Оптимізація моделі надання медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда у сільській місцевості

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л.Шупика

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.02.03 - соціальна медицина

Оптимізація моделі надання медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда у сільській місцевості

Федчишин Ніна Євгенівна

Київ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я.Горбачевського МОЗ України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор, Корнацький Василь Михайлович, Інститут кардіології імені М.Д.Стражеска АМН України, головний лікар - заступник директора по клінічній роботі, керівник наукового відділу медико-соціальних проблем кардіології, заслужений лікар України;

доктор медичних наук, професор Андрейчин Сергій Михайлович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чепелевська Людмила Андріївна, Український інститут громадського здоров'я, завідувач відділом медико-демографічних досліджень;

доктор медичних наук, професор Солоненко Іван Миколайович, Національна академія державного управління при Президентові України, завідувач кафедри управління охороною суспільного здоров'я.

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться „ 9 „ червня 2006 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою : 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий „_____„ _________ 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Бугро В.І.

1. Загальна характеристика роботи

інфаркт міокард сільський медичний

Актуальність теми. Хвороби системи кровообігу (ХСК) - одні з найпоширеніших. Соціально-медична значимість їх полягає в тому, що вони є основною причиною смертності та інвалідності населення. На фоні їх невпинного зростання в Україні в структурі причин смертності населення вони займають 62,5% і мають тенденцію до росту.

За даними офіційної статистики, загальна захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Україні невпинно зростають. Останнім часом ці показники досягли критичного рівня. У 2004 році поширеність ХСК на тисячу населення України становила 484,0 випадку, а частка померлих від цієї причини склала 62,2 % (на кожні 100 тис. мешканців від ХСК помер 991 чоловік) (Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2002).

ХСК негативно впливають на пересічну тривалість життя - один із об'єктивних показників здоров'я згідно з рекомендаціями ВООЗ. Основною причиною її зниження в нашій державі є висока смертність саме від серцево-судинної патології (Чепелевська Л.А., 2000).

За даними поодиноких спеціальних наукових досліджень, проведених стосовно вивчення стану здоров'я сільського населення встановлено, що відсоток здорових осіб на селі у 2,5 рази нижчий, порівняно з містом, а ХСК виявляються у сільських мешканців в 2,8 разу частіше, ніж у міських (Голяченко О.М., 1997, 2000; Вороненко Ю.В., Москаленко В.Ф., 2000).

Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) займає невеликий відсоток у структурі захворюваності та смертності серед ХСК, але вирізняється особливою вагомістю. Це пов'язано з істотним поширенням інфаркту міокарда (ІМ) серед осіб працездатного віку та помітним зростанням рівня смертності від нього у всіх вікових групах (Жарінов О.Й., 2002; De Vreede J.J.M., 1991).

Причинами, що призводять до підвищення захворюваності та смертності від ХСК загалом і ГІМ зокрема, є кризовий стан економіки, погіршення соціального становища, послаблення організації профілактичних заходів, поширення шкідливих звичок і нездорового способу життя.

За даними наукової літератури, проведені досі дослідження стосовно ХСК і ГІМ торкаються в основному вивчення особливостей їх клінічного перебігу, патогенезу, впровадження нових методів діагностики та лікування, реабілітаційних заходів переважно серед міського населення, значно менше - організаційних проблем оптимізації надання кардіологічної допомоги, особливо сільським мешканцям, у яких ХСК виявляються в 2 рази частіше, ніж серед міських.

Разом з тим, сучасній системі охорони здоров'я, її кардіологічній службі для покращання ситуації, що склалася у зв'язку з високими показниками захворюваності та смертності внаслідок ХСК, вкрай необхідні дані стосовно соціальної обумовленості здоров'я: професійних, вікових та статевих особливостей смертності та летальності, особливо серед сільських мешканців, де аналогічні дослідження досить обмежені.

Актуальність дослідження значною мірою підвищується в зв'язку з необхідністю виконання положень Державної Програми „Здоров'я нації”, Концепції реформування галузі охорони здоров'я населення України (2000), програми боротьби з серцево-судинними захворюваннями (2004-2010 рр.), урядових програм останніх років, спрямованих на покращення соціальних умов сільського населення, в тому числі і в галузі охорони здоров'я, що в свою чергу свідчить про необхідність наукового обґрунтування удосконалення організаційних форм надання всіх видів медичної допомоги, в тому числі і спеціалізованої.

Фактична відсутність наукових розробок стосовно організації медичної допомоги сільському населенню при захворюванні на гострий інфаркт міокарда, наявність застарілих форм її надання, що призводить до негативних наслідків, свідчить про необхідність наукового обґрунтування оптимізації її моделі в нових умовах, що і обумовило актуальність дослідження, визначили його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського „Інформаційне забезпечення системи управління охороною здоров'я на регіональному рівні” (№ держреєстрації 0104U004521), терміни виконання - 2004-2006 рр.

Мета дослідження - наукове обґрунтування оптимізації моделі надання медичної допомоги хворим на ГІМ у сільській місцевості.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали наступне:

1. Визначення особливостей епідеміології, захворюваності та смертності від ГІМ серед сільських мешканців порівняно з міськими;

2. Вивчення вікових та статевих закономірностей захворюваності, смертності та лікарняної летальності від гострого інфаркту міокарда, проведення порівняльного аналізу серед чоловіків і жінок різних вікових й соціальних груп, а також проведення аналізу щодо особливостей клінічного перебігу інфаркту міокарда у сільських мешканців.

3. Вивчення сезонних коливань захворюваності та лікарняної летальності, а також впливу інших хронобіологічних факторів на виникнення гострого інфаркту міокарда і його ускладнень.

4. Оцінка ефективності діючих програм надання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда в сільській місцевості на різних етапах;

5. Розробка статистичної карти для реєстрації випадків із врахуванням соціальних чинників і основних факторів ризику, яка доповнить існуючі облікові медико-статистичні форми та Реєстр ГІМ, прийнятий ВООЗ.

6. Наукове обґрунтування оптимізованої моделі надання медичної допомоги хворим на ГІМ в сільській місцевості, її впровадження та визначення медичної, економічної та соціальної ефективності.

Об'єкт дослідження - система надання медичної допомоги хворим на ГІМ та ХСК.

Предмет дослідження - епідеміологія, захворюваність, смертність, лікарняна летальність сільського населення від ХСК і ГІМ, особливості клінічного перебігу ГІМ.

Методи дослідження: динамічний аналіз, варіаційний аналіз, кореляційний аналіз, епідеміологічний метод, системний аналіз, метод експертних оцінок.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше:

- науково обґрунтована оптимізована модель надання медичної допомоги хворим на ГІМ, що проживають у сільській місцевості;

- проведено порівняльний аналіз захворюваності, клінічного перебігу інфаркту міокарда, смертності та лікарняної летальності від інфаркту міокарда серед міських і сільських мешканців на регіональному рівні;

- визначені особливості епідеміології, вікові та статеві закономірності розвитку інфаркту міокарда у сільських мешканців Західного регіону;

- проведено вивчення впливу деяких хронобіологічних факторів (сезону року, дня тижня, години доби) на виникнення та розвиток інфаркту міокарда серед сільських мешканців.

Теоретичне значення дослідження полягає в суттєвому доповненні соціальної медицини, як науки, стосовно забезпечення медичною допомогою хворих на гострий інфаркт міокарда, що проживають в сільській місцевості в період реформування національної галузі охорони здоров'я.

Практичне значення дослідження визначається тим, що його результати стали підставою для впровадження оптимізованої моделі надання медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда, що проживають у сільській місцевості.

Встановлені тенденції захворюваності, смертності та лікарняної летальності від інфаркту міокарда у сільських мешканців дали змогу покращити рівень і якість діагностики цієї патології на догоспітальному етапі, прогнозувати об'єм спеціалізованої допомоги.

Отримані дані стосовно сезонних коливань захворюваності та лікарняної летальності від ГІМ, а також виявлена залежність виникнення і розвитку захворювання та його ускладнень від інших хронобіологічних факторів можуть бути використані для оптимізації ефективності використання ліжкового фонду кардіологічних стаціонарів.

Розроблена статистична карта для реєстрації випадків ГІМ із врахуванням епідеміологічних, соціальних чинників і основних факторів ризику доповнить існуючі облікові медико-статистичні форми та Реєстр ГІМ, прийнятий ВООЗ, що дасть змогу істотно поліпшити повноту та якість обліку інфаркту міокарда і його наслідків в динаміці.

Впровадження результатів дослідження здійснено на: галузевому рівні при підготовці матеріалів підсумкових колегій; на регіональному рівні шляхом впровадження матеріалів розробленої моделі в діяльність медичних закладів базового та регіонального рівня - 5 сільських лікарських амбулаторій (СЛА), 4 дільничні лікарні (ДЛ), 3 амбулаторії загальної практики і сімейної медицини (АЗПСМ), 10 центральних районних лікарень (ЦРЛ), міська лікарня (МЛ), кардіологічне відділення обласної клінічної лікарні, обласний кардіологічний диспансер, а також Хмельницький обласний кардіодиспансер.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я, пропедевтики внутрішньої медицини, внутрішньої медицини, терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти медичного університету імені І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету, завдання, програму і обсяг дослідження. Здійснила патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертаційної роботи, виконаної в 2002-2005 рр. на базі обласних та районних лікарень, а також на кафедрах соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я, пропедевтики внутрішньої медицини Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського. Самостійно зібрано первинні статистичні матеріали (1942 статистичні карти вибулого із стаціонару та 721 медична карта стаціонарного хворого з ГІМ), проаналізовано дані офіційної статистичної звітності стосовно ХСК і ГІМ за 1990, 2000-2003 рр.

На основі аналітичного огляду літературних джерел особисто створена інформаційна модель проблеми, що досліджувалась. Самостійно розроблена статистична карта для реєстрації випадків ГІМ із врахуванням епідеміологічних, соціальних чинників і основних факторів ризику. Запропоновано оптимізовану модель надання медичної допомоги хворим на ГІМ в сільській місцевості. Проведено аналіз отриманих результатів дослідження та їх статистичну обробку з використанням сучасних комп'ютерних програм (Excel, Statistica 6.0). Узагальнено результати дослідження, систематизовано всі розділи дисертації, автором сформулювані висновки і практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові статті, дисертаційна робота та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення оприлюднені на наукових конференціях, конгресах: а) на міжнародному рівні: на VII та VIIІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2003-2004), які відмічені дипломами І та ІІ ступеня; б) регіональному рівні: на обласних науково-практичних конференціях (Тернопіль 2004, 2005); - засіданнях Тернопільського обласного наукового товариства кардіологів (Тернопіль, 2005); - спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб та соціальної медицини і організації охорони здоров'я (Тернопіль, червень 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 6 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 - в матеріалах і тезах наукових конгресів.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 141 сторінці друкарського тексту, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 212 найменувань, у тому числі 26 іноземних авторів. Робота ілюстрована 41 таблицею, 5 рисунками та додатками А, Б, В на 18 сторінках.

2. Основний зміст роботи

У вступі обґрунтована актуальність дослідження, визначені його мета та завдання, розкриті наукова новизна і практичне значення роботи.

У першому розділі „Огляд літератури” здійснено аналітичний огляд, який складається з 5 підрозділів, що торкаються висвітлення питань соціально-медичного значення захворювань серцево-судинної системи, рівня медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда на різних етапах, аналізу смертності та летальності від них. Представлена характеристика сучасного стану надання медичної допомоги кардіологічним хворим.

У другому розділі висвітлені матеріали і методи дослідження, обґрунтована їх адекватність до поставлених завдань і загальної мети роботи. Для досягнення мети розроблено програмно-цільову структуру дослідження (рис. 1), що забезпечило отримання повної вірогідної інформації з кожного із поставлених завдань, а також їх поетапне вирішення. Матеріалами дослідження стали первинні медичні документи (статистичні карти вибулого із стаціонару та медичні карти стаціонарних хворих), офіційна державна статистична звітність МОЗ України, нормативи надання медичної допомоги населенню, рекомендовані стандарти кардіологічної допомоги.

Основні результати дослідження. Третій розділ „Епідеміологія, захворюваність, смертність та лікарняна летальність від гострого інфаркту міокарда сільських мешканців” - містить аналіз основних закономірностей та тенденцій захворюваності, смертності та летальності від ХСК та ІМ окремих верств населення України та Тернопільської області.

Встановлено різке зростання поширеності ХСК серед мешканців Тернопільської області із 200,3 хвороб у 1990 р. до 513,7 хвороб на 1000 дорослих і підлітків у 2001р. В цілому ХСК збільшились у 2001р. порівняно з 1990-м у 2,6 рази (темп приросту становив 156,5%), гіпертонічна хвороба та ІХС- у 2,5 і 2,4 рази відповідно (темп приросту - 147,1 % і 143,9 %).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Програмно-цільова структура та обсяг дослідження

Як видно з таблиці 1, різке зростання поширеності ХСК спостерігається і в цілому по Україні: із 218,5 у 1990 р. до 471,7 захворювань на 1000 дорослих і підлітків у 2001 р.

Таблиця 1 Поширеність ХСК серед дорослих і підлітків України (на 1000 осіб)

Найменування хвороби	Рік	Динаміка порівняно з 1990 р.
	1990	1998	1999	2000	2001	Темп приросту, %	У скільки разів збільшення
ХСК, в т.ч.:	218,5	349,4	383,8	436,8	471,7	116,1	+2,2
АГ (всі форми)	88,1	143,7	159,5	188,2	206,9	134,9	+2,3
ІХС	71,6	118,4	129,3	145,7	159,2	122,2	+2,2
ЦВП	29,3	53,8	57,3	61,9	64,8	121,3	+2,2
ІМ	1,2	1,2	1,2	1,2	1,1	-8,3	-1,1

Динаміка поширеності ІМ у розрізі районів Тернопільської області характеризувалась широким діапазоном коливань як у бік росту, так і зниження. Значний діапазон коливань показника в межах області важко піддається аналізу і свідчить про недоліки діагностики, недооблік даної патології, що веде до зниження достовірності офіційної статистичної інформації і потребує додаткових досліджень на предмет її вірогідності.

Відносно стабільну ситуацію з ІМ (в Тернопільській області росту за даний період не відбулося, в цілому по Україні зафіксовано навіть зниження на 8,3%) не можна розцінювати як позитивне явище одночасно із значним ростом поширеності і смертності від ХСК загалом. Встановлено також значний недооблік даної патології, зумовлений низьким рівнем діагностики ІМ, особливо в сільській місцевості.

Встановлені негативні тенденції і стосовно смертності населення від ХСК. За досліджуваний період рівень смертності від цієї причини зріс загалом в Україні на 45,4%, у Тернопільській області - на 62,2%. Спостерігаються високі темпи росту практично за всіма нозологічними формами, крім ГІМ. В області відмічався в 4 рази вищий темп приросту смертності від ІХС порівняно з пересічними даними по Україні.

Проведений аналіз динаміки смертності від ІМ у районах області виявив аналогічну ситуацію. Темп приросту смертності від ІМ характеризувався значною варіабельністю. Якщо загалом в області у 2002 р. порівняно з 1990-им смертність від ІМ знизилась на 15,2 %, що важко пояснити на фоні зростання смертності від ХСК у цілому на 62 % і особливо від ІХС на 93 %, то в окремих районах мали місце значні коливання показника - від зниження на 75,8 % у Чортківському до росту на 59,3 % у Козівському. Це ще раз свідчить про низьку достовірність офіційної статистичної інформації стосовно причин смерті.

Лікарняна летальність від ІМ становила (11,39 ± 2,06) %; була вищою у сільських мешканців порівняно з міськими та серед жінок - (13,79 ± 1,91) % порівняно з чоловіками - (10,61 ± 2,00)%.

Результати дослідження сезонних закономірностей захворюваності та летальності від ІМ, визначених нами за допомогою розрахунку індексів сезонних коливань, свідчили про значну сезонність показників: підвищення у весняно-зимовий період і зниження в літньо-осінній (рис.2).

Рис. 2 Сезонні коливання госпіталізованої захворюваності ГІМ за порами року

Проведене дослідження та отримані результати дозволять кардіологічній службі чіткіше планувати профілактичні заходи хворим ІХС, враховуючи сезонні закономірності захворюваності та летальності від ІМ.

За результатами дослідження пік захворюваності на ІМ відмічено у віковій групі 60-69 р., рівень захворюваності досягав мінімуму у віці 80 р. і старші як серед міських, так і серед сільських хворих. Серед осіб похилого віку (80 р. і старші) ІМ реєструвався частіше у міських мешканців, де показник складав 5,18 %, на селі - 1,93 %. Це зумовлено вищою пересічною тривалістю життя у жителів міста та кращим рівнем діагностики й медичної допомоги.

Встановлено значну перевагу виникнення ІМ у чоловіків порівняно з жінками, яка сягала 3 разів на селі і була дещо нижчою у місті. Доведено, що у чоловіків захворювання виникає у молодшому віці, частка хворих у віковій групі 30-49 р. у чоловіків на селі становила 14,29 %, а у жінок лише 0,77 %, у місті відповідно 8,41 % і 1,94 %.

Таким чином, аналіз результатів дослідження третього розділу сприяв отриманню необхідних даних щодо епідеміологічних особливостей гострого ІМ у сільських мешканців, тенденцій захворюваності та летальності, впливу хронобіологічних факторів на розвиток та перебіг даної патології. Ці дані сприятимуть вдосконаленню профілактичних заходів, діагностики ІМ та прогнозуванню об'єму медичної допомоги на різних етапах.

Четвертий розділ присвячений вивченню особливостей клінічного перебігу гострого ІМ у сільських мешканців.

При дослідженні клініко-електрокардіографічних варіантів ІМ встановлено значну перевагу типового ангінозного варіанту у сільських пацієнтів і частішу реєстрацію випадків ІМ із наявністю патологічного зубця Q на ЕКГ порівняно з міськими мешканцями. Частка типової ангінозної форми у сільських мешканців складала (88,12 ± 0,93) %, у міських - (76,46 ± 1,50) %. Друге місце за частотою займала аритмічна форма - (7,53 ± 0,76) % на селі та (15,16 ± 1,26) % у місті. Астматична форма ІМ посідала третє місце (1,86 ± 0,39) % у сільських хворих і (3,68 ± 0,67) % у міських. Інші атипові форми ІМ (гастралгічна, церебральна, безбольова) займали значно нижчу питому частку як у сільських, так і міських мешканців. Частка безбольового варіанту була вдвічі вищою у сільських хворих на ІМ.

Аналіз повноти та якості лабораторної діагностики ІМ свідчив про недостатній її рівень не тільки в закладах базового рівня системи медичної допомоги, а і в умовах спеціалізованого кардіологічного відділення обласної клінічної лікарні. В 38,6 % випадків госпіталізації хворих не в повному обсязі проводилися рекомендовані клініко-діагностичні обстеження хворим з ІХС, АГ, ГІМ, стенокардією. В 10,3 % випадків хворим не були зроблені ЕКГ, в 48,6 % - ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ), у 32,8 % - велоергометрія (ВЕМ), у 87,8 % стаціонарного лікування не проводилася сучасна ферментодіагностика (визначення КФК, МВ-КФК, ЛДГ, міоглобіну та специфічних тропонінів).

Аналізуючи терміни госпіталізації хворих на ІМ, встановлено, що лише 10,87 % хворих, які проживають в сільській місцевості, були госпіталізовані в стаціонар до 6 год після розвитку ІМ, тоді як частка госпіталізованих в цей термін міських хворих була втричі вищою і становила 31,65 %. У сільській місцевості кожен другий житель (50,98 %) поступав у стаціонар пізніше 24 год від початку виникнення ГІМ (рис. 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Терміни госпіталізації хворих з ГІМ

Такі суттєві відмінності у термінах госпіталізації хворих на ГІМ у місті та на селі пояснюються специфікою організації медичної допомоги сільським мешканцям, значно нижчою її доступністю порівняно з міськими, нижчим рівнем санітарної культури на селі, недостатнім рівнем організації профілактичних заходів і професійної підготовки фахівців.

Встановлено також суттєві відмінності серед сільських і міських хворих на ІМ у пізніх термінах госпіталізації (пізніше 24 год). Частка сільських хворих з ІМ, які звернулись пізніше 24 год, була в 5 разів вищою у порівнянні з міськими (46,07 % і 9,05 %), а при аритмічній формі відсоток сільських мешканців був у 2 рази вищим (5,33 % і 2,08 % відповідно). При атипових формах клінічного перебігу (гастралгічна, безбольова форми) відмінності в строках госпіталізації між сільськими та міськими мешканцями були незначними. Характерним для цих клінічних форм були пізні звертання за медичною допомогою та несвоєчасна госпіталізація в стаціонари.

Вивчення взаємозв'язку між термінами госпіталізації та лікарняною летальністю серед міських і сільських хворих показало наявність прямого кореляційного зв'язку між цими явищами. Чим пізнішим був термін госпіталізації хворих з ІМ, тим вищою була лікарняна летальність, особливо у терміни госпіталізації після 24 год. Коефіцієнт кореляції дорівнював + 0,93 для сільських мешканців та + 0,89 для міських.

Отже, отримані результати стосовно клініко-електрокардіографічних варіантів у сільських мешканців, термінів госпіталізації та проведена оцінка повноти і якості діагностичних обстежень дозволять кардіологічній службі поліпшити якість лікувально-діагностичного процесу ІМ на різних етапах надання медичної допомоги.

В п'ятому розділі проведено аналіз організаційних форм надання медичної допомоги хворим на ІМ, що проживають у сільській місцевості, з оцінкою їх ефективності. Запропонована оптимізація моделі надання медичної допомоги хворим на ІМ в сільській місцевості та заходи стосовно покращання діагностики та медичної допомоги на догоспітальному та лікарняному етапах. Розроблена статистична карта для реєстрації випадків захворюваності на гострий ІМ.

Аналіз стану медичної допомоги кардіологічним хворим показав, що основна частка кардіологічних ліжок зосереджена в обласній клінічній лікарні - 23,8 % та МЛ № 2 - 20,4 %. Забезпеченість кардіологічними ліжками становила 2,43 на 10 тис. населення, що значно нижче пересічного показника загалом в Україні - 3,46 та 4,31 - у Рівненській області.

Порівняльний аналіз показників використання ліжкового фонду у групі кардіологічних ліжок показав високу ефективність їх використання. У Тернопільській області спостерігалася вища зайнятість та обіг кардіологічного ліжка і, як наслідок, нижча середня тривалість перебування хворого на ліжку порівняно з пересічними показниками загалом в Україні.

Експертні оцінки первинної медичної документації кардіологічних хворих на предмет відповідності лікувально-діагностичного процесу державним стандартам виявили такі основні недоліки. В 23,8 % випадків мали місце відхилення у формулюванні клінічного діагнозу кардіологічних хворих від стандартних уніфікованих вимог МКХ-10. Наприклад, хворим з діагнозом „ІХС, стабільна стенокардія напруги” у 14,7 % історій хвороб не вказували ступінь хронічної недостатності кровообігу (ХНК), у 32,6 % не визначався функціональний клас (ФК) стенокардії. Особливо це стосувалося медичних закладів вторинного рівня надання медичної допомоги - ЦРЛ. У хворих з діагнозом „Гострий інфаркт міокарда” в 13,6 % не вказувався клінічний, та у 33,7 % випадків - електрокардіографічний варіант, локалізація інфаркту не фіксувалась у 20,3 % медичних карт стаціонарного хворого. У 18,6 % випадків мали місце історії хвороби з діагнозом „Гіпертонічна хвороба” або „Артеріальна гіпертензія” без вказування стадії патологічного процесу. Помилки у шифруванні діагнозів відповідно до МКХ 10-го перегляду були зафіксовані в 12,5 % історій хвороб.

Вивчена відповідність проведених діагностичних обстежень і обсягу лікувальних заходів до нормативів, передбачених державними стандартами.

Значні відхилення від них спостерігались у лікувально-профілактичних закладах сільських районів. В 38,6 % випадків госпіталізації хворих не в повному обсязі проводилися рекомендовані клініко-діагностичні обстеження хворим з ІХС, АГ, ГІМ, стенокардією. В 10,3 % випадків хворим не були зроблені ЕКГ, в 48,6 % - ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ), у 32,8 % - велоергометрія (ВЕМ).

Отримані нами результати стосовно тривалості догоспітального етапу у сільських мешканців свідчать, що протягом останніх трьох років він практично не змінився і дорівнював в середньому 15 год. Найбільші втрати часу були пов'язані з першим періодом догоспітального етапу - несвоєчасним зверненням за медичною допомогою і як наслідок - пізньою госпіталізацією. Цей період важко піддається корекції, впливати на нього можна лише шляхом підвищення рівня санітарно-освітньої роботи серед хворих на ХСК та їх родичів. Вивчена також ефективність запропонованої організаційної форми надання медичної допомоги сільським хворим на ІМ, суть якої полягає в етапному обслуговуванні хворих та їх госпіталізації протягом першої доби в БІТ кардіологічного центру з наступною реабілітацією (рис.4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4 Модель оптимізації надання медичної допомоги хворим на ГІМ в сільській місцевості

Як видно з моделі, провідне місце у досягненні цієї мети відводиться двом її елементам - станції швидкої медичної допомоги і інфарктному відділенні обласної лікарні, або міжрайонному відділенню із можливістю госпіталізації хворих протягом однієї години. На відміну від раніше існуючої моделі, нова позбавлена двох проміжних етапів - дільничної і центральної районної лікарні, госпіталізація до яких у минулому лише віддаляла час до надання висококваліфікованої спеціалізованої медичної допомоги.

Нова оптимізована модель надання кардіологічної допомоги передбачає скорочення догоспітального періоду, як найважливішого чинника у напрямку зниження рівня смертності від ГІМ в цьому найбільш критичному періоді.

Суттєва роль у запропонованій моделі відводиться виїзній кардіологічній бригаді обласної лікарні (міжрайонного відділення) як стосовно надання на місці спеціалізованої допомоги, так і визначення можливості у межах однієї години транспортування хворих на ГІМ із закладів первинної та вторинної ланки медико-санітарної допомоги сільському населенню.

За результатами дослідження оптимальна модель надання медичної допомоги хворим на ГІМ в сільській місцевості, в основу якої покладена госпіталізація хворих протягом першої доби в БІТ обласної клінічної лікарні, що відрізняє її від раніше існуючої і дозволяє поліпшити якість та ефективність медичної допомоги цій категорії пацієнтів, результатом чого стало зниження показників загальної смертності (на 20,3 %), лікарняної летальності (на 1,2 %) та первинного виходу на інвалідність (на 35,7 %).

Оцінка ефективності запропонованої моделі оптимізації кардіологічної допомоги сільському населенню проводилась протягом 3 років (2003-2005 рр.).

Ефективність запропонованої моделі надання медичної допомоги полягає у зниженні рівнів смертності на 20,3 % та первинного виходу на інвалідність на 35,7% у тих районах, в яких була запроваджена дана модель (10 районів із 16).

Критеріями економічної ефективності моделі є зниження пересічних термінів перебування хворих у стаціонарі (з 24,2 до 22,5 дня), та зниження днів тимчасової непрацездатності. (табл.2).

Таблиця 2 Медична та соціальна ефективність моделі оптимізації медичної допомоги хворим на ІМ

Райони	Загальна смертність (% зниження)	Первинна інвалідність (% зниження)	Середня тривалість перебування у стаціонарі(% зниження)
Бережанський	18,2	28,7	7,3
Бучацький	17,4	31,8	8,5
Зборівський	19,1	30,5	6,7
Збаразький	18,7	32,7	8,1
Гусятинський	15,3	26,3	7,9
Козівський.	14,8	29,1	7,6
Підволочиський	16,9	28,4	8,4
Підгаєцький	20,2	23,7	9,4
Тернопільський	22,6	35,8	9,8

Медична та соціальна ефективність нової організаційної форми полягає у покращанні якісних показників здоров'я населення: зниженні рівня загальної смертності та смертності осіб працездатного віку, а також зниженні первинного виходу на інвалідність, рівня лікарняної летальності. Запропонована модель, яка довела свою медичну, соціальну та економічну ефективність, може бути рекомендована для впровадження в практику охорони здоров'я в інших областях

З метою покращання надання медичної допомоги хворим на ГІМ нами запропоновані такі заходи:

1) провести раціональну перепрофілізацію ліжкового фонду області з доведенням показника забезпеченості кардіологічними ліжками до пересічного рівня в Україні;

2) організувати міжрайонні кардіологічні центри із радіусом охоплення населених пунктів в межах можливості транспортування хворого протягом однієї години на базі ЦРЛ для надання спеціалізованої кардіологічної допомоги хворим з ІМ з найбільш віддалених районів області;

3) запровадити в медичних закладах області визначення тропонінів як найбільш специфічного тесту лабораторної ферментодіагностики інфаркту міокарда;

4) постійне підвищення кваліфікації фахівців первинної ланки в плані покращання їх знань стосовно особливостей виникнення і перебігу ІМ;

5) підвищення рівня санітарно-освітньої роботи серед хворих на ХСК та їх родичів;

6) розширення показів для реєстрації ЕКГ в амбулаторно-поліклінічних закладах та забезпечення проведення всім хворим, підозрілим на ІМ.

Виконання цих заходів буде сприяти поліпшенню діагностики ГІМ на догоспітальному етапі, своєчасній госпіталізації хворих та наданні спеціалізованої кардіологічної допомоги. Перерозподіл матеріальних ресурсів системи охорони здоров'я на користь догоспітальної допомоги дозволить більш ефективно знизити рівень смертності від ГІМ, ніж інтенсифікація лікування в стаціонарі.

Розроблена нами статистична карта для реєстрації випадків захворюваності на ІМ, яка доповнить прийнятий ВООЗ Реєстр ГІМ, буде сприяти покращенню обліку ГІМ, виявленню його на ранніх стадіях, оптимізації профілактичних заходів і більш повному аналізу захворюваності на ІМ, причин його виникнення, поширеності серед різних вікових, статевих й соціальних прошарків населення.

Доведена неадекватність існуючої системи надання медичної допомоги хворим на ГІМ в сільській місцевості, наслідком якої стали високі рівні смертності та інвалідності населення.

Запроваджена оптимізована модель надання медичної допомоги хворим на ІМ істотно поліпшить ранню діагностику цієї патології, особливо на догоспітальному етапі, дозволить істотно знизити смертність та лікарняну летальність від ІМ, а також провести раціональну перепрофілізацію ліжкового фонду залежно від реальної потреби в госпіталізації кардіологічних хворих.

Висновки

1. Доведена неадекватність існуючої системи надання медичної допомоги хворим на ГІМ в сільській місцевості, наслідком якої стали високі рівні смертності та інвалідності населення.

2. Наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає у науковому обґрунтуванні та оцінці ефективності оптимізованої моделі надання медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда, що проживають у сільській місцевості.

3. Встановлено, що гострий інфаркт міокарда рідше реєструється серед сільських мешканців порівняно з міськими. Частка випадків на селі становила лише 21,4 % загалом в Україні та 44,6 у Тернопільській області. Захворювання в 3 рази частіше виникає у чоловіків, пік захворюваності у них відмічався у віковій групі 50-69 років. У жінок інфаркт міокарда розвивається переважно в похилому віці, найвищий рівень захворюваності припадав на вікову групу 60-79 років, характеризується важчим клінічним перебігом і поєднанням з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією.

4. Відмічено різке збільшення поширеності хвороб системи кровообігу за 12-річний період (1990-2002 рр.) серед населення Тернопільської області (в 2,6 разу) і України в цілому (2,2 разу) та зростання рівня смертності від цієї причини на 62,2 % в Тернопільській області та на 45,4 % загалом в Україні. Ситуація з гострим інфарктом міокарда була відносно стабільною.

5. Показано, що у сільських жителів переважали типові клінічні варіанти гострого інфаркту міокарда (88,12 %), частіше реєструвався Q-інфаркт та мали місце пізні терміни госпіталізації: лише кожен десятий хворий був госпіталізований в стаціонар до 6 год після розвитку інфаркту, а частка сільських пацієнтів, які звернулись пізніше 24 год була у 5 разів вищою порівняно з міськими (46,07 % і 9,05 %).

6. Встановлено найвищі параметри лікарняної летальності від гострого інфаркту міокарда, (11,39 ± 2,06) %, серед усіх хвороб системи кровообігу та вищий рівень лікарняної летальності у жінок - (13,79 ± 1,91) % порівняно з чоловіками (10,61 ± 2,00) %; госпіталізована захворюваність і лікарняна летальність від інфаркту міокарда мала чіткий сезонний характер: підвищувалась у весняно-зимовий період і знижувалась в осінньо-літній; встановлено наявність тісного кореляційного зв'язку між лікарняною летальністю і термінами госпіталізації: чим пізнішим був термін госпіталізації, тим вищою була лікарняна летальність.

7. Показано, що значно нижчий рівень поширеності та смертності від гострого інфаркту міокарда в Україні і Тернопільській області порівняно з розвинутими країнами світу, при одночасному зростанні поширеності і смертності від хвороб системи кровообігу загалом, свідчить про значний рівень недообліку цієї патології та низький рівень діагностики інфаркту міокарда в нашій країні, особливо в сільській місцевості.

8. Проведений аналіз стану кардіологічної служби в області показав високу укомплектованість лікарями-кардіологами, їх високу кваліфікаційну характеристику, недостатній рівень забезпеченості кардіологічними ліжками (2,43 на 10 тис. населення, в Україні - 3,46), слабку матеріально-технічну базу закладів сільської медицини, незадовільний стан кабінетів функціональної діагностики центральних районних лікарень, незначну кількість проведених у них ехокардіографічних, велоергометричних досліджень і відсутність сучасної ферментодіагностики.

9. Науково обґрунтована оптимізована модель надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда, що проживають у сільській місцевості, з їх госпіталізацією в блок інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні або міжрайонного кардіологічного центру та наступною поетапною реабілітацією є ефективною і перспективною, сприяла зниженню смертності (на 20,3 %) і первинного виходу на інвалідність (на 35,7 %) і може бути рекомендована для впровадження в практику охорони здоров'я в інших областях.

Практичні рекомендації

Результати дослідження дають підстави рекомендувати:

Міністерству охорони здоров'я України:

1) при розробці науково-обгрунтованої державної цільової програми удосконалення медичної допомоги сільському населенню використати розроблені:

- модель оптимізації надання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда в сільській місцевості;

- статистична карта для реєстрації випадків захворюваності на гострий інфаркт міокарда, яка доповнить Реєстр ІМ, прийнятий ВООЗ.

2) суттєво поліпшити матеріально-технічну базу закладів сільської медицини, особливо кабінетів функціональної діагностики центральних районних лікарень, забезпечити повноцінне проведення в необхідному об'ємі велоергометричних та ехокардіографічних обстежень.

Місцевим органам виконавчої влади:

- при обґрунтуванні та розробці програм удосконалення медичної допомоги сільському населенню з метою поліпшення якості надання спеціалізованої кардіологічної допомоги провести раціональну перепрофілізацію ліжкового фонду з доведенням показника забезпеченості кардіологічними ліжками до пересічного рівня в Україні.

- для покращання повноти обліку всіх випадків гострого інфаркту міокарда, забезпечення аналізу захворюваності серед різних вікових, статевих і соціальних прошарків населення, основних факторів ризику, впровадити в діяльність медичних закладів розроблену статистичну карту для реєстрації випадків захворюваності на гострий інфаркт міокарда.

Список наукових праць, опублікованих за темою

У періодичних виданнях, затверджених ВАК України:

1. Федчишин Н.Є. Соціальні закономірності госпіталізованої захворюваності та лікарняної летальності від гострого інфаркту міокарда // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2003. - № 1. - С. 59-60.

2. Швед М.І., Федчишин Н.Є. Динаміка захворюваності мешканців Тернопільської області хворобами системи кровообігу // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2003. - № 3. - С. 27-32 (особисто зібрано матеріал та проведено аналіз отриманих результатів).

3. Федчишин Н.Є. Динаміка смертності мешканців Тернопільської області від хвороб системи кровообігу // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2003. - № 4. - С. 42-46.

4. Федчишин Н.Є., Андрейчин С.М. Сезонні коливання захворюваності та летальності від гострого інфаркту міокарда //Вісник наукових досліджень. -2005.-№1.-С.121-123 (особисто зібрано матеріал, проаналізовані результати дослідження та підготовлено матеріал до друку).

5. Федчишин Н.Є. Особливості клінічного перебігу гострого інфаркту міокарда у сільських мешканців // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 3. - С. 62-64.

6. Федчишин Н.Є. Стан медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда та оцінка її якості // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 1. - С. 47-49.

В інших виданнях:

1. Федчишин Н.Є. Аналіз госпіталізованої захворюваності та лікарняної летальності від гострого інфаркту міокарда // Матеріали VII Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених. - Тернопіль. - 2003. - 21-23 травня. - С. 306.

2. Федчишин Н.Є. Особливості захворюваності та смертності мешканців Тернопільської області від серцево-судинних хвороб та гострого інфаркту міокарда // Матеріали VIIІ Міжнародного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, Укрмедкнига. - 2004. - С. 243.

3. Федчишин Н.Є. Залежність виникнення гострого інфаркту міокарда від хронобіологічних факторів у сільських мешканців //Матеріали ХVІІІ науково-практичної конференції. Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль. -2005. - 3 червня. - С. 71.

Анотація

Федчишин Н.Є. „Оптимізація моделі надання медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда у сільській місцевості” - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.02.03 - соціальна медицина. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, Київ, 2006.

Дисертація присвячена науково-методичному обґрунтуванню, розробці та впровадженню оптимальної моделі надання медичної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда в сільській місцевості.

На основі комплексного соціально-гігієнічного дослідження проведено поглиблений порівняльний аналіз захворюваності, смертності та летальності від ІМ серед міських і сільських мешканців, виявлені тенденції і динаміка за 10-річний період. Встановлено, що у мешканців сільської місцевості має місце значний недооблік ІМ, запізніла його діагностика, що пов'язано із значно нижчою доступністю медичної допомоги і низьким рівнем діагностичних обстежень.

Визначені особливості епідеміології, вікові та статеві закономірності розвитку ІМ у сільських мешканців та особливості клінічного перебігу ІМ. Встановлено, що у сільських мешканців переважають важчі форми захворювання, частіший розвиток ускладнень, високий відсоток Q-інфарктів, низький об'єм діагностичних обстежень на догоспітальному етапі.

Проаналізована сучасна система надання медичної допомоги кардіологічним хворим з оцінкою її ефективності. Розроблені науково-методичні підходи до оптимізації медичної допомоги хворим з ІМ в сільській місцевості.

Ключові слова: інфаркт міокарда, медична допомога, оптимальна модель, сільські мешканці.

Аннотация

Федчишин Н.Е. „Оптимизация модели оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда в сельской местности” - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика, Киев, 2006.

Диссертация посвящена научно-методическому обоснованию, разработке и внедрению оптимальной модели оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда в сельской местности.

На основании комплексного социально-гигиенического исследования проведено динамический сравнительный анализ заболеваемости, смертности и летальности от инфаркта миокарда (ИМ) среди сельских и городских жителей, виявлены основные тенденции и динамика за 10-летний период. Установлено, что у жителей сельской местности значительно реже регистрируется ИМ в сравнении с городскими, имеет место запоздалая его диагностика, которая связана с более низкой доступностью медицинской помощи и низким уровнем диагностических исследований.

Определены особенности эпидемиологии, возрастные и половые закономерности развития ИМ в сельских жителей, особенности клинического течения ИМ. Установлено, что у сельських жителей преобладают более тяжелые формы заболевания, частое развитие осложнений, высокий уровень Q-инфарктов, низкий объем диагностических исследований на догоспитальном этапе.

Проанализирована современная система оказания медицинской помощи кардиологическим больным с оценкой ее медицинской, социальной и экономической эффективности. Доведена неадекватность существующей системы оказания кардиологической помощи больным с ИМ в сельской местности, результатом которой были высокие показатели смертности и инвалидности.

Ведущее место в разработанной нами модели оптимизации медицинской помощи сельским жителям отводится двум ее элементам - станции экстренной медицинской помощи и инфарктному отделению областной больницы или специализированного межрайонного кардиологического отделения с возможностью госпитализации больных на протяжении одного часа.

Новая оптимизированная модель оказания кардиологической помощи предусматривает сокращение догоспитального периода, как важнейшего фактора снижения уровня смертности от ИМ в этом наиболее критическом периоде.

Существенная роль в предлагаемой модели отводится выездной кардиологической бригаде областной больницы или межрайонному кардиологическому отделению как относительно оказания специализированной помощи на месте, так и определения возможности транспортировки на протяжении одного часа больных с ИМ с учреждений первичного и вторичного звена медико-санитарной помощи.

Анализируя строки госпитализации больных ИМ, установлено, что только 10,87% больных, которые проживают в сельской местности, были госпитализированы в стационар до 6 часов после развития ИМ, тогда как часть госпитализированных в этот строк городских больных была втрое выше (31,65%). Такие существенные различия в строках госпитализации больных ИМ в городе и в сельской местности объясняются спецификой организации медицинской помощи сельским жителям, более низкой ее доступностью по сравнению с городскими жителями, низким уровнем санитарной культуры на селе, недостаточной организацией профилактических мероприятий и профессиональной подготовкой специалистов.

Разработаны научно-методические подходы к оптимизации медицинской помощи больным с ИМ в сельской местности.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, медицинская помощь, оптимальная модель, сельские жители.

Summary

N.Ye.Fedchyshyn. „Оptimization of model providing by medical aid to patients with acute myocardial infarction in the village”- Manuscript.

The thesis for a master's degree of medical science, specialty 14.02.03 - Social Medicine. P.L.Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Studies, Kyiv, 2006.

Thesis is devoted to reforming in social-medical system of help in Ukrainian health protection sphere.

Basing on complex social-hygienic research it was proved that social-medical help in Ukraine is not at the level does not correspond to the level of the most developed world countries and is not adequate to WHO demands and International standards. The dynamic comparison analysis of morbidity, mortality and lethality from myocardial infarction in villagers was realized. The main tendencies and dynamics for the 10-year period were determined.

The features of myocardial infarction development in different age-sexual groups of villagers were determined. It is set that more heavy forms of disease, frequent development of complications, high level of heart Q-attacks, lower volume of diagnostic researches on the primary stage, prevail at villagers.

The modern system of giving medical help and to cardiologic patient is analyzed with the estimation of its efficiency. The new scientifically grounded approaches to optimization of medical help to patients with acute myocardial infarction in village.

Key words: myocardial infarction, medical help, optimal model, villagers.

Размещено на Allbest.ru

...