Желудочно-кишечное кровотечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет »

Кафедра общей и факультетской хирургии

Заведующий кафедрой - к.м.н. Кузьменко В.С.

Преподаватель - доцент Михеткина С.И.

История болезни

Куратор: Студентка 401 группы лечебного

факультета Сонина С.Н.

Сокуратор: Студентка 401 группы лечебного

факультета Волонтович Д.И.

Хабаровск, 2015г.



I. Паспортная часть

1.Ф.И.О.- Шохин Юрий Иванович

2.Дата рождения :24.04.1932г

2.Возраст-83 года

3.Домашний адрес- г.Хабаровск, пр-кт, 60-летия Октября д.27

4.Место работы -Пенсионер

5. Дата госпитализации 17.09.2015 09:43

6. Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение

7. Направившее учреждение - Скорая медицинская помощь

8.Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения

9.Клинический диагноз: Острая язва желудка, осложненная кровотечением, ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.

10. Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание - язва желудка;

б) осложнения - кровотечение;

в) сопутствующие заболевания -ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

II. Жалобы.: Дата куррации-20.09.2015 На момент курации следующие жалобы :Слабость, головокружение, милена. Голодные боли в эпигастальной области.

III. История настоящего заболевания (Anamnesismorbi): Со слов больного пациент болеет с сегоднящнего дня, слабость, головокружение. черный стул был около 08:00 20.09.15.Вызвал скорую медицинскую помощь, доставлен в приемное отделение ККБ№2 В приемном отделении был осмотрен, госпитализирован

В стационаре была проведена ФЭГДС, ЭКГ, ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ, анализ RW. Проведена гемостатическа терапия, консервативная терапия.

Назначено: Диета №1, Диклафинак 4фл. в/в капельно, Квамател 40 мг. в-в капельно, Омепразол 20 мг 2р, в день, Фнюльс 1мл 3 р в день, Этамзилат 2.0 в/м, Денол 1 мл 2 раз На фоне назначенной терапии состояние пациента улучшилось: Уменьшились боли в эпигастальной области, слабость, головокружение, стул приобрел обычный цвет(без патологических примесей)

IV. История жизни (Anamnesisvitae)

Краткие биографические данные: Пациент родилась 24.04.1932, в срок . Матери на момент рождения был 21 год . Братьев и сестер нет. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Закончил 9 классов. После окончания школы поступил в техникум. В детстве болел ветряной оспой, корью (1944г.). В 2007г. перенес инсульт, после чего была диагностирована постинсультная энцефалопатия. В 2009г. начались перебои с артериальным давлением (повышалось до 190/70), был установлен диагноз ИБС: атеросклероз аорты. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез со слов больного не отягощен

Трудовой анамнез: После окончания колледжа работал водителем грузового автомобиля

Бытовой анамнез: Жилищно- материальные условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: детстве перенес: ветряную оспу, корь, корь, краснуху, болезнь Боткина, в 2007 г. инсульт

Аллергологический анамнез: Аллергия на антибиотик (не помнит какой в 1970 г), на малину.

Наследственный анамнез: не отягощен

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузия не проводилась

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки Курил 13 лет

V. Statuspraesens Состояние средней тяжести., сознание ясное, присутствует заторможенность, положение активное. Состояние органов чувств, со слов пациента, в норме. Нормостенический тип телосложения . Выражение лица соответствует возрасту и полу.Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Слизистые бледные, обычной влажности, язык обложен белым налетом, миндалины не увеличены. Затылочные, поднижнечелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен, пальпация мышц, суставов безболезненна. Опорно-двигательная система без видимых деформаций Периферические отеки отсутствуют... Ps-100 в мин., одинакового напряжения и наполнения с обеих сторон. АД -110/80. ЧДД 18 В/мин. Температура тела 36, 6.

Осмотр органов дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметрична, эпигастральный угол 90 град., лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 18 в мин., дыхание ритмичное, обычной глубины. При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная, голосовое дрожание проводится равномерно над симметричными участками грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2 см выше ключицы	на 2 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	V межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии	6 см	6 см

При аускультации легких дыхание над всей поверхностью везикулярное. Бронхофония не усиленна в симметричных точках.

Осмотр органов кровообращения

Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяется. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяются. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом «Fremissementcataire» не определяется. Пальпация области сердца безболезненна.

Границы относительной тупости сердца

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реб.;

Левая: на 1, 5 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реб.

Верхняя: в 3 м/реб. по левой парастернальной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: 4 м/реб. по левому краю грудины;

Левая: на 2 см кнутри от левой ГОТ в 5м/реб.;

Верхняя: 4 м/реб по левой парастернальной линии

Конфигурация сердца:

АО - 6 см

МD - 3 см

МS - 8, 5 см

Поперечник - 11, 5 см

L - 14 см

Q - 11 см

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца ослабленные, ритмичные. ЧСС = 100 уд/мин.Лучевые артерии при полном пережатии не пальпируются. Пульсация на обеих лучевых артериях одинакова. Пульс ритмичный, 100 уд/мин, удовлетворительного напряжения, наполнение на правой руке больше. При пальпации пульсация периферических артерий: пальпируются только лучевые артерии с обеих сторон. Пульсация артерий на глаз не определяется. Вены мало заметны. Артериальное давление 110/80 мм.рт. ст. Симптом Квинке отрицательный.

Пищеварительная система

Живот без выраженной жировой клетчетки толщина складки 1, 5 см, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, рубцов повреждений нет.

Поверхностная пальпации: брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско): В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2см, на протяжении 6см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Методом аффрикционной аускультации положение большой кривизны желудка определяется на 4см выше пупка. При глубокой пальпации большая кривизна желудка определяется в виде валика толщиной 2см, гладкая, эластичная, болезненная. При пальпации тела желудка выявлена болезненность. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9*8*6

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическая система.

Сознание ясное, речь замедленная, легкая заторможенность, судороги параличи не наблюдаются. Органы чувств : слух, зрение, обоняние, вкус- в норме со слов больной.

VI (Statuschirurgicus.)

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Печеночная тупость сохранена. Опухолевидные образования не определяются.

Край печени гладкий, находится под реберной дугой, пальпация безболезненна. Размер печени по Курлову: 9х7х5 см.

Размер селезенки при перкуссии 5 х 7см, не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.

Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет. Стул регулярный, оформленный

VII Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечение, постинфарктная энцефалопатия,

План обследования больного:

1. Общий анализ крови, анализ крови на RW.(анемия)

2. Общий анализ мочи.

3.Биохимия крови (деф-я диагностика)

4.. Пальцевое ректальное исследование (определение желудочного 5.ФЭГДС(диагностика язвы и кровотечения, состояния слизистой желудка)

6. консультация невролога(диагностика сопутствующего заболевания)

7.ЭКГ

VIII. Данные проведенных исследований:

Пальцевое ректальное исследование от 17.09.2015г.

Тонус сфинктера сохранен, опухолевидных, инфильтративных изменений нет. Ампула заполнена калом. На перчатке признаки мелены.

ФГДСот 17.09.2015г.

Острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

ОАК от 17.09.2015г.

Гемоглобин 114 г/л

Эритроциты 3, 81*10^12 /л

Тромбоциты 243*10^9/л

Цветовой показатель 0, 83

Лейкоциты 10, 4*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 74%

Эозинофилы 0%

Базофилы 0%

Лимфоциты 12%

ОАК от 18.09.2015г.

Гемоглобин 89 г/л

Эритроциты 3, 0*10^12 /л

Тромбоциты 177*10^9/л

Цветовой показатель 0, 89

Лейкоциты 7, 3*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 1%

Нейтрофилы сегментоядерные 65%

Эозинофилы 1%

Базофилы 0%

Лимфоциты 32%

ОАК от 21.09.2015г.

Гемоглобин 100 г/л

Эритроциты 4, 5*10^12 /л

Тромбоциты 243*10^9/л

Цветовой показатель 0, 87

Лейкоциты 8, 7*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 6%

Нейтрофилы сегментоядерные 76%

Эозинофилы 1%

Базофилы 0%

Лимфоциты 14%

ОАК от 23.09.2015г.

Гемоглобин 91 г/л

Эритроциты 2, 98*10^12 /л

Тромбоциты 264*10^9/л

Цветовой показатель 0, 84

Лейкоциты 7, 3*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 55%

Эозинофилы 6%

Базофилы 0%

Лимфоциты 22%

Биохимический анализ крови от 17.09.15г.

Глюкоза 6, 2 ммоль/л

Билирубин 15, 2 мкмоль/л

Мочевина 9, 9 ммоль/л

Креатинин 120, 0 мкмоль/л

Амилаза 47, 3

ОАМ от 17.09.15г.

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - полупрозрачная

Относительная плотность - 1030

Реакция - кислая

Белок - 0, 09

Глюкоза - отрицательно

Лейкоциты - 10-15

ОАМ от 21.09.15г.

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - полупрозрачная

Относительная плотность - 1014

Реакция - кислая

Белок - 0, 019

Глюкоза - отрицательно

Лейкоциты - 1-3 в поле зрения

ОАМ от 23.09.15г.

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - полупрозрачная

Относительная плотность - 1017

Реакция - кислая

Белок - 0, 019

Глюкоза - отрицательно

Лейкоциты - 1-3 в поле зрения

Консультация невролога от 17.09.2015г.

Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S. Парезов, нарушения чувствительности нет. Сухожильные рефлексы D=S. В позе Ромберганеустойчив.

Заключение: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

Определение группы крови от 18.09.2015г.

Результат: A(II), Rh+

Исследование на сифилис (МРПС) от 18.09.15

Отрицательно

ЭКГ от 09.09.2015г

P 0, 020”

P-Q 0, 206”

QRS 0, 092”

QT0, 458”

R-R 0, 952”

ЧСС 63/мин.

Ритм синусовый язва желудок кровотечение пищеварительный

По ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

Клинический диагноз: острая язва желудка, осложненная желудочным кровотечением; ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб: чувство дискомфорта в эпигастральной области, черный оформленный стул.

На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.

На основании лабораторно-инструментальных исследований:

ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.

ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.

Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

IX. Краткая дифференциальная диагностика.

1 .Признак	Острая язва желудка, осложненная кровотечением ( над привратником)	Хронический гастрит
боли	Голодные боли	Ноющая вскоре после еды, тяжесть
Характер-ка кала	Милена, жидкий стул	Обычного цвета
Диспепсический синдром	Рвота, неустойчивый стул, патологические примеси при кровотечении, чувство тяжести в желудке, может быть изжога, метиоризм.	Изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота желудочным содержимым, отрыжка пищей и воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, возможен метеоризм неустойчивый стул
Снижение массы тела	«+»,	«+»
ФЭГДС	Наличие кровоточащих язв	Изменение слизистой, отечна гиперемированна, возможны кровоизлияния
Пальцевое обследование	Наличие крови	-
Лабораторные данные	ОАК: снижение эритр., тромб., лейк., и гемоглобина .ускорение СОЭ, Цитологическое исследование на наличие helicobacter pyl. Ph-0, 9-1, 0, Железодефицитная анемия	ОАК: снижение эритр., тромб., лейк., и гемоглобина .ускорение СОЭ, Цитологическое исследование на наличие helicobacter pyl. Ph - гиперацидность, нормацидность, гпоацидность, В12 дефицитная анемия
2.Признак	острая язва желудка, осложненная кровотечением	Рак желудка
боли	Голодные боли	Постоянные ноющие боли малозависящие от приема пищи
При лечении	+ эффект	Отсутствие эффекта
Общий астенический синдром	+	+
Снижение массы тела	+	Резкое снижение массы тела, вплоть до анарексии
ФЭГДС	Наличие кровоточащих язв	Наличие сглаженности, деформаций, отсутствие складок, зернистость слизистой вокруг язв, наличие опухолевидных образований, при биопсии атипичная ткань .
Диспепсические расстройства	Рвота, неустойчивый черный стул,	Насыщенность ощущение полноты в эпигастральной области, рвота съеденной пищей, отвращение к мясным проодуктам
Рентген исследование	Симптом «ниши»(тень контрастной массы заполнившей язвенный кратер	Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщенным и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотябы одной из них.На поздних стадиях «плюс-ткань», «минус-ткань»(блюдцеобразный рак. Также характерные признаки, отсутствие складок, деформация желудка, укорочение малой кривизны
Лабораторные данные	Ноги, живот, ПЖК ОАК: снижение эритр., тромб., лейк., и гемоглобина .ускорение СОЭ, Цитологическое исследование на наличие helicobacter pyl. Ph-0, 9-1, 0	ОАК:ускоренный СОЭ, снижение гемоглобина, снижение кол-ва эритроцитов (2, 4-3 г/л), лейкоциты-N(увеличено при раке с метастазами), нормальная лейкоцитарная формула. б/х: белок снижен(ниже 55 г/л), снижение альбуминов (ниже 30 г/л), глобулины (выше 20 г/л). Повышение ЩФ, повышение АлТ, Аст.
Наличие онкомаркеров в крови	+	_
Признак	ЯБЖ	Холецистит
Желчный пузыть	Не пальпируется, безболезненный, отсутсвие симптомов Ортнера, Кера, Мерфи	«+»
боли	В эпигастрии, не иррадиирует правую ключицу лопатку	В эпигастальной, в правом подреберье
Желтуха	-	+, -

IX. Принципы лечения язвенной болезни желудка:

Консервативное лечение:

Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом №5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре, обогащенное белками, солями и витаминами.

Медикаментозное:

Основными принципами медикаментозного лечения больных язвенной болезнью в настоящее время, очевидно, следует считать следующие:

одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;

длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;

обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4-6 недель;

повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР-негативных больных;

Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов:

- циметидин 0.2 - 4 раза в день (после еды и на ночь)

- фамотидин 40 мг 2 раза в день

- ранитидин 150 мг 2 раза в день

м1-холинолитики:

- гастроцепин 0.05-0.025 2 раза в день перед едой

Ингибиторы протоновых насосов (водороднокалиевой аденозин-3-фосфатазы):

- омепразол 20 мг 1 раз в день с утра

Блокаторы гастриновых рецепторов:

- проглумид

Антациды: соли алюминия и магния.

- альмагель (по 1 столовой ложке за 30 минут до еды и на ночь)

Протекторы, обволакивающие, вяжущие (защищают слизистую желудка от сока):

- сукральфад 1 таблетка за час до еды и на ночь

- энпростил (синтетический простагландин)

- денол (соли висмута)

Антибиотики:

- амоксицилин по 0.5 4 раза в день

-оксацилин по 0.5 4 раза в день

- тетрациклин по 0.25 4 раза в день

- кларитромицин по 0.25 2 раза в день

- фторфеноловые: максаквин

Миолитики:

- атропин

- метацин 0.1% раствор по 1 мл п\к

- но-шпа 40 мг в таблетке

Репаранты:

- метилурацил по 0.5 3 раза в день после еды

- солкосерил в ампулах по 2 мл в\в, утром и вечером (2-4-6 мл)

- оксиферроскорбон 3 мл 2 раза в день в\м

- облепиховое масло 2 ложки 3 раза в день, до еды и на ночь

Слизеобразователи:

-Из корня солодки: ликвиритон, флокарбин

Схемы лечения язвенной болезни:

Омепразол + эритромицин

2. Омепразол + амоксицилин

3. Ранитидин + денол + эритромицин

4. Омепразол + амоксицилин + метронидазол

5. Омепразол + денол + эритромицин + амоксицилин + метронидазол

Эффективность этих схем лечения: 1 и 2 схемы - радикализация к H. pylori 70-90%, при 3 схеме - 40-70%, при 4 схеме - 80%, при 5 схеме - 97%.

Эти схемы лечения язвенной болезни применяются 7-10 дней.

Эрадикационная терапия бывает: Трех компонентной включает любой блокатор +k+АТФ-зы (омепразоля, фйлансопразол, рабепрозол, эзомепразол) или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах в сочетании с 2-мя а/б препаратами-кларитромицином по 500 мг. 2 раза, амокси-н по 1000 мг. 2 раза в день или метранидозолом по 500 мг 2 р в день -7 дн, При отсутствии эффекта применяют терапию 2-й линии 4-х компонентную схему: блокатор +k+АТФ-зы 2 р-за в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и митранидозолом по 500 мг. 4 раза в день в течение 7 дней .При неэффективности тактика с учетом чувствительности

Методы лечения желудных кровотечений: 1-блокаторы H2 рецепоров (ранитидин, фамотидин), 2-уменьшение кровоснабжение слизистой (вазопрессин, питуитрин, соматостатин)3- Эндоскоичекое введение (жидкий фибринген, дицинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд. +Инфузионная терапия для нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей, поддержание онк-го давления, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

Физиотерапия

В фазе обострения заболевания для нормализации секреторной и моторной функции желудка, а также повышение трофики СОЖ может назначаться: высокочастотная электротерапия (ВЧ) - индуктотермия; сверхвысокочастотная терапия (СВЧ) или микроволновая терапия: сантиметровая или дециметровая; электротерапия импульсными токами (диадинамотерапия). При выраженном болевом синдроме применяются диадинамические токи, электрофорез со спазмолитиками.

При снижении секреторной деятельности желудка назначается: гальванизация области желудка; электрофорез с кальцием по поперечной методике; электростимуляция с помощью диадинамических токов.

В фазе неполной ремиссии: магнитотерапия, электросон, теплолечение (парафиновые, озокеритовые аппликации и др.), водолечение.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и повышения трофики СОЖ применяется лазерная и магнито-лазерная терапия.

Противопоказания для физиотерапевтического лечения - тяжелое течение заболевания, кровотечение, индивидуальная непереносимость отдельных физиотерапевтических методов.

Из немедикаментозных методов лечения применяются: рефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатия, микроволновая резонансная терапия.

В стадии ремиссии наряду с применением физиотерапевтических методов проводится лечение минеральными водами. В период стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение сначала в местном, а потом климатическом санатории. В случае кровотечения санаторно-курортное лечение в климатических санаториях может проводиться не ранее, чем через 6 месяцев.

Курс лечения ЯБ длится до 1 месяца, но может продолжаться значительно дольше.

Вопрос о назначении поддерживающей терапии, кратность и время противорецидивних курсов лечения решается индивидуально. Сроки пребывания в стационаре - в среднем 28 сут, при тяжелом течении до 6-8 недель.

Хирургическое лечение

В кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастродуоденальным анастамозом. В тяжелых состояниях- гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечением язвы с последующим наложением шва

X. Лечение для данного больного

1.Консервативное:

Немедикаментозное :1-стол №1, 2-холод на эпигастральную область3-постельный режим

Медикаментозное, Диклафинак 4фл. в/в капельно (нпвс противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, противоревматическое, антиагрегационное.), Квамател 40 мг. в-в капельно(блокатор Н2гистаминовых рецепторов, подавляет секрецию соляной кислоты), Омепразол 20 мг 2р, в день(снижает секрецию соляной кислоты путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка), Фнюльс 1мл 3 р в день(комплекс фитаминов и железа), Этамзилат 2.0 в/м, (гемостатик ангиопротективный) Денол 1 мл 2 раза.(висмута децитрат вяжущий эффект)На фоне назначенной терапии состояние пациента улучшилось: Уменьшились боли в эпигастальной области, слабость, головокружение, стул приобрел обычный цвет(без патологических примесей), Нексиум 20 мг 2 р. в день. Инфузионная терапия Натрий хлорид 0, 9% -400 мл. в/в капельно. Дисоль 400 мл. в/в капельно

Дневники:

24.09.2015г.

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, самочувствие со слов больного улучшается-уменьшается боль тяжесть в эпигастральной области, головокружение слабость еще присутствуют. Слизистые и кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Стул темный. Живот мягкий болезненность в эпигастральной области. Пульс ритмичный 70 уд в мин. АД 110/70, ЧДД-18 в мин. Принимает назначенные препараты

25.09.20115

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, почти отсутствует боль в эпигастральной области, присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 90 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.

26.09.2015

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, отсутствует боль в эпигастральной области. Присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 85 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.

XI. Выписной эпикриз.

Больной Шохин Юрий Иванович 1932 г. Пенсионер. Находился на обследовании и лечении в х/о КГБ№2 Дата и время поступления:20.09.2015 11:55 .Дата и время выписки:27.09.2015. Проведено койко-дней 7.Заключительный клинический диагноз: На основании жалоб: чувство дискомфорта в эпигастральной области, черный оформленный стул.

На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.

На основании лабораторно-инструментальных исследований:

ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.

ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.

Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

Проводилось лечение: инфузионная, гипосекреторная, гастропротекторная терапия.

На фоне проводимого лечения больной отмечал улучшение состояния. Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение к гастроэнтерологу по месту жительства.

Рекомендовано: ФГДС контроль ч-з пол года, Диета №1. Нексиум(эзомепразол) 2 мг 2 р в день10 дней(Рекомендации : Нексиум 2 мг 2 р в день, (эзомепразол S изомер Омепразола, снижает секрецию соляной кислоты путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка, препарат назначен для снижения кислой PH желудка, что способствует беспрепятственному скорейшему формированию язвенного рубца, создает неблагоприятные условия для Helicobacter.)

Сорбифер 1 табл 2 раза в день в течение 3-х месяцев. Сочетание антибиотиков и ингибитора протонной помпы как эрадикационная трехкомпонентная терапия. Сорбифер - восполнение запасов жилеза в депо, это обьясняет длительность лечения. . Ессентуки №4 за 1, 5 часа до еды. Выписана в удовлетворительном состоянии, наблюдается у гастроэнтеролога в поликлинике по прописке.



Список литературы

1. Хавкин А.И. Современные принципы терапии язвенной болезни / А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, Н.С. Рачкова // Русский медицинский журнал. - М.: Волга-Медиа, 2005. - Т. 13 №3.-С. 153-155

2. Фисенко, В. П. Helicobakter pylori патогенез заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и возможности фармакологического воздействия / В. П. Фисенко .// Врач: Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (М.). - М.: Русский врач, 2006. - №3.-с.46-50

3. Бураков, И. И. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobakter pylori (патогенез, диагностика, лечение)/ И.И.Бураков; В.Т. Ивашкин; В.М. Семенов, 2002.-142 с.

4. Броновец И. Н. Современные принципы и методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: сборник И. Н. Броновец // Теория и практика медицины: Сб. науч. Тр. - Минск, 1999.-Вып. 1 .-С. 83-85

5. Исаев Г.Б.Роль Helicobakter pylori в клинике язвенной болезни/ Г.Б. Исаев//Хирургия.-2004.-№:4.-С.64-68

Размещено на Allbest.ru

...