Предиктори суправентрикулярних порушень ритму у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці

Размещено на http://www.allbest.ru/

міністерство охорони здоров'я україни

дніпропетровська державна медична академія

академія медичних наук україни

Інститут гастроентерології

УДК 616.12-009.72-053.9:616.12-008.313

Предиктори суправентрикулярних порушень ритму

у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці

14.01.11 - кардіологія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Бодрецька Лариса Анатоліївна

Дніпропетровськ - 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті геронтології АМН україни (м. Київ)

Науковий керівник: академік АМН України, член-кореспондент НАН України, член-кореспондент АМН Росії, доктор медичних наук, професор Коркушко Олег Васильович, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії та геріатрії;

доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії № 2

Провідна установа: Інститут терапії АМН України (м. Харків), відділ ішемічної хвороби серця та атеросклерозу

Захист відбудеться “ 26 ” вересня 2006 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та інституті гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “ 23 ” серпня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна



анотація

Бодрецька Л.А. Предиктори суправентрикулярних порушень ритму у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2006.

Дисертація присвячена вивченню морфо-функціональних змін міокарду лівого передсердя та лівого шлуночку, що є предикторами розвитку суправентрикулярних порушень ритму у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці. ішемічний міокарда суправентрикулярний фібриляція

Проведено обстеження 160 хворих на ІХС із них 40 мали пароксизмальну форму фібриляції передсердь и 40 часту суправентрикулярну екстрасистолію. Контрольну групу склали 40 практично здорових людей похилого віку.

Встановлено що у хворих на ІХС в похилому віці виникають зміни в міокарді передсердь що є субстратом розвитку та підтримання суправентрикулярних аритмій. Такими змінами є: збільшення розмірів лівого передсердя і виснаження його функціональних можливостей (зниження скоротливої здатності, сповільнене, фрагментоване проведення імпульсу по міокарду передсердь); порушення діастолічної функції лівого шлуночку, що призводить до збільшення гемодинамічного перевантаження лівого передсердя, що в свою чергу викликає його зміни; збільшення симпатичних впливів на міокард передсердь, наявність ішемічних змін в передсердях. Результати довготривалого спостереження за хворими показали, що постійна форма фібриляції передсердь розвивається при значному гемодинамічному перевантаженні лівого передсердя, ішемічних змінах міокарду та збільшення симпатичної активності і саме ці фактори можуть бути розцінені як передуючі розвитку постійної форми фібриляції передсердь. Про високу вірогідність розвитку цього стану може також свідчити наявність частої суправентрикулярної екстрасистолії та пізніх потенціалів передсердь - маркерів аритмогенного субстрату в міокарді передсердь.

Ключові слова: хворі на ІХС в похилому віці, часта суправентрикулярна екстрасистолія, фібриляція передсердь, предиктори суправентрикулярних аритмій.



аннотация

Бодрецкая Л.А. Предикторы суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровск, 2006.

Диссертация посвящена изучению морфо-функциональних изменений миокарда левого предсердия и левого желудочка, являющихся предикторами развития суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте.

Проведено обследование 160 больных ИБС из которых 40 имели пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (ФП) и 40 частую суправентрикулярную экстрасистолию. Контрольную группу составили 40 практически здоровых людей пожилого возраста.

Комплексное обследование больных состояло из общепринятых клинических методов обследования и проведения эхокардиографии, электрокардиографии высокого разрешения с определением поздних потенциалов предсердий, холтеровского мониторирования ЭКГ, анализа вариабельности сердечного ритма.

Установлено что у больных ИБС в пожилом возрасте возникают изменения в миокарде предсердий являющиеся субстратом развития и поддержания суправентрикулярных аритмий. Такими изменениями являются: увеличение размеров левого предсердия и истощение его функциональных возможностей (снижение сократительной способности, замедленное, фракционированное проведение импульса по миокарду предсердий). Было показано, что нарушение диастолической функции левого желудочка более выражено у больных с суправентрикулярными нарушениями ритма, и это в свою очередь свидетельствует о ее роли в развитии ремоделирования левого предсердия. У больных с частой суправентрикулярной экстрасистолией было выявлено достоверно более длительную суточную ишемию миокарда (большее количество событий и длительности эпизодов), что косвенно свидетельствует о более выраженных ишемических изменениях в предсердиях и органическом характере возникновения нарушения ритма у этой группы больных. Установлено, что у больных ИБС в пожилом возрасте имеет место снижение вариабельности сердечного ритма с относительным преобладанием симпатических влияний на миокард.

Результаты длительного наблюдения за больными показали что постоянная форма фибрилляции предсердий развивается при значительной гемодинамической перегрузке левого предсердия, ишемических изменениях миокарда и увеличении симпатической активности и именно эти факторы могут быть расценены как предшествующие развитию постоянной формы фибрилляции предсердий. О высокой вероятности развития этого состояния может также свидетельствовать наличие частой суправентрикулярной экстрасистолии и поздних потенциалов предсердий - маркеров аритмогенного субстрата в миокарде предсердий.

Ключевые слова: больные ИБС пожилого возраста, частая суправентрикулярная экстрасистолия, фибрилляция предсердий, предикторы суправентрикулярных аритмий.



SUMMARY

Bodretska L.A. Predictors of supra-ventricular cardiac rhythm disturbances in elderly people suffering from ischemic heart disease. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate of Medical Science degree in specialty: 14.01.11 - cardiology. - Dnipropetrovsk State Medical Academy, Іnstitute of Gastroenterology Academy of Medical Science of Ukraine, Dnipropetrovsk, 2006.

The objectives of the dissertation were to study the morpho-functional changes in left atrium and left ventricle of the myocardium, acting as the predictors of a development of supra-ventricular cardiac rhythm disturbances in elderly patients with an ischemic heart disease (IHD).

One hundred and sixty IHD patients, among them 40 subjects with paroxysmal atrium fibrillation and 40 subjects with frequent supra-ventricular extrasystolia, were evaluated. The control group included 40 essentially healthy elderly persons.

The main findings are: changes appearing in atrial myocardium serve as the substrate for development and maintenance of supra-ventricular arrhythmias. Such changes include: increase of left atrium size and exhaustion of its functional capacities (reduction of contractile capacity and slowing of fragmental impulse propagation along atrial myocardium); left ventricular diastolic function disturbance resulting in an increased hemodynamic left atrium overloading that, in turn, causes its changes; increase of sympathetic influences on the atrial myocardium; and presence of ischemic changes in atria. The results of long-term observation over the IHD patients showed that sustained form of atrial fibrillation is developing under a considerable hemodynamic overloading of the left atrium, ischemic changes of the myocardium and an increased sympathetic activity. Precisely these factors might be viewed as predictors of an emerging sustained form of atrial fibrillation. The high probability of a development of this condition may also be evidenced from the presence of frequent supra-ventricular extrasystolia and late atrial potentials - the markers of arrhythmogenic substrate in the atrial myocardium.

Key words: elderly IHD patients, frequent supra-ventricular extrasystolia, atrium fibrillation, predictors of supra-ventricular arrhythmias



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. суправентрикулярні порушення ритму - це найбільш поширений тип аритмій у людей похилого та старечого віку і фактор розвитку інвалідності та смертності хворих. Так, поширеність фібриляції передсердь (ФП) у цілому в популяції становить 0,4 %, а у віці старше 60 років це захворювання зустрічається у 3-5 % населення (М.С. Кушаковський, 1999; С.А. Бойцов та ін., 2001; О.С. Сичов та ін., 2005; F.M. Turazza, 1997; W.B. Каnnel, 1999). Наявність у хворого ФП різко підвищує ймовірність розвитку важких ускладнень і летального результату. Показник смертності у хворих з ФП зростає приблизно у два рази, що в основному обумовлене збільшенням кількості інсультів у таких хворих у п'ять разів у порівнянні з аналогічними за віком групами контролю (М.С.Кушаковський, 1999; С.А. Бойцов та ін., 2001; Г.В. Дзяк, 2002; О.С. Сичов та ін., 2002, 2005, 2006). Із віком не тільки підвищується ризик розвитку ФП, але й погіршується її прогноз (О.В. Коркушко та ін., 2005). Найбільш частою причиною розвитку аритмій, в тому числі ФП, у людей похилого віку є ішемічна хвороба серця (ІХС), так, за свідченням результатів патологоанатомічних досліджень 95% осіб, причиною смерті яких можна вважати несумісні з життям тахіаритмії, мали стенозуючий атеросклероз коронарних артерій, післяінфарктні рубці або ускладнені атеросклеротичні бляшки (М.С. Кушаковський, 1999; С.Г. Канорский, 2004; О.В. Коркушко та ін, 2003, 2004, 2005; О.С. Сичов та ін, 2006; E Crystal at al., 2003).

Ще одним видом порушень ритму серцевої діяльності, виникнення якого пов'язане із проявом ектопічної активності міокарду передсердь, є суправентрикулярна екстрасистолія. Це один з найбільш поширених видів аритмії, вивченню механізмів розвитку й клінічної значимості якого, однак, надається не достатнє значення. Пояснити це можна тим, що передсердна екстрасистолія широко поширена в молодих здорових людей, будучи наслідком порушення вегетативної регуляції й електролітного балансу (М.С. Кушаковський, 1999; О.В. Коркушко та ін, 2002; О.С. Сичов та ін, 2005; W.B. Kennel, 1998). Разом з тим, при старінні на тлі вікових змін міокарда й особливо при наявності кардіальної патології суправентрикулярна екстрасистолія (СЕ) може бути маркером поразки міокарда передсердь (О.В. Коркушко та ін, 2003, 2004, 2005). Крім того, не дивлячись на значний інтерес до вивчення питань суправентрикулярних аритмій, віковий аспект цієї проблеми не розглядався. У зв'язку із вищесказаним, вивчення факторів, що призводять до розвитку надшлуночкових порушень серцевого ритму, є важливими для визначення механізмів розвитку та підтримання цих аритмій у хворих на ІХС в похилому віці. Все вищевикладене і зумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є частиною науково-дослідної роботи відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів Інституту геронтології АМН України, що проводиться в 1999-2006 р. „прогностичне значення неінвазивних показників в діагностиці ризику розвитку порушень серцевого ритму у хворих похилого віку з ішемічною хворобою серця”, номер державної реєстрації 0101U002033.

Мета дослідження: вивчити характер структурних та функціональних змін міокарда лівого передсердя (ЛП) та лівого шлуночка (ЛШ), що сприяють виникненню суправенрикулярних порушень ритму у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці.

Завдання дослідження:

1. Виявити вікові зміни морфо-функціонального стану міокарда лівого передсердя та лівого шлуночка, вегетативної регуляції серцевого ритму, у практично здорових людей похилого віку.

2. вивчити структуру і функцію лівого передсердя, лівого шлуночка у хворих на ІХС без порушень серцевого ритму, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією.

3. Дослідити зміни зубця Р за даними електрокардіографії високого дозволу (ЕКГ-ВД) у хворих на ІХС без порушень серцевого ритму, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією.

4. Встановити частоту виникнення ішемічних змін міокарда, порушень варіабельності серцевого ритму, зв'язок їх з аритмією у хворих на ІХС без порушень серцевого ритму, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією.

5. Визначити частоту виявлення пізніх потенціалів передсердь (ППП) та їх зв'язок з анатомо-функціональними змінами лівого передсердя, лівого шлуночка, ішемічними змінами міокарда лівого шлуночка у хворих на ІХС без порушень серцевого ритму, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією.

6. Встановити прогностичне значення морфо-функціональних змін в генезі суправентрикулярних порушень ритму у хворих на ІХС в похилому віці.

Об'єкт дослідження: здорові люди похилого віку, хворі на ІХС 60-79 років без порушень серцевого ритму, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією.

Предмет дослідження: анатомо-функціональні зміни камер серця, показники центральної гемодинаміки, варіабельність серцевого ритму, біоелектрична активність передсердь у здорових людей та хворих на ІХС в похилому віці.

Методи дослідження: анамнестичні, загальноклінічні, інструментальні (ЕКГ-ВД, ехокардіографія (Ехо-КГ), холтерівське моніторування ЕКГ, варіабельність серцевого ритму), методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. вперше встановлено, що збільшення лівого передсердя у хворих на ІХС в похилому віці супроводжується зменшенням його функціональних можливостей: зменшенням ударного об'єму та фракції викиду лівого передсердя, причому ці зміни достовірно більші у хворих на ІХС, ускладнену суправенрикулярними порушеннями ритму.

Вперше вивчено особливості діастолічної функції ЛШ у хворих з ІХС, ускладнену суправентрикулярными порушеннями ритму, та показана її роль у розвитку анатомо-функціональних змін лівого передсердя.

Показано, що пізні потенціали передсердь є відтворенням неоднорідності проведення збудження по міокарду передсердь і корелює з анатомо-функціональними змінами лівого передсердя, ішемією міокарду ЛШ.

Відмічено, що у хворих на ІХС, ускладнену суправентрикулярными порушеннями ритму, в похилому віці має місце зниження варіабельності серцевого ритму з відносним перевагою симпатикотонії, доведено, що це є додатковим фактором виникнення та підтримання порушень ритму серця.

Визначено, що головними факторами виникнення фібриляції передсердь у хворих на ІХС в похилому віці є збільшення розмірів лівого передсердя, виникнення неоднорідного, фрагментованого проведення імпульсу по міокарду передсердь, виникнення легеневої гіпертензії. На відміну від фібриляції передсердь значну роль у виникненні суправентрикулярної екстрасистолії мають ішемічні зміни міокарда.

Практична значимість отриманих результатів. У роботі встановлено, що у практично здорових людей в похилому віці виникають морфо-функціональні зміни зі сторони лівих відділів серця: збільшуються розміри лівого передсердя, погіршується діастолічна функція лівого шлуночка, знижується скоротлива здатність лівого передсердя. На підставі цього можна диференціювати вікові та патологічні зміни у людей в похилому віці.

Показано, що у хворих на ІХС в похилому віці має місце подальше ремоделювання лівого передсердя, що супроводжується зниженням його функціональних можливостей. Ці дані дозволяють рекомендувати профілактичні заходи ще на етапі відсутності у хворих порушень серцевого ритму.

Виявлене порушення діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на ІХС з суправентрикулярними порушеннями ритму та його роль у формуванні морфо-функціональних змін лівого передсердя дає змогу запропонувати більш досконалий метод профілактики порушень ритму з урахуванням впливу на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Переважання пізніх потенціалів передсердь у осіб з вираженими морфо-функціональними змінами лівого передсердя дозволяє передбачити високу вірогідність розвитку суправентрикулярних аритмій у таких хворих.

Отримані дані впроваджені в лекційний курс кафедри терапії та геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (акти впровадження від 04.04.2006, 12.04.2006), лікувально-профілактичну роботу поліклініки № 1 московського району м. Києва (акти впровадження від 02.08.2005), кардіологічного та терапевтичного відділень Інституту геронтології АМН україни (акти впровадження від 23.01.2006, 09.02.2006, 27.02.2006).

За результатами дисертаційної роботи отримано 1 деклараційний патент України.

Особистий внесок здобувача. Особисто дисертантом сформульовані мета та задачі дослідження, проведено аналіз наукової літератури, відібрані хворі для дослідження. Проведено заплановані в дисертаційній роботі дослідження, сформовані бази даних за результатами досліджень. Проведена статистична обробка отриманих даних та сформульовані узагальнення. На основі проведеної роботи написані розділи дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні й практичні положення дисертації були представлені на II Українській конференції молодих учених, присвяченої пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2001), IV Українській конференції молодих учених, присвяченої пам'яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2003), IV національному конгресі геронтологів та геріатрів україни (Київ, 2005), Пленумі правління асоціації кардіологів України „Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (Київ, 2005), науково-практичній конференції „Артеріальна гіпертензія та асоційована судинна патологія (геріатричні аспекти)” (Київ, 2002), XVII з”їзді Українського фізіологічного товариства з міжнародною участю (Чернівці 2006), на засіданнях наукової ради сектора клінічної геронтології і геріатрії Інституту геронтології АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, з них 5 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 6 тез в матеріалах наукових з'їздів та конференцій, 1 деклараційний патент України.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 118 сторінках. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу „Матеріали та методи дослідження”, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, практичних рекомендацій, висновків. Покажчик літератури містить 167 джерел, з них 93 латиницею. Робота ілюстрована 37 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених задач було обстежено 200 чоловік у віці 60-79 років. З них 80 хворих зі стабільною стенокардією II-III функціонального класу без порушень серцевого ритму й без ознак серцевої недостатності, 40 хворих мали пароксизми фібриляції передсердь та 40 хворих - часту суправентрикулярну екстрасистолію. Контрольну групу складали 40 практично здорових людей літнього віку. Тривалість захворювання в середньому по групі - 12,5 років. Діагноз був встановлений відповідно до критеріїв всесвітньої охорони здоров'я, на підставі даних анамнезу, добового моніторування ЕКГ і навантажувальних тестів (велоергометрії, проби з дипіридамолом або чрезстравохідної електростимуляції). У хворих на ІХС із пароксизмальной формою ФП тривалість захворювання складала від 1 до 12 років. Діагноз був підтверджений на підставі анамнезу, даних ЕКГ і холтеровского моніторування. У всіх хворих пароксизми ФП супроводжувалися клінічною симптоматикою - задишкою, відчуттям прискореного серцебиття, що давить болем за грудиною. В 11 чоловік із групи обстежених частота пароксизмів була менше 1 разу на 3 місяці, в 28 - частіше 1 разу на 3 місяці. Всі пароксизми розвивалися на тлі попередньої антиангінальної і/або антиаритмічної терапії та їх тривалість не перевищувала 1 добу (купувались пароксизми застосуванням таблетованих або ін'єкційних форм антиаритмічних препаратів). Хворі з частою СЕ були відібрані на підставі холтерівського моніторування, вони мали більше 1000 тисячі екстрасистол у добу (в середньому по групі 1890±720). З обстеження виключалися особи, що мають супутню патологію, що могла б вплинути на результати дослідження. Усі обстежені перебувають на довгостроковому спостереженні в Інституті геронтології АМН України.

У роботі були використані наступні методи дослідження: ЕКГ-ВД з реєстрацією ППП, використовувався електрокардіограф Megacart (фірма виробник ''Siemens'', Німеччина), параметри центральної гемодинаміки, структурно-функціональних особливостей лівого шлуночка, лівого передсердя і маси міокарду лівого шлуночка (ММЛЖ) оцінювали з використанням двомірної ЕхоКГ доплерографічного дослідження на апараті “Sonoline Versa Pro” фірми “Siemens” (Німеччина) за стандартною методикою з використанням датчика 3,5 Мгц, добове моніторування ЕКГ проводилось на апараті Кардіотехніка (Санкт-Петербург). Реєстрація ЕКГ проводилася паралельно з артеріальним тиском. Аналіз варіабельності серцевого ритму проводився відповідно до міжнародних стандартів шляхом безперервної реєстрації ЕКГ протягом доби за допомогою холтерівского монітора фірми “Солвейг” (Україна). Хворим було проведено однократне обстеження. У подальшому, через три роки, всі хворі були викликані в клініку для оцінки динаміки захвоювання ІХС, визначення кінцевої точки дослідження (постійної форми ФП).

Отримані результати оброблені із використанням пакету програм Excel for Windows 98. проводився кореляційний та дисперсійний аналіз. Достовірність відмінностей оцінювали параметричним методом за допомогою t-критерію Стьюдента для окремих та парних вибірок.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що у практично здорових людей в похилому віці в міокарді лівого передсердя та лівого шлуночка розвивається ряд морфо-функціональних змін: збільшення розмірів лівого передсердя, так передньо-задній розмір лівого передсердя - 3,03±0,3 см у молодих людей (літературні дані) проти 3,76±0,03 см у практично здорових людей в похилому віці (р<0,05), зниження його функціональних можливостей: фракція викиду лівого передсердя у молодих людей складає більше 40% у практично здорових людей в похилому віці -38,2±0,02% (р<0,05), розвиток діастолічної дисфункції лівого шлуночка: Е/А у молодих 1,77±0,41 проти 0,96±0,03 (р<0,05) у практично здорових в похилому віці. Розвивається також порушення вегетативної регуляції: відносна гіперсимпатикотонія на фоні зниження загальної варіабельності серцевого ритму. Розвиток патологічних процесів в міокарді створює умови для розвитку механізмів виникнення та підтримання суправентрикулярних аритмій. Розміри лівого передсердя значно різняться в групі з ІХС ускладненою частою суправентрикулярними порушеннями ритму, так передньо-задній, верхньо-нижній та медіально-латеральний розмір ЛП достовірно більші у хворих з частою суправентрикулярною екстрасистолією та пароксизмальною фібриляцією передсердь ніж у хворих з ІХС без порушень ритму, і у практично здорових людей похилого віку (р<0,05) (табл. 1). У обстежених пацієнтів з порушеннями ритму, в порівнянні із хворими на ІХС без порушень ритму та здоровими людьми, відмічалось достовірне збільшення максимального об'єму лівого передсердя (р<0,001), тобто відзначались ознаки його об'ємного перевантаження (табл. 1). Збільшення розмірів лівого передсердя у хворих на ІХС з аритмією поєднувалось з зниженням його скоротливої здатності. Так відмічалось достовірне зниження ударного об'єму і фракції викиду лівого передсердя (р<0,05 для порівняння з ІХС без порушень ритму, р<0,001 (табл. 1). Ці дані говорять про те, що збільшення розмірів лівого передсердя, обумовлене його перевантаженням у хворих на ІХС ускладнену суправентрикулярними порушеннями ритму супроводжується зниженням його функціональних можливостей. Це погоджується з даними літератури про те, що збільшення розмірів лівого передсердя свідчить про перерозтягнення передсердя, зміни його структури й конфігурації волокон, є передумовою до розвитку надлишкових склеротичних процесів у міокарді передсердь, що у свою чергу формує морфологічний субстрат для порушень ритму (М.С. Кушаковський, 1999; С.А. Бойцов та ін., 2001; О.С. Сичов та ін., 2005).

Об'ємне перевантаження лівого передсердя може бути наслідком підвищення тиску наповнення лівого шлуночку як наслідок порушення центральної геодинаміки, структурних змін лівого шлуночку, наявності більше вираженої, ніж у групі хворих з ІХС без порушень ритму, діастолічної дисфункції лівого шлуночку. На користь цього припущення свідчить зміна морфо-функціональних характеристик лівого шлуночку у групах з порушеннями риму в порівнянні з групою хворих на ІХС та практично здоровими людьми того ж віку. А саме збільшення КСР (р<0,05), КДР(р<0,05), КСО(р<0,001), КДО(р<0,001). Було також виявлено потовщення ЗСЛШ (р<0,05) та МШП (р<0,05), що в поєднанні з збільшенням КДР (р<0,05) дає збільшення ММЛШ (р<0,05), і це в свою чергу говорить про наявність у хворих з аритміями ознак гіпертрофії лівого шлуночку, що погіршує його здатність до розслаблення. Виявлені зміни дозволяють говорити про те, що у хворих із аритміями більшою мірою змінений морфо-функціональний стан не тільки передсердь, але й шлуночків. Таким чином якщо порівняти морфофункціональні зміни лівого передсердя у хворих на ІХС ускладнену пароксизмами фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією з хворими без порушень ритму та практично здоровими людьми похилого віку, то можна стверджувати, що у хворих на ІХС з суправенрикулярними порушеннями ритму, спостерігається достовірне збільшення розмірів лівого передседя, в порівнянні з хворими на ІХС без порушень ритму та практично здоровими людьми. Між тим достовірних відмінностей у розмірах ЛП у хворих на ІХС ускладнену пароксизмами фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією виявлено не було. Цей факт може бути свідоцтвом того, що часта суправентрикулярна екстрасистолія має практично таке ж значення в розвитку ускладнень ІХС у людей похилого віку як і фібриляція передсердь. У обстежених хворих було виявлено також порушення діастолічної функції лівого шлуночку. Так період ізоволюмічного розслаблення був довшим у хворих з ІХС з порушеннями ритму (Р<0,05). У хворих з частою суправентрикулярною екстрасистолією було виявлено достовірне зниження розслаблення лівого шлуночку (Е/А - 0,72 ±0,02) в порівнянні з групою практично здорових людей похилого віку та хворими на ІХС без порушень ритму. У хворих з фібриляцією передсердь Е/А складав 1,010,02, що при наявності збільшення розмірів лівого передсердя свідчить про псердонормальний тип трансмітрального кровотоку і підвищення тиску в порожнині лівого передсердя. такі зміни трансмітрального кровотоку говорять про прогресування ураження серця зі зниженням податливості лівого шлуночку і розвитком діастолічної дисфункції за типом погіршення розслаблення ЛШ. Це говорить про неможливість ЛШ заповнюватись під час ранньої діастоли під впливом низького тиску наповнення, без компенсаторного його підвищення та збільшення тиску в лівому передсерді, за рахунок структурних та функціональних змін міокарду, перебудови кардіоміоцитів та інтерстиціальної тканини. Порушення пасивних релаксаційних властивостей шлуночку призводить до гемодинамічних змін, таких як збільшення тиску наповнення ЛШ і розвитку легеневої гіпертензії. Так у хворих з пароксизмами ФП було виявлено найгірше наповнення ЛШ і це супроводжувалось підвищенням середньо систолічного тиску в легеневій артерії.

у обстежених груп хворих були виявлені достовірні відмінності в тривалості добової ішемії міокарду за даними холтерівського моніторування. Так у хворих з ІХС без порушень серцевого ритму було зареєстровано 27,06±0,31 хвилин ішемії за добу, у хворих на ІХС ускладнену фібриляцією передсердь - 66,38±3,6 хв., частою суправентрикулярною екстрасистолією - 249,62±30,8 хв. Ці дані можуть свідчити про органічний характер розвитку суправентрикулярної екстрасистолії у хворих на ІХС в похилому віці на відміну від молодих людей, у яких такий вид аритмії частіше всього має функціональний характер. Часта суправентрикулярна екстрасистолія у хворих на ІХС в похилому віці вірогідно є маркером ішемії передсердь і хворі з такою аритмією мають більш важкий перебіг ІХС та гірший прогноз.

Ішемізація передсердь, що розвивається в цих умовах цілком ймовірно, супроводжується вираженими фіброзними змінами міокарда передсердь, що в сукупності з перерозтягненням і значним збільшенням їхніх розмірів створює умови для розвитку повторного входу імпульсу й виникнення множинних вогнищ циркуляції імпульсу.

Слід зазначити, що суправентрикулярні порушення ритму у хворих на ІХС в похилому віці розвиваються на тлі симпатикотонії. При вивченні показників ВСР у хворих на ІХС ускладнену пароксизмами фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією з хворими на ІХС без порушень ритму було виявлено достовірне зниження pNN50 та RMSSD (Р<0,05) як в денний так і в нічний час, що свідчить про зниження тонусу парасимпатичної нервової системи.

Зниження SDANN (Р<0,05) в нічні години та SDNN-і (Р<0,05) протягом доби свідчить про зниження загальної варіабельності серцевого ритму, а достовірне збільшення VLF (Р<0,05) в нічний час та тенденція до збільшення VLF в денний час та LF протягом доби говорить про відносне переважання впливу симпатичної нервової системи на серцевий ритм у таких хворих, та збільшення ролі центральних регуляторних впливів. Доказом цьому твердженню може також бути достовірне збільшення LF/HF (Р<0,05) у хворих на ІХС з аритмією, що також є свідоцтвом переважання симпатикотонії. Таким чином у хворих на ІХС ускладнену суправентрикулярними аритміями виявлено більш виражений дисбаланс автономної регуляції серцевої діяльності із перевагою симпатичної гіперстимуляції, про що свідчить збільшення VLF та LF/HF, зменшення парасимпатичної складової (достовірне зменшення RMSSD, pNN50, HF) і як наслідок такого дисбалансу зменшення загальної складової ВСР. Таким чином, дисбаланс вегетативної нервової системи є фактором, що впливає як на початок пароксизму ФП, так і на існування частої суправентрикулярної екстрасистолії.

Згідно отриманим нами даним, частота виявлення ППП у групах практично здорових людей похилого віку, хворих на ІХС без порушень ритму і хворих на ІХС ускладнену пароксизмальною формою ФП та суправентрикулярною екстрасистолією становить відповідно 16%, 31% і 45,4 % та 69% (р<0,05). Ці дані свідчать про те, що частота виявлення ППП у групах з порушеннями серцевого ритму значно вище, ніж у хворих без аритмії. Наявність в обстежених групах ППП - маркера зони негомогенного проведення імпульсу в міокарді, відображає не тільки ризик виникнення, але й схильність до більше важкого плину аритмії у хворих на ІХС в похилому віці, оскільки пов'язано з більш вираженими анатомо-функціональними змінами міокарда в порівнянні із групою хворих, у яких цей показник відсутній. Також, наведені дані свідчать про наявність серед хворих на ІХС без порушень ритму групи осіб з підвищеним ризиком розвитку суправентрикулярних аритмій. Було також проаналізовано залежність ППП від діастолічної дисфункції ЛШ, ішемії міокарду, морфо-функціональних змін ЛП та ЛШ. Так було показано що у хворих з зареєстрованими пізніми потенціалами передсердь, в усіх вивчених групах, було виявлено достовірні розбіжності в розмірах передсердь, їх функції, тривалості добової ішемії, порушенні діастолічної функції.

згідно приведеним вище даним суправентрикулярні порушення ритму серця є наслідком і проявом морфо-функціональних змін міокарду передсердь. Таким чином наявність передсердної екстрасистолії дозволяє передбачити можливість більш неблагоприємного протікання ІХС у людей в похилому віці. Для обґрунтування цього припущення було проведено 3-х річне спостереження за хворими з суправентрикулярними порушеннями ритму. Як кінцева точка спостереження було вибрано виникнення постійної форми фібриляції передсердь. Такий вибір обумовлений тим, що постійна форма фібриляції передсердь є діагностованим ускладненням ІХС, що розвивається на тлі хронічного перевантаження, ішемії міокарду, дифузного склерозу передсердь і є свідченням виснаження компенсаторних можливостей міокарду передсердь.

Результати проведеного дослідження показали, що за період спостереження постійна форма фібриляції передсердь розвинулась у 17 хворих, що мали у фоновому стані часту суправентрикулярну екстрасистолію, що складає 42,5 % всієї групи та у 7 хворих (17,5 % групи), що мали у фоновому стані пароксизмальну форму фібриляції передсердь. При цьому пізні потенціали передсердь, як маркер анатомічного субстрату негомогенності проведення імпульсу по міокарду передсердь реєструвалися у фоновому стані у 71% хворих що виникла постійна форма фібриляції передсердь через 3 роки і 39 % зі збереженим синусовий ритмом у групі з пароксизмами фібриляції передсердь.

В групі з частою суправентрикулярною екстрасистолією у фоновому стані пізні потенціали передсердь реєструвались у 82% з постійною формою фібриляції передсердь через 3 роки та 61 % хворих з синусовий ритмом. Ці дані підтверджують прогностичну значимість цього показника для оцінки ризику розвитку миготливої аритмії у хворих на ІХС в похилому віці.

Для визначення можливості прогнозування розвитку постійної форми фібриляції передсердь був проведений дискримінантний аналіз. Було показано, що найбільше значення для розвитку постійної форми фібриляції передсердь мають розміри лівого передсердя та зниження його скоротливої здатності. Для прогнозування можна використовувати дискримінантний коефіцієнт (ДК), що вираховується за формулою:



ДК=35,8ФВЛП-0,334Vмакс-17,2,

де ФВЛП- фракція викиду лівого передсердя,

V макс. - максимальний об'єм лівого передсердя.

При рівні ДК - 13,2 прогноз розвитку постійної форми розвитку фібриляції передсердь в найближчі 3 роки складає 63% ( у 63% хворих, у яких виникла постійна форма фібриляції передсердь, у фоновому стані ДК становив вище ніж 13,20, а про рівні ДК вище 15 - 85% ( 85% хворих з розвинутою фібриляцією передсердь мали у фоновому стані дискримінантний коефіцієнт вище 15).

Було також встановлено, що при наявності у хворого збільшених розмірів лівого передсердя для прогнозування розвитку фібриляції передсердь можна також використовувати співвідношення швидкості раннього наповнення лівого шлуночку в діастолу до швидкості під час систоли передсердь - Е/А. При рівні цього показника вище 1,0, що характеризує псевдонормальне наповнення лівого шлуночку під час діастоли, прогноз розвитку постійної форми фібриляції передсердь в найближчі 3 роки складає 80%, а при 1,1 -95%.

Таким чином результати довготривалого спостереження за хворими на ІХС показали що фібриляція передсердь у даної категорії хворих розвивається при значному гемодинамічному перевантаженні лівого передсердя, ішемічних змінах міокарда та підвищеній симпатичній активності і саме ці фактори можуть бути розцінені як передуючі розвитку постійної форми фібриляції передсердь. Про високу вірогідність розвитку цього стану можуть свідчити наявність частої суправентрикулярної екстрасистолії та пізніх потенціалів передсердь - маркерів наявності аритмогенного субстрату в передсердях.



Висновки

в роботі представлено теоретичне обґрунтування і нове практичне рішення наукової проблеми, що полягає в характеристиці вікових та обумовлених ішемічною хворобою серця морфо-фукціональних змін міокарда лівого передсердя у практично здорових та хворих на ішемічну хворобу серця, що мають значення в виникненні суправентрикулярних порушень ритму.

1. у здорових людей, при старінні, в міокарді лівих відділів серця виникають морфо-функціональні зміни: збільшуються розміри лівого передсердя зі зниженням його функціональних можливостей, порушується діастолічна функція лівого шлуночку, змінюється вегетативна регуляція серцевого ритму у бік зниження з відносною гіперсимпатикотонією що привертає до створення передумов гетерогенності міокарду.

2. Наявність у хворих на ІХС з суправентрикулярними порушеннями ритму більш вираженого порушення розслаблення міокарду лівого шлуночку може свідчити, що діастолічна дисфункція відіграє значну роль в ремоделюванні лівого передсердя у хворих на ІХС в похилому віці.

3. У хворих на ІХС з пароксизмами фібриляції передсердь спостерігається подальше морфо-функціональне ремоделювання лівого передсердя що проявляється в збільшенні його розмірів, зниженні скоротливої здатності, гемодинамічному перевантаженні за рахунок погіршення розслаблення лівого шлуночку і ці зміни можна розцінити як субстрат для виникнення і підтримання суправентрикулярних порушень ритму.

4. У хворих на ІХС ускладнену частою суправентрикулярною екстрасистолією виявлено достовірно більшу тривалість добової ішемії міокарду ніж у хворих на ІХС ускладнену пароксизмами фібриляції передсердь та без порушень ритму (249,62±30,8 хв. проти 66,38±3,6 та 27,06±0,31 відповідно), що говорить про більш важкий перебіг ІХС у цієї групи хворих, органічний характер аритмії, можливість розцінки суправентрикулярної екстрасистолії як маркеру ішемії передсердь.

5. Пізні потенціали передсердь виявлені у 45,4% хворих на ІХС ускладнену пароксизмальною формою фібриляції передсердь і у 69% - суправентрикулярною екстрасистолією, що достовірно більше ніж у хворих на ІХС без порушень ритму та практично здорових людей похилого віку (31% та 16% відповідно). Це свідчить про більшу вираженість морфо-функціональних змін в міокарді лівого передсердя у хворих на ІХС з порушеннями ритму і є проявом неоднорідності проведення імпульсу по міокарду передсердь.

6. у хворих на ІХС з суправентрикулярними аритміями має місце зниження варіабельності серцевого ритму з відносним переважанням симпатичної активності, що в поєднанні з ішемією міокарду є додатковим фактором порушень серцевого риму.

7. виявлення значної поширеності пізніх потенціалів передсердь, збільшення розмірів лівого передсердя, збільшення тривалості зубця Р та підвищення тиску в легеневій артерії у хворих на ІХС в похилому віці з суправентрикулярними порушеннями ритму (пароксизмами фібриляції передсердь та частою суправентрикулярною екстрасистолією) дозволяє виділити ці ознаки в групу предикторів.

практичні рекомендації

1. Для прогнозування виникнення суправентрикулярних порушень ритму у хворих на ІХС в похилому віці слід враховувати наявність пізніх потенціалів передсердь, збільшення розмірів лівого передсердя, збільшення тривалості зубця Р, порушення діастолічної функції лівого шлуночку та підвищення тиску в легеневій артерії.

2. Для оптимізації терапії хворих з на ІХС ускладнену пароксизмами фібриляції передсердь необхідне врахування стану внутрішньосерцевої гемодинаміки.

3. Наявність у хворих частої суправентрикулярної екстрасистолії слід розцінювати як більш важкий перебіг ІХС у цієї групи хворих, органічний характер аритмії, можливість розцінки суправентрикулярної екстрасистолії як маркеру ішемії передсердь.



Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. Роль электрокардиографии высокого разрешения в прогнозировании риска мерцательной аритмии у больных с ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №.4. - С. 17-21. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, ЕКГ ВД, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту статті.

2. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. диастолическая функция левого желудочка и ремоделирование левого предсердия у пожилых больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой мерцательной аритмии // Проблемы старения и долголетия. - 2004. - Т. 13. - №.1. - С. 38-45. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, ЕКГ ВД, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту статті.

3. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. особенности морфо-функционального состояния левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца с частой предсердной экстрасистолией (по данным электрокардиографии высокого разрешения и эхокардиографии) // Журнал АМН Украины.- 2005. - Т. 11. - №.3. - С. 612-619. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, ЕКГ ВД, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту статті.

4. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А., Калмыков М.П., Чеботарева Ю.Н., Леводо Д. Поздние потенциалы желудочков у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Проблемы старения и долголетия. - 2001. - Т. 10. - №.4. - С. 368-377. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту статті.

5. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Калмыков М.П., Бодрецкая Л.А., Джозеф Леводо. Поздние потенциалы желудочков у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Проблемы старения и долголетия. - 2003. - Т. 12. - №.1. - С. 45-51. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту статті.

6. Лишневская В.Ю., Коркушко О.В., Бодрецкая Л.А., Калмыков М.П., Писарук А.В., Ельникова В.А. оценка прогностической значимости показателей характеризующих наличие предпосылок к развитию суправентрикулярной экстрасистолии, нарушений ритма сердечной деятельности у пациентов старше 60-ти лет с ишемической болезнью сердца // Кровообіг та гемостаз. - 2006. - №2. - С. 22-28. Особистий внесок дисертанта полягає в клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ та узагальненні даних по ЕхоКГ.

7. Пат. 70535А Україна, кл. 7А61К31/00. Спосіб профілактики розвитку пароксизмів фібриляції передсердь у осіб похилого віку, хворих на ішемічну хворобу серця/ Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. (Україна). № 20031210986; Заявл. 04.12.2003; Опублік.15.10.04, Бюл. №10 Особистий внесок дисертанта полягає в клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ та узагальненні даних по ЕхоКГ.

8. Бодрецкая Л.А., Ткачук Т.Ю. Структурные и функциональные особенности левого предсердия у больных ИБС пожилого возраста с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий // материалы IV Украинской конференции молодых ученых, посвященной памяти В.В. Фролькиса (24 января, 2003). - к.: Ин-т геронтологии АМНУ.-2003.- С.273. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту тез.

9. Бодрецкая Л.А., Лишневская В.Ю. Факторы предрасполагающие к развитию фибрилляции предсердий у больных ИБС пожилого возраста // материалы II Украинской конференции молодых ученых, посвященной памяти В.В. Фролькиса (13 апреля, 2001). - к.: Ин-т геронтологии АМНУ.-2001.-С.137. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту тез.

10. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. Морфо-функциональное состояние левого предсердия у пожилых больных ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальной формой мерцательной аритмии // Проблемы старения и долголетия. Материалы IV национального конгресса геронтологов и гериатров Украины.- Київ, 11-13 жовтня 2005 року. - 2005.- Т. 14 (приложение).- С. 142-143. Особистий внесок дисертанта полягає в клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, статистичного аналізу матеріалу, підготовки тексту тез до друку.

11. Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А., Ткачук Т.Ю. Поздние потенциалы предсердий у пожилых больных гипертонической болезнью // Проблемы старения и долголетия. материалы научно-практической конференции „Артериальная гипертония и ассоциированная сосудистая патология (гериатрические аспекты)” (Киев, 8-9 октября, 2002). - 2002.- Т. 11.- №3.- С. 320-321. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ, статистичному аналізі отриманих даних, підготовці тексту тез.

12. Бодрецкая Л.А., Коркушко О.В., Калмыков М.П., Лишневская В.Ю. Прогностическое значение неинвазивных показателей в диагностике риска развития нарушений сердечного ритма у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца // Материалы пленума правления ассоциации кардиологов Украины „Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування”// (Київ, 27-29 вересня 2005 року).- К.: ТОВ „Європа прінт”, 2005.- С. 78. Особистий внесок дисертанта полягає в клінічному обстеженні хворих, проведенні ЕхоКГ , ЕКГ ВД, статистичного аналізу частини матеріалу, підготовки тексту тез до друку.

13. Бодрецкая Л.А. Состояние левого предсердия при старении // Фізіологічний журнал. Матеріали XVII з”їзду Українського фізіологічного товариства з міжнародною участю, Чернівці, 18-20 травня 2006 р. - 2006.- Т. 52.- №2.- С. 174.

Размещено на Allbest.ru

...