Лечение нестабильной стенокардии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н., Федулаев Ю. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент 534 А гр.

Шарипов А. А.

Преподаватель: Андреева О. Н.

г. Москва 2015 г



I. Паспортная часть

1. Карапетян Аркадя Кароевич

2. Пол - мужской

3. Возраст - 58 лет (10.07.1956)

4. Место жительства: Москва ЮАО ул. Симоновский Вал дом 26 корп. 2 кв 68

5. Дата поступления: 04.03.15 г

6. Дата курации: 12.03.15 г

II. Жалобы

На момент курации жалобы на головную боль и головокружение. На момент поступления в стационар жалобы на внезапно возникшую боль за грудиной, давящего характера с иррадиацией в шею в утренние время, слабость, одышку при ходьбе, высокие цифры АД.

III. История настоящего заболевания (status morbi)

При сборе анамнеза стало известно, что у пациента длиетльное время гипертоническая болезнь ( ГБ 2 ст.), до максимальных цифр АД 160/90 мм рт.ст. Адаптирована к АД 120/80 мм рт.ст. В 1991 году перенес ОИМ. В 2010 году установка ЭКС по поводу СССУ ОНМК. Регулярно принимает конхор, кардикет, нитросорбит. Настоящее ухудшение в течение месяца, когда отмечала ежедневное высокие цифры АД до 160/90 мм рт.ст., усилилась одышка. В течении трех дней отмечает давящие боли за грудиной с иррадиацией в шею на фоне высоких цифр АД. 04.03.15. г. вызвала бригаду СМП, госпитализирована с направленным диагнозом: Нестабильная стенокардия

История жизни (status vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1956 г., в полной семье, в умственном и физическом развитии соответствовал возрасту. Имеет высшее образование.

Семейный анамнез: женат

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Вредные привычки: нет

Перенесенные заболевания: детские болезни - корь, ветряныя оспа, в 2010 г. аппендоктамия, установка ЭКС по поводу СССУ ОНМК.

Аллергологический анамнез: отриает.

IV. Наследственность:

Наследственность не отягощена.

На основании жалоб и анамнестических данных можно сделать вывод о поражении сердечно-сосудистой системы. Описанные больной симптомы встречаются при самых различных заболеваниях, в связи с чем, после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг заболеваний, в которое входит заболевание данной больной. Диагноз в этом случае может быть поставлен лишь после III этапа диагностического поиска.

На этом этапе можно выделить такие синдромы:

1. Синдром артериальной гипертензии

2. Постинфарктный кардиосклероз

3. Синдром хронической сердечной недостаточности.

V. Настоящее состояние ( status praesens ).

Общее состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Температура тела 36,6.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти) и видимые слизистые оболочки бледно- розовые.

Высыпаний на коже нет.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, кровоизлияний нет.

Рубцы: в правой подвздошной области послеоперационный рубец, без патологических изменений.

Видимые опухоли: отсутствуют

Влажность и тургор кожи: удовлетворительный.

Волосы: оволосенение по мужскому типу.

Ногти: розового цвета, правильной формы, без исчерченности, симптома часовых стёкол и барабанных палочек нет.

Видимые слизистые: розовые, влажные, без высыпаний.

Зев: розового цвета, отечности и налета нет. Миндалины не увеличены.

Склеры: белые, умеренно инъецированы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, локализована на животе, тип ожирения средний

Отеки (oedema): нет.

Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации отсутствует, крепитация и очаговые уплотнения не наблюдаются.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, величиной около 1 см, по 1 с каждой стороны, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и между собой, другие лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: удовлетворительная степень развития, тонус сохранен, симметричен, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости: кости правильной формы, деформации скелета нет, при ощупывании и покалачивании болезненность отсутствует.

Суставы: правильной конфигурации, безболезненны при пальпации, припухлости, гиперемии и местной температуры над суставами нет. Движения безболезненны, ощущений хруста нет, объем активных и пассивных движений не ограничен.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: изменения формы носа нет. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений нет.

Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, соотношение переднезаднего размера грудной клетки к поперечному 1:1.

Грудная клетка симметрична.

Дыхание грудного типа, дыхательные движения симметричные, без участия вспомогательной мускулатуры.

Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, резистентна, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках тела.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки притупленный над всей площадью перкуссии легких.

Топографическая перкуссия

Анатомические ориентиры справа слева

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди 4см 4см

Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 6см 6см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии 5 межреберье не определяется

По среднеключичной линии 6 межреберье не определяется

По передней подмышечной 7 ребро 7 ребро

По средней подмышечной 8 ребро 8 ребро

По задней подмышечной 9 ребро 9 ребро

По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии 6 см 6 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всей площади аускультации.

Побочные дыхательные шумы: нет

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца: деформации грудной клетки нет, видимых пульсаций нет.

Осмотр области сосудов: пульсация сонных артерий не видна; пульсация и набухание шейных вен отсутствуют; патологические пульсации отсутствуют; венозный рисунок выражен слабо, расширений вен нет; симптомов нарушения периферического кровообращения нет

Пальпация

Верхушечный толчок на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, умеренной силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке, дрожание в области сердца( fremitus ), зоны пальпаторной болезненности и гиперестезии отсутствуют.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая - на 1 см кнутри в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии

Верхняя - III ребро

Поперечник отн. тупости - 10 см (9-12)

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому граю грудины

Левая - ближе к левой парастернальной линии

Верхняя - IV ребро

Аускультация

Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 68уд/мин.

Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке сердца ослаблен, в области аорты II тон усилен. Шумов сердца, шума трения перикарда нет.

Исследование сосудов

Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых артериях определяется, симметричный; умеренной силы на височных, сонных, лучевых артериях; слабый на плечевой артерии. На бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы не определяется.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, ЧСС 83, дефицит пульса отсутствует, наполнение удовлетворительное, напряжение удовлетворительное.

Артериальное давление (измерение по методу Короткова) на правой плечевой артерии 160/100, на левой плечевой артерии 160/100.

При осмотре и пальпации наружных и внутренних яремных вен их набухание и видимой пульсация, наличия отрицательного и положительного венозного пульса не выявлено. При аускультации «шума волчка» не обнаружено. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта: язык влажный, розовой окраски, без налета, трещин, язв.

Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, без налета, геморрагий, изъязвлений. Запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостного запаха) нет. пищеварение кровь прогрессирующий стенокардия

Живот: круглый, симметричный, участие в акте дыхания ограничено. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявлена. Выраженности венозных коллатералей отсутствует.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный

Пальпация

При поверхностной ориентировочной пальпации живота болезненных областей, напряжения мышц брюшной стенки( мышечная зашита), расхождения мышц живота, грыж белой линии и пупочных грыж не выявлено. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.), симптом Менделя отсутствуют. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет, увеличение паренхиматозных органов нет.

Методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражешко: восходящая и нисходящая ободочные кишки, большая кривизна желудка, привратник и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Сигмовидная кишка в левой подвздошной области пальпируется, цилиндричекой формы, мягко-эластичной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная. Слепая кишка в правой подвздошной области пальпируется цилиндричекой формы, мягко-эластичной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.

Аускультация

Выслушиваемая перистальтика не изменена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту), желтуху, на изменения цвета мочи и кала, кожный зуд отсутствуют.

Осмотр: выпячивания в области правого подреберья и ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области при осмотре не обнаружено.

Перкуссия

Границы печени по М.Г. Курлову.

Верхняя граница абсолютной тупости печени на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой средней ключичной линии на уровне рёберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге на уровне левой окологрудинной линии.

Симптом поколачивания по правой реберной дуге (Ортнера) отрицательный

Пальпация печени

Нижний край расположен по краю правой реберной дуги, нижний край мягко-эластичный, гладкий,безболезненный.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лепене, Мюсси - Георгиевского (правосторонний френикус-симптом) отрицательные.

Селезенка

Боли в левом подреберье нет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не выявлено.

Перкуссия

Определяются следующие границы селезенки: верхний полюс по средней подмышечной линии в 8 межреберье, нижний полюс по средней подмышечной линии на уровне10 ребра. Ширина селезенки 4 см (поперечный размер).

Пальпация

Лежа на боку и на спине селезенка не пальпируется.

Аускультация

Шум трения брюшины в левом подреберье не выслушивается.

Поджелудочная железа

Жалоб на боль в верхней половине живота, диспепсические явления (тошнота, рвота, метиоризм, понос, запор) не выявлено.

При пальпации безболезненная, увеличения и уплотнения не выявлено.

Система органов мочеотделения

Жалобы на боли в поясничном области, внизу живота, по ходу мочеточников не предъявляет, диурез адекватный

Дизурических расстройств (затруднение мочеиспускания-странгиурия), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, болей во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания не выявлено.

Осмотр

Поясничная область: гиперемия и припухлость кожи отсутствует, сглаживание контуров в этой области нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в этой области нет.

Перкуссия

Поясничная область: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Надлобковая область: перкуторный звук тимпанический.

Пальпация

Почки: пальпация почек в положении лежа и стоя не доступна.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.

Нервная система и органы чувств

Пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте и во времени, уравновешен, общителен. Рефлексы сохранены, менингиальных симптомов и очаговой симптоматики нет. Парезы и параличи не выявлены.

Отмечает головные боли, головокружение, снижение памяти.

План обследования

1.общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. биохимический анализ крови (липидный спектр, натрий, калий, кальций, креатинин, мочевина)

4. ЭКГ

5. рентгенография органов грудной клетки

6. ЭхоКГ

7. ЭГДС

Лабораторные исследования

Общий анализ крови 04.03.2015

Показатели	Значение	Норма
Лейкоциты	8,60х109/л	4,50-10,40
Эритроциты	5,50х1012/л	4,00-5,00
Гемоглобин	151,0г/л	130.0-160.0
Средний объем эритроцита	81,6 фл	80.0-100.0
Нейтрофилы	67,30	48,00-78,00
Средняя концентрация гемоглабина в эритроците	336 г/л	300-380
Ширина распред. Эритроцитов по объему	13,3%	11.5-14.5
Тромбоциты	334 х109/л	150-400
Нейтрофилы абс	5,80	2,04-5,80
Смешанная фракция ЭМБ	71,4%	48.0-80,0
Смешанная фракция ЭМБ абс	12,7 х109/л	2.0-6.5
Лимфоциты	22,10 х109/л	19,00-37.00
Лимфоциты абс	1,90	1,20-3.00
Гематокрит	44,9 %	40.0-48.0

Общий анализ мочи 04.03.2015

Показатель	Результат	Единицы измерения	Пределы	Норма
Глюкоза	0	мМоль/л	0,0-2,8
Белок	0	г/л	0,00-0,10
Реакция	5,5		5,0-7.0
Аскорбиновая кислота	10		Не обнаружено	-
Лейкоциты	0	Лей/мкл	0,00-25,00
Эритроциты	Обнаруж	Мг/дл	отрицательно	0-5
Витамин С	3	Мг/дл	отрицательно
Нитриты	Отрицательно		отрицательно	0-5
Кетоны	Не обнаруж	Мг/дл	отрицательно
Уробилиноген	Обнаруж	мМоль/л
Билирубин	0	Мг/дл

Коагулограмма крови

Показатели	Значение	Норма
АЧТВ	25,0	24,0-33,0 сек
Тромбиновое время	16,2	14,0-21,0 сек

Биохимический анализ крови 04.03.2015

Показатели	Значение	Норма
Креатинин	63,0	62,0-106,0ммоль/л
Глюкоза	5,10	3,90-6,40 ммоль/л
АСТ	27,0	0.0-37.0 ЕД/л
АЛТ	29,0	0,0-41,0 Ед/л
КФК	277,0	0,0-190,0 Ед/л
КФК-МВ	14,0	0,0-24,0 Ед/л
% КФК-МВ	5	При выс общ КФК до 6 %
Лактатдегидрагеназа	190,0	0,0-248,0
Калий	4,1	3,5-5,3ммоль/л
Натрий	135,0	135,0-147,0 ммоль/л
Хлор	105,0	95,0-108,0 ммоль/л
Холестерин общий	4,93	3,08-5,18 ммоль/л
Триглицериды	1,15	0,00-2,30 ммоль/л
Хс-ЛПОНП	0,53	0,00-0,90ммоль/л

Протокол УЗИ

Визуализация снижена в связи с особенностями акустического доступа. Незначительная концентрация ГЛЖ. Расширение полости обоих предсердий. Нарушение диастолической фцнкции ЛЖ 1 типа. Нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. В правых отделах визуализируется электрод ЭКС.

Эндоскопическое исследование

Поверхностный гастрит. Недостаточность кардии.

ЭКГ

1) Ритм синусовый, 1 эпизод наджелудочковой тахикардии длительностью 10 сек. В 05:46, Эпизоды АВ-блокада 1-й , длительность 2 мин. 20 сек с макс. , PQ=0,23 сек. в 05:55

2) Зарегистрированы наджелудочковые экстрасистолы (796), одиночные

3) Вариабельность ритма: резко снижена.

Заключение по рентгенологическому исследованию

При конторольном исследовании застойные и воспалительные изменения в легких не определяются.

Заключительный диагноз:

ИБС: Прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию 2 Фкл. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянный ЭКС от 2010 года по поводу СССУ. Фон: Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 33 ССО.

Осложнение: ХСН-2-А ст.

Лечение

1. Режим общий.

2. Диета 10 ст.

3. Коплавикс таб. 100 мг+ 75 мг,per os ( 1 таб) 1 р. в день

4. Спиронрлактон таб. 25 per os ( 2 таб) 1 раз в день

5. Бисопролол таб 5 мг.per os (0,5 таб) 2 р. в день

6. Перинева таб 4 мг per os (0,5 таб) 1 р. в день

7. Эфокс лонг капс 50 мг per os (1 капс) 1р. в день

8. Омепрозол-Акри капс 20 мг per os (1 капс) 2р в день

Эпикриз

При сборе анамнеза стало известно, что у пациента длиетльное время гипертоническая болезнь ( ГБ 2 ст.), до максимальных цифр АД 160/90 мм рт.ст. Адаптирована к АД 120/80 мм рт.ст. В 1991 году перенес ОИМ. В 2010 году установка ЭКС по поводу СССУ ОНМК. Регулярно принимает конхор, кардикет, нитросорбит. Настоящее ухудшение в течение месяца, когда отмечала ежедневное высокие цифры АД до 160/90 мм рт.ст., усилилась одышка. В течении трех дней отмечает давящие боли за грудиной с иррадиацией в шею на фоне высоких цифр АД. 04.03.15. г. вызвала бригаду СМП, госпитализирована с направленным диагнозом: Нестабильная стенокардия.

Заключительный диагноз: ИБС: Прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию 2 Фкл. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянный ЭКС от 2010 года по поводу СССУ. Фон: Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 33 ССО.

Назначено лечение:

1 Режим общий.

1. Диета 10 ст.

2. Коплавикс таб. 100 мг+ 75 мг,per os ( 1 таб) 1 р. в день

3. . Спиронрлактон таб. 25 per os ( 2 таб) 1 раз в день

4. Бисопролол таб 5 мг.per os (0,5 таб) 2 р. в день

5. Перинева таб 4 мг per os (0,5 таб) 1 р. в день

6. Эфокс лонг капс 50 мг per os (1 капс) 1р. в день

7. Омепрозол-Акри капс 20 мг per os (1 капс) 2р в день

Размещено на Allbest.ru

...