Хроническая обструктивная болезнь легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный тип, категория D, фаза обострения

Выполнила: ст-ка 4060 гр. ОМФ Турчанинова И.В.

Караганда 2015 год.

Паспортная часть

Возраст: 42 года

Национальность: русский

Образование: среднее-специальное

Место жительства: г. Караганда

Место работы: не работает

Дата поступления:27. 08.2015 г.

Клинический диагноз : ХОБЛ, бронхиальная астма

фЖалобы: отдышка с затрудненным выдохом при легкой физической нагрузке, приступы удушья, кашель с выделением мокроты

Жалобы на момент курации: отдышка с затрудненным выдохом при легкой физической нагрузке, учащение приступов удушья

Anamnesis morbi (анамнез заболевания)

Считает себя больным с 1998 года когда первые появились аллергическая реакция на полынь которая сопровождалась кашлем с обильным выделением мокроты, слезоточивостью и насморком. В 2001 году выл экстренно госпитализирован МСП с сильным приступом удушья. Был поставлен диагноз бронхиальная астма, период обостерения. Назначен сальбутамол по 2 мг 4 раза в сутки. С 2011 года наблюдает усиление приступов удушья особенно в зимние периоды. В 2012 году с учетом торпидности бронхообструктивного синдрома на фоне терапии иГКС и наличия факта воздействия агрессивных аэрополлютантов диагноз был пересмотрен в пользу ХОБЛ/БА. С этого же года пациент стал замечать отеки нижних конечностей. В настоящее время применяет пациент получает следующее лечение: спирива 18 мкг/сутки+симбикорт по 2 ингаляции 2 равза в день 2 раза в день. В настоящее время наблюдается усиление и учащение приступов удушья, ухудшение дренажа мокроты, снижение переносимости физических нагрузок, торпидные отеки нижних конечностей. Госпитализация плановая для проведения коррекции терапии.

Anamnesis vitae (анамнез жизни)

Психические, венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Трудовой анамнез: работал слесарем, электросварщиком, машинистом холодильных установок, сейчас не работает, в 2010 году получил инвалидность 2-1 степени, не работает

Вредные привычки: курил в течении 10 лет по 7-8 сигарет в день. Употребляет алкоголь, наркотики отрицает

Наследственность со слов больного не отягощена.

Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха в детстве, пневмония (1985 г.)

Аллергологический анамнез: аллергия на полынь, пенициллин, новокаин

Психические, веренические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Status praesens (обьективный статус): Общее состояние средней степени тяжести обусловленное дыхательной недостаточностью по обструктивному типу. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу. Кожные покровы обычного цвета, сухие, эластичность и тургор не изменены. Наблюдаются высыпания красноватого цвета на спине. Отмечается пастозность нижних конечностей. Гнойников, пролежней нет. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, отделяемого нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Система органов дыхания:

Грудная клетка бочкообразной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, экскурсия снижена. Носовое дыхание не затруднено, ритмичное, ЧДД=12,тип дыхания грудной.

Пальпация: Эластичность грудной клетки повышена с обеих сторон, болезненных участков нет, голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон.

Перкуссия:

Сравнительная: выявляется ясный перкуторный звук с участием коробочного

Топографическая:

Верхние границы легких

А)спереди: слева 3 см, справа 3 см

Б)сзади: соответствует остистому отростку 7 шейного позвонка

Поля Кренинга: 6 см

Подвижность нижнего края легких: справа 6, слева 5

Расположение нижних границ легких:

Таблица 1

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, выдох удлинен

Система органов кровообращения

Жалоб нет. При осмотре шейные сосуды не изменены, выбухания и паталогической пульсации не наблюдается. Область сердца визуально не изменена.

Пальпация: Верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева на 1 см слева от среднеключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пальпация, дрожание в области сердца не наблюдается.

Перкуссия:

кровообращение нервный легкое заболевание

Таблица 2

Сосудистый пучок:4 см

Аускультация: тоны приглушены, ритмичные, наблюдается акцент 2-ого тона на легочной артерии

Артериальное давление 130/70, ЧСС =68

Система органов пищеварения:

Жалоб нет. Живот округлой формы, симметричный, увеличен в размерах за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Перкуссия: выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не отмечается.

Пальпация: поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Аускультация: перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Жалоб нет. Желтушность кожных покровов, склер, слизистых отсутствует. Сосудистые звездочки: отсутствуют.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии » 10 см,

по передней средней линии » 8 см,

по левой реберной дуги » 7см.

- Желчный пузырь:

Болезненность в точке проекции желчного пузыря отсутствует, Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные

Селезенка: выпячивание в области левого подреберья отсутствует, не пальпируется

- Поджелудочная железа

Жалобы нет, не пальпируется

Опорно-двигательная система:

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, в тонусе, болезненности нет. Суставы не увеличены, не имеют пассивных и активных ограничений, безболезненны.

Мочеполовая система:

Жалоб нет. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Нервная система и органы чувств:

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.

Исследование черепно-мозговых нервов: реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.

Менингиальные симптомы: отсутствуют.

Двигательная сфера: нормальная. Судороги, тремор отсутствуют.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет.

Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.

Вегетативная нервная система без особенностей.

Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный тип, категория D, фаза обострения. Бронхиальная астма, тяжелой степени, дыхательная недостаточность 2-ой степени, ИКЧ=4. Поливалентная лекарственная, пыльцевая аллергия. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. НК 2А

Размещено на Allbest.ru