Особенности фармакотерапии в педиатрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат на тему:

Особенности фармакотерапии в педиатрии

Содержание

Введение

1. Фармакотерапия в педиатрии

2. Фармакодинамика

3. Фармакокинетика

4. Взаимодействие ЛС

5. Дозировка

6. Побочное действие

7. Способ введения

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Дети - ценный ресурс любой нации, и их здоровье является важной составляющей будущего успеха общества. Ребенок - не уменьшенная копия взрослого! Наименее зрелые у детей жизненно важные органы: печень, почки и мозг. В связи с этим, метаболизм, усвоение и элиминация лекарственных средств значительно отличаются от таковых у взрослых, а патологические процессы дополнительно меняют функции органов, которые участвуют в усвоении, распределении и выведении препаратов, что часто приводит к недостаточной эффективности фармакотерапии либо возникновению токсических эффектов. Помимо этого, различия в фармакодинамике и фармакокинетике у детей не являются однонаправленными для различных медикаментов. По характеру взаимодействия с большинством лекарственных средств организм ребенка приближается к таковому взрослого лишь к 12¬-14 годам. Наиболее выражены отличия взаимодействия медикаментов с организмом у новорожденных и грудных детей.

1. Фармакотерапия в педиатрии

В настоящее время выделяют следующие виды фармакотерапии: этиотропную - устраняет причину болезни (например, антибактериальная терапия), патогенетическую - устраняет или подавляет механизмы развития болезни (например, противовоспалительные препараты), симптоматическую - устраняет или снижает выраженность отдельных симптомов болезни (например, обезболивающие средства), заместительную - проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ (например, гормональные препараты), профилактическую - проводится с целью предупреждения развития заболевания (например, вакцины).

Применение современных высокоэффективных лекарственных средств в педиатрии требует углубленного изучения клинической фармакологии в целом и ее разделов: фармакодинамики, фармакокинетики и взаимодействия лекарственных средств. Обязательно нужно учитывать возрастные особенности больного ребенка, проводить специальный расчет дозировки лекарства, оценивать возможность возникновения побочного действия препаратов и других факторов, имеющих решающее значение для эффективности и безопасности проводимого лечения.

2. Фармакодинамика

Лекарственные средства могут воздействовать на специфические рецепторы - молекулярные структуры, избирательно чувствительные к определенным субстанциям, Примерами воздействия на рецепторы являются блокада бета1 и бета-2-адренорецепторов под воздействием противоаритмического средства пропранолола или возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов адреналином. Некоторые лекарственные средства повышают или понижают активность специфических ферментов. Так, неостигмин снижает активность холинэстеразы, а фенобарбитал повышает активность глюкуронилтрансферазы печени. Лекарственные препараты могут оказывать физико-химическое действие на клеточные мембраны и изменять транспорт ионов, определяющих трансмембранный потенциал клеток нервной и мышечной систем (антиаритмические и противосудорожные средства). Некоторые лекарственные средства могут химически взаимодействовать с молекулами или ионами внутри клеток (антацидные препараты, снижающие кислотность желудочного сока, или антидоты, применяющиеся при химических отравлениях).

К возрастным особенностям фармакодинамики относится медленное созревание рецепторных систем у детей первых трех лет жизни. Это может явиться причиной снижения активности некоторых препаратов по сравнению с их активностью у взрослых больных.

3. Фармакокинетика

При введении больному лекарственного препарата осуществляются процессы его всасывания, распределения, связывания, метаболизма и выделения.

Всасывание лекарственных веществ - это процесс поступления препарата из места введения в кровь. Характер всасывания зависит от пути введения лекарства, его растворимости в тканях в месте введения и интенсивности кровотока в этих тканях. На процесс всасывания лекарств при приеме внутрь влияет уровень кислотности желудочного сока, уровень содержания желчных кислот, моторика желудочно-кишечного тракта и физико-химические свойства самого препарата. Установлено, что всасывание лекарственных препаратов при приеме внутрь у детей первых шести месяцев жизни происходит медленнее, чем у взрослых, Всасывание при внутрикожном и подкожном введении у новорожденных и грудных детей значительно выше, чем у старших детей. При внутривенном введении лекарственное вещество сразу и полностью попадает в кровоток. В некоторых случаях (при невозможности введения препарата внутрь или парентерально) прибегают к ректальному введению лекарственных средств: при этом препарат через ректальные вены попадает сразу в систему кровотока.

Характер распределения лекарственного средства в крови, тканях и органах определяется растворимостью его в воде или липилах, степенью связывания с белками плазмы крови и интенсивностью кровотока. Распределение водорастворимых препаратов связано с уровнем содержания жидкости в тканях организма.

Общий объем жидкости в организме зависит от возраста, составляя 85% у недоношенных новорожденных, 70% - у доношенных новорожденных, 60% - у детей старше одного года и 50% - у взрослых лиц. Чем меньше объем жидкости в организме, тем выше конечная концентрация водорастворимых препаратов в плазме. В связи с этим для поддержания эквивалентных терапевтических концентраций в плазме у детей и взрослых доза водорастворимых препаратов на килограмм массы тела с возрастом уменьшается.

Связывание лекарственного вещества белками плазмы и печени обусловливает снижение его концентрации в месте действия, влияет на распределение препарата и может изменять выраженность и продолжительность фармакологического эффекта. Лекарственная субстанция, находящаяся в комплексе с белком, лишена своей специфической активности. Некоторые эндогенные вещества могут вытеснять лекарственные субстанции из комплекса с белками плазмы и наоборот. Так, салицилаты вытесняют билирубин из комплекса с альбумином, что у новорожденных детей может сопровождаться развитием желтухи.

Связывающая способность белков плазмы у новорожденных и детей первого года жизни ниже, чем у взрослых, что может обусловить более сильное действие некоторых препаратов. Это также может явиться причиной возникновения побочных реакций при концентрации препарата в плазме, безопасной для взрослых.

Метаболизм (биотрансформация) лекарственных веществ осуществляется преимущественно в печени, но происходит также в надпочечниках, почках, кишечнике, коже, В этом процессе участвуют микросомальные ферментные системы (цитохром-р450-оксидаза, глутатионтрансфераза, глюкуронилтрансфераза и др.). Биотрансформация включает ряд процессов: окисление, восстановление, гидролиз, конъюгацию, преобразование лекарственных субстанций в фармакологически неактивные или активные формы, образование водорастворимых соединений, способных к элиминации. Метаболизм лекарственных средств замедлен у новорожденных вдвое за счет незрелости их ферментных систем.

Элиминация (выделение) лекарственных веществ происходит через ночки с мочой (основной путь), а также осуществляется через печень с желчью, а у кормящих женщин - и с грудным молоком (в низкой концентрации). Элиминация замедлена у новорожденных в 2-5 раз по сравнению со взрослыми, что приводит к ограничению выведения лекарств и их метаболитов с мочой. В возрасте 4-6 недель выделение достигает уровня взрослых, а на втором году жизни вдвое превышает элиминацию у взрослых лиц.

У подростков, в позднем пубертатном периоде, темп выделения замедляется и вновь достигает уровня, характерного для взрослых в позднем пубертатном периоде. Интенсивность элиминации зависит также от характера болезни и типа лекарственной субстанции. В связи с вышесказанным дозировка препаратов должна изменяться в соответствии с выраженностью процессов их выделения из организма.

4. Взаимодействие лекарственных средств

Его необходимо учитывать при одновременном назначении больному нескольких препаратов.

Фармакодинамическое взаимодействие возникает при конкуренции за рецепторы и влиянии на медиаторы проведения возбуждения. Так, например, антихолинэстеразные средства вытесняют курареподобные миорелаксанты и восстанавливают нервно-мышечную проводимость. Химическое взаимодействие может сопровождаться инактивацией препаратов (например, гепарин образует с аминогликозидами нерастворимые комплексы) или влиять на всасывание в желудочно-кишечном тракте (например, тетрациклин при взаимодействии с ионами кальция, содержащимися в молоке, образует нерастворимые комплексы и оказывается неэффективным; антацидные средства, понижая рН желудочного содержимого, приводят к снижению растворимости сульфаниламидов).

Фармакокинетическое взаимодействие проявляется различным образом. При совместном применении препаратов возможно вытеснение одного из них из комплекса с белком (например, непрямые антикоагулянты, изониазид угнетают биотрансформацию противосудорожного средства фенитоина с возникновением токсического эффекта). Биотрансформация лекарственных средств может ускоряться за счет увеличения активности микросомальных ферментов печени с последующим усилением элиминации препарата (фенобарбитал снижает, таким образом, активность ряда препаратов). Возможен обратный эффект - замедление метаболизма при подавлении активности ферментов с проявлением токсического действия препарата. Интенсивность выведения препаратов при совместном их назначении может снижаться за счет конкуренции в ходе канальцевой секреции и клубочковой фильтрации (так, фуросемид подавляет канальцевую секрецию пенициллинов и аминогликозидов).

Всасывание при парентеральном введении снижается при совместном назначении сосудосуживающих препаратов с другими средствами (например, местными анестетиками).

5. Дозировка

Установление адекватной дозы препарата - ключевой вопрос лекарственной терапии в педиатрии. Правильная дозировка определяет эффективность и безопасность лечения. Механический перенос дозы препарата для взрослых на детский возраст приведет к передозировке у новорожденных и недостаточной дозе у грудных детей. Наиболее рекомендованным для педиатров следует считать назначение препаратов в дозах, установленных на основе клинических испытаний лекарственных средств в детском возрасте. Дозы препаратов для применения у детей указаны в аннотациях фирм-производителей или справочных пособиях, содержащих всю необходимую информацию (справочник под редакцией М.Д. Машковского, Регистр лекарственных средств России, справочник Видаль и др.). Однако если в ходе лечения возникает необходимость в назначении препаратов, разрешенных для применения в педиатрии, но не имеющих указания на специальные детские дозировки, то педиатрическую дозу рассчитывают, учитывая возраст, массу тела или площадь поверхности тела ребенка. лекарственный дозировка побочный педиатрия

Расчет по массе тела проводится в мг на кг массы тела в сутки, исходя из дозы взрослого. При расчете по площади поверхности тела доза для ребенка рассчитывается следующим образом: площадь поверхности тела для конкретного возраста (определяется по таблице) делится на площадь поверхности тела взрослого (1,73 м) и умножается на дозу взрослого.

6. Побочное действие

Выделяют несколько типов побочного действия лекарств

1. Нежелательное действие обусловлено фармакологическими свойствами лекарств за счет воздействия на несколько органов и систем и связано с неизбирательным действием препаратов. Встречается наиболее часто и возникает при применении препарата в терапевтической дозе. Так, цитостатики вызывают угнетение костного мозга за счет воздействия на все быстро делящиеся клетки.

2. Токсическое действие связано с передозировкой препарата и зависит от широты терапевтического действия лекарственного средства. Например, при парентеральном применении аминогликозидов даже незначительное превышение дозировки приводит к возникновению нефро- и ототоксического эффекта.

3. Вторичное действие, обусловленное снижением иммунобнологической реактивности организма. Так, глюкокортикоидная терапия вызывает угнетение иммунного ответа, а продолжительная антибактериальная терапия может явиться причиной нарушения нормального состава микрофлоры кишечника (дисбактериоз).

4. Аллергические и иммунопатологические реакции связаны с повышенной чувствительностью организма на введение того или иного лекарственного средства (например, анафилактический шок после применения пенициллина).

5. Синдром отмены проявляется возникновением обострения процесса при хроническом заболевании после резкого прекращения длительно проводящегося лечения (например, при аутоиммунном гепатите при внезапной отмене иммуносупрессивной терапии).

6. Побочное действие при непреднамеренном введении лекарств возможно при абсорбции препаратов через плаценту или при введении с грудным молоком, через легкие, конъюнктиву, кожу (так, попадание анилиновых красителей на кожу может вызвать отравление у грудного ребенка).

7. Способ введения

Способ введения препаратов определяется клиническими потребностями и возможностями персонала. Необходимо строго соблюдать как дозировку препарата, так и продолжительность терапии.

У доношенных новорожденных и старших детей обычно используют оральный путь введения. При его невозможности (по тяжести состояния, при частой рвоте) рекомендуется парентеральный путь, причем внутривенное введение является более эффективным, чем внутримышечное. При внутримышечном введении препарат лучше всасывается при инъекции в переднелатеральную часть бедра, чем в ягодичную мышцу. У недоношенных новорожденных практически все медикаменты вводятся внутривенно, так как абсорбция и желудочно-кишечном тракте снижена, а внутримышечное введение невозможно из-за малой мышечной массы детей. При подкожном введении всасывание происходит медленнее и терапевтический эффект ниже (особенно при недостаточности периферического кровообрашения), чем при внутримышечном и внутривенном введении.

Используют также ингаляционный путь введения препаратов (аэрозоли, газы), интратекальное (субарахноидальное) введение для непосредственного действии на ЦНС, местное применение лекарств (нанесение на кожу с целью получения локального эффекта), электрофорез (перенос лекарственных веществ в ткани при использовании гальванического тока).

Для предотвращения нежелательного взаимодействия лекарственных средств необходимо заранее иметь соответствующую информацию о препаратах, назначаемых больному ребенку. Нельзя вводить препараты и одном шприце! Не рекомендуется одномоментно вводить несколько лекарственных препаратов, но если это необходимо в силу клинической ситуации, то препараты надо вводить в различные участки тела.

Предупреждение побочного действия, включая назначение препарата в возможно более низких, ни обеспечивающих получение терапевтического эффекта дозах, а также наблюдение за действием препарата и его переносимостью, учет индивидуальных особенностей больного (наличие гиперчувствительности к тому или иному препарату, аллергические реакции на препараты из одной и той же группы).

Необходимо следить за больным после введении препарата (при необходимости измерять температуру, артериальное давление, частоту сердечных сокращений), чтобы выявить изменения, свидетельствующие о возникновении побочных эффектов или аллергических реакций. Терапия при побочных реакциях зависит от лекарственного средства и проводится с учетом патологии и индивидуальных особенностей каждого больного.

Таким образом, эффективность и безопасность фармакотерапии в детском возрасте определяется наличием у педиатра глубоких знаний фармакологии используемых лекарственных препаратов, с одной стороны, и возрастных особенностей организма ребенка, с другой.

Врач, осуществляющий лечение больного ребенка, должен помнить о высказывании одного из классиков отечественной терапии И.А. Кассирского: "Фармакология - та область, которая теснейшим образом объединяет теорию с практикой, ибо ее выводы и заключения обязательно переносятся к постели больного".

Заключение

При лечении больного ребенка врачу-педиатру приходится использовать одновременно несколько лекарственных средств (порой число их достигает 10-15 и более). Поэтому врач должен тщательно обосновывать свои назначения с тем, чтобы выбрать оптимально полезные сочетания лекарственных средств, наиболее эффективных в своем взаимодействии и, конечно, безвредных.

Задача эта непростая, и успешное решение ее возможно при условии, если врач в своих лечебных действиях будет опираться на современные научные данные о совместимости и несовместимости лекарств и сумеет творчески применить их в своей повседневной лечебной деятельности.

В последние десятилетия лекарственный арсенал бурно пополняется за счет огромного количества новых фармакологических средств отечественного и зарубежного производства. В этих условиях проблема несовместимости лекарств приобретает особенно актуальное практическое значение, так как с увеличением численности назначаемых новых фармакологических средств возрастает и количество их сочетаний.

Различают три вида несовместимости лекарственных средств:

* физическую,

* химическую,

* фармакологическую

Первые два вида называют иногда фармацевтической несовместимостью). В практической работе врачу чаще приходится сталкиваться с фармакологической несовместимостью лекарств, то есть с антагонизмом их действия на организм больного ребенка.

Список используемой литературы

1. Опубликовано в журнале «Медицинский вестник. Избранные статьи» №17 (156) 2000 Профессор Борис Каганов, заместитель директора Научного центра здоровья детей РАМН. Ирина Сичинава, кандидат медицинских наук

2. http://www.med2.ru/story.php?id=16721

3. Лекарственная терапия в педиатрии, С.Ш. Шамсиев

Размещено на Allbest.ru