Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней № 1

История болезни

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит

Куратор: Галушко И.А.

1. Паспортные данные

1) Ф.И. О.*********

2) Пол: женский

3) Возраст: 66 лет (22.01.1949 г.)

4) Место жительства: *********

5) Социальное положение: пенсионер

6) Дата и время поступления в стационар: 29.09.2015 г. 08:34

7) Кем направлен (доставлен): ОМС

8) Непереносимость лекарств: нет

9) Группа крови: О(I) первая Резус-принадлежность: Rh(+) положительный

2. Клинический диагноз

1) Основной: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит

2) Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит, билиарно-зависимая форма, неполная ремиссия, хронический атрофический гастрит, дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., обусловленная церебральным атеросклерозом с правосторонней гемикранией и астено-невротическим синдромом, хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость, шум в левом ухе, распространенный остеохондроз, деформирующий спондилёз позвоночника

3) Осложнения: отсутствуют

4) Исход:

Название операции: Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Оперировал: Помазков А.А.

Дата операции: 29.09.2015 11:30 - 12:40 (70мин.)

Обезболивание: ЭТН

3. Жалобы

Основные: на периодические ноющие боли в эпигастральой области, правом подреберье, горечь во рту

Второстепенные: на периодически возникающий шум в ушах

4. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы и при УЗИ были обнаружены конкременты жёлчного пузыря, в течение последующих лет пациентка наблюдалась у терапевта по месту жительства, назначалось консервативное медикаментозное лечение с временным положительным эффектом; 21.08.15г. выполнено УЗИ органов брюшной полости: жёлчный пузырь размерами 25х 30х 89 мм, форма грушевидная, стенки утолщены до 4-5 мм, стенка яркая, контур нечёткий, уплотнена неравномерно, в содержимом - яркий конкремент 19 мм с чёткой эхо-тенью за ним, подвижный, холедох 5 мм. Пациентка консультирована хирургом клиники РостГМУ, госпитализирована в отделение хирургическое для оперативного лечения.

5. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

1) Рождение и развитие

Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом.

2) Перенесённые заболевания

В детстве перенесла корь. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Хронические заболевания: в течении 30 лет страдает хроническим гастритом, в течение 2 лет - хроническим панкреатитом, колитом (подтверждено данными ЭФГДС от 21.09.15, УЗИ органов брющной полости от 21.09.15). В течение 3 лет страдает нейросенсорной тугоухостью, ДЭП 2 ст. (консультация ЛОР от 24.09.15.,консультация невролога от 22.09.15).

3) Бытовой анамнез

Условия благоприятные на протяжении всей жизни.

4) Трудовой анамнез

На данный момент является пенсионером.

5) Семейный анамнез

Наследственность не отягощена.

6) Перенесённые операции и травмы

Травмы: не было. Операции: не было.

7) Аллергологический анамнез

В феврале 2008 года перенесла аллергический отёк Квинке (этиология неизвестна).

8) Трансфузионный анамнез

Гемотрансфузий не проводилось.

9) Эпидемиологический анамнез

Ближайший месяц находилась в г. Ростов-на-Дону, в контакте с инфекционными больными не была.

10) Фармокологический анамнез

В данный момент лекарственной терапии не получает.

11) Акушерско-гинекологический анамнез

Первое менархе в 12 лет. Беременности - 5, роды - 2, медицинские аборты - 2, самоаборты - 1, менопауза с 1996г.

12) Вредные привычки

Употребление алкоголя, никотина, наркотических средств и психотропных препаратов отрицает.

6. Данные объективного обследования

Status praesens: общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Положение спокойное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Тургор кожи сохранён. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Подкожно - жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.

Дыхательная система: грудная клетка нормостеника, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений не отмечается.

Высота стояния верхушек легких спереди 3 см над ключицами, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 75 в 1 минуту, соответствует пульсу. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см от срединно - ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. желчнокаменный холецистит сердце

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая граница по левому краю грудины.

Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя граница на IV ребре.

Мочеполовая система: поясничная область без видимой деформации. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервно-психический статус: сознание ясное, контакту доступна, адекватна. В пространстве и времени ориентирована правильно. В позе Ромберга - шаткость без сторонности. Сухожильные рефлексы живые, D>S. Зрачки D=S., реакция на свет адекватная

Система органов желудочно-кишечного тракта:

Губы бледно - розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык влажный, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.

Ротовая полость санирована, кариозных зубов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.

Живот мягкий, при пальпации умеренно безболезненный. При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Тонус сфинктера сохранен, болезненности прямой кишки не определяется, на перчатке следы кала коричневого цвета без патологических примесей.

Исследование печени и желчного пузыря:

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии - 12 см;

По передней срединной линии - 11 см;

По краю реберной дуги - 10 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино - ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно - суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне ІX ребра,

нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник - 6 см,

длинник - 7 см.

Селезенка не пальпируется.

7. Местный статус (status localis)

Акт глотания не нарушен, язык влажный, обложен белым налётом у корня; при осмотре живот правильной формы, не вздут, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации живот болезненный в области правого подреберья и эпигастрии, симптомы Мёрфи, Кера, Ортнера слабо положительные; печень пальпируется у края ребёрной дуги, селезёнка не пальпируется; перистальтика активная; стул регулярный, кал оформленный.

8. Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз: Жёлчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит

Обоснование: Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на периодические ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, горечь во рту;

- данных анамнеза;

- данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье и эпигастрии.

9. План обследования

Выполнено амбулаторно:

1. Определение антигена HbSAg Hepatitis B virus

2. Определение антител класса М, G(Ig M, Ig G) к Hepatitis С virus

3. Определение антител к Treponema pallidum

4. Определение антител класса М, G(Ig M, Ig G) к Human immunodeficiency virus HIV 1 и 2

5. ФЛО

6. Кал на яйца глист и простейших

7. Определение основных групп крови(А, В, 0), определение резус-принадлежности

8. ОАК

9. ОАМ

10. Биохимия крови (билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, АЛТ, АСТ, ГГТП, общий белок, щелочная фосфатаза, холестерин)

11. Электролиты крови (кальций, фосфор, железо)

12. Коагулограмма

13. ЭКГ

14. ЭФГДС

15. Видеоколоноскопия

16. УЗИ органов брюшной плости

17. Консультация терапевта

18. Консультация невролога

19. Консультация гастроэнтеролога

1. 10. Лабораторные, рентгенологические, инструментальные и аппаратные исследования

Общий анализ крови от 25.09.15 :

WBC - 6,11 * 10^9/л

RBC - 4,53* 10^12/л

HGB - 133 g/l

HCT - 40,9%

MCH - 29,4 pg

MCV - 90,1 fL

MCHC - 332 g/l

CH - 29,8 g/l

RDW 13,3 pg

HDW 22,4 %

PLT 253*10^9/л

MPV 8,2 f/L

СОЭ 8мм/ч

NEUT 56,9 %

LYMPH 32,6 %

MONO 6,2 %

EOS 2,3 %

BASO 0,4 %

LUC 1,5%

NRBC 0

NEUT 3,48*10^9/л

LYMPH 1,99*10^9/л

MONO 0,38*10^9/л

EOS 0,14*10^9/л

BASO 0,03*10^9/л

LUC 0,09*10^9/л

Биохимический анализ крови 17.09.15:

Общий белок 82 г/л (65-85)

Альбумин 42 г/л (35-50)

АлАТ 19 ЕД/л (М до 40, Ж до 31)

АсАТ 24 ЕД/л (М до 37, Ж до 31)

Альфа-амилаза крови 57 ЕД/л (33-96)

Щелочная фосфатаза 249 ЕД/л (Взр 50-250, дети 250-970)

Гамма-ГТП 33 Ед/л (М 11-50, Ж 7-32)

Билирубин прямой 3,7 мкмоль/л (До 4)

Билирубин непрямой 13,7 мкмоль/л (4,5-16,5)

Билирубин общий 17,4 мкмоль/л (8,5-20,5)

Креатинин 109 мкмоль/л (М 71-115, Ж 53-106)

Мочевина 5,2 ммоль/л (2,5-8,3)

Общий холестерин 8,2 ммоль/л (До 5,2)

Глюкоза 5,9 ммоль/л (4,2-6,1)

Железо 21,5 мммоль/л (М 54-72, Ж 9,0-30,4)

ОЖСС 57 мммоль/л (М 54-72, Ж 48-64)

Кальций 2,45 мммоль/л (2,15-2,50)

Фосфор 1,35 мммоль/л (Взр 0,87-1,45, дети 1,45-2,10)

Общий анализ мочи от 21.09.15:

Кол-во - 20,0

Цвет - соломенно-жёлтый

Прозрачность - неполная

Уд.вес - 1020

Реакция - кислая

Белок - 1,0 г/л

Глюкоза - нет

Ацетон - нет

Жёлчные пигменты - нет

Жёлчные кислоты - нет

Уробилин - норма

Эритроциты - нет

Лейкоциты - 10 WBC/ul

Цилиндры: гиалиновые - нет

зернистые - нет

Эпителий: почечный - нет

плоский - нет

Слизь - нет

Соли - нет

ЭКГ от 25.09.15:

RR=0,80

P=0,084

PQ=0,12

QRS=0,08

QRST=0,38

ЭОС-горизонт.

Ритм-синусовый

ЧСС - 74 в минуту

Общая оценка - диффузные изменения миокарда, нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса, недостаточность кровоснабжения миокарда.

Коагулограмма от 17.09.15 :

1. АЧТВ-26,2 сек(23-33)

2. Протромбиновое время-11,1 сек(12,5-18)

3. МНО-1,01 ПОмич (0,8-1,2)

4. Тромбиновое время-19,1 сек(13,5-20)

5. Фибриноген-3,94 г/л(2-5,5)

6. РФМК-3,9х 10-2 г/л(3-4,5х 10-2)

ИФА HBs Ag от 24.09.15 :

Отрицательный

ИФА анти ВГС от 24.09.15 :

Отрицательный

RW от 21.09.15 :

Отрицательный

Кал на яйца глист и простейших от 21.09.15 :

Не обнаружены

ВИЧ от 17.09.15 :

Отрицательный

ФЛО от 15.05.15 :

Норма

Видеогастроскопия от 21.09.15 :

Местная анестезия: 10% раствор лидокаина

Эндоскоп: Olympus Q 150

Пищевод: Свободно проходим, просвет не изменен, стенки эластичные.

Слизистая розовая, гладкая, блестящая, налёта нет.

Варикозные вены - нет.

Кардиальная розетка сомкнута полностью, рефлюкса желудочного содержимого нет.

Желудок: Среднего объема, содержит около 40 мл слизи.

Складки среднего калибра.

Перистальтика глубокая.

Слизистая умеренно гиперемирована, отёчна, желудочные поля выражены.

Рельеф ровный.

Поражение слизистой нет.

Привратник: округлой формы, проходим свободно, рефлюкса жёлчи нет.

Луковица ДПК: не формирована, слизистая бледно-розовая.

БДС: при осмотре торцевым эндоскопом не визуализируется. Продольная складка не изменена.

Биопсия: из антрального отдела

Диагноз МКБ*: Гастродуоденит неуточненный{Открыт}

Заключение*: Атрофический гастрит. Поверхностный бульбит.

УЗИ органов брюшной полости от 21.08.15 :

Печень:

Максимальный переднее-задний размер - 138 мм(средние до 140 мм), край ровный, чёткий. Структура однородная. Эхогенность обычная. Внутрипечёночные протоки и венозная сеть: не расширены.

Жёлчный пузырь:

Размер 25х 30х 89 мм(объем - 33 мл) (средние размеры до 80х 30). Грушевидная форма. Толщина стенки 4-5 мм (норма до 3 мм). Стенка яркая, контур нечёткий, уплотнена неравномерно. В содержимом - яркий конкремент 19 мм с чёткой эхо-тенью за ним, подвижный. Холедох - 5 мм (норма до 7 мм)

Поджелудочная железа:

Головка 27 мм, тело 19 мм, хвост 17 мм (средние до 30х 25х 25мм). Контур нечёткий, ровный. Структура однородная, диффузно изменена. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не определяется.

Заключение:

Эхо-признаки жёлчнокаменной болезни, хронического холецистита.

Эхо-признаки хронического панкреатита

Клинический анализ крови от 22.06.15:

Лейкоциты 5,37 х 109/л

Эритроциты 4,70 х 1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Гематокрит 40, 8%

Тромбоциты 276 х 109/л

Лимфоциты 31

Моноциты 3

Палочкоядерные 5

Нейтрофилы 65

Эозинофилы 1

СОЭ 13 мм/ч

Биохимический анализ крови от 22.06.15:

Глюкоза - 5,0 ммоль/л

АЛТ - 13 ЕД/л

АСТ - 18 ЕД/л

Билирубин - 7,3 мкмоль/л

Общий белок - 68 г/л

Холестерин - 7,48 ммоль/л

Триглицериды - 1,09 ммоль/л

HDLC 3 - 1,04 ммоль/л

VLDL - 0,87 ммоль/л

LDL - 5,57 ммоль/л

Калий - 4,46 ммоль/л

Натрий - 139 ммоль/л

Анализ мочи на осадок от 30.06.15:

Глюкоза - отриц.

Билирубин - отриц.

Кетоны - отриц.

Удельный вес - 1015

Кровь - 0 эритр/мкл

pH - 5

Белок - 0 г/л

Бактерии - отриц.

Лейкоциты - 15 в поле зрения

ЭКГ от 22.06.15:

Синусовый ритм. Нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса. Изменения миокарда диффузного характера. Недостаточность кровоснабжения миокарда.

МРТ головного мозга от 22.06.15:

Головной мозг без патологических очаговых изменений. Данных за аневризму сосудов головного мозга не получено.

Рентгенография органов грудной клетки от 24.06.15:

В лёгких умеренно выраженный пневмосклероз. Лёгкие расправлены. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Корни лёгких уплотнены. В нижних отделах переднего средостения определяется плевроперикардиальная спайка. Плевральные синусы жидкости не содержат. Сердце с увеличенным левым желудочком. Аорта уплотнена. Отмечается сегментарная релаксация купола диафрагмы справа.

УЗДС брахицефальных артерий от 25.06.15:

Признаки нестенозирующего атеросклероза внечерепных отделов брахицефальных артерий. Девиация внечерепных отделов брахицефальных артерий. Деформация левой внутренней сонной артерии. Непрямолинейность хода позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков, что может быть обусловлено остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Девиация экстравертебральных отделов позвоночных артерий. Эктазия левой внутренней яремной вены.

УЗДС Вилизиева круга от 25.06.15:

При выполнении проб с поворотами головы достоверных изменений скоростных показателей кровотока по позвоночным артериям не выявлено. Полученные данные могут свидетельствовать об отсутствии гемодинамически значимой вертеброгенной компрессии позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков.

ЭЭГ от 26.06.15:

Умеренные общемозговые изменения БЭА головного мозга регуляторного характера, очаговый патологии и эпиактивности не выявлено. Усилены вегетативные проявления.

11. Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз основного заболевания необходимо проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменной болезнью правой почки, хроническим панкреатитом, опухолью печеночного изгиба ободочной кишки.

Хронический панкреатит	Хронический холецистит
1. Жалобы на сильные опоясывающие боли в эпигастрии, диспепсические расстройства. 2. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Кача, Гротта. 3. Отрицательный симптом Кера.	1. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье, диспепсические расстройства отсутствуют. 2. Отрицательные симптомы Мейо-Робсона, Кача, Гротта. 3. Положительный симптом Кера.

Для лучшей дифференциации рекомендуется исследовать амилазу мочи и крови.

Язвенная болезнь желудка и ДПК	Хронический холецистит
1. Жалобы на боль после приема грубой пищи, пищи, возбуждающей желудочную секрецию. Для некоторых локализаций язв характерны "голодные", в том числе и "ночные боли". 2. Рвота на высоте болей, приносящая облегчение. Часто наблюдается изжога, отрыжка. 3. На ФГДС выявляется язва желудка или двенадцатиперстной кишки.	1. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье, после приема жирной пищи, повышающей желчеотделение. 2. Диспепсических расстройств у данной больной нет. 3. На ФГДС у данного больного язва не выявлена.

Мочекаменная болезнь	Хронический холецистит
1. Жалобы сильнейшие на боли в правой поясничной области, иногда с иррадиацией в живот. 2. На УЗИ находят камни в чашечно-лоханочной системе, иногда - ее деформацию. 3. В анализе мочи может быть гематурия, значительное количество солей.	1 . Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. 2. На УЗИ патологии почек не выявлено. 3. Анализ мочи без патологии.

Рекомендуется провести внутривенную экскреторную урографию.

Рак печеночного изгиба ободочной кишки.	Хронический холецистит
1. Ухудшение общего состояния больного - слабость, исхудание. 2. Жалобы на понос, иногда - с примесью крови. 3. Анализ кала на скрытую кровь - положительный. 4. В проекции печеночного изгиба ободочной кишки пальпируется опухолевидный инфильтрат.	1. Общее состояние данной больной не изменено. 2. Стул нормальный. 3. Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный. 4. В животе опухолевидных новообразований не пальпируется.

Рекомендуется провести колоноскопию, ирригоскопию с сульфатом бария.

.Диагностика жёлчнокаменной болезни в стадии обострения хронического калькулёзного холецистита основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного осмотра, результатах лабораторных и инструментальных методов.

1) Холецистография и УЗИ жёлчного пузыря дают типичную картину конкрементов. Благодаря данным методам, мы сможем отличить хронический калькулёзный холецистит от хронического бескаменного холецистита, клиническая картина которых близка: неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения жёлчного пузыря. Правильный диагноз можно поставить внимательно изучив жалобы, так как боли в правом подреберье при хроническом бескаменном холецистите в правом подреберье бывают не столь интенсивными, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после погрешности в диете.

2) Хронический калькулёзный холецистит приходится дифференцировать с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно наличие классической триады симптомов, отличающей её от других заболеваний органов брюшной полости: анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области,"доскообразное"напряжение мышц брюшной стенки.

3) Жёлчнокаменную болезнь дифференцируют с опухолью жёлчного пузыря.

Правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвукового исследования. В отличие от конкремента опухоль жёлчного пузыря проявляется в виде дефекта наполнения(при холецистографии) или ультразвуковой структуры, не меняющей своего положения при изменении положения тела больного.

12. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Жёлчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит

Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании жалоб: на периодические ноющие боли в эпигастральной области, правом подреберье, горечь во рту; анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы и при УЗИ были обнаружены конкременты жёлчного пузыря, в течение последующих лет пациентка наблюдалась у терапевта по месту жительства, назначалось консервативное медикаментозное лечение с временным положительным эффектом; 21.08.15г. выполнено УЗИ органов брюшной полости: жёлчный пузырь размерами 25х 30х 89 мм, форма грушевидная, стенки утолщены до 4-5 мм, стенка яркая, контур нечёткий, уплотнена неравномерно, в содержимом - яркий конкремент 19 мм с чёткой эхо-тенью за ним, подвижный, холедох 5 мм; объективных данных: акт глотания не нарушен, язык влажный, обложен белым налётом у корня; при осмотре живот правильной формы, не вздут, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации живот болезненный в области правого подреберья и эпигастрии, симптомы Мёрфи, Кера, Ортнера слабо положительные; печень пальпируется у края ребёрной дуги, селезёнка не пальпируется; перистальтика активная; стул регулярный, кал оформленный.

13. Предоперационный эпикриз

28.09.15

Показанием к операции больной Шевченко В.Г., 66 л., является наличие у неё жёлчнокаменной болезни, хронического калькулёзного холецистита.

Диагноз поставлен на основании жалоб: на периодические ноющие боли в эпигастральой области, правом подреберье, горечь во рту; анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы и при УЗИ были обнаружены конкременты жёлчного пузыря, в течение последующих лет пациентка наблюдалась у терапевта по месту жительства, назначалось консервативное медикаментозное лечение с временным положительным эффектом; 21.08.15г. выполнено УЗИ органов брюшной полости: жёлчный пузырь размерами 25х 30х 89 мм, форма грушевидная, стенки утолщены до 4-5 мм, стенка яркая, контур нечёткий, уплотнена неравномерно, в содержимом - яркий конкремент 19 мм с чёткой эхо-тенью за ним, подвижный, холедох 5 мм; объективных данных: акт глотания не нарушен, язык влажный, обложен белым налётом у корня; при осмотре живот правильной формы, не вздут, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации живот болезненный в области правого подреберья и эпигастрии, симптомы Мёрфи, Кера, Ортнера слабо положительные; печень пальпируется у края ребёрной дуги, селезёнка не пальпируется; перистальтика активная; стул регулярный, кал оформленный.

Пациентке планируется выполнение оперативного вмешательства в объёме лапароскопической холецистэктомии под общей анестезией.

О характере, объёме операции, возможных осложнениях, альтернативных методах лечения пациентка в доступной для неё форме информирована, согласие на операцию получено, противопоказаний нет. Клинический случай обсуждён на врачебной конференции.

Предоперационный осмотр анестезиолога.

28.09.2015 г.

Больная ************

Возраст 66 лет

Осмотрена перед операцией Лапароскопия, холецистэктомия по поводу ЖКБ

Жалобы по основному заболеванию, другие на момент осмотра предъявляет на шум в ушах

Anamnesis vitae: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания, психические заболевания, курение, алкоголизм отрицает

Наличие врождённых и хронических заболеваний отмечает Дисциркуляторная энцефалопатия, хронический панкреатит, хроническая тугоухость

Травмы, операции отрицает

Предыдущие анестезиологические и реанимационные пособия отрицает

Гемотрансфузии отрицает

Длительный прием медикаментозных препаратов отрицает

Аллергологический анамнез Доксицилин ?

Status present: состояние средней степени тяжести

Уровень сознания: ясное

Психоэмоциональное состояние: лабилен

Шея обычной длины Смещение трахеи: нет Разгибание шеи полное

Конституция нормостеническая

Питание удовлетворительное

Подвижность височно-нижнечелюстного сустава полная Группа крови: 0(I)

Визуализация орофарингеальных структур по Mallampati: II класс Резус-фактор: положительный

Зев и нёбные дужки обычной окраски

Съёмные зубные протезы: нет Шатающиеся зубы: нет

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно-влажные, чистые

Симптом "бледного пятна" менее 3 сек Цианоз: нет

Тургор тканей: удовлетворительный Кожа поясницы: не изменена

Варикозно расширенные вены нижних конечностей нет

Периферические отёки отсутствуют

Пастозность отсутствует

Периферические лимфатические узлы не увеличены

Периферический венозный доступ удовлетворительный

Форма грудной клетки нормостеническая Тип дыхания: смешанный

Носовое дыхание не затруднено ЧДД=16 дыханий/мин

Аускультативно в лёгких дыхание жёсткое

Хрипы: нет

Тоны сердца ясные

ЧСС=74 уд./мин Пульс=74 уд./мин удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичен АД справа= 120/70 мм.рт.ст. АД слева= 120/70 мм.рт.ст.

Живот обычной формы, перистальтики нет, пальпаторно мягкий, безболезненный

Перитонеальные симптомы не определяются

Размеры печени (по Курлову) соответствуют возрасту

Селезёнка не пальпируется

Стул регулярный

Мочеиспускание самостоятельное

Диурез нормальный

Степень анестезиологического риска: ASA II плановое

Предполагаемый метод анестезии: премедикация/ТВвА+ИВЛ

Рекомендовано: - подготовка ЖКТ; -седация; -эластичное бинтование нижних конечностей; -отмена утреннего приема пероральных лекарственных средств

Анестезиолог.

(повторный осмотр)

29.09.2015 г.

Больная осмотрена в день операции. Общее состояние прежнее. Показатели гемодинамики стабильны. АД=130/70 мм.рт.ст. ЧДД= 10 в 1 мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения 74 уд. в 1 мин. Больная к предстоящему оперативному вмешательству подготовлена. Противопоказаний к проведению анестезиологического пособия на момент осмотра нет.

Суждение о методе анестезии и степени анестезиологического риска прежнее.

14. Проведенное лечение

У больной клиника жёлчнокаменной болезни, хронического калькулёзного холецистита. Показана операция.

План лечения:

Режим - общий. Диета - 0.

Лапароскопическая холецистэктомия

Протокол операции

ФИО: *********

Возраст: 66 л.

Дата операции: 29.09.15

Время начала и окончания операции: 11:30 - 12:40 (70мин.)

Диагноз: жёлчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит, полип жёлчного пузыря

Название операции: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Вид обезболивания: ТВА+ИВЛ+О 2

Хирург: Помазков А.А.

Ассистенты: Хиндикайнен А.Ю., Яковлева Т.С.

Операционная сестра: Воронцова А.А.

Анестезиолог: Самойлов Д.В.

Анестезистка: Чижова А.Д.

Ход операции:

В положении больной на спине параумбиликально с помощью иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум до 14. mm hg. введен троакар для лапароскопа 300. Подконтролем зрения введены дополнительные троакары, типично. При ревизии органов брюшной полости в области ложа жёлчного пузыря определяются признаки спаечного процесса, в режиме электрокоагуляции выполнен висцеролиз, визуализирован жёлчный пузырь, размерами до 9,0х 3,0х 2,5 см, стенка его уплотнена; с использованием электрокоагуляции выделены элементы треугольника Кало, холедох не расширен, до 5 мм в диаметре. Пузырный проток и артерия раздельно клипированы, пересечены. Выполнена холецистэктомия от шейки. Жёлчный пузырь удален из брюшной полости через эпигастральный разрез. Незначительное кровотечение из ложа жёлчного пузыря остановлено электрокоагуляцией. Брюшная полость промыта раствором фурацилина, осушена. Установлена ПХВ-трубка к ложу жёлчного пузыря. Счёт перевязочного материала и инструментов верен. Операционные раны послойно ушиты. Швы на кожу. Йод. Асептические повязки.

Гистологический препарат: жёлчный пузырь размерами 9,0х 3,0х 2,5 см, стенка его уплотнена, утолщена до 4 мм, в просвете - конкремент размером до 2 см в диаметре

Исход операции: без интраоперационных осложнений.

Больная остановлена под динамическое наблюдение дежурного врача для контроля течения раннего послеоперационного периода. Контроль ОАК, ОАМ, биохимии крови, ЭКГ, коагулограмма

15. Дневники

29.09.15г. 13:30

Состояние на момент осмотра средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на боли в области операционной раны, общую слабость. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=75 уд/мин. АД=120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтика выслушивается, газы не отходят, стула не было. Мочеиспускание самостоятельное, свободное. Повязки незначительно промокли серозно-геморрагическим отделяемым, по дренажу из брюшной полости скудное серозно-геморрагическое отделяемое.

Пациентке назначена антибактериальная ("Цефтриаксон" 1,0 в/в - 1р/д), анальгетическая ("Кеторолак" 1,0 в/м - 2р/д), антисекреторная ("Омез" 40 мг + Физиологический раствор 250 мл в/в капельно - 1 р/д), инфузионная ("Глюкоза" 5% 500 мл + КCL 4% - 30,0 в/в капельно - 1р/д), метаболическая ("Цитофлавин" 10,0 + Физиологический раствор 250 мл 1 р/д в/в капельно), антикоагулянтная ("Клексан" 0,4 п/к однократно в 07:00) терапия.

Больная оставлена под наблюдение дежурного хирурга.

29.09.15г. 19:00

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Кардиореспираторных расстройств нет. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о ран. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. Повязки в области п/о ран умеренно промокли серозно-геморрагическим отделяемым, выполнена перевязка. По дренажам из брюшной полости скудное серозно-геморрагическое отделяемое до 15 мл. Диурез сохранен.

30.09.15г. 07:00

Общее состояние средней тяжести. Ночь провела спокойно. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Кардиореспираторных расстройств нет. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о ран. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. Повязки в области п/о ран умеренно промокли серозно-геморрагическим отделяемым, выполнена перевязка. По дренажам из брюшной полости скудное серозно-геморрагическое отделяемое до 15 мл. Диурез сохранен.

16. Эпикриз

1. ЭКГ

2. Кожные покровы

3. ФГДС

4. УЗИ брюшной полости

5. Рентген грудной клетки и живота

6. Биохимический анализ крови, ОАК, ОАМ

7. "Цефтриаксон" 1,0 в/в - 1р/д

8. "Кеторолак" 1,0 в/м - 2р/)

9. "Глюкоза" 5% 500 мл + КCL 4% - 30,0 в/в капельно - 1р/д

10. "Цитофлавин" 10,0 + Физиологический раствор 250 мл 1 р/д в/в капельно

11. "Клексан" 0,4 п/к однократно в 07:00

12. "Омез" 40 мг + Физиологический раствор 250 мл в/в капельно - 1 р/д

13. Рекомендовано: Продолжить консервативное лечение, включающее в себя антибактериальную, спазмолитическую, антикоагулянтную, инфузионную терапии, контроль ОАК, ОАМ, биохимии крови, ЭКГ, коагулограмма.

14. Прогноз благоприятный

Литература

1. "Хирургические болезни", под редакцией Кузина М.И., Медицина,1986;

2. Савельев В.С. "Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости", М., 1986;

3. Хегглин Р. "Дифференциальная диагностика внутренних болезней", М., 1991.

4. Авдей Л.В. "Клиника и лечение холецистита", Минск, Госиздат, 1963 г.;

5. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. "Распознавание и лечение холецистита", М., Медицина, 1983 г.;

6. Смирнов Е.В. "Хирургические операции на желчных путях", Л., Медицина, 1974

7. Скрипниченко Д.Ф. "Неотложная хирургия брюшной полости", Киев, "Здоров'я", 1974;

Размещено на Allbest.ru

...