Инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТЕМА: ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза сердечной мышцы в связи с абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

У мужчин инфаркт миокарда встречается чаще, чем у женщин. По данным 2001 года, распространенность инфаркта миокарда составляет около 500 на 100 тысяч мужчин и 100 на 100 тысяч женщин. Заболеваемость резко увеличивается с возрастом. Последнее время значительно увеличилось число лиц с инфарктом миокарда до 40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. в зависимости от величины некроза различают:

1. крупноочаговый инфаркт миокарда,

2. мелкоочаговый инфаркт миокарда.

С учетом распространенности некроза вглубь сердечной мышцы выделяют следующие формы крупноочагового:

а/. трансмуральный (поражение распространяется на всю толщину миокарда)

б/. интрамуральный (некроз развивается внутристеночно, не достигая эндокарда и эпикарда) мелкоочагового:

а/. субэпикардиальный (поражение слоев миокарда прилегающих к эпикарду)

б/. субэндокардиальный (некроз в слое миокарда, прилегающем к эндокарду)

2. по локализации выделяют:

- передний,

-верхушечный,

-боковой,

-задний,

-перегородочный.

Возможны сочетанные поражения. Указанные локализации относятся к левому желудочку, как наиболее часто поражающемуся.

3. в зависимости от характера течения выделяют:

- рецидивирующий - при котором, новые участки некроза наступают в сроки от 72 часов до 8 недель после развития инфаркта миокарда, т. е до окончания основных процессов рубцевания идет расширение зон некроза.

- затяжной - характеризуется длительным (от нескольких дней до недели и более) периодом следующих один за другим болевых приступов с замедленными процессами репарации.

- повторный - не связан с первичным некрозом миокарда, обычно возникает в бассейнах других коронарных артерий, в сроки, повышающие 2 месяца от начала предыдущего некроза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку, стойкий спазм коронарных артерий.

В последнее время существенное значение придают функциональным нарушениям, приводящим к спазму коронарных артерий и острому несоответствию объема коронарного кровотока и потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах.

Редко причинами инфаркта миокарда бывают эмболии, тромбозы коронарных артерий при воспалительных поражениях, сдавлении устья коронарных артерий расслающиеся аневризмой.

Факторами, способствующими развитию инфаркта миокарда являются:

- аномалии развития коронарных сосудов,

- недостаточность коллатеральных связей между сосудами и нарушение их функций,

- усиление тромбообразующих свойств крови,

- повышений потребности миокарда в кислороде,

- нарушение микроциркуляции в миокарде.

Патогенез инфаркта миокарда:

В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается при внезапно наступившем резком (критическом) уменьшении коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии, просвет которой значительно сужен атеросклеротическим процессом. Ведущая роль принадлежит прекращению притока крови к участку сердечной мышцы, что приводит к повреждению миокарда, его некрозу, ухудшению жизнедеятельности периинфарктной зоны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В ТЕЧЕНИЕ инфаркта миокарда выделяют ряд периодов:

1. ПРОДРОМАЛЬНЫЙ период (прединфарктное состояние) - это период нарастания тяжести коронарной недостаточности предшествующий развитию инфаркта миокарда.

а/ наиболее частым вариантом следует считать прогрессирующую стенокардию. В этом случае основным проявлениями прединфарктного периода являются:

- увеличение интенсивности и продолжительности загрудинных болей,

- расширение зоны распространения боли (боль локализуется не только за грудиной, но и в прекардиальной зоне, а иногда распространяется вправо от грудины),

- изменение области иррадиации боли. Зона иррадиации расширяется, боли отдают не только в левую руку, левую лопатку, но часто в межлопаточную и эпигастральную области, в правую руку, в правую половину грудной клетки, в шейно-затылочную область,

- прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам - объем и интенсивность переносимых физических нагрузок резко снижается,

- резкое снижение эффективности нитроглицерина, иногда полное отсутствие эффекта,

- появление на фоне боли новых симптомов - одышки, головокружения, нарушений ритма сердца, выраженной общей слабости, потливости, тошноты.

- присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя, появление ночных приступов стенокардии.

б) стенокардия впервые возникшая, в течение ближайших 4 недель.

в) увеличение частоты и усугубление тяжести приступов у больного со стабильной стенокардией.

г) вариантная стенокардия

2. ОСТРЕЙШИЙ период - время между возникновением ишемии участка миокарда и появлением признаком его некрозов (от 30 минут до 2-х часов).

Самым характерным клиническим признаком острейшего периода инфаркта миокарда является болевой синдром.

В типичных случаях боль локализуется за грудиной, слева от края грудины.

Боль иррадирует в левую руку, левую кисть, иногда появляется ощущение сильной сжимающей боли в области запястий (симптом «браслетов», «наручников»). Часто наблюдается иррадиация в левое плечо, левую лопатку, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, ухо, глотку. В редких случаях боль иррадирует только в правую руку, правое плечо, в правую лопатку.

У большинства больных боли в области сердца являются чрезвычайно интенсивными. Больные характеризуют их как сильные, давящие, сжимающие (сравнивают с обручем, железными клещами или тяжелой плитой, лежащей на груди), жгучие («пожар в груди», ощущение «льющегося кипятка»), острые «кинжальные» боли. Интенсивность боли может зависеть от обширности инфаркта миокарда, возраста больного, сопутствующих заболеваний (например, при сахарном диабете боли могут быть слабо выражены, в связи с поражением вегетативной нервной системы), интеллекта, особенностей характера.

Характерной особенностью боли является длительность болевого синдрома. Боль всегда продолжается более 20-30 минут, иногда несколько часов и даже суток.

Во время приступа больные испытывают чувство страха смерти, обреченности, тоски, возбуждены и беспокойны. Мечутся, катаются по полу от боли, иногда выбегают на улицу, в зимнюю пору падают на снег.

Некоторые больные ведут себя относительно спокойно, ложатся в постель, однако по мере нарастания интенсивности садятся, начинают беспокойно ходить по комнате, открывают форточку, балконную дверь в связи с ощущением нехватки воздуха.

Для инфаркта миокарда очень характерна волнообразность боли.

Боль при инфаркте миокарда не купируется нитроглицерином, обычные анальгетики тоже не эффективны. Боли купируются наркотическими анальгетиками, нейролептанальгезией, наркозом закисью азота.

Хотя болевой синдром является важнейшим клиническим признаком, в некоторых случаях боль в области сердца может быть неинтенсивной или даже отсутствовать. У таких больных развиваются атипичные формы инфаркта миокарда.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, повышенная влажность, цианоз губ, носа, ушей, подногтевых пространств.

Артериальное давление может незначительно повыситься за счет выброса катехоламинов, страха, боли, но затем нормализуется. Однако при обширном инфаркте миокарда часто наблюдается снижение артериального давления, преимущественно систолического. В последующем при благоприятном течении инфаркта артериальное давление полностью нормализуется через 2-3 недели. При повторных инфарктах артериальная гипертензия встречается чаще.

При перкуссии левая граница сердца при неосложненном инфаркте миокарда может быть несколько увеличена.

При аускультации сердца при обширном инфаркте миокарда определяется приглушенность первого тона и может быть негромкий систолический шум на верхушке сердца.

3. ОСТРЫЙ период - образуется участок некроза (продолжительность до 10-14 дней).

В остром периоде, как правило, исчезает боль.

Сохранение боли связано с расширением зоны некроза, увеличением периинфарктной ишемической зоны или присоединением фибринозного перикардита.

При исследовании сердечнососудистой системы определяется учащенный пульс, сохраняется тенденция к снижению артериального давления, тоны сердца приглушены. При обширном переднем трансмуральном инфаркте миокарда выслушивается шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца.

Резорбционно-некротический синдром является одним из основных проявлений острого периода инфаркта миокарда, он обусловлен развитием асептического воспаления в зоне некроза.

Признаки резорбционно-некротического синдрома:

- повышение температуры тела,

Обычно отмечается на 2-3 день, достигает величины 37,1-37,9 градусов. Длительность повышения температуры около 3-7 дней, при обширном инфаркте до 10 дней. При осложнении кардиогенным шоком температура тела может быть даже сниженной.

- лейкоцитоз. Развивается через 3-4 часа и сохраняется около 3-7 дней. Обычно количество лейкоцитов повышается до 10-12*/л, при трансмуральном инфаркте до 15*/л. Лейкоцитоз более 20*/л является неблагоприятным прогностическим фактором.

- увеличение СОЭ.

- появление «биохимических признаков воспаления».

При инфаркте миокарда возрастает уровень неспецифических показателей некроза и асептического воспаления, получивших образное название «биохимических маркеров воспаления». Речь идет о повышении содержания в крови фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, б -глобулина, г -глобулина, появлении С- реактивного белка.

4. ПОДОСТРЫЙ период - характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и формированием соединительнотканного рубца на месте очага некроза (с 10дня до конца 4 - 8 недели от начала заболевания).

Этот период обычно протекает благоприятно. Общее состояние больного удовлетворительное, болевой симптом обычно отсутствует, нормализуется частота сердечных сокращений, исчезает систолический шум на верхушке, проявления резорбционно-некротического синдрома.

5. ПОСТИНФАРКТНЫЙ период - характеризуется увеличением плотности рубца и максимально возможной адаптации миокарда к новым условиям функционирования сердечно - сосудистой системы (продолжается 2-6 месяцев с момента образования рубца).

В этом периоде больные полностью адаптированы в социально-бытовом и психологическом плане, в ближайшем постинфарктном периоде боли обычно не беспокоят, но в дальнейшем, приступы стенокардии могут возобновиться вновь.

инфаркт миокард сердечный мышца



АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. АСТМАТИЧЕСКАЯ - характеризуется внезапным появлением резко выраженного приступа удушья, сопровождающегося положением ортопноэ, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом, акроцианозом, появлением в нижних отделах легких крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов. Боли в области сердца при астматическом варианте отсутствуют или выражены слабо.

2. ГАСТРАЛГИЧЕСКАЯ - проявляется интенсивными болями в эпигастрии, в области правого подреберья, с иррадиацией в обе лопатки, межлопаточную область, сопровождается тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой воздухом, вздутием живота.

3.АРИТМИЧЕСКАЯ - характеризуется нарушением ритма, чаще желудочковой тахикардией, мерцательной аритмии, экстрасистолией.

4. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ - ведущим проявлением является неврологические расстройства по типу динамического нарушения мозгового кровообращения: выраженные головокружения, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обморочные состояния, преходящие нарушения зрения, слабость в конечностях.

5. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ - с атипичной локализацией боли. При этом боль может локализоваться в области горла, левой лопатки, шейно-грудного отдела позвоночника, нижней челюсти (зубная боль).

6. СТЕРТАЯ (малосимптомная) - клиническая картина неотчетливая, отсутствует интенсивная боль в области сердца, не резко выражены симптомы: внезапно наступающая непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха, общее недомогание. Иногда наблюдается абсолютно бессимптомная форма, которая выявляется на основании обнаружения на ЭКГ рубцовых изменений миокарда.

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда.

Острейший период. Продолжается около 15-30 минут и характеризуется увеличением амплитуды зубца «Т», он становится высоким, заостренным. Эти изменения отражают наличие субэндокардиальной ишемии. Чаще всего эту фазу зарегистрировать не удается, так как имеет очень маленькую продолжительность.

Далее развивается субэндокардиальное повреждение, характеризующееся смещением интервала «ST» книзу от изолинии.

Повреждение и ишемия начинают распространяться от субэндокардиальной до субэпикардиальной зоны, становятся трансмуральными, что приводит к куполообразному смещению интервала «ST» кверху от изолинии и слиянию его с зубцом «Т».

Острый период. В этом периоде инфаркта миокарда присутствуют все три зоны поражения - некроза, повреждения, ишемии. Характерными признаками ЭКГ являются:

- наличие патологического зубца «Q» (ширина зубца более 0,04 секунды, глубина более 25% амплитуды зубца «R») или «QS», отражающего наличие некроза.

- уменьшение величины зубца «R»,

- куполообразное смещение интервала «ST» кверху от изолинии,

- начальное формирование зубца «T».

Подострый период. Исчезновение зоны повреждения обусловлено тем, что часть мышечных волокон этой зоны некротизировалась и перешла в зону некроза, в остальных мышечных волокнах этой зоны улучшилось коллатеральное кровоснабжение, и состояние этой части миокарда можно оценить как ишемию.

Характерными ЭКГ признаками этого периода являются:

- возвращение интервала «ST» на уровень изолинии, что указывает на исчезновение зоны повреждения,

- отрицательный зубец «T», отражающий наличие зоны ишемии, глубина зубца «T» постепенно уменьшается.

Период рубцевания. В области некроза формируется соединительнотканный рубец. Зоны повреждения и ишемии уже нет. Характерными признаками этого периода являются:

- сохранение патологического зубца «Q», или «QR» - кардинального признака соединительнотканного рубца на месте некроза миокарда, как правило, зубец «Q» сохраняется на протяжении всей жизни больного, однако, его глубина и ширина могут постепенно уменьшаться, поэтому может возникнуть комплекс «QR» вместо «QS»,

- расположение интервала «ST» на изолинии,

- отсутствие динамики зубца «T», который может оставаться отрицательным, сглаженным, должен быть меньше Ѕ амплитуды зубца «Q» или зубца «R» и не превышать 5 мм. Если отрицательный «T» глубокий, и превышает Ѕ амплитуды зубца «Q» или «R», или больше 5 мм, это может быть признаком ишемии миокарда.

Условно выделяют следующие сроки давности инфаркта миокарда:

- давность до 3 суток (подъем интервала «ST» выше изолинии, интервал «ST» сливается с положительным зубцом «T», патологический «Q» может отсутствовать).

- давность до 3 недель (подъем интервала «ST» над изолинией, наличие отрицательного зубца «T», патологического зубца «Q» или «QS»).

- давность более 3 недель (интервал «ST» находится на изолинии, регистрируется отрицательный зубец «T» и патологический зубец «Q»).

- рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда (интервал «ST» находится на изолинии, имеется патологический зубец «Q», зубец «T» слабо - положительный, но динамика зубца «T» закончилась).

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Осложнения острого периода инфаркта миокарда часто обуславливают высокую смертность.

1. Острая сердечная недостаточность.

2. Кардиогенный шок.

3. Аневризма сердца.

4. Нарушения ритма и проводимости сердца.

5. Разрыв миокарда.

6. Перикардит.

7. Тромбоэмболические осложнения.

8. Язвы желудочно-кишечного тракта.

ЛЕЧЕНИЕ

- складывается из систем организационных и терапевтических мероприятий.

Организационные мероприятия включают в себя:

1. оказание врачами специализированной бригады СМП «на месте» высококвалифицированного лечения.

2. режимная госпитализация больного (лежа не шевелясь).

3.наблюдение за больным в острый период в палате интенсивной терапии.

4. система оздоровительного лечения.

Терапевтические мероприятия:

Назначается индивидуальное лечение с учетом стадии инфаркта миокарда, выраженности и характера осложнений.

Основным направлением лекарственной терапии ОСТРОГО периода инфаркта миокарда являются:

- купирование болевого синдрома

- антикоагулянтная и фибринолитическая терапия.

- профилактика и купирование нарушения ритма сердца.

- лечение осложнений.

купирование болевого синдрома.

а/ НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг. под язык, повторно через 10 -15 минут, до 3-4 таблеток суммарно или

- ПЕРЛИНГАНИТ внутривенно 1% - 5 мл в 200 мл физиологического раствора,

б/ МОРФИН - 1% - 1,0 внутривенно струйно, молодым или ранее злоупотреблявшим алкоголем 2% 1-2 мл, или ПРОМЕДОЛ 2%- 1 мл, или ОМНОПОН 2%- 3 мл.

в/ при сохранении болей в течение 5-7 минут - ФЕНТАНИЛ 0,005 % - 2-3 мл + ДРОПЕРИДОЛ 0,25% -1 мл внутривенно струйно.

г/ усиливает действие: ДИМЕДРОЛ 1% - 1 мл внутривенно струйно, АТРОПИН 0,1% - 1 мл.

д/ СТРЕПТОКИНАЗА, если от начала острого периода инфаркта миокарда прошло не более 6 часов. Вводится 1,5 мл в течение 30 минут. ФИБРИНОЛИЗИН 20 -40 тыс.ЕД. внутривенно капельно в сочетании с ГЕПАРИНОМ 5-10 тыс. ЕД. однократно, затем по 10 -20 тыс. ЕД. под кожу живота 2 раза в сутки под контролем свертывания крови.

е/ при сохранении остаточных болей АНАЛЬГИН 50% - 2-4 мл, или БАРАЛГИН 5 мл внутривенно, или СПАЗГАН 5 мл + ДИМЕДРОЛ 1% - 1 мл, или РЕЛАНИУМ 0,5% - 2 мл внутривенно струйно.

ж/ ингаляция закиси азота в комбинации с кислородом в соотношении 1:4 (затем 1:1) дает положительный эффект.

Диета больных с острым инфарктом миокарда: показана легкоусвояемая пища с отсутствием богатых клетчаткой продуктов, вызывающих вздутие живота. Необходимо уделить особое внимание регуляции функции кишечника.

Физическая реабилитация:

При не осложненном течении инфаркта миокарда проводится активизация больного, включая ЛФК, с 1-х дней, после купирования болевого синдрома.

К концу первой недели больной под контролем садиться, на 10-11 день ему разрешают сидеть, ходить в туалет, к концу 2-ой недели больной совершает прогулки по коридору на 100 -200 метров в 2-3 приема, к концу 3-й недели - длительные прогулки, осваивает пролет лестницы.

Активизация больного с осложнениями инфаркта миокарда проводится индивидуально и предусматривает более медленную активизацию больного.

В подостром периоде продолжают терапию антикоагулянтами, назначают коронарные препараты, антагонисты кальция, в - адреноблокаторы. При развитии осложнений (пневмония, сердечная недостаточность) назначают антибиотики, сердечные гликозиды, мочегонные. Симптоматическое лечение: седативные, снотворные, слабительные назначают по показаниям. Необходимо проведение восстановительной терапии - реабилитации больных как физической (ЛФК, гимнастика) так и психической.

В постинфарктном периоде. Реабилитационные мероприятия в дальнейшем проводятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных отделениях, на этом этапе решаются вопросы поддержания физической работоспособности, временной нетрудоспособности.

ПРОГНОЗ: серьезный, ухудшается с развитием осложнений.

Купирование болевого синдрома в остром периоде инфаркта миокарда.

а/ НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг. под язык, повторно через 10 -15 минут, до 3-4 таблеток суммарно или

- ПЕРЛИНГАНИТ внутривенно 1% - 5 мл в 200 мл физиологического раствора,

б/ МОРФИН - 1% - 1,0 внутривенно струйно, молодым или ранее злоупотреблявшим алкоголем 2% 1-2 мл, или ПРОМЕДОЛ 2%- 1 мл, или ОМНОПОН 2%- 3 мл.

в/ при сохранении болей в течение 5-7 минут - ФЕНТАНИЛ 0,005 % - 2-3 мл + ДРОПЕРИДОЛ 0,25% -1 мл внутривенно струйно.

г/ усиливает действие: ДИМЕДРОЛ 1% - 1 мл внутривенно струйно, АТРОПИН 0,1% - 1 мл.

д/ СТРЕПТОКИНАЗА, если от начала острого периода инфаркта миокарда прошло не более 6 часов. Вводится 1,5 мл в течение 30 минут. ФИБРИНОЛИЗИН 20 -40 тыс.ЕД. внутривенно капельно в сочетании с ГЕПАРИНОМ 5-10 тыс. ЕД. однократно, затем по 10 -20 тыс. ЕД. под кожу живота 2 раза в сутки под контролем свертывания крови.

е/ при сохранении остаточных болей АНАЛЬГИН 50% - 2-4 мл, или БАРАЛГИН 5 мл внутривенно, или СПАЗГАН 5 мл + ДИМЕДРОЛ 1% - 1 мл, или РЕЛАНИУМ 0,5% - 2 мл внутривенно струйно.

ж/ ингаляция закиси азота в комбинации с кислородом в соотношении 1:4 (затем 1:1) дает положительный эффект.

Купирование кардиогенного шока в остром периоде инфаркта миокарда.

1. Нитроглицерин 0,5 мг под язык каждые 5 минут до начала капельной терапии.

2. Нитроглицерин 1% - 1 мл (или изокет 0,1%- 2 мл, или нитро 0,5% - 2 мл) на 200 мл физиологического раствора, или 5% - растворе глюкозы внутривенно капельно.

3. Дофамин 25-200 мг, при систолическом давлении более 70 мм.рт.ст. внутривенно капельно.

4. Норадреналин 0,2% - 1 мл, при систолическом давлении менее 70 мм.рт.ст. в составе капельницы.

5. Тромболитическая терапия.

6. Лазикс 1% -2-4 мл внутривенно струйно при систолическом давлении более 80 мм.рт.ст. в течение 30-60 минут до появления соответствующего диуреза.

7. Ингаляции кислорода.

8. Обязательная катетеризация вены, установление мочевого катетера.

Купирование отека легкого.

1. Положение в постели с приподнятым головным концом или сидя с опущенными ногами.

2. Наложение жгутов на конечности с целью уменьшения преднагрузки, жгуты необходимо снимать каждые 10-15 минут.

3. Дачу кислорода оптимально проводить через носовые катетеры. Противопенные мероприятия включают ингаляцию кислорода пропущенного через 70% этиловый спирт.

4. Морфин 1% - 1мл внутривенно медленно в физиологическом растворе.

5. Дроперидол 0,25% - 1-2 мл или седуксен 0,5% - 1-2 мл внутривенно на физиологическом растворе (применение морфина, дроперидола, седуксена способствует перераспределению крови из малого круга кровообращения, позволяет уменьшить одышку и периферический сосудистый спазм).

6. Нитроглицерин сублингвально, или внутривенно 1% - 5 мл в 500 мл физиологического раствора со скоростью 5 капель в минуту.

7. Фуросемид 40 мг внутривенно.

8. Для уменьшения давления в малом круге кровообращения применяют ганглиоблокаторы, обладающие быстрым гипотензивным действием. Пентамин 0,5-1 мл в 20 мл физиологического раствора, под контролем артериального давления, или арфонад, особенностью препарата является возвращение уровня артериального давления к исходному через 10-15 минут после введения.

Размещено на Allbest.ru

...