Размещено на http://www.allbest.ru/

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Дудчик Виталий Александрович

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести

Зав. кафедрой - доц. Астапов

Куратор:

Курсант V курса военно-медицинского факультета

Лагун Д.М.

Начало курации: 25.03.2002г.

Окончание курации: 29.03.2002г

Преподаватель: асс. Логотько В.А.

Минск 2002

І. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Дудчик Виталий Александрович

Возраст, дата рождения: 11 лет (1990г. рождения)

Домашний адрес: пр. Машерова, 43-III-15

Детское учреждение: посещает музыкальный колледж при Академии музыки 5 класс.

Профессия, должность и место работы родителей:

мать Элеонора Львовна не работает

отец Александр Васильевич - пенсионер

Дата поступления: 18.03.2002 г.

Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.

Диагноз при поступлении: Инфекционный мононуклеоз.

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести.

II. Жалобы больного

На день курации больной жалоб не предъявлял.

III. История настоящего заболевания

Заболевание началось остро, 14.03.2002г. когда впервые появились боли в горле, увеличение шейных лимфатических узлов справа, пастозность век, повышение температуры тела до 38С.

Лечился дома, принимал аспирин и эритромицин.

Обратился за помощью в детскую поликлинику и после амбулаторного обследования 18 марта 2002 г. был направлен в детскую инфекционную больницу для стационарного лечения с диагнозом: Инфекционный мононуклеоз.

При поступлении жалобы на: боль в горле, увеличение шейных лимфатических узлов справа, храп во сне, затрудненное дыхание, повышенную температуру тела.

IV. Эпидемический анамнез

Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было.

Родственников, болевших данным заболеваниям в течение предыдущего месяца, не было.

V. Анамнез жизни больного

1. Мать Элеонора Львовна, 39 лет здорова

2. Отец Александр Васильевич, 46 лет - здоров

3. Брат Вадим Александрович, 16 лет здоров

4. Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.

5. Ребенок родился от второй беременности.

6. У матери роды протекали нормально.

7. Ребенок закричал сразу.

8. Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.

9. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо. Сидит с 5 мес., ползает с 6 мес., ходит с 9 мес.

10. Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.

11. Режим питания не соблюдает. Любимые блюда: жареный картофель с грибами.

12. Отношение к ребенку в доме и коллективе доброжелательное.

13. Сон обычный (10 ч в сутки), аппетит снижен.

14. Перенесенные заболевания редкие ОРЗ, грипп, туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает.

15. Профилактические прививки проводились по возрасту.

Аллергологический анамнез.

Аллергическая реакция на пенициллин, ампициллин и виноград.

Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

Материально-бытовые условия.

1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок с 6 лет посещает среднюю школу. Учится на «хорошо» и «отлично».

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

5. За ребенком ухаживает мать, брат.

инфекционный мононуклеоз госпитализация лабораторный

VI. Объективные данные

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,6С. Активен, контакту доступен.

Физическое развитие:

Длина тела 143 см

Окружность груди 53 см

Масса тела 29 кг

Оценка физического развития по центильным таблицам:

Развитие ребенка среднее дисгармоничное.

Кожа.

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом жгута: при наложении жгута петехиальной сыпи не выявляется. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Молоточковый симптом: при постукивании перкуссионным молоточком в области грудины геморрагий не выявлено. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой 6 мм, над остью подвздошной кости 7 мм, над трицепсом 9 мм, над бицепсом 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфоузлы.

Пальпируются увеличенные лимфоузлы: переднешейный справа размером около 2,5 на 3 см и подмышечный справа диаметром 1,5 см, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями , болезненные при пальпации.

Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.

Мышцы.

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

Костная система.

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 28, все постоянные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

Органы дыхания.

Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При аускультации везикулярное дыхание.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

- l. parasternalis: 6-е межреберье

- l. medioclavicularis: 7-е ребро

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

левого лёгкого

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 4 см, слева - 6 см.

Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.

Сердечно-сосудистая система.

Частота пульс - 84 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см², толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: границы относительное тупости сердца:

верхняя граница: III ребро;

левый край (по 5-му межреберью) среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);

правый край (по 4-му межреберью) середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)

Поперечник относительной тупости сердца 9 см.

границы абсолютной тупости сердца:

верхний край IV ребро;

левый край (по 5-му межреберью) между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

правый край (по 4-му межреберью) левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, коричневый налет; зубы санированы (2 пломбы), зев гиперемирован. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, гиперемия небных миндалин, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от Th_VIII на спине желчный пузырь). Оппенховского безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень выходит за край реберной дуги на 2 см, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

по linea medioclavicularis dextra 8 см

по linea mediana anterior 7 см

по левой реберной дуге 6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

поперечник (по среднеподмышечной линии) 8см,

длинник (по X ребру) 10см.

Стул нерегулярный, примерно 1 раз в 2 дня, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи до проведения медикаментозного лечения - коричневый; после -- соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Железы внутренней секреции.

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

Нервная система.

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В школе учится на «хорошо» и «отлично».

Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

Органы чувств.

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

VII. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови от 18.03.2002 г.

эритроциты 4,4х 10¹²/л

гемоглобин 141г/л

ЦП 0,81

Гематокрит - 41,8

Тромбоциты - 249 х 10⁹/л

лейкоциты 11,7 х 10⁹/л

палочкоядерные 4%

сегментоядерные 14%

лимфоциты 32%

моноциты 4%

Атипичные мононуклеары - 46%

СОЭ 10 мм/час

Анализ мочи от 18.03.02 г.:

цвет желтый

реакция кислая

удельный вес 1020

прозрачность прозрачная

белок, сахар нет

плоский эпителий 1-2 в поле зрения

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 19.03.2002

Биллирубин 12,2 мкмоль/л

Тимоловая проба - 2,0

АСТ 70

АЛТ 89

Реакция Пауля - Бунеля от 19.03.2002.

Заключение: реакция отрицательная

IX. Обоснование диагноза

На основании жалоб больного (больной предъявлял жалобы на боль в горле, увеличение шейных лимфатических узлов справа, храп во сне, затрудненное дыхание, повышенную температуру тела), анамнеза заболевания (заболевание началось остро, появились боли в горле, увеличение шейных лимфатических узлов справа, пастозность век, повышение температуры тела до 38С), данных объективного исследования (пальпируются увеличенные лимфоузлы: переднешейный справа размером около 2,5 * 3 см и подмышечный справа диаметром 1,5 см, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, болезненные при пальпации, заложенность носа, гиперемия зева, гиперемия небных миндалин,

наличие в лакунах гнойного отделяемого, увеличение печени +2 см.), лабораторно-инструментальных данных (Общий анализ крови - 46% атипичные мононуклеары, биохимический анализ крови - гиперферментемия), можно поставить диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести.

X. Лечение

1. Режим постельный.

2. Диета №15.

Назначения	Назначен	Отменен
Фенкарол 0,025 по 1 таб. 2 раза в сутки	19.03.	25.03
Rp.: Sol. Lincomycini 30% по 900mg 2раза в день, внутримышечно.	18.03.	26.03
Обработка зева 1 % раствором йодинола 3 раза в день.	19.03.	21.03.
Rp.: Sol. Naphthizini 0,1 % D.T.D.N. 5 in ampull. S. Капли в нос, по 2 капли 3 раза в день.	18.03.	26.03.
Rp.: Tab. Indovis 0,025 S. По 1 таблетке 3 раза в день	18.03.	23.03.
Полоскание горла раствором фурацилина 1:5000 6 раз в день.	19.03.	25.03.
Эссенцеале 40 капсул 3 раза в день.	20.03.	26.03.

XI. Дневник

Дата	Состояние ребенка	Назначения
26.03.02г.	Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела в норме. Жалоб не предъявляет. Пальпируются увеличенный шейный лимфатический узел справа. Пульс 80 ударов в минуту, ЧД 24 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Увеличение печени +2 см. Физиологические отправления в норме.	См. Лист назначений
7.06.99г.	Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела в норме. Жалоб не предъявляет. Пальпируются увеличенный шейный лимфатический узел справа. Пульс 80 ударов в минуту, ЧД 24 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Увеличение печени +2 см. Физиологические отправления в норме.	См. Лист назначений

XI. Прогноз

Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный.

XII. Эпикриз

Дудчик Виталий Александрович, 11 лет (1990 года рождения), поступил 18.03.02г. в детскую инфекционную больницу с диагнозом: Инфекционный мононуклеоз. Больной жаловался на: боль в горле, увеличение шейных лимфатических узлов справа, храп во сне, затрудненное дыхание, повышенную температуру тела.

Данные объективного обследования: пальпируются увеличенные лимфоузлы: переднешейный справа размером около 2,5 * 3 см и подмышечный справа диаметром 1,5 см, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями , болезненные при пальпации, заложенность носа, гиперемия зева, гиперемия небных миндалин, наличие в лакунах гнойного отделяемого, увеличение печени +2 см.

Общий анализ крови от 18.03.2002 г.

эритроциты 4,4х 10¹²/л, гемоглобин 141г/л, ЦП 0,81, гематокрит - 41,8, тромбоциты - 249 х 10⁹/л, лейкоциты 11,7 х 10⁹/л, палочкоядерные 4%,сегментоядерные 14%, лимфоциты 32%, моноциты 4%, атипичные мононуклеары - 46%, СОЭ 10 мм/час.

Анализ мочи от 18.03.02 г.:

цвет желтый, реакция кислая, удельный вес 1020, прозрачность прозрачная, белок, сахар нет, плоский эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 19.03.2002

Биллирубин 12,2 мкмоль/л, тимоловая проба - 2,0, АСТ 70, АЛТ 89

В результате был выставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести.

Проведено консервативное лечение

Фенкарол 0,025 по 1 таб. 2 раза в сутки
Rp.: Sol. Lincomycini 30% по 900mg 2раза в день, внутримышечно.
Обработка зева 1 % раствором йодинола 3 раза в день.
Rp.: Sol. Naphthizini 0,1 % D.T.D.N. 5 in ampull. S. Капли в нос, по 2 капли 3 раза в день.
Rp.: Tab. Indovis 0,025 S. По 1 таблетке 3 раза в день
Полоскание горла раствором фурацилина 1:5000 6 раз в день.
Эссенцеале 40 капсул 3 раза в день.

В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшилось.

На даный момент ребенок готовится к выписке. Рекомендовано лечение по месту жительства, наблюдение участкового педиатра, рациональный режим питания.

Размещено на Allbest.ru

...