на факичніх і в 3,5 мм від лімба на арти- або афакічніх очах шприцом з канюлею розміром 23G в кінці операції втиснення склери (Пат. № 17193 А Україна МПК А61К 33/00, 2006).

Застосування цього методу дозволило значно підвищити ефективність лікування до 84,2% в терміни 2 місяці.

Порівняння ефективності методу втиснення склери з інтравітреальним введенням триамцинолону ацетату і первинного інтравітреального втручання у хворих з РВС, ускладненим увеальним синдромом, не виявило достовірних відмінностей.

Удосконалення технологій хірургічного лікування хворих з РВС, ускладненим розвинутими стадіями ПВР ( III група хворих).

У 198 хворих (203 ока) із задньою формою ПВР були виконані інтравітреальні втручання, особливістю яких було використання 20% повітряної суміші перфторпропану (концентрації, що слабо поширюється), а також розробленої методики пошуку розривів сітківки (36 очей), на яку отримано патент України (Пат. № 5675 А Україна, МПК А61F9/007, 2005).

Діагностика розривів виконувалась таким чином: після виконання вітректомії і видалення ЕРМ в порожнину склоподібного тіла над областю заднього полюсу ока вводилася важка рідина, під дією якої з субретинального простору починалася евакуація рідини через власні розриви сітківки. Течія рідини фіксувалася хірургом і, таким чином, відбувалась локалізація розривів, край розривів коагулювався діатермією з метою їх кращої візуалізації. Надалі важка рідина заміщалася на стерильне повітря, а виявлені розриви блокувалися ендодіатермією

Використання запропонованої методики дозволило локалізувати розриви сітківки в 34 випадках (94,4%). Неможливість локалізації в 2 випадках була пов'язана з помутніннями середовищ ока, що перешкоджали адекватній візуалізації в процесі виконання маніпуляції.

На день виписування зі стаціонару прилягання сітківки на фоні газової тампонади було досягнуто на 202 очах, при цьому у переважної більшості випадків - 165 (82,5%) очей об'єм газу в порожнині ока становив 75 - 85%.

Віддалені результати лікування прослідковано в термін 3 місяці. Клінічний стан очей з досягнутим приляганням сітківки представлений в таблиці 6.

Таблиця 6. Клінічний стан очей у віддалений термін після інтравітреальних втручань у хворих з РВС, ускладненим розвинутимистадіями задньої форми ПВР з досягнутим приляганням сітківки

Клінічні ознаки	Кількість очей (%)
Повне прилягання сітківки	121 (66,1)
Периферичне відшарування сітківки	62 (33,9)
ЕРМ	53 (29,0)
Кератопатія	8 (4,4)
Рубеоз	11 (6,0)
ВГД < 16,0 мм.рт.ст.	19 (10,4)

Як видно з представлених в таблиці даних, повного прилягання сітківки було досягнуто в 121 випадку (66,1%), а прилягання центральної зони - в 62 (33,9%). Необхідно відзначити, що на очах з повним приляганням сітківки тільки в 3 випадках (2,5%) спостерігалась стійка гіпотонія, в 2 випадках - рубеоз (1,7%) і в одному випадку - кератопатія (0,8%). Розвиток ЕРМ було відмічено на 22 очах (18,2%).

У пацієнтів з периферичним відшаруванням сітківки ці ускладнення зустрічалися значно частіше. ВГД < 16 мм рт ст. було відмічено в 16 випадках (25,8%), рубеоз - в 9 (14,5%), кератопатія - в 7 (11,3%). ЕРМ розвинулися в 31 випадку (50,0%).

На 20 очах, на яких прилягання сітківки не було досягнуте, субатрофія розвинулася у 8 випадках, на 7 очах зберігалася гіпотонія.

Гострота зору у віддалений термін представлена в таблиці 7.

Таблиця 7. Розподіл очей за гостротою зору у термін 3 місяці після операції

Гострота зору	Кількість очей (%)
О (нуль)	3 (1,5)
Світловідчуття	16 (7,9)
0,01	3 (1,5)
0,02 -0,05	22 (10,8)
0,06 - 0,1	59 (29,1) 89,1%
0,12 - 0,2	71 (35,0)
0,25 - 0,4	29 (14,2)

З наданих даних видно, що після лікування формений зір було отримано на 181 оці (89,1%), а гострота зору вище 0,05 - на 159 очах (78,4%).

Таким чином, застосування 20% повітряної суміші перфторпропана а також розробленої методики пошуку розривів, дозволило ефективно блокувати розриви, розташовані у будь-якому відділі очного дна (у даному дослідженні на 72 очах (35,5%) розриви локалізувалися в нижніх квадрантах), і досягнути високих як анатомічних, так і функціональних результатів лікування.

Також у пацієнтів із задньою формою ПВР на основі аналізу 25 клінічних чинників, що визначали вихідний клінічний стан та інтра- і післяопераційні ускладнення, була розроблена модель прогнозу досягнення гостроти зору вище 0,05 в термін 3 місяці.

Дані представлені в таблиці 8.

відшарування сітківка розрив хірургія

Таблиця 8. Параметри рівняння логістичної регресії досягнення гостроти зору вище 0,05

Фактор ризику	Exp(b) відносний ризик	95% довірний інтервал	Рівень значущості (Р)
		Нижня межа	Верхня межа
Вихідний ступінь ПВР в стадії СР 10-12 тип 2	2,3	0,97	5,50	0,059
Вихідний гемофтальм	2,5	0,82	7,42	0,106
Вихідна відсутність відшарування ЗГМ	5,8	1,44	23,48	0,013
Післяопераційна ексудативна реакція	3,3	1,38	8,00	0,013
Розвиток рецидиву	11,6	4,83	27,98	0,000
Примітка: модель статистично достовірна 2 =63,7; р=0,00000

Виходячи з експоненціального значення коефіцієнтів регресії (величина яких означає ступінь ризику низького функціонального результату лікування), у пацієнтів із вихідним більш вираженим ступенем ПВР в 2,3 рази знижується вірогідність досягнення гостроти зору вище 0,05. У випадках з відшаруванням сітківки, яка супроводжується вираженим помутнінням склоподібного тіла, вірогідність досягнення гостроти зору вище 0,05 в 2,5 рази нижче. Відсутність відшарування ЗГМ у хворих з розвинутими стадіями ПВР в 5,8 рази збільшує ризик низького функціонального результату лікування. Ексудативна реакція - найбільш часте ускладнення післяопераційного періоду, достовірно знижує шанс досягнення післяопераційної гостроти зору вище 0,05 в 3,3 рази. Найбільш високий ризик низького функціонального результату лікування (11,6 разів) мають пацієнти з рецидивом відшарування сітківки після інтравітреального втручання.

...