Helicobacter pylori в хірургії гастродуоденальних виразок

Визначення частоти і ступеню контамінації слизовій оболонці шлунка бактеріями Нр у пацієнтів із захворюваннями органів гастродуоденальної області. Вибір та характеристика методу оперативного лікування у хворих на гастродуоденальні виразки, його специфіка.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 28.10.2015
Размер файла 57,3 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Резекція шлунка в 65 (50%) випадках виконувалась за Bilroth II в модифікації Hofmeister-Finsterer, 4 (3,1%) хворим виконано операцію резекція шлунка за Bilroth I, у трьох хворих (2,3%) об'єм резекції - антрумектомія в зв'язку з тим, що в анамнезі всі вони перенесли органозберігаючі операції: двоє - ізольовану СПВ, один СПВ, доповнену гастродуоденоанастомозом за Jabuley.

Серед органозберігаючих втручань СПВ із дренуючими шлунок операціями (найчастіше - гастродуоденоанастомозом за Jabuley) було виконано 24 (18,5%) хворим із виразковою хворобою ДПК, СтВ з пілоропластикою за Finney проведено 10 (7,7%) пацієнтам; СПВ, доповнену гастроентероанастомозом переніс 1 (0,8%) хворий і у 13 (10%) пацієнтів об'єм операції - ізольована СПВ. В одного хворого (0,8%) із поєднаною гастродуоденальною виразкою (Johnson II) виконано операцію СтВ з пілоропластикою за Finney. Шести хворим (4,6%), оперованим в ургентному порядку з приводу кровоточивої виразки ДПК виконано операцію: пілоропластика за Finney з прошиванням виразкового дефекту.

У випадках паліативних оперативних втручань трьом хворим (2,3%) накладено гастроентероанастомоз; всі вони на момент даного дослідження оперовані повторно, оскільки в анамнезі перенесли оперативні втручання з приводу виразкової хвороби: двоє - СПВ з дренуючою шлунок операцією, один - ушивання перфоративної виразки, доповнене ваготомією.

Оперативні втручання, виконані пацієнтам порівняльної групи умовно розділено на чотири види (радикальні, паліативні, симптоматичні та діагностичні). Радикальні оперативні втручання при раку шлунка виконано 57 хворим (50,4%); пухлина в них була невеликих розмірів, не виходила за межі шлунка за відсутності, або з незначним метастатичним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів (T1-2-3N0-1-2M0). Паліативні операції виконано 14 хворим (12,4%) порівняльної групи з метою усунення первинного вогнища пухлинного росту. 4 хворим (3,5%) при великих розмірах новоутвора шлунка з явищами органічного стенозу виконано симптоматичні оперативні втручання - накладання гастроентероанастомозу. У 38 (33,6%) пацієнтів пухлина шлунка була великих розмірів, виходила за межі органа з наявністю віддалених метастазів (T3-4N2-3M1). Ці випадки визнані неоперабильними, і об'єм оперативного втручання обмежено діагностичною лапаротомією.

Згідно опублікованих даних частота помилок в клінічній діагностиці раку шлунка складає 22 - 25% (Р.К. Тащієв і співавт., 2004). У даному дослідженні на момент оперативного втручання у хворих порівняльної групи попередній передопераційний діагноз помилково був встановлений 24 (21,2%) пацієнтам. 16 (13,8%) хворим планувалась операція з приводу виразки шлунка, із них в одного пацієнта оперативне втручання виконувалось в ургентному порядку з приводу кровотечі з виразки шлунка, при гістологічному дослідженні якої встановлено діагноз раку шлунка. 5 (4,4%) хворим планувалось оперативне втручання з приводу поєднаних гастродуоденальних виразкок (Johnson II) і при інтраопераційній ревізії у цих пацієнтів виявлено пухлину шлунка; один із них оперований ургентно з приводу кровотечі з дуоденальної виразки, при ревізії по малій кривині шлунка у нього виявлено виразковий дефект 2,5см в діаметрі з явищами малігнізації. 3 пацієнтів (2,7%) оперовані з приводу ускладнень виразкової хвороби ДПК: двоє хворих оперовані з приводу пілородуоденального стенозу і при ревізії в обох у препілоричному відділі виявлено неопластичний процес шлунка, один хворий оперований ургентно з приводу кровотечі з виразки ДПК, у нього при операції діагностовано пухлину антрального відділу шлунка.

Незважаючи на те, що широке застосування антигелікобактерної терапії в лікуванні гастродуоденальних виразок призвело до значного зменшення в останні роки планових оперативних втручань з приводу даної патології, звертає на себе увагу той факт, що кількість операцій, які виконувались пацієнтам з діагнозом раку шлунка, з року в рік залишається стабільною. Так, при аналізі оперативних втручань, які виконувались хворим порівняльної групи, виявлено, що кількість їх протягом досліджуваного періоду залишається сталою: у 1995 році з приводу раку шлунка оперовано 10 пацієнтів, у 2000 році - 12, в 2004 році, при закінченні даного дослідження - також 12. При цьому питома вага радикальних оперативних

втручань, які виконувались хворим порівняльної групи з приводу аденокарціноми шлунка, за період з 1995 по 2004 роки також не зазнала істотних змін.

За опублікованими в літературі даними (Р.К. Тащієв і співавт., 2004), частка ранніх форм раку шлунка, які виявляються при обстеженні в хірургічних стаціонарах, є низькою і складає в межах 5 - 7% від загальної кількості хворих із злоякісними ураженнями шлунка. В даному дослідженні ранній рак шлунка діагностовано у 8,8% пацієнтів порівняльної групи. Частково це можна пояснити випадковим діагностуванням пухлини шлунка при гістологічному дослідженні препаратів резекованого шлунка. З другої сторони, при застосуванні комплексного дослідження хворих (ретельного вивчення анамнезу, скарг пацієнтів; ендоскопічного дослідження шлунка з прицільними множинними біопсіями; морфологічного дослідження отриманих біоптатів СОШ на предмет важких дисрегенераторних та морфологічних змін), онкологічної настороженості при виборі методу оперативного втручання за останні роки дослідження вдалось покращити діагностику раннього раку шлунка серед пацієнтів порівняльної групи. Так, із 56 оперованих до 2000 року хворих, які складали порівняльну групу, хірургічні втручання при ранніх формах раку шлунка були виконані 3 пацієнтам, в наступний період серед 57 прооперованих, ранні стадії аденокарціноми шлунка діагностовано у 5.

Таким чином, аналізуючи результати проведеного оперативного лікування серед пацієнтів основної та порівняльної груп, встановлено, що широке впровадження в лікувальну тактику схем антигелікобактерної терапії з однієї сторони зменшило кількість операцій з приводу виразкової хвороби шлунка і ДПК, з другої сторони не призвівши до істотного зменшення ускладнень гастродуоденальних виразок, які потребують оперативного лікування. Крім того, широко застосовувана ерадикаційна терапія гелікобактеріозу не призвела, згідно даного дослідження, до зменшення кількості операцій з приводу раку шлунка. Лише ретельне обстеження пацієнтів із підозрою на рак шлунка з врахуванням патогенезу захворювання дозволяє діагностувати пухлину на більш ранніх стадіях.

Нр колонізуючи шлунок людини провокує довготривалу інфекцію в СОШ. Персистуюча колонізація індукує гастрит, пов'язана з розвитком виразкової хвороби та раку шлунка. В загальному, кількість Нр-індукованих захворювань не відповідає кількості Нр-інфікованих прямо пропорційно. Це може залежати від різних факторів, таких як генетична відмінність між людьми, дієтарними факторами, віком хворого при інфікуванні та генетичною різноманітністю Нр (Dunn B. et al., 1997, Azuma T. et al., 1998, Varis K. et al., 1998).

Blaser M. у 1997 році відмічав, що Нр, який знайшов в якості ніші унікальний вид (в даному випадку людину), еволюційно не зацікавлений в індукції в даного виду будь-яких важких ускладнень, які можуть призвести до його загибелі. Таким чином і виразкова хвороба, і рак шлунка - це виключення з правил. Підтвердженням цьому є те, що число хворих на виразкову хворобу і рак шлунка не складає навіть 1% інфікованих Нр.

ВИСНОВКИ

У роботі вирішується актуальне хірургічне завдання - розробка алгоритму комплексної діагностики та хірургічної тактики у пацієнтів із виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, що дозволить суттєво індивідуалізувати підхід до вибору методу консервативного та хірургічного лікування та покращити його результати.

1. Інфекція Helicobacter pylori є важливою у виникненні патології органів гастродуоденальної області та визначається у переважної більшості пацієнтів із цими захворюваннями В даному дослідженні гелікобактеріоз діагностовано у 79,2% хворих основної групи, в 93,1% хворих контрольної групи і в 67,2% пацієнтів порівняльної групи. Ступінь контамінації гелікобактером слизової оболонки шлунка оберненопропорційно залежить від низки чинників: глибини та вираженості пошкодження шлункового епітелію, дуодено-гастрального рефлюксу, стенозу вихідного відділу шлунка. Так, найбільш високий ступінь контамінації Helicobacter pylori діагностовано у пацієнтів, які склали контрольну групу - 61,1% інфікованих. В основній групі цей відсоток склав 30,8%, серед пацієнтів порівняльної групи - 5,3% .

2. Гелікобактерна інфекція у більшості обстежених пацієнтів була тривалою і визначала важкість перебігу захворювання. При вивченні анамнезу тривалий перебіг захворювання виявлено у 96,2% хворих основної групи, 56,9% контрольної та 61,1% - порівняльної груп. Крім того, з приводу загострень та ускладнень гастродуоденальних захворювань в анамнезі перенесли оперативні втручання 18,5% осіб основної групи та 6,3% - порівняльної.

3. Серед пацієнтів, які увійшли в дане дослідження, переважну більшість склали особи молодого та середнього віку: в основній та контрольній групах їх було відповідно 80% та 86,2%. З огляду на можливість у них кумулятивного ризику виникнення та розвитку атрофічних та дисрегенераторних змін у шлунку, вони підлягали детальному обстеженню з визначенням наявності інфекції Helicobacter pylori, функціонального стану шлункової секреції та морфологічного дослідження слизової оболонки шлунка.

4. Дисрегенераторні та морфологічні зміни в слизовій оболонці шлунка найбільш виражені при новоутворах: серед пацієнтів порівняльної групи важка дисплазія епітелію діагностована в 40,7% випадків, неповна кишкова метаплазія - в 17,7%, атрофія епітелію шлунка - в 70,8% випадків. Подібні зміни діагностуються і при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки в 2,3%, 17,7% та 62,3% випадків відповідно.

5. В зв'язку із частим виявленням глибоких уражень слизової оболонки шлунка при гастродуоденальних виразках, вибір методу оперативних втручань повинен визначатись після комплексного обстеження хворих. При

виразкових ураженнях шлунка при супутніх морфологічних змінах у шлунковому епітелії з огляду на онкологічні аспекти рекомендовано застосовувати резективні методи для усунення пошкодженої частини органу.

6. Наявність в даному дослідженні серед хворих на рак шлунка 11,5% пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки в анамнезі підтверджує те, що в окремих випадках хронічний антральний гелікобактерний гастрит, який супроводжує дуоденальну виразку, з часом прогресує в атрофічний з наступною кишковою метаплазією, дисплазією і, нарешті, еволюцією в рак шлунка.

7. З огляду на морфологічні зміни в шлунковому епітелії, викликані тривалою персистенцією Helicobacter pylori, та небезпеку виконання органозберігаючих операцій при первинно-виразковій формі раку шлунка при медіогастральних та поєднаних гастродуоденальних виразках пропонуємо застосовувати резективні методи в хірургічному лікуванні; при виразках дванадцятипалої кишки органозберігаючі операції показані за відсутності виражених атрофічних та дисрегенераторних змін в шлунковому епітелії.

8. Повне і адекватне передопераційне обстеження пацієнтів (ретельне вивчення анамнезу, виконуваних лікувальних заходів, визначення наявності інфекції Helicobacter pylori, рентгенологічного та ендоскопічного дослідження, доповненого множинними прицільними біопсіями з подальшим їх морфологічним вивченням, дослідження шлункової секреції) дозволило серед пацієнтів порівняльної групи встановити діагноз раку шлунка на ранніх стадіях у 5 із 57 хворих, оперованих з приводу новоутвора шлунка.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мамчич В.І., Брунець О.В. Вплив інфекції Helicobacter pylori на слизову оболонку контамінованого шлунка у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. // Хірургія України. - 2002. - №4. - С. 51 - 56.

(особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).

2. Мамчич В.І., Брунець О.В. Лікування інфекції Helicobacter pylori. // Хірургія України. - 2003. - №3 (7). - С. 144 - 147.

(особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).

3. Мамчич В.І., Брунець О.В. Клініко-морфологічна характеристика раку шлунка у хворих різних вікових груп. // Хірургія України. - 2004. - №1 (9). - С. 34 - 38.

(особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, ретроспективний аналіз історій хвороб, підбір та обробка клінічного матеріалу, статистична обробка).

4. Трач В.М., Брунець О.В., Сироїд О.М. Хірургічне лікування пацієнтів з ускладненим перебігом виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в сучасних умовах // Хірургія України. - 2004. - №2 (10). - С. 47 - 50.

(особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, ретроспективний аналіз історій хвороб, підбір та обробка клінічного матеріалу).

5. Брунець О.В. Роль Helicobacter pylori в етіопатогенезі гастродуоденальних захворювань. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - Вип. 9. - Книга 4. - С. 832 - 850.

АНОТАЦІЯ

Брунець О.В. Helicobacter pylori в хірургії гастродуоденальних виразок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ 2006.

Дисертація присвячена питанню ролі Helicobacter pylori в етіопатогенезі гастродуоденальних виразок, хронічного гастриту типу В, дистального (некардіального) раку шлунка. У роботі на підставі проведеного комплексного обстеження хворих з гастродуоденальними захворюваннями встановлено, що гелікобактер відіграє одну із основних ролей у виникненні та розвитку патології органів гастродуоденальної області. При цьому встановлено, що тривала персистенція інфекції Helicobacter pylori в слизовій оболонці шлунка у частини пацієнтів із встановленим діагнозом виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки призводить до виникнення дисрегенераторних та морфологічних змін у шлунковому епітелії, які найбільш часто зустрічаються при раку шлунка і можуть слугувати “маркерами неблагополуччя” процесів регенерації шлункового епітелію.

Впровадження в клініку комплексного обстеження пацієнтів із виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, визначення наявності персистуючої інфекції Helicobacter pylori та пов'язаних із нею змін в слизовій оболонці шлунка дозволило покращити та індивідуалізувати підхід до вибору методу лікування хворих із гастродуоденальними виразками.

Ключові слова: виразкова хвороба, хронічний гастрит, слизова оболонка шлунка, Helicobacter pylori.

Брунец А.В. Helicobacter pylori в хирургии гастродуоденальных язв. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев 2006.

Диссертация посвящена вопросу роли Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита типа В, дистального (некардиального) рака желудка.

Диссертационная работа основана на результатах изучения жалоб и анамнеза заболевания а также инструментальных методов обследования (эндоскопического и рентгенологического исследований, определения присутствия и степени контаминации слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori, определения секреторной функции желудка у пациентов с заболеваниями гастродуоденальной области, изучения морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, связаных с длительной персистенцией геликобактера) больных с подтвержденным диагнозом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического геликобактерного гастрита,

дистального рака желудка, которые находились на стационарном лечении в 1120 ЦВКГ в период с 1995 по 2004 года.

В результате проведенного обследования установлено, что инфекция Helicobacter pylori является основным фактором в возникновении заболеваний органов гастродуоденальной области и определяется у большинства пациентов с данной патологией, при этом не исключая возможности возникновения таких опасных для жизни осложнений как язвенная болезнь и рак желудка. В данном обследовании геликобактериоз диагностирован у 79,2% больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у 93,1% больных с хроническим гастритом типа В, у 67,2% пациентов с диагнозом рака желудка. При этом среди обследованных большинство составили больные молодого и среднего возраста, у которых была выше опасность так называемого кумуляционного риска возникновения и развития атрофических и дисрегенераторных изменений в слизистой оболочке желудка.

В исследовании определено, что степень контаминации геликобактером слизистой оболочки желудка обратно пропорционально зависела от глубины и выраженности повреждений эпителия желудка, дуодено-гастрального рефлюкса, пилородуоденального стеноза. Наиболее высокая степень контаминации слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori определялась у пациентов с хроническим геликобактерным гастритом, у которых повреждения желудочного эпителия были наименее выражены среди обследованых больных.

Геликобактерная инфекция у большинства пациентов была длительной и определяла тяжесть протекания заболевания. На длительное течение заболевания указывали 96,2% больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 56,9% больных с хроническим геликобактерным гастритом, 61,1% больных с установленым диагнозом рака желудка. Кроме того, по поводу обострений и осложнений гастродуоденальных язв в анамнезе оперированы 18,5% пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 6,3% больных с раком желудка.

При морфологическом исследовании установлено, что наиболее выраженные дисрегенераторные и морфологические изменения в слизистой оболочке желудка определяются при новообразованиях желудка: тяжелая дисплазия эпителия диагностирована в 40,7% обследованых с диагнозом рака желудка, неполная кишечная метаплазия - в 17,7% случаев, атрофия желудочного эпителия - в 70,8% обследований. Подобные изменения определяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: в 2,3%, 17,7% и 62,3% случаев соответственно.

При изучении анамнеза больных с установленным диагнозом рака желудка выявлено, что у 11,5% пациентов были указания на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Это свидетельствует о том, что сопровождающий дуоденальную язву хронический антральный геликобактерный гастрит в ряде случаев со временем прогрессирует в атрофический, с последующей кишечной метаплазией, дисплазией, и, наконец, эволюцией в рак желудка.

Комплексное предоперационное обследование пациентов с заболеваниями органов гастродуоденальной области позволило индивидуализировать для них выбор метода консервативного и оперативного лечения. Кроме того, благодаря комплексному обследованию, среди больных с раком желудка диагноз опухоли желудка установлен на ранних стадиях у 5 из 57 прооперированых.

Ключевые слова: язвенная болезнь, хронический гастрит, слизистая оболочка желудка, Helicobacter pylori.

Brunets O.V. Helicobacter pylori at the surgery of the gastroduodenal ulcers. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - The National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv 2006.

The dissertation is dedicated to the problem of the Helicobacter pylori role at the etiology and pathogenesis of the gastroduodenal ulcers, chronical gastritis type B and distal (non-cardial) stomach cancer. The work presents the results of the complex investigation of the patients with the gastroduodenal diseases and takes a decision that Helicobacter pylori plays one of the main roles at the appearance and progression of the pathology of gastroduodenal zone organs. It is proved that the long-term persistation of the Helicobacter pylori infection at the stomach mucosa in a part of patients with the stomach and duodenal ulcers causes the dysregeneratory and morphological lesions at the stomach epithelium, the same as in the cases of a stomach carcinoma. These lesions must be estimate as negative markers of the regeneration processes of the stomach epithelium.

The new method of the complex investigation of the patients with stomach and duodenal ulcers including testing of the Helicobacter pylori infection and the changes at the stomach mucosa study was put into the clinical practice. It allowed to individualizing the method of treatment the patients with the gastroduodenal ulcers.

Key words: peptic ulcer disease, chronical gastritis, stomach mucosa, Helicobacter pylori.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.