Кардіоваскулярні ускладнення цукрового діабету у дітей та їх медикаментозна корекція

1. Комплексний аналіз результатів кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою показав, що у 76,3 % дітей при ЦД розвивається вегетативна дисфункція, яка вдвічі частіше зустрічається у дітей пубертатного віку і не залежить від статі й тривалості захворювання. З наростанням декомпенсації метаболізму і тривалості ЦД І типу у дітей змінюється характер вегетативних порушень: прогресивно слабнуть парасимпатичні впливи й істотно підсилюється активність симпатичних впливів, що вносить свій вклад у розвиток міокардіопатії та порушення периферичної гемодинаміки у дітей при доклінічній та функціональній стадіях мікроангіопатії та ангіопатії нижніх кінцівок.

2. Встановлений чіткий взаємозв'язок показників вегетативного гомеостазу з проявами діабетичної периферичної полінейропатії у дітей: з прогресуванням останньої наростає тахікардія, різко слабнуть парасимпатичні та посилюються симпатичні впливи, зростає напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів, що свідчить про трансформацію функціональних вегетативних порушень в автономну нейропатію. На підставі проведених кардіоваскулярних тестів (ортостатичний тест і коефіцієнт 30:15) та кардіоінтервалографії в ортостазі у 6,3 % дітей діагностовано субклінічну діабетичну автономну нейропатію серця з парасимпатичною недостатністю, а 16,3 % дітей становлять групу ризику з виникнення цього ускладнення.

3. У дітей з ЦД І типу домінуючим (46,0 %) є гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки. З наростанням тривалості захворювання (понад 5 років) і погіршенням якості компенсації метаболічних процесів при постійній стимуляції серця симпатичними впливами виникає поступове виснаження і порушення функції міокарда з розвитком гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки (у 38,9 % дітей) та зниженням потужності скорочення серцевого м'яза.

4. На підставі комплексного інструментального обстеження дітей з ЦД І типу (ехокардіографії з доплерографією трансмітрального потоку, інтегральної реографії та кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою) виділено три стадії розвитку міокардіопатії у дітей. Перші дві стадії, відповідно до розроблених нами критеріїв, можна діагностувати лише із застосуванням інструментальних методів. Аналіз клінічних та електрокардіографічних даних у визначенні стадії розвитку діабетичної міокардіопатії у дітей має додаткове значення.

5. Порушення периферичної гемодинаміки при доклінічній та функціональній стадіях мікроангіопатії та ангіопатії нижніх кінцівок корелюють з наростанням негативного кальцієвого балансу. Встановлено, що остеопороз частіше зустрічається у дітей з важкими кардіоваскулярними ускладненнями (38,9 %), ніж у хворих з помірними ускладненнями (8,6 %).

6. Призначення метаболічних препаратів (мілдронату та ізодибуту) у дітей з діабетичною міокардіопатією на тлі базової інсулінотерапії позитивно впливає на функціонування серцево-судинної системи загалом, а саме: сприяє нормалізації діастолічної функції лівого шлуночка та посиленню скоротливої здатності міокарда, переходу до гіперкінетичного типу центральної гемодинаміки й покращанню периферичної гемодинаміки. Після проведеної метаболічної терапії стабілізуються з тенденцією до регресування вегетативні порушення, зменшуються клінічні прояви периферичної полінейропатії та початкове помутніння кришталика.

7. Мілдронат та ізодибут доцільно включати в схему лікування діабетичної міокардіопатії, особливо у дітей з поєднаними ускладненнями ЦД з огляду на спільні ланки патогенезу останніх.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. З метою ранньої діагностики діабетичної міокардіопатії у дітей рекомендовано проводити комплексне клініко-інструментальне обстеження з оцінкою діастолічної та систолічної функцій лівого шлуночка за даними ехокардіографії і доплерографії трансмітрального потоку крові; показників центральної гемодинаміки за даними інтегральної реографії та вегетативного гомеостазу за результатами кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою.

2. Оцінку стадії розвитку діабетичної міокардіопатії у дітей рекомендовано проводити за такими критеріями:

І стадія - підвищене внутрішньоміокардіальне напруження (Др=0,376±0,006), гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції лівого шлуночка (за даними трансмітрального потоку крові), гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки, потужність скорочення серцевого м'яза (за даними інтегральної реографії) в межах норми ((1,45±0,13) Вт), зустрічаються всі типи вихідного вегетативного тонусу (за даними кардіоінтервалографії), у 54,0 % діагностується мікроангіопатія різної локалізації;

ІІ стадія - тахікардія, дилятація лівого передсердя, жорсткість міокарда в діастолу (р=0,374±0,009), псевдонормальний тип діастолічної дисфункції лівого шлуночка, гіпокінетичний (40 %) або гіперкінетичний (60 %) типи гемодинаміки, потужність скорочення серцевого м'яза знижена ((1,31±0,11) Вт), переважно гіперсимпатикотонія у вихідному вегетативному тонусі, у 20 % хворих діагностується діабетична автономна нейропатія серця та у 60 % - мікроангіопатія різної локалізації;

ІІІ стадія - тахікардія, розширення перкуторних меж серця, розширення лівих порожнин серця (за даними ехокардіографії), зниження скоротливої здатності міокарда (ФВ<50 %, ДS<30 %), рестриктивний тип діастолічної дисфункції лівого шлуночка, гіпокінетичний тип гемодинаміки, істотно знижена потужність скорочення серцевого м'яза ((1,02±0,13) Вт), гіперсимпатикотонія у вихідному вегетативному тонусі, у 100 % хворих діагностується діабетична автономна нейропатія серця та мікроангіопатія різної локалізації.

3. У комплексному обстеженні дітей, хворих на ЦД І типу, слід проводити оцінку показників вегетативного гомеостазу за даними кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою та кальцієвого обміну (концентрації загального й іонізованого кальцію у сироватці крові та мінералізації кісткової тканини) як додаткових критеріїв ступеня тяжкості кардіоваскулярних ускладнень.

4. У комплексному лікуванні ранніх проявів діабетичної міокардіопатії у дітей рекомендуємо застосовувати поєднання двох метаболічних препаратів: мілдронату в дозі 8 - 10 мг/кг на добу в два прийоми та ізодибуту дітям 9 - 12 років у дозі 0,5 г двічі на день і дітям старшим 12 років у дозі 0,5 г тричі на день перед їдою загальним курсом чотири тижні. Повторні курси - двічі на рік з перервою на три місяці.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Сміян І.С., Фурдела В.Б. Взаємозв'язок кардіоваскулярних ускладнень цукрового діабету з кальцієвим гомеостазом у дітей // Педіатрія, акушество та гінекологія. - 2003. - №5. - С. 38-40. (Зібрала й систематизувала матеріал, проаналізувала результати дослідження, підготувала статтю до друку).

Фурдела В.Б. Структура діабетичних кардіоваскулярних ускладнень у дітей // Перинатологія та педіатрія. - 2004. - №1. - С. 54-56.

Фурдела В.Б. Оцінка ефективності комбінованого призначення мілдронату та ізодибуту в дітей з початковими проявами діабетичної міокардіопатії // Практична медицина. - 2005. - №3 (том ХІ). - С. 77-81.

Фурдела В.Б. Ультразвукова діагностика діабетичної міокардіопатії у дітей // Перинатологія та педіатрія. - 2006. - №1. - С. 71-79.

Кіндрацька В.Б. Стан серцево-судинної системи при цукровому діабеті у дітей // Тези доп. 5-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - С. 47.

Кіндрацька В.Б. Особливості вегетативного гомеостазу у дітей з цукровим діабетом // Тези доп. 6-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 62.

Кіндрацька В.Б. Можливості функціональних методів дослідження в діагностиці діабетичних кардіальних ускладнень у дітей // Зб. наук. праць XLV підсумкової (міжрегіональної) науково-практичної конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицини”. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 105.

Сміян І.С., Кіндрацька В.Б. Стан вегетативної нервової системи при цукровому діабеті у дітей // Тези доп. 1-ї Міжнародної конференції “Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній практиці”. - Київ: Вид-во Ін-ту геронтології, 2002. - С. 106-107. (Дослідила й статистично обробила отримані результати, написала тези).

Сміян І.С., Кіндрацька В.Б. Оцінка функціонування серцево-судинної системи у дітей з інсулінзалежним цукровим діабетом / Матер. всеукр. наук.-практ. конф. “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2002. - Т.8, №1. - С. 27. (Дослідила й статистично обробила отримані результати, написала тези).

Фурдела В.Б. Особливості центральної гемодинаміки у дітей з цукровим діабетом // Тези доп. IV Української конференції молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса. - Київ, 2003. - С. 58.

Фурдела В.Б. Прояви діабетичної міокардіопатії у дітей // Матер. 8-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених, приуроченого до 150-ліття від дня народження І. Я. Горбачевського. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - С. 100.

Перелік умовних позначень

ВВТ - вихідний вегетативний тонус

ВД - вегетативна дисфункція

ВЗД - вегетативне забезпечення діяльності

ВНС - вегетативна нервова система

ВПР - вегетативний показник ритму

ВР - вегетативна реактивність

ДАНК - діабетична ангіопатія нижніх кінцівок

ДАНС - діабетична автономна нейропатія серця

ДДЛШ - діастолічна дисфункція лівого шлуночка

ДМП - діабетична міокардіопатія

ЕКГ - електрокардіографія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗПОС - загальний периферичний опір судин

ІН - індекс напруження

КІГ - кардіоінтервалографія

КМ - коефіцієнт монотонності

КОП - кліноортостатична проба

КДО - кінцеводіастолічний об'єм лівого шлуночка

КДРЛШ - кінцеводіастолічний розмір лівого шлуночка

КДРПШ - кінцеводіастолічний розмір правого шлуночка

КСО - кінцевосистолічний об'єм лівого шлуночка

КСРЛШ - кінцевосистолічний розмір лівого шлуночка

ЛП - ліве передсердя

ЛШ - лівий шлуночок

МАП - мікроангіопатія

МЩКТ - мінеральна щільність кісткової системи

ПАПР - показник адекватності процесів регуляції

ПССМ - потужність скорочення серцевого м'яза

СІ - серцевий індекс

ТЗСЛШд - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу

ТМПК - трансмітральний потік крові

ТМШПд - товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу

УІ - ударний індекс

УО - ударний об'єм

ФВ - фракція викиду

ХОК - хвилинний об'єм крові

ЦД - цукровий діабет

ЦГ - центральна гемодинаміка

AMo - амплітуда моди

Са - кальцій загальний

Ca²⁺ - іонізований кальцій

IVRT - час ізоволюметричного розслаблення

Mo - мода

Дp - внутрішньоміокардіальне напруження

ДS - фракція вкорочення

Tdes - час сповільнення потоку крові в період діастолічного наповнення

Va - швидкість пізнього діастолічного наповнення

Ve - швидкість раннього діастолічного наповнення

ДХ - варіаційний розмах

Размещено на Allbest.ru