Размещено на http://www.allbest.ru/

МОРДОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П. ОГАРЕВА.

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ.

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 508б группы

Коваленко Ю.В.

Преподаватель: Байтяков В.В.

г. Саранск 1999 г.

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.: Жучкова Галина Александровна

2. Год рождения: 13.01.1942г. (56 лет)

3. Профессия: рабочая

4. Место работы: пенсионер

5. Домашний адрес: г.Саранск, ул.Есенина, д.21, кв.57

6. Дата поступления: 28.09.1998г.

7. Кем направлен: участковым терапевтом в плановом порядке.

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Стенокардия напряжения II-III функциональный класс.

Диагноз при поступлении: Основной: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Осложнение: НК - I ст.

Диагноз клинический: Основной: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Осложнение: НК - I ст.

2. ЖАЛОБЫ

На момент поступления, 28.09.98, больная предъявляла жалобы на приступы боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие при ходьбе на расстояния 500-650 метров, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, сустака под язык через 2-3 минуты. Одышка при подъеме на 2-3 этаж. А так же жалобы на головную боль, слабость.

3. ANAMNESIS MORBI

Больная считает себя больной с 1990 года, когда появились жалобы на боли давящего, сжимающего характера в области сердца, возникавшие в ответ на нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение. По поводу данного ухудшения самочувствия лечилась в МСЧ «Лисма» с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. После проведенной терапии (чем не помнит) наступило улучшение.

В период с 1990 по 1998 гг с периодичностью 1-2 раза в год проходила лечение по поводу ухудшения состояния, которое заключалось в усилении интенсивности, в более медленном эффекте при приеме нитроглицерина, в появлении новых иррадиаций. Получала лечение следующими препаратами: верапамил, нитросорбид, дипиридамол. Последнее ухудшение наступило месяц назад, когда в течении десяти дней с 18 по 28 сентября состояние больной ухудшалось и с жалобами на приступы боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие при ходьбе на расстояния 500-650 метров, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, сустака под язык через 2-3 минуты, одышку при подъеме на 2-3 этаж, головную боль, слабость, направлена в 12отд 4 городской клинической больницы.

4.ANAMNESIS VITAE

Биографические данные. Родилась в 1942г. в г. Саранске в семье рабочего. Первым по счёту ребенком из троих детей. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. В школу пошла с 7 лет, закончил 8 классов. Работала на «Электроламповом» заводе рабочей. В начале 1997 г. ушла на пенсию.

Семейное положение - развдена.

Жилищные условия. Проживает в двухкомнатной квартире со всеми удобствами с матерью. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное. Физкультурой и спортом не занимается.

Наследственность отягощена. Мать больна гипертонической болезнью II ст. Отец умер от инфаркта.

Гинекологический анамнез. Менструация с 14 лет, регулярные, без болезненные, длительностью до 5 дней. Две беременности, протекавшие без особенностей, благополучно разрешились в 1970 и 1973 гг.

Из перенесенных заболеваний отмечает аппендицит (1979 год), хронический бронхит (с 1993 года) и простудные заболевания.

Привычные интоксикации. Алкоголь употребляет умеренно, курение и наркоманию отрицает.

Аллергологический анамнез: На глюкозу, баралгин, ношпу, НПВС аллергическая реакция по типу крапивницы.

Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоколихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировала.

Трансфузионный анамнез. Кровь и ее компоненты не переливались.

5. STATUS PRESENTS

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид соответствует паспортным данным. Выражение лица спокойное, не представляет собой каких-либо патологических процессов. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Влажность кожи умеренная. Эластичность в норме. Оволосение развито по женскому типу. Состояние питания нормальное. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена. Величина кожной складки на уровне 7-8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями менее 1.5 см Локальные и периферические отеки не выявлены. Слизистая оболочка глотки и зева чистая, миндалины не выступают за пределы дужек.

Сердечно-сосудистая система

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный с частотой 70 уд/мин, хорошего наполнения, умеренно напряженный. Артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на а. dorsalis pedis и а. tibialis posterior ритмичный, частота 70 уд/мин, хорошего наполнения, умеренно напряженный. Ретростернальная и эпигастральная пульсации отсутствуют.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Патологическая пульсация отсутствует.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины,

левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии,

верхняя - на III ребре.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая - левый край грудины,

левая - на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости,

верхняя - на IV ребре.

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 5-6 см

Аускультация. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Артериальное давление на верхних конечностях : левая рука 115/75, правая рука 110/70 мм.рт.ст. Артериальное давление на нижних конечностях 120/70 мм.рт.ст. При выслушивании артерий шумов не обнаружено.

Система органов дыхания

Дыхание носовое, ритмичное, частота 18 в минуту, умеренной глубины.

Форма грудной клетки нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки, угол соединения тела и рукоятки грудины умеренно выражены, эпигастральный угол равен 90°, направление ребер в боковых отделах имеет умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметричная: ключицы, над- и подключичные ямки, лопатки расположены симметрично. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная, эластичность сохранена. Голосовое дрожание умеренное, одинаковое на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках. Справа между V и VI ребром по среднеключичной линии определяется притупление за счет относительной печеночной тупости, а слева в подмышечной области звук с тимпаническим оттенком за счет пространства Траубе.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких:

справа слева

спереди 3 см 3 см

сзади уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

6 см 6 см

Нижняя граница легких:

справа слева

парастернальная VI ребро -

срединноключичная VI межреберье -

переднеподмышечная VII ребро VII ребро

среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро

заднеподмышеная IX ребро IX ребро

лопаточная X ребро X ребро

паравертебральная XI ребро XI ребро

Аускультация. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках.

Система органов пищеварения

При осмотре полости рта - слизистые оболочки чистые, зубы целые, язык чистый. При осмотре живота овальной формы виден рубец в правой паховой области после аппендэктомии. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен, метеоризма и свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

При ориентировочной поверхностной пальпации определяется: живот мягкий, безболезненный; симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны; расхождений прямых мышц и грыжевых выпячивания не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по Образцову:

сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, смещаемого в пределах 2-3 см;

слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расходящегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см, при пальпации слегка болезненного и урчащего, подвижного в пределах 2-3 см;

нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего;

восходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см;

поперечная ободочная кишка - в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного;

нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка и определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного;

привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, прощупывается в виде тяжа, то сокращенного, то расслабленного; при перекатывании его под пальцами слышно слабое урчание.

Перкуторно определяется тимпанический звук, асцит не обнаружен.

Размеры пространства Траубе: длинник 5 см, поперечник 6 см

По всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика.

Печень и желчные пути

Область правого и левого подреберий симметричны, деформация, пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены.

Размеры печени по Курлову: 1-й размер - 9 см; 2-й размер - 8 см; 3-й размер - 6 см.

Край печени - у края реберной дуги, тонкий, мягкий, безболезненный, гладкий. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Василенко, Образцова, Мюси-Георгиевского, френикус-симптом отрицательны.

Селезенка

Левое подреберье не деформировано, селезенка не пальпируется.

Продольный размер - 6 см

Поперечный размер - 4 см

Мочевыделительная система

Визуально поясничная область не изменена.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Кроветворная система

Затылочные, надключичные, подключичные и подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подчелюстные, шейные, локтевые и паховые узлы пальпируются в виде плотных безболезненных образований величиной с горошину, не спаянных с окружающими тканями.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек. Тремора рук нет. Глазные симптомы отрицательные. Нарушения роста нет.

Нервная система

Интеллект сохранен, поведение адекватное. Легко вступает в контакт. В позе Ромберга устойчив. Ригидности затылочных мышц и симптома Кернига не выявлено. Черепно-мозговые нервы в норме, сухожильные и периостальные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Опорно-двигательный аппарат

При осмотре позвоночника определяются два кифоза (грудной и крестцовый) и два лордоза (шейный и поясничный). Пальпация и перкуссия остистых отростков, начиная с IV шейного позвонка и вниз до копчика, а также пальпация боковых отделов позвоночника по бокам от линии остистых отростков на толщину пальца безболезненны. Больная способна прижать подбородок к грудине (симптом "подбородок-грудина" отрицательный). При сгибании в поясничном отделе расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой расположенной на 10 см выше увеличивается на 4 см (симптом Шабера отрицательный). При полностью разогнутых в коленных суставах ногах кончиками пальцев достает до пола (симптом Томайера отрицательный). Расстояние между остистым отростком 1 грудного позвонка и точкой расположенной на 30 см ниже при максимальном сгибании позвоночника увеличивается до 35 см (симптом Отта отрицательный). Шейный кифоз (симптом Форестье), симптом доскообразной спины и " натянутых вожжей " не выявлены. При исследовании по способам Кушелевского: Кушелевского I отрицательный, Кушелевского II отрицательный , Кушелевского III сомнительный справа.

Суставы без болезненны, без деформаций, свобода движений не ограничена. Окраска кожных покровов над суставами бледно-розового цвета. Объем движений:

Разгибание рук в локтевых суставах	1600
Разгибание рук в лучезапястных суставах	1200
Разведение бедер в каждую сторону	600
Разгибание ног в коленных суставах при согнутых под прямым углом бедрах	1200
Дорсальное сгибание стоп	1000

Развитие мышечной системы: тонус мышц в норме, атрофии и болезненности не выявлено.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови:

а) серомукоид

б) сахар

в) ACT, АЛТ

г) холестерин

д) бетта-липопротеиды

д) билирубин общий, непрямой, прямой

е) креатинин

ж) мочевина

4. Кровь на СРБ.

5. ЭКГ

6. Анализ крови на ВИЧ 113/1.

7. Анализ крови на RW.

8. Кал на яйца глист.

9. Холдиновский мониторинг.

10. Велоэргометрия.

11. ЭХО кардиографию.

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ крови (общий)

29.09.98 г. Гемоглобин 121 г/л.

Лейкоциты 4,1х10/л.

Базофилы - 1 %

Эозинофилы - 3 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Лимфоциты -23 %

Моноциты -3 %

Тромбоциты 170 х 10 /л

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: Анализы крови в пределах нормы.

2. Анализ крови на СРБ: -

3. Анализ мочи (общий):

29.09.98г. Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок нет

Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения

Эритроциты 0 - 1 в поле зрения

Заключение: Анализы мочи в пределах нормы

4. Биохимический анализ крови (29.09.98 г.);

Сахар 3.9 ммоль/л

Серомукоид 0.20 Ед

ACT 0.1 ммоль/(ч л)

АЛТ 0.17 ммоль/(ч л)

Холестерин 5.05 ммоль/л

Бетта-липопротеиды 58

Креатинин 0,056 ммоль/л

Мочевина 4,5

Заключение: содержание серомукоида, сахара, холестерина, бетта-липопротеидов, креатинина, мочевины и активность ACT и АЛТ в пределах нормы. пациент лечение ишемический стенокардия

5. Биохимический анализ крови (16.04.98 г.)

Билирубин общий - 9,0 мкмоль/л

непрямой - 4,5

Заключение: содержание билирубина в пределах нормы.

6. ЭКГ (15.04.98 г.)

Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 85 в мин., нормальное положение ЭОС.

7. Кал на яйца глист от 29.09.98 г.

Заключение: яйца глист не обнаружены

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Осложнение: НК - I ст.

10. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз - ИБС, СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ выставлен на основании:

жалоб на боли давящего, сжимающего характера за грудиной длительностью до 10 минут снимающиеся приемом нитроглицерина под язык.

анамнеза: больная считает себя больной с 1990 года, когда появились жалобы на боли давящего, сжимающего характера в области сердца, возникавшие в ответ на нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение. По поводу данного ухудшения самочувствия лечился в МСЧ «Лисма» с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. После проведенной терапии (чем не помнит) наступило улучшение.

В период с 1990 по 1998 гг с периодичностью 1-2 раза в год проходила лечение по поводу ухудшения состояния. Последнее ухудшение наступило месяц назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Направлена в 12отд 4 городской клинической больницы.

результатов дополнительного исследования:

1. Анализ крови (общий)

29.09.98 г. Гемоглобин 121 г/л.

Лейкоциты 4,1х10/л.

Базофилы - 1 %

Эозинофилы - 3 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Лимфоциты -23 %

Моноциты -3 %

Тромбоциты 170 х 10 /л

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: Анализы крови в пределах нормы.

2. Анализ крови на СРБ: -

3. Анализ мочи (общий):

29.09.98г. Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок нет

Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения

Эритроциты 0 - 1 в поле зрения

Заключение: Анализы мочи в пределах нормы

4. Биохимический анализ крови (29.09.98 г.);

Сахар 3.9 ммоль/л

Серомукоид 0.20 Ед

ACT 0.1 ммоль/(ч л)

АЛТ 0.17 ммоль/(ч л)

Холестерин 5.05 ммоль/л

Бетта-липопротеиды 58

Креатинин 0,056 ммоль/л

Мочевина 4,5

Заключение: содержание серомукоида, сахара, холестерина, бетта-липопротеидов, креатинина, мочевины и активность ACT и АЛТ в пределах нормы.

5. Биохимический анализ крови (16.04.98 г.)

Билирубин общий - 9,0 мкмоль/л

непрямой - 4,5

Заключение: содержание билирубина в пределах нормы.

6. ЭКГ (15.04.98 г.)

Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 85 в мин., нормальное положение ЭОС.

7. Кал на яйца глист от 29.09.98 г.

Заключение: яйца глист не обнаружены

II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС поставлен на основании жалоб на боли возникающие при ходьбе на 500-650 метров.

НК - I СТАДИИ поставлен на основании жалоб на одышку при подъеме на 2-3 этаж.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с инфарктом миокарда:

И при стенокардии, и при инфаркте миокарда боль чаще всего локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку и левую лопатку, носит давящий, сжимающий характер, что имеется у данной больной. Но при инфаркте миокарда болевой приступ длительный, многочасовой, не купирующийся приемом нитроглицерина, а у данной больной приступ боли длится 3-5 мин и купируется приемом 1 таблетки нитроглицерина, что типично для стенокардии.

Для инфаркта миокарда характерно повышение температуры, снижение артериального давления, а у данной больной температура нормальная, давление повышено, что часто наблюдается при стенокардии.

В крови при инфаркте миокарда наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, увеличение СОЭ, диспротеинемия (увеличение альфа-2 и гамма глобулинов, фибриногена), появление СРБ, серомукоида, повышение активности ферментов КФК, ЛДГ₁, АЛТ, АСТ. А у данной больной общий анализ крови в норме (лейкоциты - 4,1*10⁹, эозинофилы - 3%, базофилы - 1%, сегментоядерные - 70%, СОЭ - 10 мм/ч), повышение активности АСТ и АЛТ не наблюдается (АСТ -0,1 ммоль/ч*л, АЛТ-0,17 ммоль/ч*л).

На ЭКГ при инфаркте миокарда формируется и стойко сохраняется глубокий зубец Q, а так же имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца T (монофазная кривая постепенно приближающаяся к изолинии, инверсия зубца T, который постепенно сглаживается). Эти изменения на ЭКГ у данной больной отсутствуют.

На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и инфаркта миокарда можно сказать, что у данного больного имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо исследовать коагулограмму, активность ферментов КФК и ЛДГ₁.

2. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с аорталгиями при атеросклерозе и аневризме:

И при стенокардии, и при аорталгиях боль чаще всего локализуется за грудиной, носит давящий, сжимающий характер, что имеется у данной больной. Но при аорталгиях болевой приступ длится часами, иррадиирует в обе руки, спину, верхнюю часть живота, а у данной больной приступ боли длится 3-5 мин иррадиирует в левую руку, левую лопатку, левую подмышечную область, что типично для стенокардии. При аневризме аорты выявляется затруднение глотания, охриплость голоса, обморочные или судорожные состояния при резком повороте головы, что отсутствует у данной больной. При поражении аорты выявляются объективные признаки: увеличение зоны притупление сосудистого пучка; ретростернальная пульсация; укороченный второй тон с металлическим оттенком; систолический шум на аорте, усиливающийся при поднятии рук кверху и отклонении головы кзади (симптом Сиротина - Куковерова); повышение систолического давления при нормальном диастолическом, что отсутствует у данной больной.

На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и арталгий можно сказать, что у данной больной имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию и пробу с дипиридамолом.

3. Стенокардию напряжения нужно дифференцировать с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника:

И при стенокардии, и при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника боли возникают в области сердца, иррадиируют в руку, лопатку и шею. Но при остеохондрозе они провоцируются длительным пребыванием в неудобном положении, поворотом туловища, глубоким дыханием, а у данной больной - физическими нагрузками и нервными перенапряжением, что типично для стенокардии.

При остеохондрозе прием нитроглицерина облегчения не приносит, тогда как у данной больной нитроглицерин снимает боль через 2-3 мин, что наблюдается при стенокардии. У больных остеохондрозом обычно из анамнеза выявляется трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием в неудобном положении, большими физическими нагрузками, а у данной больной в анамнезе работа связана с нервным напряжением, гипертоническая болезнь с молодого возраста, отягощенная наследственность по гипертонической болезни и ИБС (отец умер от инфаркта миокарда, болеет мать), что типично для стенокардии.

Объективно при остеохондрозе определяется: болезненность паравертебральных точек в шейно-грудном отделе, напряжение мышц спины, ограничение движений, наличие анталгических наклонов туловища, что отсутствует у данной больной.

На основании сопоставления клинических и дополнительных данных стенокардии и остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника можно сказать, что у данной больной имеется стенокардия. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию шейно-грудного отдела позвоночника.

12. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Диета № 15

Режим - палатный

Медикаментозное лечение.

1. Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005 N. 30

D.S. По 1таб. 4раза в сутки.

#

2. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 N. 20

D.S. По Ѕтаб. 4 раза в сутки.

#

3. Rp.: Tab. Verapamili 0,08 N. 20

D.S. По 1таб. 3раза в сутки после еды.

13. ДНЕВНИК

5.10.98г. жалобы на редкие боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, купирующиеся приемом таблетки нитроглицерина. Одышка при подъеме на 2-3 этаж. А так же жалобы на головную боль, слабость. Аппетит нормальный. Объективно обнаружено: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; ССС: границы сердца не расширены, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд, в мин., АД на верхних конечностях: на левой 110/70 мм.рт.ст., на правой 105/65 мм.рт.ст., артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный с частотой 76 уд, в мин., хорошего наполнения, умеренно напряженный, артерии мягкие, гладкие; дыхательная система: дыхание носовое, ритмичное с частотой 17 в мин., умеренной глубины, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках, перкуторно - ясный легочный звук по всем легочным полям, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов не обнаружено, бронхофония умеренная, одинаковая на симметричных участках; со стороны опорно-двигательного аппарата патологии не обнаружено. Другие органы и системы: живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез сохранен, стул регулярный, оформленный.

9.10.98г. самочувствие значительно улучшилось. Жалобы на боли не предъявляла. Ночь провела спокойно. Аппетит хороший. Объективно обнаружено:. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; ССС: границы сердца не расширены, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 74 уд, в мин., АД на верхних конечностях: на левой 125/80, на правой - 120/75 мм. Рт. Ст., артериальный пульс на лучевых артериях симметричный с частотой 74 в мин., хорошего наполнения, умеренно напряженный; дыхательная система: дыхание носовое, ритмичное с частотой 16 в мин., умеренной глубины, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках, перкуторно - ясный легочный звук по всем легочным полям, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках; со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. Другие органы и системы: живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез сохранен, стул регулярный, оформленный.

14. ПРОГНОЗ

Для выздоровления - неблагоприятный. Для жизни - благоприятный. Для трудоспособности - сомнительный.

15. ЭПИКРИЗ

Больная Жучкова Галина Александровна 1942 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении кардиологии 4 гор. больницы с 28.09.98г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. НК - I ст.

Больная считает себя больной с 1990 года, когда появились жалобы на боли давящего, сжимающего характера в области сердца, возникавшие в ответ на нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение. По поводу данного ухудшения самочувствия лечилась в МСЧ «Лисма» с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. После проведенной терапии (чем не помнит) наступило улучшение.

В период с 1990 по 1998 гг с периодичностью 1-2 раза в год проходила лечение по поводу ухудшения состояния, которое заключалось в усилении интенсивности, в более медленном эффекте при приеме нитроглицерина, в появлении новых иррадиаций. Получала лечение следующими препаратами: верапамил, нитросорбид, дипиридамол. Последнее ухудшение наступило месяц назад, когда в течении десяти дней с 18 по 28 сентября состояние больной ухудшалось и с жалобами на приступы боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие при ходьбе на расстояния 500-650 метров, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, сустака под язык через 2-3 минуты, одышку при подъеме на 2-3 этаж, головную боль, слабость, сознание ясное, положение активное; ССС: границы сердца не расширены, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 74 уд, в мин., АД на верхних конечностях: на левой 125/80, на правой - 120/75 мм. рт. ст., артериальный пульс на лучевых артериях симметричный с частотой 74 в мин., хорошего наполнения, умеренно напряженный; дыхательная система: дыхание носовое, ритмичное с частотой 16 в мин., умеренной глубины, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках, перкуторно - ясный легочный звук по всем легочным полям, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках; со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. Другие органы и системы: живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез сохранен, стул регулярный, оформленный.

В стационаре были проведены лабораторные исследования:

1. Анализ крови (общий)

29.09.98 г. Гемоглобин 121 г/л.

Лейкоциты 4,1х10/л.

Базофилы - 1 %

Эозинофилы - 3 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Лимфоциты -23 %

Моноциты -3 %

Тромбоциты 170 х 10 /л

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: Анализы крови в пределах нормы.

2. Анализ крови на СРБ: -

3. Анализ мочи (общий):

29.09.98г. Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок нет

Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения

Эритроциты 0 - 1 в поле зрения

Заключение: Анализы мочи в пределах нормы

4. Биохимический анализ крови (29.09.98 г.);

Сахар 3.9 ммоль/л

Серомукоид 0.20 Ед

ACT 0.1 ммоль/(ч л)

АЛТ 0.17 ммоль/(ч л)

Холестерин 5.05 ммоль/л

Бетта-липопротеиды 58

Креатинин 0,056 ммоль/л

Мочевина 4,5

Заключение: содержание серомукоида, сахара, холестерина, бетта-липопротеидов, креатинина, мочевины и активность ACT и АЛТ в пределах нормы.

5. Биохимический анализ крови (16.04.98 г.)

Билирубин общий - 9,0 мкмоль/л

непрямой - 4,5

Заключение: содержание билирубина в пределах нормы.

6. ЭКГ (15.04.98 г.)

Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 85 в мин., нормальное положение ЭОС.

7. Кал на яйца глист от 29.09.98 г.

Заключение: яйца глист не обнаружены

Больная получила лечение, состоящее из диеты №15, палатного режима, медикаментозного лечения:

1. Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005 N. 30

D.S. По 1таб. 4раза в сутки.

#

2. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 N. 20

D.S. По Ѕтаб. 4 раза в сутки.

#

3. Rp.: Tab. Verapamili 0,08 N. 20

D.S. По 1таб. 3раза в сутки после еды.

В виду эффективности лечение продолжить.

Размещено на Allbest.ru

...