Узловой зоб, эутиреоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

История болезни

Клинический диагноз

Основное заболевание: Узловой зоб, эутиреоз

Куратор: Азизов А.М.,

Ярославль 2015 год

1. Паспортная часть

Возраст: 44 года (16.09.1971)

Адрес: Ярославская область, д. Перово

Профессия: Оператор котельни, РЭУ Владимирское

Группа крови и резус-фактор: I(0) отр.

Дата поступления больного в клинику:22.09.15 в 8:10 ч.

Дата курации:22.09.15.-25.09.15.

2. Жалобы пациента

На момент поступления пациент предъявлял жалобы на: ощущение «комка» в горле при глотании, ощущение душения, небольшую общую слабость.

На момент курации пациент предъявлял жалобы на: умеренную болезненность при глотании, небольшую общую слабость.

3. История настоящего заболевания

Впервые дискомфорт в области шеи отметил в декабре 2014 года. Обратился к врачу, было выполнено УЗИ органов шеи. Во время исследования был обнаружен узел левой доли. После был проконсультирован профессором Александровым Ю.А., рекомендовано оперативное лечение.22.09.2015г. был направлен на стационарное лечение.

4. История жизни больного

Пациент родился в городе Ярославле 16.09.1971.

На данный момент находится в браке, имеет дочку. Работает оператором котельни. Бытовые условия оценивает как хорошие, питается регулярно.

Курит последние 4 года, выкуривает по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет только по праздникам в умеренном количестве, употребление наркотиков отрицает.

Из перенесённых и хронических заболеваний отмечает частые ОРВИ, хронический гастрит.

Наличие в анамнезе венерических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает.

Аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты не отмечает.

Перенесённые операции: аппендэктомия, удаление гигром левой кисти.

Гемотрансфузионный анамнез без особенностей.

5. Настоящее состояние

Общие данные: состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, положение пациента активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Рост: 178 см, Вес: 77 кг, Температура тела: 36,7 C

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков не выявлено.

Кожные покровы светло-коричневого цвета. Сыпи, видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная. Тургор тканей сохранён.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Высыпания отсутствуют, слизистые чистые, влажные.

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, локтевые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей без особенностей. Искривления позвоночника отсутствуют, имеется сглаженность физиологических лордозов. Болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей нет.

Конфигурация суставов правильная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Активные и пассивные движения в суставах присутствуют в полном объеме.

6. Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, без выделений.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии нет. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания - смешанный. Движения грудной клетки при дыхании симметричные, равномерные. Число дыханий в минуту: 16. Дыхание симметричное, без одышки.

При пальпации грудная клетка умеренно резистентна, болезненность не выявлена. Голосовое дрожание равномерно со всех сторон. Шум трения плевры не определяется.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Таблица 1 Высота стояния верхушек легких.

Правое легкое	Левое легкое	Граница сзади
На 3 см выше ключицы	На 4 см выше ключицы	На уровне 7 шейного позвонка

Таблица 2 Нижняя граница легких:

линия	правое легкое	левое легкое
парастернальная	VI ребро	-
среднеключичная	VII межреберье	-
передняя подмышечная	верхний край VII ребра	верхний край VII ребра
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония проводится симметрично.

7. Сердечно-сосудистая система

При пальпации артерии мягкие, извитые. Артериальная пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной, заднеберцовой артерии симметрична.

Артериальный пульс симметричный, ритмичный, 72 удара в минуту, умеренного наполнения и напряжения.

При визуальном осмотре шейных вен видимая пульсация и набухание не обнаружено.

Артериальное давление: 130/ 80 мм. рт. ст. на обеих руках.

Осмотр и пальпация области сердца.

Видимой пульсации, выпячивания в области сердца, надчревная пульсация не определяются.

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Дрожания в области сердца не наблюдается.

Перкуссия сердца.

Таблица 3 Границы относительной тупости сердца.

правая	левая	верхняя
4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины	5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	2 межреберье по левому краю грудины

Таблица 4 Границы абсолютной тупости сердца.

правая	левая	верхняя
4 межреберье по правому краю грудины	5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии	3 ребро по левому краю грудины

Таблица 5 Контуры сосудистого пучка.

справа	слева
2 межреберье по правому краю грудины	2 межреберье по левому краю грудины

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Таблица 6 Контуры сердца.

Место определения	Граница
	справа	слева
З межреберье	правый край грудины	на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
4 межреберье	на 1 см кнаружи от правого края грудины	по левой среднеключичной линии
5 межреберье	-	на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультация сердца

Тоны сердца (I и II) приглушены, ритмичны, выслушивается небольшой акцент II тона на аорте. Частота сердечных сокращений: 72 удара в минуту.

8. Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Язык розового цвета, влажный, с умеренно выраженным сосочковым слоем, без налета, язв и трещин.

Десны бледно-розового цвета, без кровоточивости, язв, геморрагий и гнойных выделений.

Исследование живота

Живот симметричный, правильной конфигурации, без рубцов и грыжевых выпячиваний, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимых пульсаций и расширения подкожных вен нет.

Поверхностная пальпация живота

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отсутствуют. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не наблюдается.

Глубокая пальпация органов брюшной полости

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного, гладкого цилиндра, диаметром 2 см, безболезненна, не урчит.

Слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка не пальпируются.

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота выстукивается тимпанический звук, свободная жидкость и шум плеска отсутствуют.

Аускультация

При аускультации над всей поверхностью живота выслушивается перистальтика, шума трения брюшины нет.

Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается.

Таблица 7 Перкуссия печени

Верхняя граница	Нижняя граница
по правой срединно-ключичной линии	по правой срединно-ключичной линии	по передней срединной линии	по левой реберной дуге
IV ребро	по нижнему краю реберной дуги	на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком	На уровне VII ребра

При пальпации печень безболезненна, край ее ровный, гладкий.

Желчный пузырь при пальпации безболезненный, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательны.

Перкуссия селезенки

Длинник - 6 см, поперечник - 4 см.

Селезенка лежа на спине, на правом боку не пальпируется.

9. Мочеполовая система

Поясничная область симметрична с обеих сторон без выбуханий, гиперемии, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

10. Нервная система и органы чувств

Умственное развитие соответствует возрасту. Обоняние, вкус и слух без изменений.

Косоглазие отсутствует. Зрачки округлой формы, одинаковой величины, реакция на свет сохранена.

Речь без нарушений. Движения координированы.

11. Местный статус

На момент поступления: шея не деформирована, пальпаторно увеличения щитовидно железы не отмечается. Железа эластичной консистенции, подвижна, при пальпации безболезненна, в левой доле пальпируется узел до 2 см в диаметре, мягко-эластичный, безболезненный. Кожа над щитовидной железой не изменена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

На момент курации: при осмотре области шеи имеется послеоперационная рана длинной 2 см, без признаков воспаления, без отделяемого. При пальпации определяется умеренное напряжение мышц данной области с умеренной болезненностью.

12. Предварительный диагноз

На основании жалоб ощущение «комка» в горле при глотании, ощущение душения, небольшую общую слабость; из анамнеза заболевания: впервые дискомфорт в области шеи отметил в декабре 2014 года. Обратился к врачу, было выполнено УЗИ органов шеи. Во время исследования был обнаружен узел левой доли. на основании местного статуса: при осмотре области шеи имеется послеоперационная рана длинной 2 см, без признаков воспаления, без отделяемого. При пальпации определяется умеренное напряжение мышц данной области с умеренной болезненностью ставлю предварительный диагноз-- узловой зоб.

13. План обследования пациента и результаты

Лабораторные исследования:

1) Общий анализ крови + СОЭ;

2) Общий анализ мочи;

3) Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

4) Определение титра антитиреоидных антител.

Инструментальные исследования:

1) УЗИ

2) Тонкоигольная пункционная биопсия

3) ЭКГ

4) Радиоизотопное сканирование.

5) Рентген

6) КТ (по показаниям)

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1) Анализ крови на ВИЧ, RW, HbS (15.09.2015) отрицательный

2) Биохимический анализ крови (15.09.2015)

Билирубин:14,8 мкмоль/л

АСТ:23 Ед/л

АЛТ:24 Ед/л

Мочевина:4,2 ммоль/л

Креатинин:0,063 ммоль/л

Глюкоза:5,52 ммоль/л

Амилаза:43 Ед/л

Общий белок: 67 г/л

СОЭ: 4 мм

Заключение: показатели в норме.

3) Анализ на группу крови(14.09.15): I (0) Rr отр.

4) Общий анализ крови(14.09.15):

Гемоглобин 159 г/л

Гематокрит 43,8 %

Эритроциты 4,63*10¹²/л

Лимфоциты 6,0*10⁹/л

Тромбоциты 228*10⁹/л

Заключение: без осложнений.

5) Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (10.07.2015)

Заключение: легкие без очаговых и инфильтративных изменений.

6) ЭКГ (11.09.2015)

Заключение: ритм синусовый, ЭКГ без патологии.

7) УЗИ щитовидной железы(14.01.15):

Правая доля: поперечный размер-1,4 см, передне-задний-1,3 см, продольный-4,2 см, V-3,8 см³,перешеек-0,3 см.

Левая доля: поперечный размер-2,0 см, передне-задний-2,4 см, продольный-4,1 см, V-9,8 см³,перешеек-0,3 см.

Обнаружено объёмное образование 2,1*1,9*2,3 см с ровными контурами, неоднородной структуры.

Заключение: одноузловой зоб левой доли.

Также больной был осмотрен другими специалистами:

Стоматолог(21.09.15): полоть рта санирована, в норме.

ЛОР(16.09.15):Здоров.

14. Обоснование диагноза

На основании жалоб ощущение «комка» в горле при глотании, ощущение душения, небольшую общую слабость; из анамнеза заболевания: впервые дискомфорт в области шеи отметил в декабре 2014 года. Обратился к врачу, было выполнено УЗИ органов шеи. Во время исследования был обнаружен узел левой доли. на основании местного статуса: при осмотре области шеи имеется послеоперационная рана длинной 2 см, без признаков воспаления, без отделяемого. При пальпации определяется умеренное напряжение мышц данной области с умеренной болезненностью; на основании лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ щитовидной железы: Обнаружено объёмное образование 2,1*1,9*2,3 см с ровными контурами, неоднородной структуры ставлю окончательный диагноз-узловой зоб, эутиреоз.

15. Этиология и патогенез заболевания

Этиология фолликулярной аденомы и рака щитовидной железы изучена недостаточно.

Факторы риска:

1. онкологические заболевания у родственников;

2. множественная эндокринная неоплазия у родственников;

3. облучение головы и шеи в детском возрасте.

Причина возникновения коллоидного зоба с разной степенью пролиферации - длительное проживание в регионах с недостаточным содержанием йода в пище и воде. Йодиды необходимы для нормальной работы щитовидной железы.

В результате дефицита микроэлемента в диете происходит:

1. снижение интратиреоидной концентрации йода;

2. аутокринная продукция факторов роста;

3. активация ангиогенеза.

Это защитные реакции организма направленны на предотвращение гипотиреоза в условиях дефицита йода. Однако, если недостаток микроэлемента сохраняется долго, проявляются и негативные последствия такой адаптации-гиперплазия тиреоцитов.

Клетки приобретают чрезмерную пролиферативную активность. Их медленный рост и размножение приводит к формированию сначала фокальных изменений в щитовидной железе, а затем и узловых образований.

Постоянная пролиферация клеток повышает риск соматических мутаций. Наиболее частое проявление такой изменчивости - активирующие мутации рецептора тиреотропного гормона.

В результате тиреоциты приобретают функциональную автономию. У них появляется способность вырабатывать гормоны без влияния центральных органов эндокринной системы (гипофиза и гипоталамуса). Нарушается главный регулятор работы щитовидной железы - принцип обратной связи.

Узловой зоб с признаками автономии может длительно не нарушать эутиреоидный статус или даже провялятся гипотиреозом. В это время активность узлов сбалансирована функциональным бездействием остальных участков железы. Эта стадия называется компенсированной автономией.

В дальнейшем, при воздействии неблагоприятных факторов, автономия может перейти в стадию декомпенсации. Клиническим проявлением этого будет тиреотоксикоз разной степени выраженности. Причиной неблагоприятных изменений чаще всего становится прием иодсодержащих препаратов.

16. Лечение

1. Динамическое лечение: при случайно выявленных узлах, диаметром менее 2-2,5 см, клинически не проявляющие себя нет необходимости в оперативном вмешательстве. Для этого проводят обследование 1 раз в пол года.

2. Консервативное лечение:

· препараты гормонов щитовидной железы (тироксин, левотироксин, эферокс, эутирокс, тиреотом, тиреокомб)

· препараты йода (йодид калия, йодтирокс)

3. Малоинвазивные методы:

· Лазерная фотокоакуляция: «сжигание» узлов

· Склеротерапия - чрезкожная инъекция склерозанта (этанол 98%,NaCl, тетрациклин) под контролем УЗИ

4. Хирургическое лечение:

· Гемитиреоидэктомия (удаление доли железы с перешейком)

· Резекция щитовидной железы (доля, перешеек и часть другой доли)

· Субтотальна резекция (доля, перешеек и большая часть другой доли)

· Тотальная тиреоидэктомия(полное удаление щитовидной железы)

В нашем случае больному было назначено оперативное лечение:

Дата операции:22.09.2015г.

Время операии:10:55-11:30ч.

Название операции: Гемитиреоидэктомия слева

Вид анестезии: наркоз интубационный

Хирург: Александров Ю.А.

Ассистент: Соколова Е.И.

Анестезиолог: Романов В.В.

Опер.сестра: Шашина О.В.

Протокол операции: Интубационный наркоз. Поперечная цервикотомия. Короткие мышцы шеи разведены. Доступ к щитовидной железе. Ревизия: левая доля 30*30*50 мм, в среднем сегменте эластичный узел диаметром 30 мм. Правая доля 10*15*50 мм, мягкая, без узлов. Перешеек рассечён. Левая доля прошита, выведена в рану, выделена субфасциально с визуализацией паращитовидных желёз. Доля удалена полностью. Гемостаз. К ложу желез перчаточный дренаж. Послойный шов раны. Повязка.

Препарат: Левая доля щитовидной железы с узлом до 30 мм, на разрезе ткань в капсуле, гомогенная, серого цвета, с коллоидом. Препарат на гистологическое исследование.

Также назначен раствор Кеторола 1,0 в/м при болях.

Таблица 8 Дневник курации

Пульс, температура	Дневник наблюдения за больным	Назначения
22.09.15 Пульс 70 в мин. Температура: утро 36,6С вечер 36,8С	Состояние удовлетворительное. Боли в горле при глотании умеренные. Отёков нет. Голос сохранён, звонкий. Признаков гипопаратиреоза нет. АД 130/80 мм рт. ст. Повязка сухая, чистая.	1.Режим общий 2.Стол ОВД 3. раствор Кеторола 1,0 в/м при болях. Операция: Гемитиреоидэктомия слева
23.09.15 Пульс 80 в мин. Температура: утро 36,5С вечер 36,7С	Состояние удовлетворительное. Боли в горле при глотании умеренные. Отёков нет. Голос сохранён, звонкий. Признаков гипопаратиреоза нет. АД 120/80 мм рт. ст. Повязка умеренно намокла сукровицей.	1.Режим общий 2.Стол ОВД 3. раствор Кеторола 1,0 в/м при болях.
24.09.15 Пульс 76 в мин. Температура: утро 36,5С вечер 36,6С	Состояние удовлетворительное. Боли в горле при глотании умеренные. Отёков нет. Голос сохранён, звонкий. Признаков гипопаратиреоза нет. АД 120/70 мм рт. ст. Повязка умеренно намокла сукровицей.	1.Режим общий 2.Стол ОВД 3. раствор Кеторола 1,0 в/м при болях.
25.09.15 Пульс 72 в мин. Температура: утро 36,6С вечер 36,7С	Состояние удовлетворительное. Слабые боли в горле при глотании. Отёков нет. Голос сохранён, звонкий. Признаков гипопаратиреоза нет. АД 120/70 мм рт. ст. Повязка сухая, чистая.	1.Режим общий 2.Стол ОВД 3. раствор Кеторола 1,0 в/м при болях.

17. Эпикриз

Пациент, 44 года поступил в клинику 22.09.2015 с жалобами на: ощущение «комка» в горле при глотании, ощущение душения, небольшую общую слабость .Из истории заболевания установлено, что впервые дискомфорт в области шеи отметил в декабре 2014 года. Обратился к врачу, было выполнено УЗИ органов шеи. Во время исследования был обнаружен узел левой доли. Местно имело место: при осмотре области шеи имеется послеоперационная рана длинной 2 см, без признаков воспаления, без отделяемого. При пальпации определяется умеренное напряжение мышц данной области с умеренной болезненностью. При обследовании установлено: Узи щитовидной железы: Обнаружено объёмное образование 2,1*1,9*2,3 см с ровными контурами, неоднородной структуры. Был поставлен предварительный диагноз: узловой зоб и 22.09.2015 в 10:55 была проведена операция: гемитиреоидэктомия. После чего был поставлен клинический диагноз: Узловой зоб, эутиреоз. Проводилось лечение: раствор Кеторола 1,0 в/м при болях; назначен стол ОВД. В процессе лечения отмечено улучшение самочувствия пациента.

18. Прогноз

Прогноз в отношении заболевания: благоприятный.

Прогноз в отношении жизни: благоприятный.

Прогноз в отношении трудоспособности: временная утрата трудоспособности.

зоб заболевание гемитиреоидэктомия

Список литературы

1. В.С. Савельева «Хирургические болезни», том 2, “ГЭОТАР-МЕДИА”, Москва, 2009 год, стр. 314-322

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. - Курск: АП ``Курск'', 1995.

3. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева - М.: Медицина, 1992. - В 2 томах. Т. 1.

Размещено на Allbest.ru

...