Система учета ятрогенной патологии в рамках реализации МКБ-10

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Негативные последствия лечебно-диагностического процесса существовали всегда. В разное время они обозначались как «ошибки и осложнения», «врачебные ошибки», «ошибки по небрежности», «несчастные случаи в медицине», «лекарственные», «вторые» болезни» и т.д. Вместе с тем, в литературе сравнительно мало работ в которых анализировались бы не только диагностические ошибки клиницистов, отражавшие объективные или субъективные трудности установления диагноза, но и осложнения, и дефекты, опосредованные или обусловленные именно «рукодействием» врача, т.е. патологией диагностики и лечения.

В отдаленном прошлом набор диагностических приемов и способов лечения был меньшим, чем теперь. Болезни протекали в рамках их естественного, более или менее стандартного хода развития. Отклонения от этого «стандарта», закрепившегося в виде нозологических единиц, были преимущественно связаны не столько с действиями врача, сколько с индивидуальными особенностями реакций организма больного человека, реже - с дефектами в лечебно-диагностическом процессе. Обычные методы диагностики, которыми располагал врач, не могли существенно, повлиять на течение патологического процесса.

Современная медицина характеризуется необычно широким и не всегда достаточно оправданным применением разнообразных сильно действующих препаратов, биологически активных веществ, имиммунодепрессантов, многочисленных инструментальных методов исследования (инфузии, метаболическая коррекция, респираторная поддержка, электростимуляция, массивная антибактериальная терапия и т.д.), выполнением сложных оперативных вмешательств и т.д. Такая крупномасштабная лечебно-диагностическая агрессия, нередко необходимая и даже неизбежная в ряде случаев резко изменяет привычную клинико-анатомическую панораму болезней. При этом большое количество опасных, а иногда смертельных осложнений становятся результатом не естественного течения болезни, а делом рук медицинского работника, осуществляющего лечебно-диагностический процесс. Сегодня стали привычными термины «полипрагмазия», «полифармация». Достаточно напомнить о подключичных катетеризациях и внутривенных капельницах, обычных в практике не только хирургических, но и терапевтических стационаров, и даже на поликлиническом уровне. Сегодня мы вынуждены признать, что несомненные успехи медицины неизбежно сопряжены и неотъемлемы от разнообразных, не всегда предсказуемых, опасных последствий для больных. Ятрогенная патология превратилась сегодня в серьёзную медико-социальную проблему, которую игнорировать или не замечать уже нельзя. Значимость проблемы ятрогений неоднократно подчеркивали высокоавторитетные врачи-клиницисты: И.А. Кассирский, Б.М. Хромов, Е.Я Северов и др. Академик Е.М. Тареев еще в 1978 году в докладе на 4 Всесоюзном съезде терапевтов говорил: «проблема ятрогенных болезней, буквально - болезней «порожденных врачом», является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоответственной злободневной темой» Хирург С.Я. Долецкий в статье «ятрогения: клинический и социальный аспекты подчеркивает «Волна ятрогений … захлестнула ныне весь мир. Полезно сегодня патологоанатомам совместно с клиницистами привлечь внимание к ятрогении и чаще фиксировать ее как основное или сопутствующее заболевание в зависимости от ее удельного веса в танатогенезе». В МКБ 10 пересмотра представлены патологические процессы, которые по своей сути являются ятрогениями (блок Y 40-84, входящий в 20 класс - внешние причины заболеваемости и смертности).

1. Понятие ятрогений

Ятрогения (греч. Iatros - врач, Genes - порождаемый, возникающий) - болезни ятрогенные, этот термин имеет 2 значения:

1. заболевание ятрогенное - болезни, возникающие в связи с неосторожными высказываниями врачей или других представителей медицинского персонала, оказавшими действие на психику больного.

2. Патология терапии - патологические состояния и болезни, обусловленные диагностическими, профилактическими и лечебными действиями.

Заслуживает внимание трактовка ятрогений, предлагавшаяся в разное время клиницистами. Так, академик Кассирский обозначает ятрогении как «болезни функциональные и органические, причиной которых является влияние или действие врача… или вообще медицины».

Характеризуя причины развития ятрогений и их формы, автор различает:

1. Прямое травмирование врачом больного вследствие нарушения норм психической асептики;

2. Непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;

3. Особенности личности пациента, склонного к психическим, психоастеническим, навязчивым реакциям;

4. Технически неправильное проведение инструментального исследования;

5. Ошибочное введение лекарства и т.д.;

6. Форма ятрогении, возникающая даже при успешном лечении какого - либо заболевания специалистом того или иного профиля, но повлекшем за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача иной специальности.

Профессор Хромов (хирург) считал, что к «ятрогениям следует относить функциональные, органические и сочетанные заболевания, осложнения, последствия, причиной которых является ошибочное поведение или действия врача». Неблагоприятные же результаты адекватно проведенных диагностических и лечебных мероприятий следует расценивать как осложнения. По мнению профессора А.П. Зильбера сегодня было бы правильнее расширить понятие ятрогении и дать ей такое определение: ятрогения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями -профилактическими, диагностическими, лечебными…

Если раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привел к тому, что правильные медицинские действия вызывают патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики. Таким образом, исходя из высказываний авторов - представителей разных специальностей, нетрудно обобщить, что общим в трактовке ятрогений является обозначение их как патологии диагностики и лечения, в подавляющем большинстве являющейся не столько следствием деонтологических нарушений, сколько отражением разнообразных неблагоприятных последствий лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, не имеющих прямой патогенетической связи с заболеванием, при котором эти мероприятия осуществлялись.

В настоящее время нет полного и всеми принятого определения термина «ятрогения», так же как нет и юридического документа, определяющего место ятрогении в клиническом и патологоанатомическом диагнозе. На этот счет существуют только методические рекомендации и пособия для врачей. Поэтому, для того чтобы говорить на одном терминологическом языке в 1998 году профессор В.В Некачалов, патологоанатом по специальности, предложил следующее определение ятрогений.

Ятрогенные заболевания - это патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур.

2. Классификации ятрогений

Существует несколько классификационных схем ятрогений, предложенных разными авторами, но наиболее полной является классификация предложена П.Ф. Калитиевским с соавторами в основе которой лежит систематизация причин возникновения ятрогений.

I Ятрогении, связанные с лечением.

А. Лекарственные.

1) Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью.

2) Обусловленные неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств.

Б. Хирургические.

1) Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешательства или анестезии

2) Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики.

В. Связанные с физическими методами лечения.

1) Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого или других физических методов лечения или их индивидуальной непереносимостью.

2) Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого или других методов лечения или неисправностью аппаратуры.

Г. Прочие.

II Связанные с диагностическими исследованиями.

1. Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств.

2. Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры.

3. Избыточные диагностические исследования.

III Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом прививками.

1. Обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода.

2. Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий.

IV. Информационные ятрогении.

1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного.

2. Обусловленные широкой медицинской информацией.

3. Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение).

V. Ятрогенные псевдоболезни.

1. Статистически регистрируемые, но не приводящие к вредным последствиям для пациентов.

2. Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного.

VI. Прочие ятрогении.

Приведенная классификация всесторонне отражает возможные условия и обстоятельства, т.е. причины возникновения ятрогений, не определяя при этом их место в диагнозе. В.В. Некачалов предлагает разделить ятрогении на 3 категории, что позволяет определить их место в клиническом и патологоанатомическом диагнозе - в виде основного заболевания, осложнения или сопутствующего процесса.

Ятрогения 1 категории - патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая. В диагнозе ятрогения 1 категории занимает место сопутствующего заболевания.

Ятрогения 2 категории - патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненные правильно. Ятрогении 2 категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состояниями конкретного больного. В клиническом и патологоанатомическом диагнозе ятрогении 2 категории должны занимать место осложнения или второго заболевания в комбинированном основном диагнозе.

Ятрогения 3 категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в т.ч. обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода. В диагнозе ятрогении 3 категории занимают место основной причины смерти (основного заболевания). Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские воздействия, занимают место второго заболевания в комбинированном основном диагнозе.

Установление категории ятрогении и отражение ее в той или иной рубрике диагноза является важным и ответственным моментом в деятельности врача, так как затрагивает интересы широкого круга лиц: больного, лечащих врачей, страховых компаний, патологоанатома и т.д. Поэтому установление самого факта ятрогении, равно как и ее категории, должно быть коллегиальным, с участием всех врачей, принимавших участие в лечении больного. В диагнозе ятрогенная патология отражается не обобщающим термином «ятрогения», а ее конкретным патологическим субстратом. Также нецелесообразно выделение в диагнозе какой-либо специальной рубрики типа «ятрогения», «патология лечения» и т.п.

Примерами диагнозов при ятрогенной патологии могут быть:

1. Медикаментозные ятрогении.

Неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств, агранулоцитоз, осложнения антибактериальной терапии в виде токсического повреждения кроветворной ткани, печени, токсические миелопатии, стероидные язвы желудка, анафилактический шок при индивидуальной непереносимости препарата.

2. Хирургические ятрогении.

Травматические осложнения катетеризации вен, гематомы средостения, посткатетеризационные тромбозы, тромбофлебиты и флегмоны, тампонада перикарда, напряженный пневмо- и гидроторакс, массивные интраоперационные кровотечения, оставление в полостях инородных тел (марлевые салфетки, инструменты и т.д.), пересечение мочеточников, перфорация матки при выскабливании, перитонит вследствие ранения кишечника и т.д.

3. Инструментально-диагностические ятрогении.

Повреждение и перфорации пищевода, желудка при фиброгастроскопии, эзофагоскопии, перфорация мочевого пузыря катетером, кровотечение при пункции печени, почек, легкого, повреждения кишечника при лапароскопии, воздушная эмболия при ангиографии и т.д.

4. Наркозно-анестезиологические ятрогении.

Анафилактический шок при анестезии, кровотечение при наложении трахеостомы, передозировка анестетика, выпадение интубационной трубки, аспирация желудочного содержимого при масочном наркозе, перидуриты при перидуральной анестезии и т.д.

5. Ятрогении инфекционно-септические.

Постинъекционные абсцессы и флегмоны, сепсис, постинъекционный тромбофлебит и др.

6. Лучевые ятрогении.

Лучевой кератоз как следствие УФ-облучения, ожоги при УФ - терапии, лучевые язвы кожи и мягких тканей при рентгенотерапии и т.д.

6. Реанимационные ятрогении.

Повреждения сердца, переломы ребер, грудины при открытом и закрытом массаже сердца, развитие синдрома Маллори - Вейса, воздушная эмболия при венесекции.

7. Профилактические ятрогении.

Поствакцинальный энцефалит, анафилактический шок при введении противостолбнячной или других сывороток, или вакцин.

8. Информационные ятрогении.

Последствия самолечения.

По данным анализа секций С-Петербурга в 1988 г. медикаментозные ятрогении составили 17%, инструментально-диагностические - 7,7%, хирургические - 36%, наркозно-анестезиологические - 4,7%, септические - 25%, лучевые -8,4%. В 1996 году была опубликована статья «Ошибки лекарственной терапии в США» основанная на анализе ошибок только в 2 больницах. Количество изученных историй болезни составило 4 000 с количеством 20 000 к\д. Было выявлено 247 случаев неблагоприятного воздействия лекарств (НВЛ) 30% из них были связаны с применением анальгетиков, 24% с использованием антибиотиков. Подавляющим большинством случаев НВЛ были аллергические реакции. У 3 пациентов НВЛ вызвало смерть, что составило 0,1%. В 50% случаев НВЛ основная ошибка совершалась на этапе назначения лекарственного средства, в 11% - на этапе переписывания назначения, в 14 % - на стадии подготовки лекарств, и в 26% - при раздаче лекарств.

3. Основные причины появления ятрогений

Самая частая ошибка - это неправильная дозировка, далее идет неправильный выбор препарата, затем - ошибки при определении кратности введения и, наконец, игнорирование взаимодействие с другими лекарствами. Интерес представляет выявление причин ошибок лекарственной терапии, которые привели к НВЛ. При этом исследователи исходили из концепции «системных недостатоков» Эта концепция не очень охотно применяется в медицинской практике. Традиционно усилия по снижению ошибок в медицине направляются на отдельного человека или эпизод. Но гораздо эффективнее воздействовать на систему в целом, преследуя при этом 2 цели:

1. сделать невозможным совершение ошибки отдельным лицом.

2. уловить возникшие ошибки и исправить их до нанесения ущерба.

Было установлено 16 основных системных ошибок, являющихся причиной НВЛ.

1. недостаток информации о лекарственном средстве - при выписке лекарства врачи делают много ошибок из-за недостатка знаний об этом лекарстве и его использовании. (60 ошибок).

2. Трудности узнавания - когда используются похожие упаковки и близкие по звучанию названия лекарственных средств. (40 ошибок).

3. Недостаток информации о пациенте - когда не удается получить исчерпывающую информацию о пациенте, о переносимости им тех или иных лекарств, о применяемых им препаратах в настоящее время и т.д. (37 ошибок).

4. Переписывание назначений - когда при переписывании вручную в карту назначений происходят изменения названия препарата, особенно при плохом почерке врача. (29 ошибок).

5. Плохая организация аллергической защиты - когда не учитывается информация об аллергии на то или иное лекарство, хотя информация об этом есть в медицинской карте. (24 ошибки).

6. Отсутствие единой системы слежения за выполнением лекарственных назначений.

Иногда трудно определить, давалось ли лекарство, или когда оно давалось, были ли пропуски приема или изменения дозы, иногда лекарство продолжает применяться, хотя в карте больного имеется запись об его отмене и т.д. (18 ошибок).

7. Плохая связь с различными службами - когда назначения врача другой специальности или отделения (при переводе больного) не выполняются вследствие утери записи или ее непонятности (17 ошибок).

8. Применение сложных устройств для введения лекарств - когда используются разнообразные типы аппаратуры применяемые в клинике требуют дополнительных знаний (12 ошибок).

9. Низкий уровень стандартизации доз и частоты введения лекарств - когда отсутствие стандартных дозировок и схем введения лекарств увеличивают вероятность НВЛ (12 ошибок).

10. Низкий уровень стандартизации лекарственного распределения внутри отделения - когда в больнице нет стандартизованной системы гарантирующей, что лекарство дошло до пациента (11 ошибок).

11. Низкий уровень стандартизации процедур - когда размещение и применение лекарственных препаратов, листов назначений, записей по приему лекарств и т.п. существенно разнятся в разных отделениях. Ввиду того, что врачи и медсестры обсуждают больных в различных палатах, эти изменения ведут к снижению эффективности и росту вероятности НВЛ.

12. Практика подготовки медсестрами лекарственных средств для в\в вливания - когда медицинские препараты готовятся мед сестрами в отделениях. В некоторых случаях рассчитывается доза или состав из различных компонентов. При этом каждая из этих операций дает возможность совершения ошибки и их количество прямо пропорционально этим операциям (6 ошибок).

13. Перемещение больных по больнице - когда пациенты перемещаются из одной палаты в другую или из одного отделения в другое или уходит во ФТО или рентгенотделение и ему не вводится препарат (4 ошибки).

14. Конфликтные ситуации (4 ошибки).

15. Недостатки в организации работы персонала и чрезмерные рабочие нагрузки - когда должностные обязанности не соответствуют клиническим нагрузкам при увеличении численности больных и тяжелых случаев. Это касается как врачебного, так и медсестринского звена.

16. Отсутствие информации о НЛВ - когда мед. Персонал не получает информации о ошибках, связанных с применением лекарственных препаратов, даже когда они обнаруживаются.

По результатам работы больницы в 2001 и 2002 году ятрогенная патология выявлена в 4 случаях смертельных исходов. (по 2 в каждом) В 2001 году умерло 41 пациент и % ятрогений составил 4,9%. в 2002 году умерло 28 пациентов и % ятрогений составил -7,1%, В 2001 году:

1. (Фролова)- основное заболевание: перфорация подвздошной кишки в ходе лапароскопической холецистэктомии по поводу ЖКБ. Осложнение - разлитой перитонит

2. (Семилетов) - основной - аденома простаты, транспузырная аденомэктомия. Острое кровотечение из ложа опухоли. Острое малокровие внутренних органов.

В 2002году:

1. (Борисенко). Основной: Плоскоклеточный неороговевающий рак мочевого пузыря с прорастанием в паравезикальную клетчатку операция экстирпации мочевого пузыря. Осложнение: ранение вен малого таза. Осложнение: Острая кровопотеря.

2. (Комаров) (поликлиника) Основной: хр. обструктивная болезнь легких гормонально зависимая. Осл. - аспергиллез легкого. Острая гормональная язва пилорического отдела желудка с перфорацией. Разлитой перитонит.

4. Система учета ятрогений по МКБ 10

В основу кодирования (шифровки) ятрогенных патологических процессов в соответствии с требованиями МКБ-10 положен принцип двойного кодирования с учетом как характера (сущности) патологического процесса (коды I - XIX классов), так и причины развития ятрогении («внешней причины», коды XX класса).

В классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» (рубрики Т 36 - Т 88) представлены коды, обозначающие сущность ятрогенных патологических процессов. Для отдельных типичных ятрогенных осложнений следует использовать коды, представленные в конце рубрик каждого класса заболеваний - от I до XVI.

Дополнительным кодом класса ХХ шифруется причина развившейся ятрогении. Основные рубрики этого класса следующие:

Х 40 - Х 44 - случайная передозировка лекарств, неправильное назначение или прием лекарственного средства по ошибке;

Y 40 - Y 59 - лекарственные средства, медикаменты и биологические субстанции, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении;

Y 60 - Y 69 - случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического или хирургического вмешательства;

Y 70 - Y 82 - медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случаем при их использовании для диагностики и лечения;

Y 88 - последствия терапевтического или хирургического вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности.

5. Методы предотвращения появления ятрогений

ятрогенный медицинский патологический

Несколько правил для предотвращения ятрогенных заболеваний.

1. Исходить из приоритета качества жизни. Если "болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь" (К. Маркс), то обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.

2. Многие деонтологические проблемы могут быть решены при рациональном информировании больных.

3. При постановке диагноза следует опираться на классические неврологические топико-диагностические критерии. Параклинические исследования должны использоваться как вспомогательные компоненты постановки диагноза. Использование этих методов должно рассматриваться сквозь призму прогноза: внесет ли тот или иной метод сколько-либо значительный вклад в улучшение прогноза и качества лечения больного.

4. Стремиться к тому, чтобы при минимальном параклиническом обследовании получить максимум информации. Показания к назначению инвазивных методов исследования должны быть строго обоснованы.

5. Внедрение в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование.

6. При встрече с больным врачу следует задаваться вопросом не "Какой препарат мне следует выписать?", а "Какова причина жалоб пациента?" и "Как я могу ему помочь?"

7. Прежде чем начать медикаментозное лечение, разобраться, не нарушаются ли элементарные гигиенические нормативы (рациональная организация режима труда и отдыха, сон, занятия спортом, прием определенных пищевых продуктов, курение, избыточное употребление кофе, других "допингов"), и попытаться их отрегулировать. Многие заболевания являются "самоограничивающимися" и без применения лекарственных средств самостоятельно проходят.

8. Избегать полипрагмазии. Выбрать основное заболевание в "букете" болезней и ключевые звенья патогенеза и воздействовать на них, отдавая предпочтение препаратам, хорошо проявившим себя на протяжении не менее 5 лет, и препаратам, отвечающим требованиям доказательной медицины. Строгий учет осложнений фармакотерапии и извещение о них соответствующих инстанций.

9. Начинать лечение психотропными препаратами с малых доз, постепенно повышая их до эффективных (титрование дозы), и с постепенной их отменой. У пожилых лиц, учитывая измененную фармакокинетику, стараться применять лекарства в дозе меньше рекомендованной и с более длительным интервалом. Предпочтение отдавать пролонгированным препаратам.

Заключение

Развитие медицины, научно-технический прогресс, неизбежно и объективно ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов.

Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения («болезни от прогресса медицины») приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Имеющийся арсенал медицинских средств становится все более «агрессивным» по отношению к больному. Научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль «человеческого фактора».

С другой стороны, экологические и другие факторы, модифицируя реактивность организма человека, вызывая патоморфоз заболеваний, также ведут к росту частоты неблагоприятных (аномальных) реакций на медицинские воздействия.

В ряде регионов Российской Федерации разработаны и внедрены нормативные документы, касающиеся принципов формулировки диагнозов, классификации и правил учета ятрогений, которые, однако, во многом отличаются друг от друга. По-разному трактуются и требования МКБ-10 к кодированию ятрогенных патологических процессов. В результате, достоверный статистический учет и анализ ятрогений не организован. У многих специалистов сложилось настороженное и негативное отношение к термину «ятрогении». Нередко встречается ошибочное отождествление термина «ятрогения» с понятием «врачебная ошибка», что приводит как к вольному или невольному сокрытию ятрогений, так и к предложениям отказаться от употребления этого термина. Одинаково опасны как «вылавливание ятрогений», «запугивание ятрогенией», так и их сокрытие, отсутствие о них объективной статистической информации.

Таким образом, представляется целесообразным, основываясь на существующих разработках теоретических основ проблемы ятрогенной патологии, внедрить в практику стандарт по формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, правилам кодирования и учета ятрогений. Это будет способствовать накоплению фактов для статистического учета и анализа, выработки общепринятого взгляда на проблему ятрогений, их квалификации и классификации, а, главное, - разработке медицинских и иных мероприятий для борьбы с ними.

Литература

1. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза. Учебное пособие. - М.: Медицина, 2004.

2. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. - М.: МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, РМАПО, 2003.

3. Зайратьянц О.В., Полянко Н.И. Формулировка диагноза при ятрогенных патологических процессах (проект предварительного стандарта). - М.: МГМСУ, 2005.

4. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов (справочник). М.: Медицинское информационное агентство, 2008.

5. Коваленко В.Л., Синицин П.Д., Малышев Ю.И. Теоретические и практические основы оформления диагноза при ятрогенных болезнях. - Челябинск, 1985.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). ВОЗ.- Женева. (пер. с англ.)- т.1, 2, 3. - М., 1995-1998.

7. Некачалов В.В. Ятрогения (патология диагностики и лечения). Пособие для врачей. - СПб, 1998.

Размещено на Allbest.ru