Атопический дерматит, детская форма, распространенный, средней степени тяжести, непрерывно-рецидивирующее течение, обострение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра детских болезней

История болезни

Атопический дерматит, детская форма, распространенный, средней степени тяжести, непрерывно-рецидивирующее течение, обострение

Оренбург 2013 г.



1. Паспортные данные о пациенте

лечение атопический дерматит

Пол женский

Возраст

Домашний адрес:

Посещает:

Дата поступления в клинику -

Фамилия, имя, отчество:

отца:

матери:

Место работы:

отца:

матери:

2. Жалобы

На момент поступления: зуд, высыпания на коже лица, туловища, конечностей, кашель, нарушение сна.

На момент курации: небольшая сухость кожных покровов, легкий зуд кожи, шелушение кожи, кашель.

3. Анамнез заболевания

Явления атопического дерматита у ребенка с рождения, когда в связи с возникшей реакцией на грудное молоко появилась красная, зудящая сыпь на спине, усиливающаяся в холодное время года. Зуд усиливался ближе к вечеру и по ночам, в связи с чем ребенок был беспокойным, плохо спал. После введения соков и прикормов сыпь стала более выраженной, приобрела распространенный характер: на коже лица, туловища, конечностей появилась ярко выраженная папулезная сыпь, на месте которой впоследствии образовывались чешуйки, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа стала сухой, отмечалось шелушение. Кроме того, отмечалась аллергическая реакция на пищевые продукты - цитрусовые, сладости, свинину, курицу, овес.

После года высыпания приняли частый, рецидивирующий характер, даже при незначительном нарушении диеты. Кожа, несмотря на диету, остается сухой, шершавой на ощупь, сохраняются участки папулезной сыпи. Лечилась амбулаторно, использовала препараты: адвантан, ла-кри. Положительный эффект от препаратов незначительный. В 1,5 года была госпитализирована в аллергологическое отделение для лечения и обследования. Получала препарат пироксам, после применения которого отмечает значительно улучшение состояния: уменьшились высыпания, зуд, стала спокойней спать. Ребенок посещает специализированный детский сад для детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Ежегодно лечится стационарно. На инвалидности с 2013 года. С лета 2013 года мать ребенка стала отмечать у девочки появление приступообразного кашля, преимущественно в утреннее время, с выделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается после физической нагрузки, стрессов. Приступы кашля с августа 2013 года возникают ежедневно. Купируются самостоятельно или, редко, после ингаляции беродуалом. Последний приступ кашля 13.10.13 г.

15.10.13 г. обратилась на прием к участковому педиатру, в связи с ухудшением состояния и отсутствием эффекта от приема лекарственных средств. Была направлена на госпитализацию в ОДАЦ для обследования и лечения.



4. История жизни больного

1. Антенатальный период (факторы риска).

Беременность протекала на фоне анемии, хронического цистита. Питание во время беременности - без диеты, отмечала повышенную склонность к употреблению сладкого. Условия жизни и труда во время беременности считает удовлетворительными. Ребенок родился от первой беременности, первых срочных родов через естественные родовые пути.

Роды не осложненные.

2. Характеристика новорожденного.

Родилась доношенной, масса при рождении 3310 г, длина при рождении 50 см. Патологий не выявлено. Оценка новорожденного по шкале Апгар 8/8.

3. Вскармливание ребенка.

Приложена к груди на 1 сутки. Реакция - высыпания. Продолжалось грудное вскармливание в течение 20 мес. Введение соков - в срок, прикормов - в срок. Отреагировала высыпанием. Питание матери во время кормления грудью обычное. В настоящее время со слов матери стараются придерживаться диеты, ограничивают употребление цитрусовых, свинины, курятины, сладкого. На момент курации аппетит снижен.

4. Показатели развития ребенка.

Масса тела к одному году составляла 9.8 кг. Появление первых зубов с 4-х месяцев. К одному году было 7 зубов. Держит голову с 2-х месяцев, с 3-х месяцев переворачивается со спины на живот, сидит с 7-ми, стоит с 9-ти, ходит с 11-ти месяцев. С 2.5-х мес. улыбается; гулит, фиксирует глазами яркие предметы, хватает игрушки с 3-х мес.

5. Перенесенные заболевания: Частые ОРИ, бронхит.

6. Аллергологический анамнез: с началом грудного вскармливания появились высыпания: появилась красная, зудящая сыпь на спине. На искусственное вскармливание не переводилась. После введения соков и прикормов сыпь стала более выраженной, приобрела распространенный характер: на коже лица, туловища, конечностей появилась ярко выраженная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа стала сухой, отмечалось шелушение. Кроме того, отмечалась аллергическая реакция на пищевые продукты - цитрусовые, сладости, овес, курятину, свинину.

Аллергические реакции на лекарственные средства, пыльцу растений отрицает.

Жилищно-бытовые условия: дом каменный (квартира), комната теплая, сухая, отопление центральное, ковров, мягкой мебели, животных, цветов в квартире нет, постельные принадлежности у ребенка синтепоновые.

6. Профилактические прививки получает по индивидуальному графику, так как они протекают с осложнениями (кожные высыпания). Реакция Манту положительная (8 мм).

5. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

Семья полная (мать, отец, ребенок), проживает в отдельной квартире, обстановка в семье спокойная, доброжелательная. Домашних животных нет. Материальное обеспечение семьи достаточное. Продолжительность сна ребенка10 часов, прогулки 2 раза по 1,5 часа, физическая активность соответствует возрасту. Ребенок питается 4 раза в день, рацион включает мясо, рыбу, молочные продукты, овощи, фрукты.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными в последние 2-3недели не имела; в семье инфекционных заболеваний нет.

6. Настоящее состояние больного

На момент курации сохранились жалобы на зуд, шелушение и сухость кожных покровов, кашель.

Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет выраженности и распространенности кожного процесса: кожные покровы сухие, шероховатые на ощупь, на коже лица, туловища, конечностей распространенная папулезная сыпь, в подколенных областях, на локтевых сгибах лихенификация, трещины. Самочувствие удовлетворительное.

7. Общий осмотр

Сознание ясное, положение пациента активное, поведение, реакция на осмотр, настроение: доброжелателен, улыбается. Выражение лица: спокойное, веселое. Двигательная активность и характер бодрствования: активен, бегает, играет. Сон: беспокойный с частыми пробуждениями.

Вес 16 кг, рост 108 см, физическое и нервно-психическое развитие гармоничное.

8. Объективное исследование органов и систем

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой

Кожа.

Кожа бледно-розовая. На коже лица, туловища, конечностей на фоне выраженной сухости множественная папулезная сыпь, зуд, расчесы, в подколенных областях, на локтевых сгибах лихенификация, трещины. Видимые слизистые чистые, влажные. Склеры белые, не инъецированы.

Волосы, пальцы и ногти.

Волосы, ногти в норме, здоровой окраски. Форма кончиков пальцев обычная.

Подкожно-жировая клетчатка.

Ребенок правильного телосложения, умеренного питания, подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, тургор ткани снижен. Отеков нет.

Лимфатические узлы.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями, единичные по основным группам.

Мышцы.

Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу; мышечный рельеф выражен умеренно, развитие мышц одинаково на симметричных участках тела; визуально мышечный тонус достаточный. Мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц при пассивных движениях в конечностях соответствует возрасту и полу; мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу.

Костная система.

Телосложение правильное, поза свободная, походка правильная, в соответствии с возрастом, устойчивая, объем движений полный, осанка правильная, визуально мышечный тонус удовлетворительный, снижен.

Голова правильная округлая, окружность головы: соответствует возрасту, глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричные, прикус - правильный. Окружность головы 51 см.

Грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки выражены умеренно; ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол острый; лопатки выступают умеренно, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки в норме; костные структуры и межреберные промежутки симметричные; деформации отсутствуют;

Податливость и эластичность грудной клетки сохранена; болезненности при пальпации и перкуссии и наличия патологических изменений не выявлено. Окружность грудной клетки 53 см.

Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно; плечи, углы лопаток и треугольники талии симметричны, искривления позвоночника отсутствуют;

Линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая, болезненность отсутствует.

Движения в полном объеме, безболезненны.

Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют, положение свободное; нижние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют, положение свободное; соотношение плеч, предплечий, кистей; бедер, голеней, стоп пропорциональны; свод стопы выражен.

Болезненности и наличия патологических симптомов не выявлено.

Суставы конечностей: форма правильная, величина одинаковая, объем не изменен, кожа над суставами изменена (см. раздел Кожа), отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует. Движения активные и пассивные в суставах в полном объеме, безболезненны.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное; состояние носовых ходов в норме, отделяемого из носа нет, кожа вокруг крыльев носа чистая, влажная; голос ребенка звонкий, зев и миндалины без патологии; форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная.

Дыхание везикулярное; число дыханий за 1 минуту 20; ритм регулярный, стабильный, дыхание умеренной глубины, соотношение вдоха и выдоха правильное, соотношение частоты пульса и дыхания в норме; участие в дыхании вспомогательной мускулатуры не отмечается, втяжение межреберий отсутствует, одышка отсутствует.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова с обеих сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.



Верхние границы

	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	на 2-4 см. выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	на 2-3 см. по бокам на уровне VII шейного позвонка

Нижние границы

Топографические линии	сторона
		Уровень границы
Срединно-ключичная	правая	VI ребро
	левая	-
Средняя подмышечная	правая	VIII ребро
	левая	VIII ребро
Лопаточная	правая	X ребро
	левая	X ребро

Подвижность нижнего края легких

	справа	слева
По средней подмышечной линии	5 см.

Перкуторный звук ясный, легочный, перкуторные границы легких в пределах нормы.

Система кровообращения.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II м/р.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - посередине между левой сосковой и парастернальной линиями.

Верхняя - IV м/р.

Перкуторные границы сердца в пределах нормы. АД 75/37 мм рт. ст.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 96 уд в мин.

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области не определяется.

Пальпация периферических артерий и вен: пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы определяется, симметричный, достаточной силы. Характеристика пульса на лучевых артериях: ритм правильный, хорошего наполнения, напряженности, наличие капиллярного пульса отсутствует. Частота пульса 96 ударов/мин.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Аппетит сохранен.

Осмотр ротовой полости: Губы - розовые. Рот: энантема - отсутствует. Цвет оболочек - бледно-розовый, чистые, гладкие. Влажность - нормальная. Язык: розовый, влажный, рисунок выражен хорошо. Отклонение языка в сторону не наблюдается. Зубы - молочные. Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Боли при жевании - отсутствуют.

Осмотр живота: живот обычной величины, форма правильная, отделы живота симметричны, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Перкуссия живота: безболезненна в разных отделах живота, симптом Менбеля - отрицательный (болезненность в области проекции желудка), перкуторный звук с обеих сторон одинаковый, кишечный тимпанит. Признаки асцита методами перкуссии и флюктуации отсутствуют.

Пальпация живота: поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение мышц передней брюшной стенки - не выявлено, болезненность передней брюшной стенки не выявлена.

Определение перитонеальных симптомов: с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Слепая кишка пальпируется в типичном месте, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Аускультация живота: шум перистальтики не изменен.

Печень и желчевыделительная система

Осмотр области правого подреберья изменений не выявил.

Пальпация живота в области проекции печени: безболезненна в правом подреберье, эпигастральной области, в точке проекции желчного пузыря и зоне Шоффара; желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, Боаса отрицательные.

Глубокая пальпация печени по методу Н.Д. Стражеско (скользящая) и по методу В.П. Образцова нижнего края: форма закругленная, умеренной плотности, контуры ровные, безболезненна.

Поджелудочная железа

Наличие болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности: хвост - левое подреберье и точка Мейо-Робсона , головка - правое подреберье и зона Шоффара, тело - эпигастральная область, - не выявлено. Стул: регулярный, консистенция - мягкий, цвет - без особенностей. Примесь крови, слизи, отсутствует.

Органы кроветворения.

Пальпация селезенки: селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Перкуссия

Продольный размер селезёнки по ходу 9 ребра - 7 см, поперечный размер селезёнки - 5 см.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними обычная, рубцы и свищи отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мочеполовые органы.

Выпячивания над лобком, в области почек не обнаружено. Болезненности при поколачивании над лобком нет. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей.

Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно, соответствуют возрасту ребенка.

9. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной: зуд, высыпания на коже лица, туловища, конечностей, кашель по утрам, нарушение сна; данных анамнеза: диагноз атопического дерматита впервые был установлен с первых дней жизни в связи с возникшей реакцией на грудное молоко, появилась красная зудящая сыпь на щеках, после введения соков и прикормов сыпь стала более выраженной, приобрела распространенный характер: на коже лица, туловища, конечностей появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд, кожа стала сухой, отмечалось шелушение, а также в связи с наличием аллергической реакции на пищевые продукты - цитрусовые, сладости, курятину, свинину, овес, что подтверждает атопическую природу заболевания. С лета 2013 года мать ребенка стала отмечать у девочки появление приступообразного кашля, преимущественно в утреннее время, с выделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается после физической нагрузки, стрессов. Приступы кашля с августа 2013 года возникают ежедневно. Помимо этого можно отметить данные генеалогического анамнеза (наличие родственников с аллергическими заболеваниями); данных объективного осмотра: на коже лица, туловища, конечностей на фоне выраженной сухости множественная папулезная сыпь, с лихенификацией в подколенных, локтевых складках, зуд, расчесы.

На основании возраста ребенка и характерной клиники можно предположить, детскую форму атопического дерматита. В связи с интенсивностью и распространенностью кожного процесса: индекс SCORAD 53.6 (индекс SCORAD = 8,6 + 35 + 10), наличием субъективных симптомов в виде сильного зуда, нарушения сна, непрерывно-рецидивирующим течением (после года высыпания приняли частый, рецидивирующий характер, даже при незначительном нарушении диеты; кожа, несмотря на диету остается сухой, шершавой на ощупь, на ограниченных участках постоянно сохраняются участки папулезной сыпи) можно диагностировать среднетяжелое течение атопического дерматита. На основании вышеизложенного у больной можно предположить диагноз: Атопический дерматит, детская форма, средней степени, непрерывно-рецидивирующее течение, период обострения. Респираторный аллергоз: аллергический трахеобронхит, риск формирования бронхиальной астмы.

10. План обследования

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Кал на яйца глистов, копрологию;

ИФА общий Ig Е, специфические Ig Е;

ИФА на АТ к хламидиям, микоплазме, к антигенам токсоплазмы, описторхисов, аскарид;

Посев из носа и зева;

Посев кала на дисбактериоз;

Анализ кала на паразитоз;

УЗИ внутренних органов;

ЭКГ.

Консультация дерматолога, оториноларинголога.



11. Оценка лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 16.10.13

Эр. - 4.85*10¹² /л (N 4.3-5.1)

Нb - 129 г/л (N 123-143)

ЦП - 0,97

Лейк. - 6,6*10⁹

Эоз. - 2%

Пал. - 1%

Сегм. - 47%

Мон. - 10%

Лимф. - 40%

Тр - 254*10⁹

СОЭ - 4 мм/ч

Заключение: Эозинофилы на верхней границе нормы говорят об аллергической настроенности организма.

2. Биохимический анализ крови от 18.10.13

Общий белок - 74 г/л (N 58-82 г/л)

Глобулины - 30 г/л: А - 12.3, Б - 12.9, Г - 17.4. (N А - 10-12%, В - 9-14%, Г - 15-18%).

Альбумины - 47 г/л

Билирубин - 17 мкмоль/л. (N 3.5-20.5 мкмоль/л)

Непрямой билирубин - 15.4 мкмоль/л

Глюкоза - 4.3 ммоль/л

ЦИК - 84

ХС - 3,19 ммоль/л

Ca - 2,1 мкг/л

Fe - 18,6 мкг/л

Р - 1,72 мкг/л

Заключение: повышение уровня ЦИК свидетельствует о сенсибилизации организма.

3. Общий анализ мочи 18.10.13

Цвет - сол.-желт.

Реакция - слабо кисл.

Удельный вес - м/м

Белок - нет.

Сахар-нет.

Лейк. - 1-2 в п/з

Оксалаты - нет

Плоский эпителий - 2-4 в п/з

Заключение: анализ мочи без патологии, но малое количество мочи требует повторения анализа.

4. Копрологическое исследование 16.10.13

Конс. - мягкая

Цвет - коричневый

Форма - оформленный

Мышечные волокна - 0-1, переваренные 1-3

Яйца глистов - нет

Лейкоциты - 0-4 в п/з

Эпителий - 1-3 в п/з

Лямблии не обнаружены

Заключение: без патологии.

5. Спиротест

Показатели	BTPS	Д	%Д
ЖЕЛ	0.650	1.110	59%
ОФВ1	0.650	0.980	66%
ПОС	85	171	50%
ТТ	100



Заключение: Умеренные нарушения бронхиальной проходимости на фоне значительно сниженной ЖЕЛ.

6.УЗИ органов брюшной полости от 18.10.13

Заключение: УЗ - признаки диффузных изменений печени, реактивных изменений в поджелудочной железе.

7. ЭКГ от 11.10.13

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 100 в минуту. ЭОС п/вертикальная.

8. Общ. IgE (из амб. карты) - 24 МЕ/л

9. Консультация дерматолога от 17.10.13

Заключение: Атопический дерматит, детская форма, распространенный, средней степени тяжести, обострение.

12. Дифференциальный диагноз

Признак	Атопический дерматит	Себорейный дерматит
Этиология	Нарушения в клеточном звене иммунитета	Инфекционная (Pityrosporum ovale)
Характер высыпаний	Эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей	Эритематозные участки с фестончатыми краями, скопление жирных желтых чешуек
Локализация	Лицо, локтевые, подколенные складки, сгибательные поверхности крупных суставов	Волосистая часть головы, носогубные складки, паховые складки
Зуд	Сильный, вплоть до нарушений сна	Слабый либо отсутствует
Течение	Непрерывно-прогрессируещее	Склонность к спонтанному разрешению в грудном возрасте
Аллергический анамнез	Всегда отягощен по атопическим заболеваниям	Может быть не отягощен
Сезонность	Выражена (в холодное время года)	Не выражена
Молочные корки на волосистой части головы	Нет	Есть
Анализ крови	Аллергическая настроенность организма	Нет специфических симптомов

13. Окончательное обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз:

основной: Атопический дерматит, детская форма, средней степени тяжести, непрерывно-рецидивирующее течение, обострение.

осложнения - нет.

сопутствующие заболевания - Респираторный аллергоз: аллергический трахеобронхит, риск формирования бронхиальной астмы. Реактивная гепато-панкреатопатия. Аномалия желчного пузыря.

1. Диагноз атопического дерматита выставляется на основании: жалоб на высыпания на коже лица, туловища, конечностей, зуд, нарушение сна, кашель, отягощенного генеалогического анамнеза: отец страдает лекарственной аллергией, мама - поллинозом, у бабушки по линии матери, её сестры и двух братьев - экзема; анамнеза настоящего заболевания: диагноз атопического дерматита впервые был установлен с первых дней жизни в связи с возникшей реакцией на грудное молоко, появилась красная зудящая сыпь на щеках, после введения соков и прикормов сыпь стала более выраженной, приобрела распространенный характер: на коже лица, туловища, конечностей появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд, кожа стала сухой, отмечалось шелушение, а также в связи с наличием аллергической реакции на пищевые продукты - цитрусовые, сладости, курятину, свинину, овес, что подтверждает атопическую природу заболевания.

В настоящее время имеет место период обострения атопического дерматита, что подтверждается жалобами при поступлении: на периодические высыпания в области спины, конечностей, зуд, нарушение сна, данными объективного обследования: на коже лица, туловища, конечностей на фоне выраженной сухости множественная папулезная сыпь, зуд, расчесы, в подколенных областях, на локтевых сгибах лихенификация, трещины.

2. На основании возраста ребенка и характерной клиники можно диагностировать детскую форму атопического дерматита.

На основании результатов лабораторных и других методов исследования: в ОАК - Эозинофилы на верхней границе нормы говорят об аллергической настроенности организма. В б/х анализе крови - повышение уровня ЦИК, что свидетельствует о сенсибилизации организма.

3. В связи с интенсивностью и распространенностью кожного процесса: индекс SCORAD 53.6 (индекс SCORAD = 8,6 + 35 + 10), наличием субъективных симптомов в виде сильного зуда, нарушения сна, непрерывно-рецидивирующим течением (после года высыпания приняли частый, рецидивирующий характер, даже при незначительном нарушении диеты; кожа, несмотря на диету остается сухой, шершавой на ощупь, на ограниченных участках постоянно сохраняются участки папулезной сыпи) можно диагностировать среднетяжелую степень атопического дерматита.

4. Респираторный аллергоз: аллергический трахеобронхит, риск формирования бронхиальной астмы на основании жалоб на утренний кашель, данных анамнеза: с лета 2013 года мать ребенка стала отмечать у девочки появление приступообразного кашля, преимущественно в утреннее время, с выделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается после физической нагрузки, стрессов. Приступы кашля с августа 2013 года возникают ежедневно; аллергической настроенности организма по данным лабораторных исследований; На основании данных инструментальных методов исследования (спиротест).

5. Реактивная гепато-панкреатопатия. Аномалия желчного пузыря. Выставляется на основе заключения инструментального метода исследования (УЗИ органов брюшной полости).



14. Этиология, патогенез данного заболевания

Этиология

Этиология и патогенез атопического дерматита во многом еще остаются неясными. Большое распространение получила теория аллергического генеза атопического дерматита, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию реагиновых (IgE) антител. У больных атопическим дерматитом резко повышено содержание общего иммуноглобулина Е, включающего в себя как антигенспецифичные IgE-антитела к различным аллергенам, так и молекулы IgE. Роль пускового механизма играют проникающие через слизистые оболочки и кожу повсеместно распространенные аллергены. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию заболевания, указывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным и бактериальным аллергенам более характерна в старшем возрасте. Однако реагиновый тип аллергической реакции не единственный в патогенезе атопического дерматита. Наибольший интерес в последние годы вызывают нарушения в клеточно опосредованном звене иммунитета.

Патогенез

Генетические факторы предрасположенности. Несмотря на то, что факт семейной передачи атопического дерматита установлен, исследователи выявляют разный в популяции и семьях уровень генетической предрасположенности, и этот показатель варьирует от 14,5 до 78%. Все авторы сходятся лишь в одном: если в семье оба родителя страдают атопическим дерматитом, то вероятность заболевания ребенка составляет 60-70%. Когда же атопическим дерматитом страдает только один из родителей, то риск развития заболевания остается, но снижается в два раза. Однако механизм наследования атопического дерматита до настоящего времени еще полностью не изучен, т. к. нет единого мнения о типе его наследования. Вероятнее всего, это синдром, который является результатом множественных генных нарушений. Иммунные и неиммунные механизмы формирования АД. Патогенез АД во многом определяется механизмами неадекватной иммунной реактивности, обусловленной развитием гиперчувствительности замедленного и немедленного типа. Важным маркером атопии и атопического дерматита является генетически детерминированный высокий уровень IgE, который обнаруживается приблизительно у 75-80% больных. Патогенная роль повышенного IgE при атопическом дерматите у большинства авторов не вызывает сомнения. Гиперпродукция IgE может вызывать аутоиммунные явления, особенно в активной фазе болезни.

Многочисленные исследования выявили круг атопенов, провоцирующих IgE-опосредованные реакции при атопическом дерматите. Установлена зависимость между степенью тяжести АД и уровнем общего IgE в крови. Считается, что содержание общего IgE увеличивается при присоединении поражения слизистых оболочек, и это отражает увеличение степени атопических изменений.

Таким образом, IgE-опосредованный иммунный механизм принимает участие в развитии атопического дерматита.

Но воспалительные поражения кожи при АД могут развиваться без участия IgE, тем более что, по данным литературы, приблизительно у 25% больных АД уровень IgE не превышает нормального. Безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, кератиноциты, нарушение барьерной функции эпидермиса. Тучные клетки, выделяющие при дегрануляции серотонин, ПГЕ2, гистамин, расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только Ил-4, но и нейропептидами, при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Эти факторы рассматриваются как особо важные неспецифические механизмы в патогенезе АД.

Кроме того, необходимо подчеркнуть особо важную роль и других неспецифических механизмов в развитии атопического дерматита, которые проявляются нарушением вегетативной иннервации систем организма в виде повышения холинореактивности, снижения b-адренореактивности и усиления a-адренореактивности; повышенной способностью тучных клеток и базофилов освобождать медиаторы на такие стимулы, на которые клетки неатопиков не отвечают освобождением медиаторов; усилением активации калликреин-кининовой системы с увеличением содержания кининов в сыворотке крови.

Следовательно, нельзя сводить патогенез атопического дерматита только к нарушению иммунных механизмов. Они взаимосвязаны с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к модификации иммунного ответа.

Таким образом, в развитии атопического дерматита участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические (неиммунные) механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности.

Следует, однако, признать, что патогенетически обоснованная концепция АД отсутствует. Поэтому требуется продолжение дальнейшей работы и поиск наиболее приемлемой классификации АД у детей, которая бы отражала не только разнообразные клинические варианты течения, но и ведущие патогенетические звенья в развитии этого заболевания. В свою очередь, на наш взгляд, от этого будет зависеть выбор тактики лечения в каждом конкретном случае, а следовательно, и эффективность терапии различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей.



15. Лечение

1. Режим палатный

2. Диета: персонифицированная гипоаллергенная диета с исключением из рациона цитрусовых, сладкого (шоколад и шоколадные изделия), овса, курятины, свинины.

3. Медикаментозное лечение:

Rp: Sol. Zyrtec 1 ml

S: По 5 кап. внутрь 2 р/д перед едой. (20 дней)

Rp: Ung. Locoidi 30,0

S: По 2 раза в день на высыпания. (2 недели)

Rp: Tab. Fenibuti 0,25 N 10

S: По 1/4 таблетки внутрь 2 р/д. (2 недели)

Rp: Tab. Pancreatini 25 ЕД № 10

D.t.d. № 10

S: По 1/2 таблетки 3 р/д во время еды. (10 дней)

Rp: Sol. Ac. Cromoglici 1,0

S: Через небулайзер по 10 мг 4 р/д (8.00, 12.00, 18.00, 22.00)

16. Дневник курации

Дата	День госпитализации День курации	Назначения
25.10.13 Т - N ЧСС - 96 уд./мин. ЧДД- 22 в мин. АД - 75/37мм рт. ст. SCORAD=8,6+35+10 =53.6	11-й. 1-й Жалобы: Состояние ребенка средней степени тяжести. На коже лица, туловища, конечностей - выраженная сыпь, сохраняется ночной зуд, кожа сухая, шершавая на ощупь, на коже расчесы; в подколенных областях, на локтевых сгибах лихенификация, трещины. Дермографизм белый, стойкий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Стул регулярный, оформленный, мочеиспускание безболезненное. Сон нарушен.	Стол 9. Режим палатный.
26.10.13 Т - N ЧСС - 98уд./мин. ЧДД- 24 в мин. АД - 75/38мм рт. ст. SCORAD=6,5+24,5+10 =41	12-й. 2-й Жалобы: Состояние ребенка средней степени тяжести. На коже лица, туловища, конечностей - сыпь менее выражена, сохраняется ночной зуд, кожа сухая, шершавая на ощупь, на коже расчесы; в подколенных областях, на локтевых сгибах лихенификация незначительная. Дермографизм белый, стойкий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный по всем областях. Стул регулярный, оформленный, мочеиспускание безболезненное. Сон нарушен.	Стол 9. Режим палатный.
28.10.13 Т - N ЧСС - 96уд./мин ЧДД - 24 в мин. АД - 74/39 мм.рт. ст. SCORAD=6,5+17,5+8 =32	13-й. 3-й Жалобы: Состояние ребенка средней степени тяжести. На коже лица, туловища, конечностей - сыпь, умеренно выраженная, сохраняется ночной зуд, кожа на ощупь умеренно сухая, на коже расчесы; в складках, на кистях, стопах лихенификация отсутствует. Дермографизм белый, стойкий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Стул регулярный, оформленный, мочеиспускание безболезненное. Днём ведёт себя беспокойно, спит плохо.	Стол 9. Режим палатный.



17. Прогноз

Учитывая данные жалоб, анамнеза: АД имеет рецидивирующий характер, триггерные факторы (ОРИ, антибиотикотерапия, нарушение диеты, ближайший прогноз относительно благоприятный, т.к. при соблюдении рекомендаций по диете, быту, профилактики ОРИ возможно достижения контроля над АД. Отдаленный прогноз, согласно литературным данным с учетом спектра триггерных факторов, возраста и сопутствующей патологии (респираторный аллергоз) возможно два варианта развития событий: либо стойкая ремиссия, либо переключение аллергического процесса с кожи на дыхательные пути и формирование бронхиальной астмы.

18. Рекомендации

Режим:

- Максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.

- Коротко стричь ногти.

- В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках.

- Использовать мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом. Водные процедуры должны быть кратковременными (5-10 мин), в теплой (не горячей) воде.

- Носить просторную одежду из чистого хлопка.

- Для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства.

- Свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами.

- В солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи.

- После плавания в бассейне необходимо принимать душ и наносить крем или мазь с жировой основой.

Персонифицированная гипоаллергенная диета: исключить из рациона цитрусовые (апельсины, мандарины и др.), шоколад и шоколадные изделия, молоко, орехи, соленую и копченую пищу;

Гипоаллергенный быт;

Наблюдение у аллерголога;

Базисное лечение: зиртек по 5 кап. 2 раза в сутки - 3 месяца, Панкреатин 0,25 мг по Ѕ таб. 3 раза в сутки - по 10 дней в месяц 2 месяца; Ф-99 местно на поврежденные участки 2 раза в день;

Средства ежедневного ухода - лечебная косметика фирмы «Урьяж» (пенки, гели и т.п.);

Контроль посева кала по месту жительства;

Прививки по индивидуальному графику в период стойкой ремиссии не менее 1 месяца на фоне антигистаминных препаратов;

Санаторно-курортное лечение 1 раз в год: «Бузулукский бор», «Дубовая роща».

Пациентам не следует:

1. Использовать спиртосодержащие средства гигиены.

2. Использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача.

3. Носить грубую и тяжелую одежду.

4. Загорать.

5. Слишком часто принимать водные процедуры.

6. Во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.



Список литературы

1. Детские болезни: Учебник /Под ред. Л.А. Исаевой.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.

2. Материалы лекций.

3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1998. - 432 с.

4. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселева Н.М. Детские инфекционные болезни.- М.: Академия, 2009 г.

5. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ. /Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.

Размещено на Allbest.ru

...