Диференційоване ведення і лікування вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ВЕДЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ ІЗ СИНДРОМОМ УТРАТИ ПЛОДА, ОБУМОВЛЕНИМ ТРОМБОФІЛІЄЮ

ГОЛОВАТЮК КАТЕРИНА ПЕТРІВНА

УДК616.36(043.3)+618.333

(043.3)+618.3-06:616.1

14.01.01 -- акушерство та гінекологія

Одеса -- 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович,

Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти:

член-коресіїоидент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, м. Київ,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Андрієвський Олександр Георгійович,

Одеський обласний медичний центр, завідувач

відділенням гінекології.

Провідна установа:

Про Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

акушерське відділення екстрагенітальної патології.

Захист дисертації відбудеться “24” січня 2007 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий 19 грудня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент Т. В. Стоєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

синдром утрата плід тромбофілія

Актуальність теми. Порушення функцій плаценти, що спричинюють затримку розвитку плода (ЗРП) та його втрату, впродовж багатьох років посідають провідні місця в структурі причин перинатальної захворюваності та смертності. їхня частота щороку зростає і не має тенденції до зниження (Запорожан В. М., 1998; Маркін Л. Б., 1999; Вдовиченко Ю. П., Зелінський О. О., Камінський В. В., 2000). Серед численних причин формування первинної плацентарної недостатності, синдрому затримки розвитку плода та синдрому утрати плода значна роль належить вродженим і набутим тромбофіліям (Демина Т. Н., 1998; Рожковська Н. М., 1999). Для пацієнток, в яких тромбофілія спричинила кризові порушення у фетоплацентар-ному комплексі, що призвели до втрати плода, наслідок кожної наступної вагітності є надзвичайно важливим як з медичної, так і з психологічної точки зору. У зв'язку з цим вказана проблема перебуває під постійною увагою провідних медичних шкіл світу, а прогрес у цій області має величезне медичне, соціальне й економічне значення (Степанківська Г. К., 1999; Венцківський Б. М., 2001; Сенчук А. Я., 2003; Камінський В. В., 2003; Гойда Н. Г., Жилка Н. Я., 2004).

Більшість наукових публікацій, присвячених дослідженню ролі тром-бофілічних станів у патогенезі невиношування та синдрому втрати плода, демонструють результати вивчення різних ланок чи загалом системи гемостазу, наслідки вагітності при зазначених станах. Попередніми дослідженнями вітчизняних та зарубіжних авторів показано окремі механізми розвитку плацентарної недостатності при деяких формах тромбофілій (Рожковська Н. М., 1997, 1998; Демина Т. В., 1998, 2001; Жук С. И., 2000; Spinnato J.A. et. al., 1995; Geis W., Branch D.W., 2001, Erkan D. et. al., 2002). Однак дотепер відсутні систематизовані дані про стан фетоплацентарного комплексу при різних варіантах тромбофілії, диференційна діагностика яких потребує спеціальних лабораторних можливостей і не завжди є доступною.

Узагальнюючи дані літератури, уявляється перспективним вивчення механізмів розвитку плацентарної дисфункції та плацентарної недостатності при різних формах тромбофілії, встановлення необхідності, доцільності і термінів використання та розробка неспецифічних засобів її профілактики й лікування. Рішення зазначених проблем у межах вивчення патогенетичних і лікувальних аспектів плацентарної недостатності, що супроводжується синдромом ЗРП, як і невиношування вагітності, дозволить істотно зменшити перинатальні втрати у вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної теми Одеського державного медичного університету “Сучасний стан репродуктивного здоров'я населення Одеського регіону та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів щодо профілактики материнської та дитячої захворюваності” (№ державної реєстрації 010511001158). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою є зменшення частоти синдрому затримки розвитку плода, ускладнень вагітності та перинатальних втрат у вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією.

Для досягнення вказаної мети поетапно вирішувалися такі завдання дослідження:

Провести ретроспективний аналіз частоти синдрому утрати плода та питомої ваги тромбофілічних станів у структурі розродження, частоти ускладнень вагітності у пацієнток, які мали утрати плода в анамнезі.

Здійснити проспективне дослідження перебігу, наслідку вагітності та пологів, стану новонароджених дітей у жінок, які мали синдром утрати плода в анамнезі.

Вивчити стан фетоплацентарного комплексу при антифосфоліпідному синдромі.

Дослідити показники стану фетоплацентарного комплексу при гіпер-гомоцистеїнемії.

Визначити особливості функціонування фетоплацентарного комплексу при змішаній мультигенній формі тромбофілії.

Розробити, оцінити ефективність та впровадити диференційовані методи лікування первинної плацентарної недостатності при різних видах тромбофілії у вагітних із синдромом утрати плода.

Об'єкт дослідження -- стан фетоплацентарного комплексу у вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим різними формами тромбофілії.

Предмет дослідження -- показники стану фетоплацентарного комплексу жінок із синдромом утрати плода, обумовленим різними формами тромбофілії.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні, біофізичні, імуноферментні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих даних визначається виявленими особливостями кровоплину в фетоплацентарному комплексі, змінах показників біофізичного профілю та кардіотокографії, в демонстрації етапності виникнення порушень у ФПК і особливостей формування синдрому затримки розвитку плода у пацієнток з гіпергомоцистеїнемією та змішаною мультигенною формою тромбофілії, які мають синдром утрати плода в анамнезі. Показано наявність характерних морфологічних змін плаценти при різних формах тромбофілії. Вперше уточнено частоту ускладнень вагітності при різних формах тромбофілії. На підставі отриманих даних обгрунтовано необхідність диференційованого підходу до лікування первинної плацентарної недостатності при різних формах тромбофілії.

Практичне значення роботи полягає у визначенні значущих діагностичних критеріїв оцінки стану фетоплацентарного комплексу при різних формах тромбофілії, у запропонованому діагностичному алгоритмі визначення стану ФПК, розроблених і впроваджених методах диференційованого лікування плацентарної дисфункції та плацентарної недостатності при різних формах тромбофілії.

Результати досліджень впроваджено в діяльність пологових будинків № 1, 5 та жіночих консультацій № 1, 4, 11 м. Одеси.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, планування та підбір клінічного матеріалу. Самостійно здійснено аналіз і статистичну обробку отриманих даних, розроблено та сформульовано основні положення і висновки дисертації.

Апробація роботи проведена на засіданнях Одеського обласного відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (2004-2006), на Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005); XII З'їзді акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових праці, з яких З статті в профільних наукових журналах, акредитованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 23 таблицями, 11 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що містить 363 джерела, з яких 192 -- вітчизняних та російськомовних, а 171 -- іншомовне.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Здійснено ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у 3455 пацієнток, які народжували в пологовому будинку № 1 м. Одеси впродовж 2002-2003 рр., та проспективне дослідження перебігу вагітності, пологів, стану новонароджених у 120 пацієнток, серед яких у 40 виявлено антифосфоліпідний синдром (І група), у 20 -- гіпер-гомоцистеїнемію (II група), у 40 -- змішану мультигенну форму тромбофілії (III група). Контрольною групою були 20 вагітних жінок, які не мали тромбофілії та утрат плода в анамнезі (IV група). Робота пройшла розгляд та схвалена комісією з біоетики.

Всіх вагітних обстежували загальноклінічними, лабораторними і спеціальними методами. Визначення антитіл класів ІgG I IgM до в2-глікопротеїну-1, гомоцистеїну і аннексину V проводили шляхом твердофазного імуно-ферментного аналізу (ELISA) з використанням стандартних наборів реактивів "Аnti-в2-Glycoprotein І ІgG / IgM ", "Аnti-homocystain ІgG / IgM ", "Аnti-Annexin V ІgG / IgM" (“Биохиммак”, Росія).

Про стан ФПК робили висновок на підставі використання комплексу методів, серед яких непряма кардіотокографія (КТГ), ультразвукова фетометрія та плацентометрія, допплерометрія матково-плацентарного кровотоку (МПК), біофізичний профіль плода (БПП), кількісне визначення гормональної функції ФПК. Антенатальну КТГ здійснювали за допомогою кардіотокографів "Kransburger" та "Sonicaid”. Інтерпретацію отриманих даних проводили з використанням шкали Ficher. Ультразвукова фето- і плацентометрія, як і допплерометрія кровотоку, проводилися за допомогою апаратів "Sonoline Elegra" фірми Siemens та "Medisson". Використовували класифікацію порушень МПК за А. Н. Стрижаковим та співавторами (1997). Біофізичний профіль плода досліджували за методикою А. М. Vintzileos (1987). Діагноз первинної плацентарної недостатності підтверджували результатами визначення його гормональної функції. Використовували імуноферментний та радіоімунний методи за допомогою тестів фірм "Dia Metra" (Італія), "АлькорБИО" (Росія, Санкт-Петербург), "DRG" (Німеччина), "LКВ-Pharmacia" (Фінляндія). Визначали вміст хоріонічного гонадотропіну (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ), естрадіолу (Е2), естріолу (ЕЗ), прогестерону (П), пролактину (ПРЛ). Про ураження гормональної функції ФПК робили висновок при зменшенні вмісту гормонів понад 30% від нормативних показників, характерних для терміну гестації, під час якого проводилось дослідження.

Макро- і мікроскопічному дослідженню підлягали плацента, позаплацен-тарні оболонки та пуповина, вивчення яких проводилось за методикою А. П. Мілованова і А. І. Брусиловського (1986).

Пацієнткам з АФС з 3-го по 12-й тиждень вагітності призначали фолієву кислоту добовою дозою 4 мг впродовж 4 тиж з метою профілактики поглиблення тромбофілічного стану, разом із вітамінами групи В. У 19-21-й тиждень вони впродовж 14 днів отримували курантил. За умови виникнення порушень кровоплину в маткових артеріях додатково призначався один із токолітиків (магне В6 чи гініпрал) впродовж 14-21 днів. У випадках порушень кровоплину в спіральних артеріях чи артеріях пуповини призначали ін'єкції фраксипарину 0,3 мл підшкірно через день впродовж 3-5 днів. Пацієнтки з гіпергомоцистеїнемією з 3-го по 12-й тиждень вагітності отримували фолієву кислоту добовою дозою 4 мг впродовж 4 тиж разом із вітамінами групи В, з 12-го по 16-й тиждень вони відвідували заняття з аквагімнастики. Вагітним зі змішаною мультигенною формою тромбофілії у І триместрі призначали типову профілактику фолієвою кислотою та вітамінами групи В. З 24 тиж вагітності за відсутності даних про порушення стану ФПК (кровоплину, патологічних змін структури плаценти) впродовж 14 днів жінки отримували ніцерголін добовою дозою ЗО мг, а за наявності порушень стану ФПК -- фраксипарин по 0,3 мл впродовж 10 днів через день.

Результати дослідження та їх обговорення. При ретроспективному аналізі перебігу вагітності та пологів у 3455 пацієнток, виявлено 160 пацієнток із синдромом утрати плода, що становило 4,6 %. Серед них у 120 (3,5 %) діагностовано антифосфоліпідний синдром (АФС), у решти 40 (1,2 %) -- втрата плода не була обумовлена АФС. Перебіг вагітності у пацієнток означених груп (І та II група відповідно) порівнювали із таким у 100 роділь, відібраних за принципом випадкової виборки, що не мали втрат плода в анамнезі (контрольна група -- КГ). Встановлено, що у жінок із тромбофілією вагітність частіше ускладнювалася передчасним відшаруванням хоріону чи (і) плаценти (23,3 %), анемією (51,7 %), загрозою переривання вагітності (18,3 %), загрозою передчасних пологів (43,3 %), преек-лампсією (40,0 %), синдромом ЗРП (48,3 %), маловодддям (10,0 %), гіпоплазією плаценти (14,2 %). Серед пацієнток із тромбофілією найвищою була питома вага оперативного розродження (47,5 %), гострої інтранатальної гіпоксії плода (10,8 %), пограничної крововтрати (43,3 %). Новонароджені від матерів із тромбофілією рідше народжувались у задовільному стані (55,8 %), ніж малюки пацієнток із втратою плода в анамнезі, що не була обумовлена тромбофілією (72,5 %; Р<0,05), та новонароджені від жінок контрольної групи (77,0 %; Р<0,05). У малюків від матерів із тромбофілією частіше народжувалися діти з низькою (6 балів) оцінкою за шкалою Апгар (4,2 % при 2,0 % у контрольній групі; Р<0,05).

Наслідки проспективного дослідження перебігу вагітності та особливостей пологів засвідчили, що для пацієнток із тромбофілією більш характерним було порушення становлення менструальної функції (пізнє менархе -- (16,0±2,0) %; Р<0,05); більша, ніж у контролі, частота розладів менструальної функції (27,0 %); несприятливий'анамнез: перинатальні втрати (4,0 %); невиношування (36,0 %); народження дітей з низькою масою тіла (28,0 %), передчасні пологи (15,0 %).

При вивченні репродуктивного анамнезу було встановлено, що першу вагітність штучно перервали 17 (17,0 %) пацієнток основних груп та лише 2,0 % жінок контрольної групи (Р<0,001) (рис. 1).

Несприятливі перинатальні наслідки в анамнезі мала кожна жінка, віднесена до основних груп (100,0 %), тоді як у контрольній групі таких не було, що пояснюється підбором вагітних у групи. Відповідно до цього, пацієнтки основних груп перенесли мимовільні аборти -- 36,0 %, народження дітей з низькою масою тіла -- 28,0 %, передчасні пологи -- 15,0 %, мертвонародження -- 2,0 %, ранню неонатальну смерть -- 2,0 %.

Соматичний стан кожної другої пацієнтки серед вагітних основних груп (50,0 %) був обтяжений екстрагенітальним захворюванням, кожної третьої -- наявністю осередків хронічної інфекції -- (31,0±2,5) %.

У структурі ускладнень вагітності пацієнток із тромбофілією домінувала загроза переривання вагітності (55-65 %), симптоми якої виявлялись у різні терміни вагітності залежно від виду тромбофілій. Зокрема, при змішаній муль-тигенній формі тромбофілії удвічі частіше, ніж у пацієнток з АФС, та учетверо частіше, ніж у вагітних із гіпергомоцистеїнемією, синдром загрози переривання вагітності відмічався в усі терміни вагітності. Частота виникнення пре-еклампсії також залежала від типу тромбофілій -- від 7,5 до 17,5 %. Пацієнтки з тромбофілією частіше, ніж вагітні контрольної групи, хворіли на гості респіраторні вірусні інфекції -- від 10,0 до 22,5 %; (Р<0,05), мали порушення стану та біоценозу піхви -- від 7,5 до 12,5 %.

Із 100 пацієнток основних груп елективне розродження відбувалося у кожної п'ятої жінки (20,0 %), спонтанні пологи -- у 65,0 % жінок. Частота кесаре ва розтину становила 18,0 %. Середня тривалість І періоду пологів у роділь основних груп дорівнювала (6,18±0,58) год за рахунок більшої питомої ваги стрімких пологів -- 14,0 %. Слабкість пологової діяльності діагностовано у (7,3±1,4) %,

несвоєчасне вилиття навколоплідних вод -- у 22,5 %, меконіальний характер вод -- у 14,6 % випадків. Оперативні втручання в пологах (епізіо- та перинеотомію) виконано у кожної третьої роділлі основних груп -- (31,7±2,1) %. Частота післяпологових кровотеч в основних групах не перевищувала таку в контролі: (6,1±0,6) та (5,3±1,1) % відповідно (Р>0,05).

Визначення середніх показників вмісту гормонів ФПК свідчило про відсутність статистично вірогідної різниці як між групами пацієнток із різними формами тромбофілії (Р>0,05), так і між показниками гормонів основних груп і контрольної відповідно до терміну гестації (Р>0,05 для усіх порівнянь). Тому для детального аналізу гормональної функції плаценти виділили лише тих пацієнток, в яких відмічалися відхилені від нормальних показники вмісту гормонів ФПК. Таким чином, серед жінок основних груп визначалося три варіанти порушення стану ФПК: дисфункція, початкова ФПН та хронічна ФПН у поєднанні із синдромом ЗРП. Загалом порушення гормональної функції ФПК виявлено у 38,3 % пацієнток із тромбофілією. При цьому дисфункція плаценти відмічалась у 13,3 % вагітних; початкова ФПН -- у 11,7 %; поєднання хронічної ФПН із синдромом ЗРП -- у 13,3 % жінок. Кількість осіб, які мали той чи інший варіант порушення гормональної функції ФПК, була найбільшою серед вагітних із змішаною мультигенною формою тромбофілії (III група: 12 із 20 пацієнток). Найменшою була кількість таких пацієнток серед вагітних із гіпергомоцистеїнемією (3 із 20). Отже, ми переконалися, що при збереженні середніх значень вмісту гормонів ФПК у кожної третьої пацієнтки з тромбофілією виявлено відхилення від нормального вмісту означених гормонів. Найнесприятливіші показники характерні для осіб, які мали змішану мультигенну форму тромбофілії, що, імовірно, обумовило розвиток у них синдрому утрати плода під час попередньої вагітності. Найменш виразні порушення гормональної функції ФПК відмічались у вагітних із гіпергомоцистеїнемією.

Дослідження стану внутрішньоутробного плода методом кардіотокографії здійснювали у 32-33 тиж вагітності, отримані дані порівнювали з такими у 20 здорових пацієнток із фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група -- КГ). Після аналізу кардіотокограм (КТГ) внутрішньоутробних плодів у обстежених жінок виділили окремі показники, що відхилялися від нормальних параметрів. У внутрішньоутробних плодів пацієнток із тромбофілією (І--III групи) частіше, ніж у пацієнток контрольної групи, відмічалися КТГ-ознаки внутрішньоутробного дистресу. Питома вага кожної з ознак була різною. Так, порушення базального ритму зустрічалися лише у вагітних І і III груп (по 20,0 %) і не відмічались у II та контрольній групах. Монотонний тип (зменшення амплітуди миттєвих осциляцій --АМО) характеризував більшість із КТГ пацієнток основних груп: 62,5; 50,0 та 47,5 % при 15,0 % у КГ (Р<0,05). У кожної третьої вагітної І і II груп, були відсутні акцелерації (відповідно ЗО і 35 %). Цікаво, що цей симптом виявлявся лише у 12,5 % пацієнток, які мали змішану мультигенну природу тромбофілії, і практично не відрізнявся від показника КГ -- 10,0 %. Серед обстежених жінок питома вага пізніх децелерацій варіювала від 5,0 % у II групі (що відповідало показнику в КГ) до 10,0 % -- у І групі. Ареактивний тип КТГ за даними нестресового тесту відмічався частіше у вагітних І і III груп (відповідно 32,5 та 35,0 %) (Р<0,05). У вагітних із гіпергомоцистеїнемією частота ареактивного типу КТГ відповідала такому в КГ (15,0 %) (Р>0,05). Негативний стресовий тест, який свідчив про порушення адаптації плода, виявлено у переважної більшості пацієнток І групи (65,0 %), дещо рідше зустрічався у вагітних II (40,0 %) та III (32,5 %) груп (Р<0,05). Сумарна оцінка КТГ за Фішером у пацієнток І--III груп -- (7,20±0,1); (7,55±0,1); (7,20±0,2), вірогідно відрізнялася від такої у вагітних КГ (Р<0,001). У пацієнток II групи цей показник був вищим за інші -- (7,55±0,1); (Р<0,05). Можливо, це обумовлено різними механізмами розвитку та компенсації фетоплацентарної дисфункції, різним ступенем виразності порушень стану плода.

Особливості кровоплину у ФПК пацієнток із різними формами тромбофілій вивчали в 24-25 тиж вагітності (табл. 1). Середні значення систоло-діастолічного співвідношення (СДС) та індексу резистентності (ІР) у пацієнток різних груп не розрізнялися (Р>0,05 для усіх порівнянь), тому аналізували показники кровоплину, що відхилялися від нормативних (табл. 2). Насамперед виявилося, що в групі пацієнток з АФС відмічалася найбільша кількість випадків порушень кровоплину в маткових судинах: зростання ІР у 15,0 % та СДС -- у 17,5 % пацієнток; у спіральних артеріях: підвищення СДС у 22,5 % та ІР -- у 25,0 %; термінальних гілках артерії пуповини: СДС у 25,0 %; ІР у 40,0 %; збільшення ІР у артеріях пуповини -- 10,0 %. У пацієнток з гіпергомоцистеїнемією (II група), на відміну від пацієнток усіх інших груп, найрідше визначалися патологічні показники, інколи відмічалися порушення кровоплину в маткових артеріях (СДА -- 10 % і ІР -- 5 %), частота яких не відрізнялася від такої в КГ (Р>0,05), що свідчило про наявність швидкоплинних, а не системних порушень кровоплину. У вагітних зі змішаним мультигенним типом тром-бофілій (III група) також відзначалися порушення кровоплину в маткових артеріях, частота якого не була більшою за показники КГ -- 7,5 % при 10,0 % в КГ. Однак у декого з пацієнток означеної групи визначалися стійкі порушення кровоплину в спіральних артеріях (12,5 %), у термінальних гілках артерії пуповини (5,0 %) та інколи виявлялося підвищення ІР у артерії пуповини (2,5 %) (Р>0,05).

Сумарний показник біофізичного профілю плода (БПП) в І та III групах вірогідно відрізнявся від такого в II та контрольній групах (Р<0,05). До І і III груп належали пацієнтки, в яких зафіксовано незадовільний стан плода (відповідно 3 і 2 жінки -- 7,5 та 5,0 %). Детальний аналіз кожного з вивчених показників БПП дозволив звернути увагу на те, що найбільша кількість пацієнток з відхиленнями від нормативних показників БПП також перебували у І та III групах. Ареактивний нестресовий тест (НСТ) відмічався саме в жінок цих груп (відповідно 5,0 та 7,5 %), у кожної третьої з них виявлялися сумнівні показники НСТ (30,0 %). Окрім того, лише у 1 (2,5 %) вагітної III групи відзначалося пригнічення дихальних рухів плода.

Кожна четверта вагітна І групи мала маловоддя (25,0 %), кожна десята --порушення дозрівання плаценти (10,0 %). Порушень рухів і тонусу плода в жодної з пацієнток не було. Найбільш сприятливими виявилися показни- ки БПП у вагітних II групи, для яких характерним був реактивний НСТ, мінімальна кількість вагітних із маловоддям (5,0 %) та відповідність серед- ньої оцінки БПП показникам контрольної групи: (11,71±0,01) при (І1,85± ±0,01) у контролі (Р>0,05).

Дослідження фетометричних показників внутрішньоутробного плода та антенатальна оцінка структури плаценти дозволили діагностувати синдром ЗРП у кожної третьої вагітної І групи (30,0 %), удвічі меншої кількості пацієнток III групи (15,0 %) та мінімальної кількості жінок II групи (10,0 %), (Р<0,05). Серед жінок І групи була максимальна кількість осіб, в яких визначалися патологічні показники стану ФПК: 42,5 % при 10,0 % в II та 25,0 % в III групі (Р<0,05). Патологія структури плаценти (гіперплазія та гіпоплазія, наявність патологічних включень) також визначалась у 5 (12,5 %) жінок І групи, маловоддя -- у 10 (25,0 %) вагітних при 5,0 % в II та 17,5 % -- в III групі (Р<0,05). Найменша кількість жінок II групи (10,0 %) продемонстрували патологічну структуру плаценти, що певним чином доповнило отримані раніше відомості про найбільш сприятливий перебіг вагітності у жінок із гіпергомоцистеїнемією порівняно з іншими формами тромбофілії.

Середня маса тіла доношених новонароджених від пацієнток із тром-бофілією дорівнювала (2850,8±19,0) г, недоношених -- (1843,8019,92) г, довжина тіла -- (47,9±0,2) см, масо-ростовий коефіцієнт -- (49,4±0,4), пандераловий індекс (ПІ) -- (2,170±0,015). Дітей з низькою масою тіла (до 2500 г) народилося (47,2±2,7) %. Із 100 пацієнток із тромбофілією народили передчасно 11,0 %. Найвагомішою була питома вага передчасних пологів у жінок III групи (15,0 %), що корелювало з описаними вище порушеннями стану ФПК (г=0,57). У цій групі було 2 (5 %) випадки народження дітей в 28-29 тиж. Найменшою була частка передчасних пологів у вагітних з АФС -- 7,5 %.

Синдром ЗРП діагностовано після народження у 44 дітей. На відміну від II групи (15,0 %), у пацієнток І та III груп частіше народжувались діти із синдромом ЗРП -- відповідно 45 та 57 % (Р<0,05). При цьому переважала асиметрична форма (56,8 %) та синдром ЗРП І ступеня (59,1 %). Симетрична форма ЗРП виявлялася переважно у дітей І групи (83,3 %), яка характеризувалася максимальною кількістю новонароджених, що мали ЗРП II ступеня -- 44,4 %. Перинатальних втрат не було. Майже половина (47 %) дітей основних груп народилась у асфіксії різного ступеня. Маса тіла більшості (82,0 %) доношених новонароджених перебувала у межах 5-10-ї центилі, ознаки тяжкої ЗРП (маса тіла менше 5-ї центилі) спостерігались у 36,4 % недоношених дітей. Найбільша кількість ускладнень неонатального періоду відмічалась у дітей від матерів III групи (92,5 %), дещо менша -- І групи (80,0 %), найменша -- у дітей від матерів II групи (20,0 %) (Р<0,05). Ознаки гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) виявлялись у новонароджених III групи (15,0 %) і лише у 1 (5,0 %) дитини II групи. Максимальна втрата маси тіла на 5-ту-8-му добу відмічалась у 14 (31,8 %) із 44 новонароджених, які мали синдром ЗРП, тоді як у контролі максимальна втрата визначалась на 2-гу-4-ту добу (Р<0,01). У 8 (18,2 %) дітей із ЗРП та у 1 (5,0 %) здорового новонародженого втрата маси тіла перевищувала 6 %. Втрата маси понад 9 % спостерігалась у 6 (13,6 %) дітей із ЗРП і не виявлялася в контролі (Р<0,001). Середня втрата маси тіла дорівнювала (128,7+2,7) г при (42,1 ±3,6) г в контролі (Р<0,001). Кожна третя дитина із ЗРП -- 17 (38,6 %) дітей -- була переведена до дитячої лікарні, в тому числі всі новонароджені з масою тіла менше 5-ї центилі.

Зміни у ФПК, характерні для різних форм тромбофілій, подано в табл. 3.

Отримані морфологічні дані свідчать про наявність первинних порушень розвитку посліду (додаткові частки, гіпоплазія, низька маса плацент) у пацієнток з усіма формами тромбофілії, що може бути морфологічним субстратом виникнення ускладнень вагітності та порушень стану внутрішньоутробного розвитку плода. Про патологію дозрівання плацент свідчили хаотично склерозовані ворсини. Виявлені розлади кровообігу -- тромби та крововиливи у міжворсинчастий простір, строму ворсин, ендотеліоз, імовірно, спричинені тромбофілічним станом, що клінічно проявлялись ознаками плацентарної недостатності, які маніфестують синдромом ЗРП та маловоддям. Виявлені макроскопічно пріоритети у плацентах пацієнток із різними формами тромбофілії під час мікроскопії продемонстрували типовий характер.

Матеріали досліджень дозволили оцінити глибину та етапність порушень стану ФПК у вагітних, зробити висновки про вплив кожного із вивчених показників на перебіг вагітності та стан внутрішньоутробного плода, запропонувати відповідні схеми корекції. Використана для пацієнток з АФС методика профілактики прогресування тромбофілічно-го стану та виникнення патології ФПК дозволила зменшити частоту розвитку ЗРП плода на 10 %, порушень матково-плацентарного кровоточу -- на 11 %, загрози переривання вагітності -- на 26 %; прееклампсії -- на 12 %. Поєднане застосування аквагімнастики із вітамінами у І триместрі вагітності дозволило зменшити частоту розвитку ЗРП плода у пацієн- ток із синдромом втрати плода, обумовленим тромбофілією, на 11 %, стійких порушень МПК -- на 18 %, загрози переривання вагітності -- на 33 %, прееклампсії -- на 10 %. Найменш ефективним виявилося ліку вання пацієнток зі змішаною мультигенною формою тромбофілії, що, імовірно, обумовлено складністю виявлених змін у ФПК. У цій групі частота розвитку ЗРП зменшилася лише на 5 %, у пролікованих вагіт них зберігалися стійкі порушення МПК. Однак проведене лікування можна вважати ефективним, оскільки воно спричинювало зменшення частоти загрози переривання вагітності на 20 % та покращання стану новонароджених (зменшення частоти гіпоксично-ішемічної енцефало- патії з 15,0 до 5,0 %), що відповідало показнику в КГ. Таким чином, саме змішана мультигенна форма тромбофілії потребує уваги та подальшої розробки методів лікування, пошуку ефективних медикаментозних і не- медикаментозних впливів із метою зменшення частоти ускладнень вагі- тності і порушень стану новонародженого.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено нове вирішення актуального завдання сучасного акушерства -- зменшення частоти розвитку синдрому затримки розвитку плода, ускладнень вагітності та перинатальних втрат у вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією.

1. Частота синдрому утрати плода, за даними ретроспективного аналізу, становить 4,7 % від загальної кількості пологів, серед яких 3,5 % обумовлені тромбофілією, 1,2 % -- іншими причинами. Для вагітних із синдромом ут рати плода характерне таке: передчасне відшарування хоріону чи (і) плаценти --23,3 %; анемія -- 51,7 %; загроза переривання вагітності -- 18,3 %; загро- за передчасних пологів -- 43,3 %; прееклампсія -- 40,0 %; синдром затрим- ки розвитку плода -- 48,3 %; маловоддя -- 10,0 %; гіпоплазія плаценти -- 14,2%.

2. Вагітність у пацієнток із діагностованою тромбофілією ускладнюєть- ся загрозою переривання вагітності, частота якої не залежить від виду тром- бофілії: 60,0 % -- при АФС; 55,0 % -- при гіпергомоцистеїнемії; 65,0 % -- при змішаній формі. Прееклампсія частіше виникає у вагітних з АФС -- (17,5±2,2) %, ніж при інших формах тромбофілії-- (10,0±1,1) %. Пацієнтки з тромбофілією частіше від інших вагітних хворіють на гострі респіраторно-вірусні інфекції -- (14,0±2,3) % та мають порушення біоценозу піхви -- (10,0±2,1)%(Р<0,05).

Для пацієнток з АФС характерне порушення кровоплину в усіх відділах МПК, початкова плацентарна недостатність -- (40,0±7,7) % чи дисфункція плаценти -- (20,0±6,3) %, маловоддя -- (25,0±6,8) %, ареактивний стресовий тест (65,0±7,5) %, синдром затримки розвитку плода -- (45,0±7,9) %, переважно симетричної форми -- (83,3±5,9) %.

При гіпергомоцистеїнемії відмічаються незначні чи минущі порушення кровоплину в маткових артеріях, дисфункція плаценти (10,0 %), мінімальна частота затримки розвитку плода -- (15,0±8,0) %, виключно гсиметрич-ної форми.

У жінок зі змішаною мультигенною формою тромбофілії виявлено найбільш виразні зміни ФПК: порушення кровоплину в спіральних артеріях матки; початкова плацентарна недостатність -- (20,0±6,3) % чи її виразна форма із синдромом затримки розвитку плода -- (30,0±7,2) %, патологія плацентації (інфаркти -- 73,3 %; просякнення меконієм -- 66,6 %), ареактивний нестресовий тест при КТГ -- 73,3 %, синдром затримки розвитку плода у новонароджених -- 57,5 %, переважно асиметрична форма -- 82,0 %; неонатальна патологія -- 92,5 %.

6. Застосування диференційованої корекції стану ФПК у пацієнток з різними формами тромбофілії дозволяє зменшити частоту несприятливих наслідків вагітності. При АФС зменшується частота синдрому затримки розвитку плода -- на 10 %, порушень матково-плацентарного кровоточу на 11 %, загрози переривання вагітності -- на 26 %, прееклампсії -- на 12 %. При гіпергомоцистеїнемії відмічається зменшення частоти затримки розвитку плода на 11 %, стійких порушень матково-плацентарного кровотоку -- на 18 %, загрози переривання вагітності -- на 33 %, пре еклампсії на 10 %. При змішаній мультигенній формі тромбофілії зменшується частота затримки розвитку плода на 5 %, загрози переривання вагітності на 20 %, гіпоксично-ішемічної енцефалопатії новонароджених -- на 10,0 %.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Головатюк К. П. Ефективність аквагімнастики в комплексній профілактиці затримки розвитку плода у вагітних із синдромом втрати плода, обумовленим тромбофілією // Вопросн курортологии. -- 2006. -- № 1. -- С. 26-27.

2. Головатюк К. П. Ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у пацієнток з синдромом втрати плода, обумовленим тромбофілією // ПАГ.--2006. -- № 2. -- С. 103-105.

Головатюк-Юзефпольська І. Л., Головатюк К. П., Ситнікова В. О. Клініко-морфологічна характеристика фетоплацентарного комплексу пацієнток з гіпергомоцистеїнемією // Одеський медичний журнал. -- 2006. -- № 2. -- С. 92-94 (Дисертантом здійснено аналіз клінічного матеріалу, підготовку статті до друку).

Головатюк-Юзефпольська І. Л., Головатюк К. П. Діагностичне значення нестресового та стресового тестів при КТГ-дослідженні стану внутріш-ньоутробних дітей у вагітних з антифосфоліпідним синдромом (АФС) // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. -- К. : Інтермед, 2005. -- С. 88-90. (Дисертантом проаналізовано клінічний матеріал, написано текст тез).

АНОТАЦІЯ

Головатюк К.П. Диференційоване ведення і лікування вагітних із синд ромом утрати плода, обумовленим тромбофілією. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 -- акушерство та гінекологія. -- Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.

Дисертація присвячена вирішенню актуального питання акушерства та гінекології -- зменшенню частоти синдрому затримки розвитку плода (ЗРП), ускладнень вагітності та перинатальних втрат у вагітних із синдромом утрати плода, обумовленим тромбофілією. На підставі ретроспективного аналізу встановлено, що частота синдрому утрати плода, обумовленого тромбофілічним станом, становить 3,5 %, обумовленого іншими причинами -- 1,2 %. Доведено, що для пацієнток з антифосфоліпідним синдромом (АФС) характерне порушення кровоплину в усіх відділах матково-плацентарного комплексу (МПК), маловоддя (25,0 %), ареактивнии стресовий тест (65,0 %), симетрична форма синдрому ЗРП (83,3 %). При гіпергомоцистеїнемії відмічалися минущі зміни МПК, дисфункція плаценти (10,0 %), мінімальна частота синдрому ЗРП (15,0 %). При змішаній мультигенній формі тромбофілії виявлено порушення кровоплину в спіральних артеріях матки, зниження гормональної функції плаценти (30,0 %), патологію плацентації, ареактивнии нестресовий тест при кардіотокографії (73,3 %), синдром ЗРП (57,5 %), неонатальну патологію (92,5 %). Диференційована корекція стану ФПК дозволила зменшити у вагітних із АФС частоту розвитку синдрому ЗРП на 10 %, порушень МПК --на 11 %, загрози переривання вагітності -- на 26 %, прееклампсії -- на 12 %; у пац1енток із гіперпергомоцистеїнемією -- зменшення частоти ЗРП на 11 %, порушень МПК -- на 18 %, загрози переривання ваптності -- на 33 %; прееклампсії -- на 10 %. У ваітних із змішаною формою тромбофілії -- зменшення частоти синдрому ЗРП на 5 %, загрози переривання ваптності -- на 20 %, гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених -- на 10,0 %.

Ключові слова: вагітність, тромбофілія, синдром затримки розвитку плода, плацентарна дисфункція, антифосфоліпідний синдром, гіпергомоцистеїнемія, змішана мультигенна форма тромбофілії.

АННОТАЦИЯ

Головатюк К. П. Дифференцированное ведение и лечение беременных с синдромом потери плода, обусловленным тромбофилией. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 -- акушерство и гинекология. -- Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена решению актуального вопроса акушерства и гинекологии -- уменьшению частоты синдрома задержки развития плода (ЗРП), осложнений беременности и перинатальних потерь у беременных с синдромом потери плода, обусловленным тромбофилией. На основании ретроспективного анализа 3455 родов установлено, что частота синдрома потери плода составляет 4,7 %, из которой 3,5 % обусловлены тромбофилическим состоянием, 1,2 % -- другими причинами. Проспективное изучение течения беременности и родов позволило определить, что для пациенток с различными формами тромбофилии характерны различные частота и сроки возникновения основных осложнений беременности, что сопровождается определенными изменениями в фетоплацентарном комплексе. Беременность преимущественно осложнялась угрозой прерывания, отмечавшейся у 60,0 % пациенток с АФС, у 55,0 % -- с ги-пергомоцистеинемией, у 65,0 % женщин -- со смешанной мультигенной формой тромбофилии. Преэклампсия чаще осложняла беременность у пациенток с АФС -- (17,5±2,2) %, чем при других формах тромбофилии -- (10,0±1,1) %. Пациентки с тромбофилией чаще других беременных болели острыми респираторно-вирусными инфекциями -- (14,0±2,3) % при (5,0±1,7) % в контрольной группе (Р<0,05), у них чаще выявлялись нарушения состояния и биоценоза влагалища -- (10,0±2,1) % (Р<0,05). У пациенток с АФС выявлены нарушения кровотока во всех отделах маточно-плацентарного комплекса (МПК), начальная форма плацентарной недостаточности (40,0±7,7) % или дисфункция плаценты (20,0±6,3) %, маловодие (25,0±6,8) %, определялся ареактивный стрессовый тест -- (65,0±7,5) %, формировался синдром задержки развития плода -- (45,0±7,9) %. При гипергомоцистеинемии отмечались незначительные или преходящие нарушения кровотока в маточных артериях, дисфункция плаценты (10,0 %), минимальная частота синдрома задержки развития плода -- (15,0±8,0) %. Для женщин со смешанной мультигенной формой тром-бофилии были характерны наиболее выраженные изменения в ФПК. Они заключались в нарушениях кровотока в спиральных артериях матки, начальной форме плацентарной недостаточности -- (20,0±6,3) % -- или развитии ее выраженной формы с синдромом задержки развития плода -- (30,0±7,2) %. Одновременно определялся ареактивный нестрессовый тест при кардиотокографии (73,3 %), синдром задержки развития новорожденных (57,5 %), имевший преимущественно асимметричную форму (82,0 %). Наиболее часто выявлялась неонатальная патология (92,5 %). Морфологические исследования свидетельствовали о наличии первичных нарушений развития последа (дополнительные частицы, гипоплазия, низкая масса плацент) у пациенток со всеми формами тромбофилии, что может рассматриваться как первичный морфологический субстрат развития осложнений беременности и нарушений состояния внутриутробного плода. О последующих нарушениях созревания плаценты свидетельствовали хаотически склерозированные ворсины. Выявленные при морфологическом исследовании плацент нарушения кровообращения, тромбы и кровоизлияния в межворсинчатое пространство и строму ворсин, как и эндоте-лиоз, были типичными и не зависели от вида тромбофилии.

На основании полученных данных разработано дифференцированное лечение, учитывающее форму тромбофилии и глубину нарушений в фе-топлацентарном комплексе, что позволило уменьшить частоту неблагоприятных исходов беременности. При АФС уменьшалась частота синдрома ЗРП на 10 %, нарушений МПК -- на 11 %, угрозы прерывания беременности -- на 26 %, преэклампсии -- на 12 %. При гипергомоцистеинемии уменьшалась частота синдрома ЗРП на 11 %, стойких нарушений МПК -- на 18 %, угрозы прерывания беременности -- на 33 %, преэклампсии -- на 10 %. При смешанной мультигенной форме тромбофилии частота синдрома ЗРП уменшалась на 5 %, угрозы прерывания беременности -- на 20 %, гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных--на 10,0%.

Ключевые слова: беременность, тромбофилия, синдром задержки развития плода, плацентарная дисфункция, антифосфолипидный синдром, гипер-гомоцистеинемия, смешанная мультигенная форма тромбофилии.

SUMMARY

Golovatyuk K. P. Differentiated observation and treatment of pregnant women suffering from the foetus loss syndrome caused by thrombophilia. -- Manuscript.

Thesis for a scientific degree of the Candidate of medical sciences in specialty 14.01.01. -- Obstetrics and gynaecology -- The Odessa State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2006.

The thesis is devoted to the decision of an actual question of obstetrics and gynaecology -- decreasing of the incidence of the fetus development delay (FDD) syndrome, complications of pregnancy and perinatal losses in pregnant women suffering from the foetus loss syndrome caused by thrombophilia. On the basis of retrospective analysis it is established that the incidence of the foetus loss syndrome caused by thrombophilia condition makes (3.5)%, for the other reasons -- (1.2)%. Blood-flow disturbances in all departments of the uteroplacental complex (UPC), oligoamnios (25.0)%, the areactive stress test (65,0)%, the symmetric form of the FDD syndrome (83.3)% are typical for the patients suffering from the antiphospholipid syndrome (APS). With hyperhomocysteinemia the current changes in the UPC, placental dysfunction (10.0)%, the minor incidence in the FDD syndrome (15,0)% were observed. Blood-flow disturbances in the spiral arteries of the uterus, decrease in the hormonal function of the placenta (30.0)%, pathology of placentation, the areactive non-stress test at cardiotocography (73.3)%, the FDD syndrome (57.5)%, neonatal pathology (92.5)% are revealed at the mixed multigenic form of thrombophilia. The differentiated correction of the FPC condition allowed to decrease in pregnant women suffering from APS the incidence of development of the FDD syndrome by (10)%, the UPC disturbances -- by (U)%, threat of abortion -- by (26)%; preeclampsia -- by (12)%. Decrease in the FDD syndrome incidence by (11%), the UPC violations -- by (18%), threat of abortion -- by (33%); preeclampsia -- by (10%) were observed in patients with hyperhomocysteinemia. Decrease in the FDD syndrome incidence by (5%), threat of abortion -- by (20%>), hypoxic-ichemic encephalopathy in new-borns -- by (10,0%) were marked in pregnant women suffering from the mixed form of thrombophilia.

Key words: pregnancy, thrombophilia, the fetus development delay syndrome, placental dysfunction, antiphospholipid syndrome, hyperhomocysteinemia, the mixed multigenic form of thrombophilia.

Размещено на Allbest.ru