Хірургічна реабілітація хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки (клініко-анатомічне дослідження)

Результати виконання радикальних шийних дисекцій у порівнянні з іншими методами лімфаденектомій були менш успішними головним чином тому, що хворі, які підлягли оперативним втручанням, були на межі операбельності з місцеворозповсюдженими пухлинами, а це зумовило необхідність проводити резекцію трьох-чотирьох органів, часто з множинними регіонарними метастазами та позакапсулярним розповсюдженням метастатичної пухлини.

Необхідно зазначити, що хворі першої групи (оперовані традиційним методом) мали більш сприятливий прогноз тому, що в блоках видалених тканин регіонарні метастази первинних пухлин були виявлені у 20% (інтервальна оцінка 4,4%?D?43,2%), тоді як в другій - 57,1% (інтервальна оцінка 36%?D?77%). Також необхідно врахувати значну вікову різницю хворих обох груп (середній вік хворих першої групи склав 51±7,3 року, другої - 57±8,7 року), що супроводжувалось серйозними супутніми захворюваннями у хворих другої групи та позначилось на тривалості життя хворих після операції.

Серед 15 хворих, прооперованих традиційним способом, 9 не простежені після операції з різних причин. Вони не з'являлися на контрольні огляди, і не відповідали на надіслані листи. У всіх цих хворих в блоках видалених тканин регіонарні метастази не було виявлено.

З 6 хворих, які залишились, усі вмерли: двоє - через 16 и 13 років від інших причин (у них в блоках видалених тканин не були верифіковані метастази раку) і один (з також не верифікованими метастазами) через півроку після операції від регіонарних та місцевих рецидивів.

З трьох хворих, у яких були верифіковані регіонарні метастази, два вже через півроку після виконаних операцій мали неоперабельні регіонарні рецидиви, а третій помер через два роки від регіонарного і місцевого рецидиву.

Таким чином, нами зафіксовано лише два позитивні результати у хворих, які не мали регіонарних метастазів.

Результати радикальної шийної дисекції удосконаленим методом не простежені у чотирьох хворих з 21. З 6 хворих, у яких не були верифіковані регіональні метастази, троє живі впродовж 12 років після операції; два померли через 6 і 5 років від інших причин і один - через два роки від місцевого рецидиву первинної пухлини.

З 11 хворих з виявленими регіонарними метастазами один живий через 13 років після операції. 7 хворих померли. Три з них - через 11 років, 4 і 3 роки від інших причин. Ще троє хворих померли через півроку - рік після операцій без ознак рецидивів та метастазів від тяжких фонових захворювань сердцево-судинної та дихальної систем. Один хворий помер на першому році після операції від арозійної кровотечи, спричиненої променевим остеонекрозом при відсутності ознак рецидивів і регіонарних метастазів. Троє хворих, які залишилися (27%), померли впродовж пів-півтора року після виконаних операцій з місцевими і регіонарними рецидивами. У всіх них були верифіковані множинні метастази у блоках видалених тканин.

Таким чином, з 11 хворих, яким виконані операції радикальної шийної дисекції удосконаленим методом з верифікованими регіонарними метастазами первинної пухлини у 3 хворих з'явились регіонарні рецидиви: 27,2% (інтервальна оцінка 6,3%?D?55,9%) по відношенню до хворих з верифікованими регіонарними метастазами та 17,6% (інтервальна оцінка 3,8%?D?38,7%) - до всіх простежених хворих.

Певно, подальше удосконалення операції радикальної шийної дисекції для хворих з місцеворозповсюдженими злоякісними пухлинами щелепно-лицевої ділянки і обмежено рухомими метастазами у лімфатичні вузли яремного ланцюга слід проводити шляхом формування блоків тканин, що видаляються, з залученням до нього шилодіафрагми, заднього черевця двочеревцевого м'язу та платівки шийної фасції, яка покриває бокову стінку глотки.

Головною перешкодою для виконання операцій подібного типу є пророщення пухлинним інфільтратом стінок загальної та внутрішньої сонних артерій.

Під нашим наглядом знаходилися 75 хворих на неоперабельні пухлини щелепно-лицевої ділянки, яких було шпиталізовано з приводу кровотечи з первинної пухлини або нестерпного больового синдрому, що не вгамовувався медикаментозно.

Головними причинами, які призвели до неоперабельного стану були: відмова від усякого лікування (20%), відмова від оперативних методів лікування первинної пухлини та її метастазів (69,4%), операція тільки на первинній пухлині в поєднанні з променевою або хіміотерапією без операції на шляхах регіонарного метастазування (9,3%), що дозволяє нам визнати оперативний метод головним у комбінованому лікуванні злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.

Одним з небезпечних ускладнень неоперабельних пухлин щелепно-лицевої ділянки, яке безпосередньо загрожує життю хворого, є кровотеча з пухлини, що розпадається. Єдиним способом зупинки кровотечи є перев'язка зовнішньої сонної артерії.

Традиційний доступ до цієї судини проходить через шляхи головного метастазування означених пухлин і пов'язаний з неминучим пошкодженням метастатичних лімфатичних вузлів та судин, що їх поєднують.

Тому традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії у цієї категорії хворих небезпечний з точки зору розвитку імплантаційних метастазів. До того ж, традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії практично не дозволяє ідентифікувати висхідну глоточну артерію і, якщо вона не попадає в лігатуру, то кровопостачання пухлин, які локалізовані у дистальних відділах дна порожнини рота і ротоглотці, певною мірою не переривається.

Тому виникла потреба для цієї категорії хворих розробити більш безпечний та ефективний доступ до зовнішньої сонної артерії.

Сутність альтернативного методу полягає в тому, що доступ до зовнішньої сонної артерії виконують через задній трикутник шиї з боку передхребцевої фасції ззаду наперед та зсередини назовні, тобто вдалині від внутрішньої яремної вени та глибше розташування її та лімфатичних вузлів першого і другого етапів метастазування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.

З 75 хворих одному операція перев'язки зовнішньої сонної артерії була відмінена на передопераційному обговоренні і ще дві хворі померли під час виконання доступу до цієї судини або у найближчому післяопераційному періоді. Дані, які стосуються цих хворих, не ввійшли в подальшу розробку.

З метою зупинки кровотечи спроба лігування зовнішньої сонної артерії здійснена у 52 хворих: у 37 - традиційним доступом (одному хворому накласти лігатуру не вдалося в зв'язку з тим, що артерія знаходилася у пухлинному інфільтраті) і у 15 - альтернативним доступом (у чотирьох хворих лігування артерії було неможливим з тієї ж причини).

Ще у дев'яти хворих традиційний доступ і у 11 хворих альтернативний доступ до зовнішньої сонної артерії був використаний для зменшення больового синдрому.

Таким чином, результат застосування традиційного доступу до зовнішньої сонної артерії з метою гемостазу і зменшення больового синдрому простежений у 46 хворих.

Лише у одного хворого (2.17 %) з 46 по ходу доступу до зовнішньої сонної артерії лімфатичні вузли не зустрілися в операційній рані, а в інших випадках вони були присутні у вигляді поодиноких, множинних рухомих, обмежено рухомих або конгломератів, які зрослися пухлинними інфільтратами між собою та з оточуючими тканинами.

Часто лімфатичні вузли перекривали традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії і їх приходилося видаляти. В 11 випадках такі лімфатичні вузли були відправлені на гістологічне дослідження. У п'яти випадках був встановлений гострий або хронічний лімфаденіт, а в шести (55%) - метастази первинної пухлини. Ці дані підтверджують реальність загрози імплантаційного метастазування, яке ми спостерігали у трьох хворих.

Альтернативним способом здійснений доступ до зовнішньої сонної артерії у 26 хворих (зокрема у 11 - для зменшення нестерпного больового синдрому).

У хворих, яким перев'язана зовнішня сонна артерія альтернативним методом, конгломерати нерухомих лімфатичних вузлів знаходилися у сонному трикутнику (дев'ять хворих), піднижньощелепному трикутнику (три хворих), великих розмірів поодинокі нерухомі вузли у піднижньощелепному трикутнику (два хворих) та сонному трикутнику (два хворих).

У цих 16 випадках традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії з цієї причини не міг бути застосованим.

Під час виконання операції у 19 хворих (73%) по ходу раневого каналу у задньому трикутнику шиї лімфатичні вузли не зустрічалися, а у решти семи хворих вони були гістологічно досліджені: у шести випадках встановлено хронічний лімфаденіт, а в одному - гострий.

Нами одержані наступні результати ефективності перев'язки зовнішньої сонної артерії з метою гемостазу: зупинка кровотечи відбулася у 34 (91,9%) з 37 хворих, які були оперовані за традиційною методикою і у всіх 11 хворих, оперованих розробленим доступом.

На нашу думку, продовження кровотечи з пухлин, не зважаючи на перев'язку зовнішньої сонної артерії, може бути пов'язане з тим, що в лігатуру не попала висхідна глоточна артерія. В усіх трьох випадках, коли зовнішня сонна артерія була перев'язана традиційним методом і це не зупинило кровотечу, у кровопостачанні пухлини, судячи з її локалізації, могла брати участь висхідна глоточна артерія.

При виконанні альтернативного доступу до зовнішньої сонної артерії підходять з боку внутрішньої сонної артерії, і тому ідентифікація висхідної глоточної артерії не становить труднощів, що дозволяє забезпечити більш ефективну зупинку кровотечи з пухлин, які локалізовані у корені язика, дистальних відділах дна порожнини рота, ротоглотці.

Для зменшення нестерпного больового синдрому перев'язка зовнішньої сонної артерії здійснена у 19 хворих традиційним способом і у 12 - альтернативним (з урахуванням хворих, у яких больовий синдром був супутнім кровотечі з неоперабельної пухлини).

Після перев'язки зовнішньої сонної артерії традиційним доступом біль у ділянці пухлини не зменшився у 14 хворих (трьом з них судину було пересічено), зменшився незначно у трьох хворих (без пересічення зовнішньої сонної артерії) і зменшився значно у двох хворих (без пересічення судини).

У 18 з 19 хворих, яким проводилася перев'язка зовнішньої сонної артерії традиційним доступом, у кровопостачанні пухлини, судячи з її локалізації, могла брати участь висхідна глоточна артерія, і неефективність її перев'язки для усунення больового синдрому у 17 хворих з 19, на нашу думку, пов'язана з тим, що ця артерія не попала у лігатуру і не було повного перериву шляху проведення больового подразника від пухлини по паравазальним нервам. З 12 хворих, яким зовнішня сонна артерія перев'язана альтернативним методом, у семи біль значно зменшився, а у п'яти зник на операційному столі.

Первинні пухлини у цих хворих локалізувалися у ділянці кореня язика, дна порожнини рота, ротоглотки, верхньої та нижньої щелепи.

В усіх цих випадках у кровопостачанні первинної пухлини могла брати участь висхідна глоточна артерія. У шести випадках вона була ідентифікована і перв'язана або пересічена разом з зовнішньою сонною артерією у типовому місці. У решті випадків вона відходила від зовнішньої сонної артерії вище накладеної лігатури і її додаткова перев'язка не мала сенсу.

П'ятьом хворим у зв'язку з дихальною недостатністю, яка була викликана здавленням гортаноглотки та гортані неоперабельною пухлиною, або її метастазом, було виконано дефінітивну трахеостомію трьома розробленими методами. Різного типу клапті з передньої стінки трахеї та передлежачої шкіри були викроєні у залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного або при бічному її зсуненні з висіканням над трахеостомічним отвором передлежачих м'язів. Хворі не користувалися трахеостомічною канюлею. Спостереження за хворими впродовж від трьох до п'яти місяців показало відсутність тенденції до зменшення трахеостомічного отвору.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує одну з актуальних проблем сучасної стоматології, що присвячена лікуванню регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки та ускладнень цих пухлин у неоперабельному стані. За допомогою розробленого методу анатомічних досліджень одержані уточнені дані меж фасціальних футлярів, які містять регіонарні для злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки лімфатичні вузли, що дозволило удосконалити методи шийної лімфаденектомії, лігування зовнішньої сонної артерії та дефінітивної трахеостомії і отримати високий лікувальний ефект.

Одержані при проведенні анатомічних досліджень та клінічних спостережень результати дозволили зробити наступні висновки.

Нами розроблено і застосовано у 398 випадках метод анатомічного дослідження фасціальних утворень переднього трикутника шиї, який дозволяє визначити межі змикання фасціальних платівок, що вміщують клітковинні шари з лімфатичними вузлами.

2. Пошарові препаровки фасціальних утворень 32 трупів і 53 випадки застосування запропонованого нами методу анатомічних досліджень фасціальних утворень свідчать, що межі піднижньощелепного трикутника доцільно визначати таким чином: верхня - традиційно описана (нижній край щелепи); латеральна - фасціальна платівка між піднижньощелепною і навколовушною слинними залозами та передній край грудино-ключично-соскоподібного м'язу до перетинання його з лопатково-під'язиковим; медіальна - переднє черевце двочеревцевого та верхнє черевце лопатково-під'язикового м'язів.

3. За даними 76 анатомічних досліджень фасціальних утворень переднього трикутника шиї запропонованим нами методом визначено, що вершина піднижньощелепного трикутника знаходиться на рівні перетинання лопатково-під'язикового м'язу з грудино-ключично-соскоподібним; дном піднижньощелепного трикутника є щелепно-під'язиковий, під'язиково-язиковий м'язи та описана нами фасціальна платівка, що пов'язує власні футляри грудино-ключично-соскоподібного, верхнього черевця лопатково-під'язикового та під'язиково-язикового (або заднього черевця двочеревцевого) м'язів, а частина піднижньощелепного трикутника повністю перекриває сонний трикутник, відокремлюючись від нього згаданою вище фасціальною платівкою.

4. У сонному трикутнику за даними проведених нами 72 пошарових препаровок і 143 застосувань розробленого методу анатомічних досліджень фасціальних утворень переднього трикутника шиї знаходяться два ізольовані клітковинні шари: поверхневий, який вміщує лімфатичні вузли, та глибокий, що вміщує основний судинно-нервовий пучок шиї, а вміст сонного трикутника замикається фасціальною платівкою, яка пов'язує проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу з загальним футляром основного судинно-нервового пучка шиї і власним футляром внутрішньої яремної вени.

5. При виконанні верхньої шийної ексцизії за першим варіантом удосконаленої нами методики з метою збереження цілості підщелепного футляру до блоку тканин, що видаляють, слід залучати власну фасцію грудино-під'язикового, двочеревцевого, під'язиково-язикового м'язів, м'язу дна порожнини рота, верхнього черевця лопатково-під'язикового м'язу, передній край фасціального футляру грудино-ключично-соскоподібного м'язу та описану нами фасціальну платівку, яка відмежовує вміст піднижньощелепного трикутника від вмісту сонного трикутника, бо після проведених операцій верхньої шийної ексцизії за першим варіантом удосконаленим методом у 37 хворих при тривалому спостереженні не відмічалися регіонарні рецидиви, у той час, як у 27 хворих, яким здійснено операцію традиційним методом, у 14,3% випадків з'явилися регіонарні рецидиви (розбіжність є статистично значимою, p<0,05).

6. Під час виконання верхньої шийної дисекції за другим варіантом модифікованої нами методики необхідно залучати до блоку тканин, що видаляють, клітковину поверхневого шару сонного трикутника у фасціальному футлярі за розробленою технологією, що запобігло розвитку регіонарних рецидивів у всіх 31 прооперованих хворих, тоді як у 11 хворих, яким проведена однойменна операція за традиційною методикою, регіонарні рецидиви відмічені у 40% випадків (розбіжність статистично значима, p<0,05).

7. При виконанні операцій функціональної шийної дисекції удосконаленим методом у 47 хворих лише в одному випадку (2,1%) зареєстрований імплантаційний метастаз, пов'язаний з переносом клітин пухлини інструментом, регіонарних рецидивів не було виявлено, тоді як у 14 хворих, яким виконана подібна операція за традиційною методикою, у 30,0% випадків впродовж півроку після операції спостерігалися регіонарні рецидиви (розбіжність статистично значима, p=0,005).

8. Після радикальної шийної дисекції традиційним методом регіонарні рецидиви були у 66,6% оперованих хворих (впродовж першого року після операції померли усі хворі з верифікованими регіонарними метастазами), а після операцій радикальної шийної дисекції удосконаленим методом регіонарні рецидиви спостерігалися у 17,6% від кількості усіх оперованих хворих та у 27,3% хворих, у яких були верифіковані регіонарні метастази.

9. Альтернативний метод доступу до зовнішньої сонної артерії у хворих на неоперабельні раки щелепно-лицевої ділянки дозволяє надійно ідентифікувати та лігувати висхідну глоточну артерію і тому забезпечує можливість ефективної зупинки кровотечи з цих пухлин: повний гемостатичний ефект спостерігався в усіх випадках застосування альтернативного методу і в 91,9% - традиційного. Після перев'язки зовнішньої сонної артерії альтернативним методом у хворих з нестерпним больовим синдромом біль значно зменшився у 58,3% випадків, а у 41,7% припинився на операційному столі, тоді як після перев'язки традиційним методом біль не зменшився у 73,6% випадків, незначно зменшився у 15,8% випадків і значно зменшився лише у 10,6% випадків (розбіжність статистично значима, p<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У хворих на рак нижньої губи в початковому періоді з негативними лімфатичними вузлами, або з рухомим лімфатичним вузлом у підпідборідному трикутнику як другий етап лікування слід виконувати верхню шийну ексцизію за першим варіантом удосконаленої методики: формувати блок тканин, що видаляють, у запропонованих нами межах піднижньощелепного трикутника з залученням описаної нами фасціальної платівки, яка відокремлює вміст піднижньощелепного і сонного трикутників.

У хворих в початковому періоді з локалізацією пухлини в ділянці кінцевого відділу язика та переднього відділу дна порожнини рота з таким же станом регіонарних лімфатичних вузлів до блоку тканин, що видаляють, необхідно додати парамандибулярну жирову щілину з відрогами поверхневої платівки шийної фасції в ділянці прикріплення м'язу дна порожнини рота.

У хворих на рак тих же локалізацій у початковому періоді, але при наявності рухомих лімфатичних вузлів у піднижньощелепному трикутнику, як другий етап рекомендовано виконувати верхню шийну ексцизію за другим варіантом модифікованої методики: до блоку тканин, що видаляють, залучати клітковинний шар сонного трикутника, який вміщує лімфатичні вузли, у встановлених нами межах замкненості його фасціальними платівками.

При виконанні функціональної шийної дисекції рекомендовано користуватися описаним оперативним доступом з резекцією грудинної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'язу, що забезпечує необхідний огляд всього операційного поля і можливість футлярного видалення лімфатичного апарату шиї.

З метою зупинки кровотечи з неоперабельної злоякісної пухлини щелепно-лицевої ділянки, або зменшення нестерпного больового синдрому альтернативний метод доступу до сонної артерії з боку заднього трикутника шиї, а також проведення лігатури під зовнішню сонну артерію з боку внутрішньої сонної артерії забезпечує більш надійний гемостатичний та знеболюючий ефект і попереджає можливість розвитку імплантаційних метастазів, а тому може бути рекомендований як метод вибору.

При необхідності виконання дефінітивної трахеостомії у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки доцільно користуватися запропонованими методами дефінітивної трахеостомії, які забезпечують збереження розміру створеної трахеостоми незалежно від розташування трахеї: звичайного, позадугрудинного, або при бічному її зсуві.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Центило В.Г. Трахеостомия плановая, ургентная и дефинитивная при опухолях, воспалительных процессах и травмах челюстно-лицевой области: техника, способы, ошибки и осложнения // Вестник стоматологии. - Одесса, 1994. - № 1. - С. 46-49.

2. Центило В.Г. Кровотечения из магистральных сосудов шеи: оперативные доступы и способы остановки // Вестник стоматологии. - Одесса, 1995. - № 4. - С. 273-280.

3. Центіло В.Г. Деякі аспекти імплантаційного метастазування злоякісних пухлин язика і дна порожнини рота // Новини стоматології. - Львів, 1995. - № 3. - С. 53-56.

4. Центило В.Г. Предупреждение лимфорреи при повреждениях грудного лимфатического протока во время выполнения радикальной шейной диссекции // Вестник стоматологии. - Одесса, 1997. - № 3. - С. 395-397.

5. Центило В.Г. Хирургическая анатомия поднижнечелюстного треугольника в плане обеспечения футлярности лимфаденэктомий у больных раками челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. - Одесса, 1997. - № 3. - С. 397-400.

6. Центило В.Г. Данные послойной препаровки фасций переднего треугольника шеи и их значение для выполнения шейной лимфаденэктомии // Вестник стоматологии. - Одесса, 1997. - № 4. - С. 593-596.

7. Центило В.Г. Хирургическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области с точки зрения выполнения шейной диссекции // Вестник стоматологии. - Одесса, 1997. - № 4. - С. 596-599.

8. Центило В.Г. Замкнутость и содержимое жировых щелей над подъязычной костью и грудиной в зоне проведения лимфаденэктомий по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. - Одесса, 1997. - № 4. - С. 528-530.

9. Центило В.Г. Клетчаточные слои сонного треугольника в свете обоснования операций шейной лимфаденэктомии // Вестник стоматологии. - Одесса, 1997. - № 4. - С. 531-533.

10. Центило В.Г. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у онкологических стоматологических больных // Вестник стоматологии. - Одесса, 1998. - № 1. - С. 57-62.

11. Центило В.Г. Оперативные доступы при перевязке наружной сонной артерии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. - Одесса, 1998. - № 1. - С. 62-64.

12. Центило В.Г. Верхняя шейная эксцизия в лечении рака губ, кончика языка и переднего отдела дна полости рта // Вестник стоматологии. - Одесса, 1998. - № 4. - С. 23-29.

13. Центило В.Г. Функциональная шейная диссекция в лечении больных раком челюстно-лицевой области //Вестник стоматологии. - Одесса, 1998. - № 4. - С. 29-33.

14. Центило В.Г. Экспериментальное обоснование формирования новых блоков удаляемых тканей при лимфаденэктомии по поводу рака челюстно-лицевой области // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - Київ, 1999. - № 1. - V. 3. - C. 47-53.

15. Центіло В.Г. Спосіб верхнього фасціально-футлярного видалення клітковини шиї при лікуванні хворих на рак губ, верхівки язика, переднього відділу дна порожнини рота // Новини стоматології. - Львів, 1999. - № 4. - С. 58-63.

16. Центило В.Г. Варианты дефинитивной трахеостомии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. - Одесса, 2000. - № 2. - С. 21-23.

17. Центило В.Г. Техника выполнения операции верхнего фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи // Вестник стоматологии. - Одесса, 2000. - № 3. - С. 16-18.

18. Центило В.Г. Узловые вопросы техники выполнения верхней шейной эксцизии при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. - Одесса, 2000. - № 4. - С. 39-41.

19. Центило В.Г. Уточнение границ поднижнечелюстного и сонного треугольников //Вестник стоматологии. - Одесса, 2001. - № 1. - С. 37-39.

20. Центило В.Г. Танатогенез онкологических больных, умерших в челюстно-лицевом отделении // Вестник стоматологии. - Одесса, 2001. - № 2. - С. 57-62.

21. Центило В.Г. Отдаленный результат возмещения послеоперационного дефекта подвижной части языка Филатовским стеблем с включением в него кивательной мышцы // Вестник стоматологии. - Одесса, 2002. - № 1. - С. 31-33.

22. Центило В.Г. Ошибки, опасности и осложнения перевязки наружной сонной артерии у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. - Одесса, 2003. - № 1. - С. 50-52.

23. Центило В.Г. Интерпретация некоторых статистических данных, касающихся больных неоперабельными раками челюстно-лицевой области, госпитализированных для перевязки наружной сонной артерии // Вестник стоматологии. - Одесса, 2003. - № 3. - С. 27-34.

24. Центило В.Г. Эффективность лигирования наружной сонной артерии с целью уменьшения мучительного болевого синдрома при неоперабельных злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - Санкт-Петербург, 2003. - т. 162. - № 5. - С. 75-77.

25. Центило В.Г. Угрожающие жизни кровотечения у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: причины, техника лигирования сонных артерий //Вопросы онкологии. - Санкт-Петербург, 2004. - Т. 50. - № 1. - С. 95-98.

26. Центило В.Г. Результаты “операций отчаяния” при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Анналы хирургии. - Москва, 2005. - № 2. - С. 75-77.

27. Центило В.Г. Способ шейной лимфаденэктомии при злокачественных опухолях ротоглотки //А.С. № 1812659 от 10.10.1992 г. Гриф ДСП.

28. Центило В.Г. Способ шейной лимфаденэктомии при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Патент РФ № 1823176 от 4.01.1994 г. Гриф ДСП.

29. Центило В.Г. Способ верхней шейной эксцизии при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // Патент РФ № 2066133. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. - 1996. - № 25.

30. Центило В.Г. Способ верхней шейной эксцизии при пальпируемых в поднижнечелюстном треугольнике метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Патент РФ № 2071733. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. - 1997. - № 2.

31. Центило В.Г. Способ перевязки общей сонной артерии при кровотечениях после лучевой терапии // Патент РФ № 2068659. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. - 1996. - № 31.

32. Центило В.Г. Способ пластики культи грудного лимфатического протока при его повреждении в шейном отделе // Патент РФ № 2072797. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. - 1997. - № 4.

33. Центило В.Г. Способ дефинитивной трахеостомии // Патент РФ № 2068660. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. - 1996. - № 31.

34. Центило В.Г. Способ уменьшения болевого синдрома при неоперабельных злокачественных опухолях челюстно-лицевой области и ротоглотки // Патент РФ № 2066132. Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты”. - 1996. - № 25.

35. Центило В.Г. Способ доступа к сонным артериям при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // Патент РФ № 1823175. - 1994. Гриф ДСП.

36. Центило В.Г. Способ дефинитивной трахеостомии при расположении трахеи ниже верхнего края грудины // Патент РФ № 2086193. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. - 1997. - № 22.

37. Центило В.Г. Способ пальпации лимфатических узлов средней яремной цепи // Патент РФ № 2086194. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты). - 1997. - № 22.

38. Центило В.Г. Способ дефинитивной трахеостомии при боковом смещении трахеи // Патент РФ № 2086195. - Бюллетень “Изобретения “заявки и патенты”. - 1997. - № 22.

39. Центило В.Г. Способ отведения лимфы при шейной диссекции в процессе хирургического лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Патент РФ № 2090153. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты”. - 1997. - № 26.

40. Центило В.Г. Способ определения замкнутости, количества и содержимого фасциальных футляров треугольников шеи в эксперименте // Патент РФ № 2112432. - Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. - 1998. - № 16.

41. Центіло В.Г. Спосіб доступу до зовнішньої сонної артерії //Патент України на винахід № 48495 від 15.09.2005. Бюл. № 9.

42. Центіло В.Г. Спосіб фасціально-футлярного видалення пухлин сонного трикутника // Патент України на винахід № 48501 від 15.03.2005. Бюл. № 3.

43. Центіло В.Г. Спосіб доступу до зовнішньої сонної артерії при наявності кровотечи з її стовбура або гілок // Патент України на винахід № 48508 від 15.08.2005. Бюл. № 8.

44. Центіло В.Г. Спосіб доступу до трахеї при наявності короткої шиї та вимушеного положення хворого сидячи // Патент України на винахід № 48500 від 15.02.2005. Бюл. № 2.

45. Центило В.Г. Особенности доступа к сонным артериям в свете показаний к перевязке наружной сонной артерии в стоматологической практике // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Международная конференция 17-18 сентября 1993 г. Тезисы докладов. - Донецк, 1993. - С. 138.

46. Центило В.Г.,Бараненко З.И. Обеспечение проходимости дыхательных путей при местнораспространенных раках полости рта // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Международная конференция 17-18 сентября 1993 г. Тезисы докладов. - Донецк, 1993

47. Центило В.Г. Методика перевязки общей сонной артерии при кровотечениях из нее после облучения // Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса: Материалы научно-практической конференции 17 ноября 1993 г. - Донецк, 1993. - С. 100.

48. Центило В.Г. Способ шейной лимфаденэктомии при метастазах злокачественных опухолей степени N1 // Материалы Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 118.

49. Центило В.Г., Бараненко З.И., Ушич А.Г. Хирургическая тактика по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце при выполнении функциональной шейной диссекции // Первая международная конференция по челюстно-лицевой и пластической хирургии: Материалы докладов. - Донецк, 1995. - С. 39.

50. Центило В.Г., Бараненко З.И. Обеспечение полной проходимости трахеи у больных после трахеостомии по Бьерку // Первая международная конференция по челюстно-лицевой и пластической хирургии: Материалы докладов. - Донецк, 1995. - С. 48.

51. Центіло В.Г., Бараненко З.І., Ушич А.Г., Камінський А.Г. Обструкція верхніх дихальних шляхів по стенотичному типу як ускладнення шийної дисекції // Актуальні проблеми хірургічної стоматології (помилки та ускладнення). - Збірник наукових праць. - Івано-Франківськ, 1995. - С. 64-66.

52. Центило В.Г. Методы дефинитивной трахеостомии в зависимости от расположения трахеи у больных с неоперабельными опухолями полости рта // Материалы II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - Санкт-Петербург, 1996. - С. 132-133.

53. Центило В.Г., Бараненко З.И., Ушич А.Г., Чигринец В.Н. Последовательность выделения в блоке лимфатических узлов сонного треугольника при верхней шейной эксцизии по второму варианту // В кн.: Матеріали навчально-методичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб медичних ВУЗів України. - Полтава, 5-6 червня 1997. - С. 71.

54. Центило В.Г. Результаты применения новых методик верхней шейной эксцизии при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // В кн.:

III Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 23-24 июня 1998. - С. 92.

55. Центіло В.Г. Клінічна оцінка оперативних доступів для перев'язування зовнішньої сонної артерії у хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки // Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології. Матеріали науково-практичної конференції. - Львів, 1998. - С. 151.

56. Центило В.Г. Абластичный доступ к сонным артериям у больных с злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: IV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - Россия, Санкт-Петербург, 23-25 июня 1999. - С. 149-150.

57. Центило В.Г. Методика определения замкнутости фасциальных футляров шеи в эксперименте // В кн.: V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - Россия, Санкт-Петербург, 30 мая-1июня 2000. - С. 143-144.

58. Центило В.Г. Отдаленные результаты применения разработанных функциональных методов шейной лимфаденэктомии в лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // В кн.: VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - Россия, Санкт-Петербург, 28-30 мая 2002. - С. 158.

59. Центило В.Г. Клиническая оценка доступов к наружной сонной артерии с целью ее лигирования у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург,

26-28 мая 2003. - С. 178.

60. Центило В.Г., Бараненко З.И. Показания к применению разработанных доступов к сонным артериям и способы перевязки общей сонной артерии при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области // В кн.: VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003. - С. 178-179.

61. Центило В.Г., Шубчинский И.В. Показания и исходы перевязки общей сонной артерии, находившейся в зоне облучения, у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003. - С. 179.

62. Центило В.Г. Регионарное и отдаленное метастазирование у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области //

В кн.: IX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004. - С. 190-191.

63. Центило В.Г., Бараненко З.И. Анализ причин неоперабельности злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // В кн.: IX международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматолов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004. - С. 191.

64. Центило В.Г., Шубчинский И.В. Оценка злокачественности опухолей различных локализаций челюстно-лицевой области // В кн.: IX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004. - С. 191-192.

65. Центило В.Г. Результаты выполнения атипичных операций верхней шейной эксцизии при лечении больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005. - С. 194-195.

66. Центило В.Г. Результаты выполнения “операций отчаяния” у больных раком челюстно-лицевой области IV стадии // В кн.: X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005. - С. 195-196.

67. Центило В.Г. Показания к трахеостомии при лечении больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005. - С. 196-197.

АНОТАЦІЯ

Центіло В.Г. “Хірургічна реабілітація хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки (клініко-анатомічне дослідження) ”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.22. - стоматологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Дисертація присвячена результатам лікування регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки та ускладнень цих пухлин у неоперабельному стані.

Захищається 67 наукових робіт, що презентують результати клініко-анатомічних досліджень на 91 нефіксованому трупі людей; 279 операцій хворим на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, що виконані чотирма існуючими і удосконаленими методами та атипові операції шийної лімфаденектомії; 74 операції хворим на неоперабельні пухлини щелепно-лицевої ділянки, яким перев'язана зовнішня сонна артерія з метою зупинки кровотечи з пухлини та зменшення нестерпного больового синдрому, і 5 операцій дефінітивної трахеостомії таким же хворим з обструкцією верхніх дихальних шляхів. У результаті проведених досліджень розроблено метод визначення замкненості фасціальними платівками анатомічних утворень переднього трикутника шиї, які вміщують лімфатичні вузли; описано фасціальну платівку, яка відокремлює вміст сонного трикутника від піднижньощелепного; обґрунтовані межі останнього, які є відмінними від традиційно описуваних; описано, впроваджено у практику удосконалені високоефективні чотири методи шийної лімфаденектомії, які охоплюють весь спектр можливого метастазування; для хворих з неоперабельними пухлинами цих локалізацій з метою зупинки кровотечи та зменшення нестерпного больового синдрому розроблено доступ та спосіб перев'язки зовнішньої сонної артерії, який є безпечним з точки зору розвитку імплантаційних метастазів та забезпечує надійний гемостаз і знеболювання, а також три методи клаптевої трахеостомії для цієї категорії хворих, які мають обструкцію верхніх дихальних шляхів за обтураційним та стенотичним типом.

Ключові слова: фасції переднього трикутника шиї, злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, операції шийної лімфаденектомії, перев'язка зовнішньої сонної артерії, дефінітивна трахеостомія.

АННОТАЦИЯ

Центило В.Г. “Хирургическая реабилитация больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (клинико-анатомическое исследование”. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.22. - стоматология. - Национальный медицинский университет им. акад. А. А. Богомольца, Киев 2006.

Диссертация посвящена результатам лечения метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и осложнений этих опухолей в неоперабельном состоянии.

Защищается 67 научных работ, представляющих результаты клинико-анатомических исследований на 91 нефиксированном трупе людей; 279 операций больным злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, выполненных четырьмя традиционными и усовершенствованными методами, а также атипических операций шейной лимфаденэктомии; 74 операции перевязки наружной сонной артерии традиционным и альтернативным методами с целью остановки кровотечения из опухоли и уменьшения мучительного болевого синдрома больным неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и 5 операций дефинитивной трахеостомии таким же больным с обструкцией верхних дыхательных путей. В результате проведенных исследований разработан метод определения границ смыкания фасциальных пластинок в анатомических образованиях шеи, содержаших лимфатические узлы. С помощью этого метода описана фасциальная пластинка, отделяющая содержимое поднижнечелюстного треугольника от содержимого сонного; установлены отличные от традиционных медиальная, латеральная границы и вершина поднижнечелюстного треугольника; описаны изолированные фасциальными пластинками клетчаточные слои сонного треугольника с их содержимым, а также изолированные фасциальными пластинками клетчаточные слои над подъязычной костью и грудиной. Указаный метод обосновал формирование измененных по сравнению с традиционными блоков удаляемых тканей при выполнении операций шейной лимфаденэктомии в границах переднего треугольника шеи: верхней шейной эксцизии по первому и второму вариантам и дал возможность усовершенствовать методы функциональной и радикальной шейной диссекции.

При проведении операций верхней шейной эксцизии по первому варианту усовершенствованным методом в течении наблюдений до 14 лет не отмечено случаев регионарных рецидивов, тогда как при применении традиционного метода регионарные рецидивы наблюдались в 14,3% случаев (различие статистически значимо на уровне р <0,05). После выполненных операций верхней шейной эксцизии по второму варианту модифицированным методом регионарные рецидивы также не наблюдались, а после операций, выполненных традиционным методом, они отмечены в 40% случаев (р <0,05). В результате выполнения функциональной шейной диссекции усовершенствованным методом регинарные рецидивы не отмечены, тогда, как после выполненных одноименных операций традиционным методом регионарные рецидивы развились у 30,0 % больных в течение полугода (р =0,005). После выполненных усовершенствованным методом операций радикальной шейной диссекции регионарные рецидивы наблюдались в 17,6% по отношению ко всем больным группы и в 27,3% случаев, когда были верифицированы регионарные метастазы. После выполненных одноименных операций традиционным методом регионарные рецидивы составили 66,6% по отношению ко всем больным группы (от регионарных рецидивов в течение первого года после операции умерли все больные).

Описанный нами доступ к наружной сонной артерии со стороны заднего треугольника шеи в слое лестничных мышц является относительно безопасным с точки зрения развития имплантационных метастазов, поскольку не затрагивает основные пути лимфооттока от злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, позволяет надежно идентифицировать восходящую глоточную артерию и включить ее в лигатуру, чем обеспечивает надежный гемостатический эффект при перевязке наружной сонной артерии с целью остановки кровотечения из неоперабельных опухолей этой локализации. При его применении отмечен полный гемостатический эффект у всех больных, тогда как эффективность традиционного метода наблюдалась в 91,9% случаев. У больных с мучительным болевым синдромом боль значительно уменьшилась в 53,8% случаев, а в 41,7% - исчезла на операционном столе при использовании альтернативного метода, а после перевязки традиционным методом боли не уменьшились в 73,6 % случаев, незначительно уменьшились в 15,8% случаев и значительно уменьшились в 10,6 % случаев (различия статистически значимы на уровне р<0,001). Разница в результатах связана с тем, что при альтернативном доступе к этому сосуду происходит полный перерыв проведения болевой чувствительности по паравазальным нервам. Предложенные нами методы дефинитивной лоскутной трахеостомии у неоперабельных больных раками указанной локализации с обструкцией верхних дыхательных путей за счет их стенозирования и обтурации обеспечили сохранение постоянного размера трахеостомического отверстия при наблюдении от трех до пяти месяцев.

Ключевые слова: фасции переднего треугольника шеи, злокачественные опухоли челюстно-лицевой области, операции шейной лимфаденэктомии, перевязка наружной сонной артерии, дефинитивная трахеостомия.

SUMMARY

Tsentilo V.G. “Surgical rehabilitation of patients with malignant tumours of the maxillofacial region (clinico-anatomical study)”. - Manuscript.

A thesis for the degree of doctor of medicine in speciality 14.01.22 -Stomatology. - National medical unsversity of a name of the academician A.A.Bogomolets, Kyiv, 2006.

67 scientific works defended are the result of the clinical and anatomical study on 91 non-fixed cadavers, 279 patients with malignant tumours of the maxillofacial region who experienced four current methods and atypical operations of cervical lymphadenectomy, 74 patients with nonoperable malignant tumours of the maxillofacial region whose external carotid artery was dressed to stop bleeding out of the tumour and allaying a severe painful syndrome and 5 similar patients with the obstruction of the upper respiratory tracts who underwent a definitive tracheostomy operation. As a result of the study done a tecnique of investiganting the closure with fascial plates containing the lymphatic nodes of anatomical formations of the neck anterior triangle was developed; a fascial plate separating the content of the carotid trangle from the submandibular triangle was described; the borders of the latter which differ from the convetionally described were substantiated; four highly effective techniques of lymphadenectomy embracing the whole spectrum of regional metastatic spreading of maxillofacial malignant tumours were described and put in practice; an access and means of dressing the external carotid artery for patients with non-operable tumours of the maxillofacial region with the aim of stopping the bleeding out of the tumour and allaying a severe painful syndrome which is safe from the point of view of development of implantational metastases were proposed and put in practice as well as three techniques of graft definitive tracheostomy for this category of patient with the obstruction of the upper respiratory tracts by an obturational and stenotic type.

Key words: fascia of the neck anterior triangle, malignant tumours of the maxillofacial region, operations of cervical lymphadenectomy, dressing of the external carotid artery, definitive tracheostomy.

Размещено на Allbest.ru

...