Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.Жалобы

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на головные боли в затылочно-теменной области, тяжесть в затылке, выраженное головокружение, шум в голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, шаткость походки, сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке, перебои в работе сердца, одышка, слабость, утомляемость.

2.Анамнез болезни

Считает себя больной с 18 лет, когда стало повышаться АД до 160/100 мм. рт. ст. и беспокоить головные боли в затылочно-теменной области. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно. Постоянно принимает препарат «Лизитар-ЛФ» (5 мг), при головной боли «Цитрамон». В течение последнего месяца состояние ухудшилось, участились подъёмы АД, чаще стали беспокоить приступы сердцебияния, стала нарастать слабость. Гипертонические кризы случаются чаще всего весной. Госпитализирован в терапевтическое отделение УЗ «Городская клиническая больница №4 г. Гродно» для обследования и дальнейшего лечения.

3.Анамнез жизни

Чещевик Наталья Александровна родилась 5 марта 1988 года в городе Гродно. Родилась в срок, вторым по счету ребенком, в полной семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В 7 лет пошла в школу, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. От занятий по физкультуре была освобождена с 5-го класса (из-за систолического шума на верхушке сердца). Окончила 11 классов. Поступил в ГрГУ имени Янки Купалы на физико-технический факультет. Не замужем. Детей нет, абортов и беременностей не было. Менструации с 11 лет, регулярные с 23 лет (болезненные), цикл 30 дней.

Проживает с родителями в двухкомнатной квартире на 6 этаже. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное (4-5 раз в день), не злоупотребляет жареной, жирной, копчёной и солёной пищей.

Трудовую деятельность начала с 23 лет, работает в ЧП «Панас АЕ», специалист по продажам. Рабочий день с 09.00-17.00, 5 дней в неделю. Работа сидячая, за компьютером. Частые стрессы и психическое напряжение.

Наследственность: отягощена. Мама 49 лет, гипертоник (АД повышается до 220\110 мм.рт.ст.). Перенесенные заболевания: в детстве - ОРВИ. Оперативных вмешательств не было. Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: не курит и не употребляет спиртные напитки.

Аллергологический анамнез: без особенностей. На лекарственные препараты и пищевые продукты аллергии нет.

Гемотрансфузий не было.

Настоящее состояние больного (объективные данные)

4.Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая. Рост 164 см, вес 56 кг. ИМТ =21 (норма). Температура тела 36,7 С. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, влажные, без геморрагий. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, гладкие, деформаций нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина подкожного жирового слоя по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка 1 см, распределена равномерно. Отеки отсутствуют. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. При пальпации щитовидная железа плотной консистенции, безболезненная. Склеры нормальной окраски. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Деформации и искривлении костей не обнаружено. Болезненности при пальпации не отмечается. Подвижность позвоночника при сгибании, разгибании, боковых движениях не нарушена. Форма суставов нормальная; деформаций, припухлостей нет. Болезненность при ощупывании суставов не отмечает. В суставах объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не нарушен.

5.Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации безболезненные. Осиплости голоса нет. Слизистая оболочка носа без изменений.

Осмотр. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены слабо, межреберные промежутки не расширены и не выбухают. Ход рёбер умеренно косой, эпигастральный угол равен 90?. Лопатки располагаются симметрично, плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту, средней глубины, правильного ритма, без участия вспомогательных мышц.

Пальпация. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки. Шума трения плевры нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет.



6.Перкуссия

Ш Сравнительная перкуссия - по всем топографическим линиям определяется ясный легочной звук.

Ш Топографическая перкуссия - высота стояния верхушек правого и левого легких по передней поверхности 3,5 см выше ключицы. Высота стояния верхушек обоих легких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5,5 см.

Таблица 1. Расположение нижних границ легких:

Situs	Pulmodexter	Pulmo sinister
Linea parasternalis	V межреберье
Linea medioclavicularis	VI ребро
Linea axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
Linea axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро
Linea paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2. Активная подвижность нижнего края легких (см):

	Правое лёгкое	Левое лёгкое
	На вдохе	На выдохе	На вдохе	На выдохе
Linea medioclavicularis	2	2	-	-
Linea axillaris media	3	3	3	3
Linea scapularis	2	2	2	2

Аускультация. Дыхание в симметричных точках лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Крепитации, шума трения плевры, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония одинакова над симметричными участками лёгких.

7.Сердечно-сосудистая система

Осмотр. При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок при пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, ограниченный, умеренно резистентный.

Пальпация. Ориентировочная пальпация области сердца безболезненна. Феномена «кошачьего мурлыканья» нет. Ретростернальная пульсация аорты не видна, зоны гиперальгезии над областью сердца отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих руках, твёрдый (p.durus), полный (p.plenus), правильный (p.regularis), равномерный (p.aequalis), соответствующий частоте (ЧСС=80уд/мин). Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая- на 1см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

левая -по левой срединно-ключичной линии в V межреберье;

верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - в IV межреберье по левому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Поперечный размер относительной тупости сердца - 3 +10 = 13 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается акцент 2 тона на аорте(во втором межреберье справа), патологических шумов нет. Ритм синусовый, ЧСС = 80 ударов в 1 минуту.

8.Пищеварительная система

Осмотр cavum oris. Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, без патологических образований и налета чистая. Рот открывается свободно. Запах изо рта обычный. Дёсны бледно-розовые, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык сухой, обложен белым налётом, нормальной величины формы. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не увеличены. Глотка бледно-розового цвета, без изменений, затруднений в акте глотания нет.

Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшная стенка не напряжена. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Раздольского отрицательные.

При глубокой пальпации по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско:

сигмовидная кишка пальпируется в нижней части левого фланка и левой подвздошной области на границе средней и наружной трети левой пупочно-остной линии, в виде гладкого, плотного, безболезненного цилиндра, не урчит по рукой.

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети правой пупочно-остной линии в виде безболезненного цилиндра, мягкой, эластичной консистенции, урчит под рукой.

поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2.5 см, легко смещается вверх и вниз, не урчит;

восходящая часть толстой кишки пальпируется в области правого фланка в виде безболезненного цилиндра, не урчащего;

нисходящая часть пальпируется в левом фланке в виде плотного, безболезненного тяжа, не урчит.

Перкуссия живота. При перкуссии тимпанический перкуторный звук. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.

Аускультация живота. Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.

Пальпация печени. Нижний край печени определяется по нижнему краю реберной дуги, на глубоком вдохе, по среднеключичной линии справа. Нижний край печени ровный, закругленный, мягкий и безболезненный.

Перкуссия печени

Таблица 3. Верхняя граница абсолютной печёночной тупости:

Линия	Местонахождение
Правая окологрудинная	Верхний край VI ребра
Правая срединно-ключичная	Нижний край VI ребра
Правая передняя подмышечная	Нижний край VII ребра

Таблица 4. Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:

Линия	Местонахождение
Правая окологрудинная	На 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги
Правая срединно-ключичная	по нижнему краю правой рёберной дуги
Правая передняя подмышечная	По нижнему краю X ребра
Передняя срединная	На 3 см ниже мечевидного отростка
Левая окологрудинная	по нижнему краю левой рёберной дуги



Размеры печени:

По правой передней подмышечной линии - 12 см;

По правой срединно-ключичной линии - 11 см;

По правой окологрудинной линии - 10 см.

Размеры печени по Курлову:

Поперечник по правой срединно-ключичной линии - 10 см;

Поперечник по срединной линии - 9 см;

Косой размер печени - 8 см.

Пальпация селезёнки. Селезенка не пальпируется.

Таблица 4. Перкуссия селезёнки

Граница	Местонахождение
Верхняя	Нижний край IX ребра по левой средней подмышечной линии
Нижняя	Нижний край XI ребра по левой средней подмышечной линии
Передняя	На уровне X ребра на 2 см кнаружи по передней подмышечной линии
Задняя	На уровне X ребра по задней подмышечной линии

Длинник - 7 см, поперечник - 4 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Стул оформленный, регулярный, акт дефекации безболезненный.

9.Мочевыделительная система

Поясничная область визуально не изменена. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, до 5-6 раз в день.



10. Нервно-эндокринная система

Ориентация на месте, во времени не нарушена. В контакт вступает охотно. Поведение спокойное. Память не нарушена. Сон хороший (7-8 часов). Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормально выражена. Функция мимических и жевательных мышц, языка не нарушена. Дермографизм красный.

Щитовидная железа плотной консистенции. Безболезненная при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

11.Предварительный диагноз

Артериальная гипертензия II, риск 2. Криз 2 вида. Н0.

План обследования больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, холестерин общий, билирубин общий и связанный, глюкоза, АсАТ, АлАТ)

4. Кровь на RW (МРП))

5. Сахар крови

6. Коагулограмма

7. УЗИ почек

8. Профиль АД

9. Учёт суточного диуреза

10. Анализ мочи по Нечипоренко

11. ЭКГ

12. R-графия черепа

13. Исследование глазного дна

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Таблица 5. Профиль АД:

Дата	Часы	АД
25.05.2015	16:00	160/90 мм.рт.ст.
	21:00	110/70 мм.рт.ст.
26.05.2015	12:00	140/90 мм.рт.ст.
	18:00	150/90 мм.рт.ст.

20.05.2015 Общий анализ мочи

Физические свойства:

Цвет - светло-жёлтый

Мутность - прозрачная

Реакция - кислая

Относительная плотность - 1.018

Химические свойства:

Белок - отсутствует

Глюкоза - отсутствует

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий - отсутствует

Лейкоциты - 3-4-5 в п/з

20.05.2015 Общий анализ крови

WBC: 8,1 [109/L]

HGB: 147 [g/L]

СОЭ: 13 мм/ч

Сахар - 4,4мг/л

20.05.2015 Биохимическое исследование крови

Общий белок - 70 г/л

Мочевина - 6,0 ммоль/л

Креатинин - 79 мкмоль/л

Холестерин общий - 5,4 ммоль/л

Билирубин общий - 11,5 мкмоль/л

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 19Ед/л

Аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 20 Ед/л

27.05.2015 Исследование биологического материала для диагностики сифилиса

12.Клинико-лабораторное заключение: Микрореакция преципитации отрицательная

Таблица 6. 25.05-26.05.2015 (17:00) - Учёт суточного диуреза

Выпито	Выделено
250	400
500	100
300	500
500	150
300	50
300	200
	300
	350
	250
Итого: 2150(мл)	Итого: 2300(мл)

26.05.2015 Проба Реберга

Креатинин крови - 65 мкмоль/л

Креатинин мочи - 2700 мкмоль/л

Количество доставленной мочи - 200,0 мл

Минутный диурез - 1,66 мл/мин

Клубочковая фильтрация - 69,2 мл/мин

Канальцевая реабсорбция - 97,6

18.05.2015 ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 59 уд/мин, положение электрической оси сердца - нормальное; наблюдается умеренная брадикардия.

Таблица 7. Исследование центральной гемодинамики

АД (мм.рт.ст.)	ЧСС (уд/мин)	УО (мл)	МО (л/мин)	СИ (л/мин*м**2)	ОПС (дин*с*см-5)	САД (мм.рт.ст.)	ДНЛЖ (мм.рт.ст.)	N
130/80	63	284.8	17.9	10.9	430.6	96.7	17.9	8

Заключение по результатам рео-исследования: тип кровообращения - гиперкинетический.

25.05.2015 ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин, положение электрической оси сердца - нормальное; смещение переходной зоны вправо к V2.

13.Дифференциальный диагноз

Артериальную гипертензию необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: почечной гипертензией и нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу.

Между артериальной гипертензии и нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу имеется много общего в клинической картине обоих заболеваний (боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца; тревога, раздражительность; быстрая утомляемость, слабость; снижение настроения, нарушения сна; головокружение, головная боль; дыхательные расстройства, одышка при быстрой ходьбе; периодический озноб, похолодание рук и ног; боль в животе, тошнота; ощущение жара на лице и шее, обмороки; ощущение пульсации магистральных сосудов). Важными в дифференциальной диагностике являются анализ анамнестических данных, наблюдение за больным в течение достаточно длительного времени и результаты инструментального обследования. При гипертонической болезни весьма часто удается выявить наследственную отягощенность по данному заболеванию, для больных НЦД это нехарактерно. У больных обоими заболеваниями артериальное давление лабильно, но при гипертонической болезни оно повышается на несколько дней, при нейроциркуляторной же дистонии -- всего на несколько часов. У больных гипертонической болезнью I стадии можно эхокардиографически выявить начальные проявления гипертрофии левого желудочка, чего нет при НЦД. При длительном наблюдении за больным гипертонической болезнью удаётся установить постепенную стабилизацию артериального давления на более высоких цифрах, при нейроциркуляторной дистонии артериальное давление всегда остаётся лабильным.

Признаки артериальной гипертензии при заболеваниях почек определяются степенью повышения артериального давления, выраженностью поражения сердца и сосудов и исходным состоянием почек. Тяжесть гипертонического синдрома колеблется от легкой лабильной гипертонии до злокачественного гипертонического синдрома. Жалобы больных: быстрая утомляемость, раздражительность, сердцебиение, реже -- головная боль. При злокачественном гипертоническом синдроме отмечается стойкое высокое артериальное давление, выраженная ретинопатия с очагами кровоизлияний, отеком диска зрительного нерва, плазморрагиями, иногда со снижением зрения до слепоты, гипертоническая энцефалопатия, сердечная недостаточность (вначале левожелудочковая, затем с застоем крови в большом круге кровообращения). Гипертонические кризы при заболеваниях почек встречаются сравнительно редко и проявляются резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения. По сравнению с гипертонической болезнью осложнения гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда) при нефропатиях встречаются реже. При дифференциальной диагностике нефрогенной гипертонии и артериальной гипертензии учитывают, что у больных с почечной гипертонией изменения мочи обнаруживаются до констатации повышения артериального давления, часто развивается отечный синдром, менее выражены вегето-невротические расстройства, течение гипертонии реже осложняется гипертоническими кризами, инфарктом миокарда, инсультом. При диагностике вазоренальной гипертонии большое значение имеют инструментальные исследования, исследование активности ренина в периферических венах и почечных венах, выслушивание систолического шума в проекции почечных артерий.



14.Клинический диагноз и его обоснование

артериальный почка гипертензия сердце

На основании жалоб больной (на повышение АД до 160/100мм.рт.ст.), на головные боли в затылочно-теменной области, тяжесть в затылке, выраженное головокружение, шум в голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, шаткость походки, сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке, перебои в работе сердца, одышка, слабость, утомляемость, анамнеза заболевания (болеет с 18 лет), когда стало повышаться АД и беспокоить головные боли в затылочно-теменной области. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно. Постоянно принимает гипотензивные препараты (лизиноприл), анамнеза жизни (наследственность отягощена -мать (49 лет) - гипертоник), частые нервно-психические перенапряжения, данных общего осмотра (акцент 2 тона на аорте, во втором межреберье справа), можно поставить диагноз: Артериальная гипертензия II, риск 2. Криз 2 вида, Н0.

15.Этиология и патогенез заболевания у данного больного

Этиология

Предполагающими факторами развития заболевания у данной пациентки могут быть: наследственность, малоподвижный образ жизни, психо-эмоциональное перенапряжение, частые переутомления.

Патогенез

Повышение артериального давления (АД) обусловлено нарушением факторов, регулирующих деятельность сердечнососудистой системы. Первичным считается фактор наследственной предрасположенности. Он заключается в распространенных нарушениях ионтранспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. В этих условиях сохранность специфической функции клеток обеспечивается механизмом клеточной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изменением гормонально-клеточных взаимоотношений, с ростом активности нейрогуморальных систем (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной).

Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный потенциал гладких мышц сосудов и активирует клеточные факторы роста (протоонкогены). Происходящая при этом гипертрофия и гиперплазия гладких мышц сосудов и сердца ведет к реконструкции сердца (гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета), которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД ведет к возрастанию левожелудочкового систолического давления, увеличению напряжения (и гипертрофии) желудочка, возрастанию степени повреждения миокарда свободнорадикальным окислением.

Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в системе кратковременного действия (адаптационной) и в системе длительного действия (интегральной). Первые заключаются в извращении барорецепторных взаимоотношений в цепочке: крупные артерии, центры головного мозга, симпатические нервы, резистивные сосуды, емкостные сосуды, сердце, а также в активации почечного эндокринного контура, включающеюго ренин-ангиотензиновый механизм и резистивные сосуды. Нарушения в интегральной системе регуляции представлены избыточной секрецией альдостерона, задержкой натрия и воды, а также истощением депрессорных механизмов почек (простагландин Е2, калликреин, брадикинин), сосудов (простациклин, калликреинкининовая и дофаминэргическая сосудистая системы, эндотелиальный редактирующий фактор окись азота) и сердца (предсердный натрийуретический фактор).

Важными патогенетическими факторами АГ признаны тканевая инсулинорезистентность, сопряженная с усилением реабсорбции натрия, активности симпатической нервной системы, экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Сущеественная роль принадлежит нарушениям биологического ритмa нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию ритмов сердечнососудистой системы. Обсуждается патогенетическая значимость снижения продукции половых гормонов и их защитного действия в отношении сосудистого русла, влияния на гемодинамику локальных нейрогуморальных систем (почечной, мозговой, сердечной, сосудистой), реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов.

Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии приводят к нарушениям диастолической и систолической функции миокарда, а также церебральной, коронарной и периферической гемодинамики с формированием типичных осложнений артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность).

Лечение и его обоснование у данного больного

Режим палатный.

Диета М.

Немедикаментозное лечение: - ограничение употребления поваренной соли;- ограничение углеводов и жиров; - индивидуальные дозированные физические нагрузки; - отказ от употребления алкоголя; - организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна;- физиотерапевтические методы (электросон); - водные процедуры ( плавание, душ, в том числе контрастный); - фитотерапия (плоды аронии черноплодной, плоды боярышника, трава пустырника, трава сушеницы топяной, цветки бессмертника песчаного).



16.Медикаментозное лечение

· Ингибиторы АПФ (Механизм действия: блокирует превращающий фермент (пептидилдипептидазу) в стенках сосудов, что препятствует превращению ангиотензина I в мощное сосудосуживающее вещество ангиотензин II, а также предохраняет от разрушения сильный эндогенный вазодилятатор - брадикинин. Кроме того, снижение образования ангиотензина II, который непрямо стимулирует симпатическую нервную систему, приводит к снижению тонуса симпатической нервной системе и синтеза альдостерона, уменьшению задержки в организме натрия и воды. В результате расширения артериол снижается общее периферическое сопротивление и постнагрузка на на сердце. Вследствие блокады барорецепторного контроля за АД, отсутствует рефлекторная тахикардия (и, как следствие ее, повышение нагрузки на сердце), поэтому эти вещества не опасны при сопутствующей ИБС. Тормозится также стимулирующее действие ангиотензина II на пролиферацию соединительной ткани в сосудах. Все это приводит к снижению пред- и постнагрузки на сердце. Цель назначения: снижение артериального давления, общего периферического сопротивления, пред- и пост- нагрузки на сердце, давления в легочных капиллярах, увеличения минутного объема крови и повышения толерантности миокарда к нагрузкам)

Rp.: Lisinoprili 0,01

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1\4 таблетки вечером.

· Милдрокард относится к средствам, применяемым при стенокардии (метаболическим модуляторам, снижающим ишемию тканей).Механизм действия: милдрокард является структурным синтетическим аналогом предшественника карнитина - гамма-бутиробетаина, который ингибирует фермент бутиробетаингидроксикиназу, что снижает синтез карнитина, который отвечает за транспорт жирных кислот в клетку. Таким образом, милдрокард снижает транспорт, усиливает гликолиз и повышает (из-за снижения синтеза карнитина) содержание в клетке гамма-бутиробетаина, оказывающего сосудорасширяющее действие. Данный препарат назначен с целью улучшения сократимости миокарда, что повышает толерантность к физической нагрузке.

Rp.: Mildrocardi 0,25

D.t.d. N. 10 in caps.

S. по 1 капсуле 3 раза в день

· Транквилизатор. Препарат из группы производных бензодиазепина (атипичное производное бензодиазепина). Оказывает анксиолитическое действие, практически не сопровождающееся седативным, миорелаксирующим, противосудорожным эффектом. Является психовегетативным регулятором, устраняет различные формы вегетативных нарушений. Обладает умеренной стимулирующей активностью.

Вследствие отсутствия миорелаксирующего эффекта препарат можно применять у больных с миопатией и миастенией. Вследствие атипичности химической структуры, в отличие от классических производных бензодиазепина, Грандаксин в терапевтических дозах не потенцирует действие алкоголя и практически не вызывает развитие физической, психической зависимости и синдрома отмены. Грандаксин относится к дневным транквилизаторам.

Rp.: Grandaxini 0,05

D.t.d. № 20 in tab.

S. 1 таблетка утром, 1 таблетка в обед

· Аспаркам (нормализует баланс ионов калия и магния в клетках тканей и тем самым предупреждает и устраняет сердечные аритмии, улучшает работу желудочно-кишечного тракта и сокращения скелетных мышц, уменьшает гипоксию (кислородное голодание)).

Rp.: Asparkami 0,25

D.t.d. № 20 in tab.

S. 1 таблетке 3 раза в день

· Препараты улучшающие мозговое кровообращение: (средство, улучшающее мозговое кровообращение и мозговой метаболизм. Ингибирует активность фосфодиэстеразы, что способствует накоплению в тканях цАМФ. Оказывает вазодилатирующее действие преимущественно на сосуды головного мозга, что обусловлено прямым миотропным спазмолитическим действием. Системное АД понижается незначительно. Улучшает кровоснабжение и микроциркуляцию в тканях головного мозга, уменьшает агрегацию тромбоцитов, способствует нормализации реологических свойств крови. Улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга, способствуя транспорту кислорода к тканям вследствие уменьшения сродства к нему эритроцитов, усиливая поглощение и метаболизм глюкозы. Повышает содержание катехоламинов в тканях мозга.

Rp.: Sol. Vinpocetini - 4ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Внутривенно капельно (в растворе NaCl 0,9% - 200 ml)

· Sol. Glucosae 5% -200,0 + Sol. Kalii Chloridi 7,5% - 12,0 + Sol. Magnii sulfatis 25 % - 6,0 - внутривенно капельно (растворы глюкозы обладают плазмозамещающим, гидратирующим, метаболическим, дезинтоксикационным действием. Субстратно обеспечивает энергетический обмен. При введении в вену гипертонических растворов повышается осмотическое давление крови, усиливается ток жидкости из тканей в кровь, стимулируются процессы обмена веществ, улучшается детоксикационная функция печени, усиливается сократительная деятельность сердечной мышцы, расширяются сосуды, увеличивается диурез; р-р магния сульфата регулирует обменные процессы, нейрохимическую передачу и мышечную возбудимость, препятствует поступлению ионов Ca2+ через пресинаптическую мембрану, снижает количество ацетилхолина в периферической нервной системе и ЦНС; калий хлор нормализует КОС крови, восполняет дефицит калия. Активирует многие цитоплазматические ферменты, регулирует внутриклеточное осмотическое давление, синтез белка, транспорт аминокислот, проведение нервных импульсов, сокращение скелетных мышц. Ионы калия вызывают урежение ЧСС, снижают сократительную активность, уменьшают проводимость, автоматизм и возбудимость миокарда. В малых дозах они расширяют коронарные сосуды, в больших - суживают. Калий способствует повышению содержания ацетилхолина и возбуждению симпатического отдела ЦНС. Оказывает умеренное диуретическое действие. Увеличение уровня калия снижает риск развития токсического действия сердечных гликозидов на сердце.)

Дневник

29.05.2015г.

Жалобы на общую слабость. Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 140/80 мм. рт. ст. Отеков нет. Язык розовый, влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Стул был, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вихновская Г.И.

01.06.2015г

Жалобы на умеренную головную боль в теменно-затылочной области, общую слабость. Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 78 ударов в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 130/80 мм. рт. ст. Отеков нет. Язык розовый, влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Стул был 1 день назад. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вихновская Г.И.

02.06.2015г

Жалоб не предъявляет. Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 78 ударов в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 130/80 мм. рт. ст. Отеков нет. Язык розовый, влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Стул был 1 день назад. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вихновская Г.И.

17.Первичная и вторичная профилактика заболеваний

Первичная профилактика заболевания включает в себя:

· Нормализация сна (сон длительностью до 8 часов);

· Предотвращение стрессовых ситуаций и чрезмерных физических нагрузок;

· Чёткий распорядок дня (постоянное время подъёма и отхода ко сну).

· Рациональное питание. Жиров можно употреблять в сутки не более 50 - 60 граммов, причём 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения: кукурузное, подсолнечное масло. Ограничить надо продукты, содержащие большое количество животных жиров - цельного молока, сливочного масла, сметаны, В пище должно быть достаточное количество белков: нежирные сорта рыбы, птицы, снятое молоко, творог, кефир и др. Необходимо ограничить приём легкоусвояемых углеводов: сахар, мёд, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы.

· Снижение употребления поваренной соли (употреблять не более 3 граммов в день).

· Потребление продуктов питания с большим содержанием солей калия, кальция и магния (нежирный творог, петрушка, желтки куриных яиц, фасоль, чернослив, свекла, запечёный картофель, курага, изюм без косточек.))

Вторичная профилактика включает в себя:

· немедикаментозное лечение артериальной гипертензии (первичная профилактика);

· антигипертензивная (лекарственная) терапия (пожизненная);

· систематический контроль уровня давления утром и вечером;

· неотступное следование рекомендациям лечащего доктора, своевременное обращение к нему в случае ухудшения состояния.

Прогноз

Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациенткой врачебных рекомендаций.

Прогноз для жизни относительно благоприятный.

Эпикриз

Пациентка Чещевик Наталья Александровна, 27 лет, поступила в терапевтическое отделение УЗ «Городская клиническая больница №4 г.Гродно» 25.05.2015 г. с диагнозом: Артериальная гипертензия II, риск 2. Криз 2 вида, Н0.

Пациентка предъявляла жалобы на головные боли в затылочно-теменной области, тяжесть в затылке, выраженное головокружение, шум в голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, шаткость походки, сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке, перебои в работе сердца, одышку, слабость, утомляемость. АД повысилось до 160/100 мм.рт.ст.

Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной с 18 лет, когда стало повышаться АД до 160/100 мм. рт.ст. и беспокоить головные боли в затылочно-теменной области. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно. Постоянно принимает препарат «Лизитар-ЛФ» (5 мг), при головной боли «Цитрамон». В течение последнего месяца состояние ухудшилось, участились подъёмы АД, чаще стали беспокоить приступы сердцебияния, стала нарастать слабость. Гипертонические кризы случаются чаще всего весной. Госпитализирован в терапевтическое отделение УЗ «Городская клиническая больница №4 г.Гродно» для обследования и дальнейшего лечения.

При объективных исследованиях выявлено: верхушечный толчок при пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, ограниченный, умеренно резистентный.

Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается акцент 2 тона на аорте (во втором межреберье справа), патологических шумов нет. Ритм синусовый, ЧСС = 80 ударов в 1 минуту.

При клинических исследованиях: общий анализ крови от 20.05.2015 :

WBC: 8,1 [109/L], HGB: 147 [g/L], СОЭ: 13 мм/ч, Сахар - 4,4мг/л.

Биохимический анализ крови от 20.05.2015 : Общий белок - 70 г/л, Мочевина - 6,0 ммоль/л, Креатинин - 79 мкмоль/л, Холестерин общий - 5,4 ммоль/л, Билирубин общий - 11,5 мкмоль/л, Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 19Ед/л, Аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 20 Ед/л.

Общий анализ мочи от 20.05.2015 :

Физические свойства: цвет - светло-жёлтый, мутность - прозрачная, реакция - кислая, относительная плотность - 1.018, химические свойства: белок - отсутствует, глюкоза - отсутствует

Микроскопическое исследование: плоский эпителий - отсутствует, лейкоциты - 3-4-5 в п/з.

ЭКГ от 18.05.2015

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 59 уд/мин, положение электрической оси сердца - нормальное; наблюдается умеренная брадикардия.

от 25.05.2015

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин, положение электрической оси сердца - нормальное; смещение переходной зоны вправо к V2.

Учёт суточного диуреза от 03.02-04.02.2015 (17:00): выпито(250+500+300+500+300+300 =2150мл), выделено (400+100+500+150+50+200+300+350+250=2300мл).

Проба Реберга от 26.05.2015: Креатинин крови - 65 мкмоль/л, креатинин мочи - 2700 мкмоль/л, количество доставленной мочи - 200,0 мл, минутный диурез - 1,66 мл/мин, клубочковая фильтрация - 69,2 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 97,6.

Таблица 8. Исследование центральной гемодинамики от 26.05.2015:

АД (мм.рт.ст.)	ЧСС (уд/мин)	УО (мл)	МО (л/мин)	СИ (л/мин*м**2)	ОПС (дин*с*см-5)	САД (мм.рт.ст.)	ДНЛЖ (мм.рт.ст.)	N
130/80	63	284.8	17.9	10.9	430.6	96.7	17.9	8

18.Заключение по результатам рео-исследования: тип кровообращения - гиперкинетический

Пациентке проводилось лечение: Лизиноприл (10 мг 1\4 таб. вечером), Милдрокард(250 мг по 1 капс. 3 раза в день), Аспаркам (250 мг по 1 таблетке 3 раза в день), Грандаксин (50 мг по 1 таблетке утром и в обед), р-р Винпоцетина 4 мл, р-р магния сульфата (25 %) и хлорида калия(7,5 %).

Состояние пациентки после проведенного лечения улучшилось: головные боли в затылочно-теменной области уменьшились, тяжесть в затылке, головокружение, шум в голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, шаткость походки, сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке, перебои в работе сердца и одышка не беспокоят. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/80 мм.рт.ст. с 29.05.2015г.

Рекомендации:

- диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога

- соблюдение диеты, стол М

- ограничить физические нагрузки

- предотвращение стрессовых ситуаций

- контроль АД

- медикаментозная терапия: Лизиноприл 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день.

артериальный почка гипертензия сердце



Литература

1.П.А. Фадеев Гипертония. Болезнь повышенного артериального давления. -- М.: "ЭКСМО", 2014. -- с. 432.

2.Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 7. Диагностика болезней сердца и сосудов.: -- М.: Мед. лит., 2003. -- с.416.

3. http://diagnostichouse.ru/arterialnaya-gipertenziya/1152-differencialnyj-diagnoz-arterialnoj-gipertenzii.html

4.http://www.medkarta.com

5.ru.wikipedia.org/wiki/Артериальная гипертензия.

Размещено на Allbest.ru

...