Діагностика і терапія розацеа, демодикозу, дерматиту періорального з урахуванням спільних чинників виникнення, патогенезу та особливостей клінічного перебігу дерматозів

Підтвердженням імуносупресивних властивостей кліщів-демодицид можуть слугувати результати власних імунологічних досліджень у хворих на дерматит періоральний. Зокрема, в обстежених хворих на дерматит періоральний, в яких було виявлено кліщів-демодицидитів, рівень ФНП в сироватці крові був значно нижчим порівняно з відповідним показником у хворих на цей дерматоз без виявлених паразитів у ділянках ураженої шкіри на обличчі.

Зміни на рівні імунокомпетентних клітин зачіпають процеси міграції клітин. У хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний при наявності кліщів-демодицид в ділянках запального процесу, зниження рівня CD3+ Т-лімфоцитів і CD4+ Т-лімфоцитів, імовірно, є відображенням локальної інфільтрації цими клітинами.

Таким чином, результати проведених нами досліджень вказують, що у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний паралельно з поглибленням тяжкості перебігу запального процесу знижуються рівні Т-лімфоцитів і CD4+ Т-лімфоцитів та зростають рівні природних кілерів, що відображає зміни міграційних властивостей Т-лімфоцитів за рахунок їхньої локальної інфільтрації. Присутність кліщів-демодицид у ділянках ураження на шкірі обличчя у хворих на демодикоз, розацеа і дерматит періоральний є імуносупресивним чинником, який викликає певні зміни характеру запального процесу, зокрема за рахунок пригнічення продукції ФНП, що свідчить про посилення Th2 типу імунної відповіді, яка відображає повільний характер розвитку запалення та його хронічний перебіг.

На даний час одним із провідних патогенетичних чинників виникнення розацеа вважається ангіоневроз із домінуючим ураженням судин обличчя. Зокрема, ряд авторів висловлюють думку, що хронічний перебіг ураження шкіри при розацеа зумовлюється розвитком функціональної недостатності периферичного кровообігу внаслідок порушення іннервації судин.

Разом з тим інші дослідники вказують на відсутність у хворих на розацеа системного ураження судин. При цьому висловлюється думка, що у виникненні локальних судинних змін на обличчі хворих на розацеа важливе значення мають кліщі-демодициди, здатні проколювати ендотелій капілярів та виділяти вазоактивні речовини, що сприяє розвитку патологічних змін у судинах шкіри.

Згідно з результатами проведених нами досліджень у переважної частини хворих на розацеа, а також у частини хворих на демодикоз і дерматит періоральний було виявлено телеангіектазії у ділянках запального процесу на обличчі. Крім того, вегетосудинну дистонію виявлено у 58 (25 %) хворих на розацеа, у 43 (22 %) хворих на демодикоз та в 11 (20 %) хворих на дерматит періоральний, а також варикозне розширення вен нижніх кінцівок виявлено у 64 (28 %), 49 (25 %) і 7 (12 %) хворих із відповідними нозологічними діагнозами вказувало на імовірність порушень судинного тонусу в цих пацієнтів.

У частини відповідних хворих було проведено дослідження судин голови за методикою реоенцефалографії та ультразвукової доплерографії. Результати проведених досліджень указували на наявність у цих хворих гіпертонусу артерій голови дрібного і середнього калібру та ознак венозної недостатності судин голови. Крім того, реографія та ультразвукова доплерографія судин нижніх кінцівок у відповідних хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний засвідчили ознаки клапанної недостатності вен нижніх кінцівок.

Отримані нами дані, які свідчать про певне значення судинного компоненту на системному рівні в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, були підставою для дослідження показників системи гемостазу обстежених хворих на ці дерматози. Відповідні дослідження включали підрахунок тромбоцитів у мазках крові, визначення агрегації тромбоцитів і їхньої дезагрегації. Визначалися також тромбіновий час, протромбіновий індекс, вміст фібриногену та фібринолітична активність крові.

Результати досліджень свідчать, що у хворих на розацеа і демодикоз реєструвалося достовірне зростання відсотка АДФ-агрегації тромбоеластограми. Крім того, спостерігалося достовірне зниження протромбінового індексу та зниження фібринолітичної активності крові.

Було також проведено аналіз показників гемостазу у хворих на різні клінічні форми розацеа і демодикозу, а також у хворих на дерматит періоральний. Результати відповідного аналізу вказували на відсутність істотних відмінностей. Разом з тим заслуговує на увагу виявлена зміна значень фібринолітичної активності крові. Зокрема, у пацієнтів з еритематозно-телеангіектатичною формою розацеа та у хворих з еритематозною і папульозною формами демодикозу, а також у хворих із дерматитом періоральним параметри фібринолітичної активності крові були наближені до відповідних параметрів, зареєстрованих у групі контролю (практично здорові люди). У хворих із папуло-пустульозною формою розацеа та пустульозною формою демодикозу відповідний показник був дещо підвищеним порівняно з пацієнтами групи контролю.

Разом з тим у хворих із пустульозно-вузлуватою формою розацеа та у хворих із комбінованою формою демодикозу було зареєстровано істотне підвищення параметрів фібринолітичної активності крові порівняно з практично здоровими людьми.

Отримані результати досліджень дають підставу припускати, що виявлені коливання параметрів фібринолітичної активності відбуваються внаслідок активації компенсаторних механізмів у відповідь на гіперкоагуляцію крові в динаміці тривалості клінічного перебігу та зростання тяжкості дерматозів.

Таким чином, проведені дослідження вказують на певне значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального вегетосудинної дистонії та системного характеру змін судинного русла з домінуванням ознак венозної недостатності, а також змін у системі гемостазу, зокрема тенденції до гіперкоагуляції.

Згідно з результатами досліджень ряду авторів в організмі хворих на розацеа жінок різних вікових категорій було встановлено порушення балансу статевих гормонів, що характеризувалося зниженням рівня естрогенного гормону естрадіолу. Окремі дослідники проводили дослідження рівнів естрадіолу та тестостерону в чоловіків, хворих на розацеа і на підставі отриманих результатів висловлюють думку про можливість впливу змін метаболізму статевих гормонів на розвиток цього дерматозу.

Разом з тим до даного часу в літературі відсутні повідомлення щодо дослідження рівнів статевих гормонів в організмі чоловіків, хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, зокрема залежно від тяжкості клінічного перебігу цих дерматозів, а також з урахуванням наявності кліщів-демодицид.

Згідно з результатами проведених досліджень у всіх обстежених хворих чоловіків, із різними клінічними стадіями розацеа, а також із різними клінічними стадіями демодикозу було виявлено збільшення відносно норми рівня тестостерону та зниження рівня естрадіолу. При цьому відповідний дисбаланс поглиблювався паралельно тяжкості клінічних стадій дерматозів. Окремого аналізу потребують виявлені показники рівня статевих гормонів (тестостерону, естрадіолу) в обстежених чоловіків, хворих на дерматит періоральний. У чоловіків, хворих на дерматит періоральний, із виявленою наявністю кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя також було виявлено збільшення рівня тестостерону та зниження рівня естрадіолу. Разом з тим у хворих на дерматит періоральний, в яких не було виявлено кліщів-демодицид, показники рівнів тестостерону та естрадіолу практично збігалися з рівнем відповідних показників у практично здорових чоловіків.

Таким чином, установлені порушення балансу рівнів статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) в організмі хворих на розацеа і демодикоз та в частини хворих на дерматит періоральний указують на певне значення відповідних гормональних порушень у патогенезі цих дерматозів, а також на можливість впливу коливань рівнів статевих гормонів в організмі на біологічний цикл кліщів-демодицид, що потребує врахування при розробці тактики комплексної індивідуалізованої терапії.

Методологічний підхід до розробки тактики лікування обстежених нами хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз визначався наявністю ряду прикметних та подібних етіопатогенетичних чинників виникнення і розвитку дерматозів, а також клінічною картиною запального процесу. Крім того, індивідуалізовано враховувалися результати параклінічних, лабораторних та спеціальних методів дослідження, а також наявність супутньої патології з боку різних органів і систем організму хворого.

Хворим на еритематозно-телеангіектатичну стадію розацеа (50 пацієнтів) та еритематозну стадію демодикозу (27 пацієнтів), а також хворим на дерматит періоральний, у яких в ділянках ураження шкіри домінувала еритема (34 пацієнта) проводилася терапія, спрямована на місцеве звуження кровоносних судин. Для редукції гіперемії застосовувалися холодні примочки, зокрема 1-2 % розчином борної кислоти або 1-2 % розчином резорцину.

Тривалість застосування холодних примочок у хворих коливалася від 3 до 7 днів, що визначалось індивідуалізовано з урахуванням виразності еритеми.

Аналіз результатів проведених нами мікроскопічних досліджень та клінічних спостережень вказує на вагоме етіопатогенетичне значення кліщів-демодицид у розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. У зв'язку з цим при розробці тактики комплексної терапії обстежених хворих ми вважали за необхідне проведення антипаразитарної терапії всім пацієнтам, в яких були знайдені кліщі-демодициди, незалежно від чисельності цих паразитів, виявлених на обмеженій ділянці запального процесу на шкірі обличчя або на віях та повіках очей.

Антипаразитарна терапія проводилася шляхом комбінованого місцевого застосування препарату "Спрегаль" та 4 % перметринового крему, двічі на день. Курс лікування становив 18-20 днів.

При розробці тактики антипаразитарної терапії враховувалась також наявність супутнього блефарокон'юнктивіту та виявлення кліщів-демодицид на епільованих віях очей у 42 хворих на розацеа і в 71 хворого на демодикоз. Цим хворим паралельно зі змащуванням шкіри обличчя препаратом "Спрегаль" та 4 % перметриновим кремом рекомендувалося щоденне змащування країв повік і вій очей кремом "Демалан" 1-2 рази на день протягом 18-20 днів.

Ефективність антипаразитарної терапії визначали після завершення відповідних курсів лікування. При мікроскопічному дослідженні патологічного матеріалу, взятого у хворих із ділянок ураженої шкіри на обличчі, а також при мікроскопії епільованих вій очей не було виявлено рухомих статевозрілих особин або яєць та німф кліщів-демодицид. Реєструвались тільки мертві особини цих паразитів.

Подальша тактика проведення місцевої терапії у хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлову стадії розацеа (177 пацієнтів) та папульозну, пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (169 пацієнтів), а також у частини хворих на дерматит періоральний з наявністю у ділянках запального процесу папул, пустул та інфільтрації (22 пацієнти), відрізнялася від лікування хворих з еритематозною стадією цих дерматозів.

Місцева терапія у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний з відповідними клінічними проявами запального процесу передбачала застосування крему "Скінорен". Крем "Скінорен" хворі накладати на ділянки ураженої шкіри обличчя двічі на день (уранці і ввечері). Тривалість проведення місцевої терапії кремом "Скінорен" у хворих становила 6-12 тижнів, що визначалося індивідуалізовано з урахуванням тяжкості клінічної картини дерматозів.

Важливе значення в лікуванні обстежених хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз мала системна терапія. При цьому тактика проведення системної терапії визначалась тяжкістю клінічної картини та запального процесу.

Згідно з дослідженнями, проведеними в останні роки, деякими зарубіжними дерматологами було відкрито нові обрії застосування відомого системного антимікотику ітраконазолу При цьому висловлюється думка, що ітраконазол завдяки широкому спектру антимікотичної дії, а також керато- і ліпофільності, імунодепресантності та протизапальності може ефективно застосовуватися не тільки при грибкових захворюваннях шкіри, але й при лікуванні хворих на ряд інших дерматозів, зокрема розацеа, дерматит періоральний, атопічний дерматит.

З урахуванням вищенаведеного ми вважали доцільним застосування антимікотика інтроконазолу в комплексній терапії хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз незалежно від стадії перебігу дерматозів. Ітраконазол призначався хворим перорально у дозі 100 мг двічі на день протягом 14 днів.

Загальна терапія в обстежених хворих на папуло-пустульозну стадію розацеа (168 пацієнтів), папульозну, пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (169 пацієнтів) та у хворих на дерматит періоральний з наявністю в ділянках запального процесу чисельних папул, пустул та інфільтрації (22 пацієнти) передбачала проведення антибіотикотерапії.

Антибіотикотерапія обстежених хворих проводилась шляхом застосування антибіотика групи макроділів - азитроміцину.

Протягом перших чотирьох тижнів азитроміцин призначали в разовій дозі 500 мг 1 раз на день протягом трьох днів поспіль із подальшою перервою, яка становила чотири дні. Наступні чотири тижні доза прийому азитроміцину зменшувалась і становила 250 мг 1 раз на день протягом трьох днів із перервою прийому препарату, яка становила чотири дні. Останні чотири тижні хворим призначали прийом азитроміцину у дозі 500 мг 1 раз на тиждень. Таким чином, загальний курс прийому хворими азитроміцину становив 12 тижнів.

Після завершення лікування азитроміцином у всіх 359 хворих досягнуто повного клінічного регресу папул, пустул та інфільтрації в ділянках запального процесу на шкірі обличчя. При цьому в частини пацієнтів на шкірі обличчя продовжували зберігатися залишкові прояви запального процесу, зокрема телеангіектазії та вогнищеві ділянки вторинної гіперпігментації.

Особливих тактичних підходів у проведенні загальної терапії потребували 9 (5 %) з 227 хворих на розацеа, в яких було діагностовано одну з найтяжчих стадій дерматозу - пустульозно-вузлувату (конглобатну), яка в 4 чоловіків поєднувалася також із наявністю ринофіми.

У комплексному лікуванні хворих на пустульозно-вузлову стадію розацеа було застосовано синтетичний ретиноїд ізотретіноін (роакутан).

При призначенні ізотретіноіну 9 обстеженим хворим на пустульозно-вузлову стадію розацеа (5 жінок і 4 чоловіків) індивідуалізовано визначалась добова доза препарату. Повний курс лікування ізотретіноіном у 2 хворих становив 4 місяці, у 3 хворих - 5 місяців і у 4 хворих - 6 місяців. Терапевтичним критерієм для припинення хворими прийому ізотретіноіну слугував повний регрес пустул, вузлів та інфільтрації на шкірі обличчя.

Лікування виявленої у частини обстежених хворих супутньої патології проводилось згідно з призначеннями лікарів профільних спеціальностей.

На особливу увагу заслуговувало діагностування наявності інфекції Helicobacter pylori в шлунку в 195 (86 %) із 227 хворих на розацеа та в 35 (63 %) із 56 хворих на дерматит періоральний, а також у 174 (89 %) із 196 хворих на демодикоз. При розробці тактики терапевтичної ерадикації бактерій Helicobacter pylori в обстежених хворих ми дотримувалися сучасних рекомендацій експертів-гастроентерологів.

Виявлені імунологічні зрушення, зокрема Т-клітинної ланки імунітету, в обстежених хворих слугували підґрунтям для проведення цим пацієнтам імунокоригуючої терапії, яка здійснювалась шляхом внутрішньом'язового введення препаратів "Тималін" або "Т-активін". Курс лікування становив 8-10 ін'єкцій.

Виявлені в частини обстежених хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз емоційно-вегетативна нестійкість та вегетосудинні розлади системного характеру вказують на доцільність обов'язкової терапевтичної корекції відповідних порушень. Із цією метою в комплексній терапії хворих було застосовано лікарський препарат, який регулював стан вегетативної нервової системи - еглоніл (сульпірід). Курс лікування визначався індивідуалізовано і становив 1-3 місяці.

Виявлені зрушення в системі гемостазу відповідних хворих слугували підставою для застосування у їх лікуванні препарату трентал (пентоксифілін). Курс лікування визначався індивідуалізовано і становив 1-2 місяці.

Аналіз характеристики обстежених хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний згідно зі статтю віком заслуговує на увагу в аспекті гормонального забезпечення організму жінок та чоловіків статевими гормонами, зокрема андрогенами й естрогенами, в різні періоди життєвого циклу, а також з урахуванням можливого значення порушень балансу цих гормонів у патогенезі дерматозів.

У лікуванні жінок, хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлову стадію розацеа (102 пацієнтки), та жінок, хворих на пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (73 пацієнтки), було застосовано комбінований препарат "Діане-35", який містить естроген - етинілестрадіол і антиандроген - ципротерону ацетат.

Хворим на розацеа і демодикоз жінкам без порушень фізіологічного менструального циклу препарат "Діане-35" призначався перорально по 1 драже на добу. Прийом "Діане-35" рекомендувалось проводити протягом трьох циклів, тобто 3 місяці.

Хворим на вищенаведені тяжкі стадії розацеа та демодикозу жінкам із природними пременопаузою або менопаузою прийом препарату "Діане-35" також призначався курсами по 1 драже на добу протягом 21 дня з подальшою

7-денною перервою. Через 7 днів прийом драже відновлювався. Загальний курс лікування становив 3 місяці.

Ураховуючи існуючі в літературі повідомлення та результати проведених особистих досліджень, які вказують на наявність порушень метаболізму статевих гормонів у чоловіків, хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлову стадії розацеа (75 пацієнтів), та чоловіків, які страждали на пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (45 пацієнтів), в терапії цих хворих також застосовувались препарати, які мають антиандрогенні властивості. Зокрема, чоловікам, хворим на відповідні стадії розацеа та демодикозу, призначався пероральний прийом препарату спіронолактон по 50 мг на добу. Тривалість курсу застосування спіронолактону визначалася індивідуалізовано. Мінімальний курс лікування становив 3 місяці.

Аналіз досягнутого терапевтичного ефекту при лікуванні обстежених хворих згідно з розробленим нами оригінальним комплексним методом лікування вказує на досягнення клінічного одужання у всіх 56 (100 %) хворих, які страждали на дерматит періоральний, у 196 (86 %) хворих на розацеа та у 178 (91 %) хворих на демодикоз. В інших обстежених пацієнтів, зокрема у 31 (14 %) хворих на розацеа та у 18 (9 %) хворих на демодикоз проведене лікування дало змогу досягти значного клінічного поліпшення.

Значне клінічне поліпшення в частини пацієнтів, зокрема в 31 хворого на розацеа та у 18 хворих на демодикоз, характеризувалося практично повним регресом вузлів та інфільтрації, а також відсутністю утворення свіжих пустул і вузлів. Через 2 місяці після завершення комплексного лікування цим хворим було проведено додатковий курс терапії, який передбачав індивідуалізоване застосування повного комплексу терапевтичних заходів згідно з розробленою нами схемою місцевого системного лікування. Проведення додаткового комплексного лікування відповідних хворих дозволило досягти клінічного одужання.

Треба зазначити, що наявні в частини хворих на розацеа і демодикоз павутинкоподібні розширення артеріальних судин (телеангіектазії) шкіри обличчя продовжували зберігатися. У динаміці лікування вони не регресували. Разом з тим подальшого розгалуження наявних та утворення нових телеангіектазій не спостерігалося.

Таким чином, розроблений нами оригінальний підхід до лікування розацеа, дерматиту періорального і демодикозу, який передбачає проведення комплексної індивідуалізованої терапії, спрямованої на усунення ряду можливих чинників виникнення й розвитку цих дерматозів, регрес їхніх клінічних проявів, а також корекцію імунологічних порушень, нормалізацію стану судинного тонусу й системи гемостазу та балансу рівня статевих гормонів в організмі хворих, дає змогу досягати високого терапевтичного ефекту.

Наші клінічні спостереження дають підставу гадати, що одним з провідних чинників розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального є неповноцінність антипаразитарної терапії або недостатня ефективність ряду існуючих акарицидних засобів.

З урахуванням значення кліщів-демодицид у розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального нами було розроблено оригінальний метод протирецидивної антипаразитарної терапії.

Оригінальність розробленого методу полягає у проведенні комбінованих терапевтичних заходів, які спрямовані на активацію життєдіяльності кліщів-демодицид та зсуву їхнього репродуктивного циклу у бік неприродних для цих паразитів термінів із подальшим призначенням антипаразитарних засобів.

При розробці тактики комбінованої протирецидивної терапії нами враховувалися морфологічні, фізіологічні та екологічні форми специфічності, притаманні кліщам-демодицидам. Згідно з результатами власних досліджень та рядом літературних даних у весняний та літній сезони року популяції кліщів-демодицид представлені всіма фазами розвитку самців і самиць цих паразитів, а в пізньоосінній та зимовий сезони року - тільки статевозрілими самицями.

Життєвий цикл у статевозрілих самців кліщів-демодицид є досить короткотерміновим. Вони гинуть відразу після копуляції. Разом з тим, запліднені самки кліщів з урахуванням притаманної цим паразитам сезонної специфічності, у осінній та зимовий сезони року перебувають у стані анабіозу.

Результати проведених нами досліджень указують, що перехід від стадії активної життєдіяльності до анабіозу в самиць кліщів-демодицид відбувався у пізньоосінній сезон року. Імовірно, це визначалось помірно-континентальним кліматом у вітчизняному регіоні.

У весняний сезон року статевозрілі самиці кліщів-демодицид виходять із стану анабіозу, починають активно харчуватись та відкладають яйця, які могли бути запліднені самцями ще в минулий осінній сезон. Після відкладання яєць зимові самиці кліщів-демодицид швидко гинуть. Життєвий цикл нової генерації кліщів-демодицид від фази яйця до фази статевозрілої особини становить 2-3 тижні. Активна життєдіяльність нової генерації кліщів-демодицид у поєднанні з іншими ендогенними та екзогенними чинниками розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального сприяє загостренню клінічних проявів запального процесу.

У всіх обстежених нами хворих після попередньо проведеної антипаразитарної терапії у весняний та літній сезони року кліщі-демодициди не були виявлені. Разом з тим результати проведених нами досліджень свідчать, що відсутність у дослідному матеріалі кліщів-демодицид відразу після завершення антипаразитарної терапії не може слугувати достовірним діагностичним критерієм досягнення повної ерадикації цих паразитів.

Усім обстеженим нами хворим на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний після досягнутого клінічного вилікування рекомендувалося з'явитися на консультацію в зимовий сезон року для проведення контрольного лабораторного дослідження на наявність кліщів-демодицид. Згідно з результатами мікроскопічних досліджень, проведених у зимові сезони року, в 63 (28 %) з 227 хворих на розацеа, у 49 (25 %) з 196 хворих на демодикоз та у 2 (11 %) з 18 хворих на дерматит періоральний були виявлені статевозрілі самиці кліщів D. folliculorum і D. brevis. При цьому кількість виявлених паразитів на обмеженій ділянці шкіри обличчя (1 см ²) становила від 1 до 3 особин імаго. Крім того, у 14 (6 %) з 227 хворих на розацеа та у 11 (6 %) з 196 хворих на демодикоз були виявлені поодинокі самиці кліщів-демодицид на епільованих віях очей.

З урахуванням притаманної кліщам-демодицидам сезонної специфічності нами було розроблено оригінальний метод запобігання розвитку рецидиву запального процесу у хворих шляхом проведення у зимовий сезон року комплексу місцевих терапевтичних заходів, які дають змогу досягти повної ерацикації популяції кліщів-демодицид.

При розробці цього методу враховувались результати досліджень окремих авторів, які вказують на існування впливу показників рівнів статевих гормонів (естрогенів, андрогенів) в організмі хазяїна на затримку або активацію репродуктивної здатності кліщів-демодицид

Перший етап розробленого нами методу передбачав проведення комплексу місцевих терапевтичних заходів, спрямованих на короткотермінову активізацію життєдіяльності та репродуктивної здатності статевозрілих самиць кліщів-демодицид, що примушувало їх завершити свій природний біологічний цикл, який полягає у відкладанні яєць. Після відкладання яєць самиці кліщів-демодицид швидко гинуть.

Другий етап запропонованого методу передбачав застосування антипаразитарних засобів, спрямованих на ерадикацію відкладених самицями кліщів-демодицид яєць та інших юних фаз розвитку цих паразитів (личинки, німфи), які не встигають досягти фази статевозрілих особин.

Зовнішній покрив (кутикула) в юних фаз розвитку кліщів-демодицид, які проходять стадії линяння, є більш проникливим порівняно з кутикулою статевозрілих імаго для антипаразитарних засобів, що дає змогу досягти їх повної ерадикації.

Із метою активізації життєдіяльності та репродуктивної здатності самиць кліщів-демодицид усім обстеженим пацієнтам проводився один сеанс ультрафіолетового опромінення шкіри обличчя в суберитемній дозі. Після цього всім відповідним пацієнтам (жінкам і чоловікам) рекомендувалось проводити змащування шкіри обличчя тонким шаром гелю "Естрожель", до складу якого входить естрогенний гормон естрадіол. Нанесення на шкіру обличчя гелю "Естрожель" рекомендувалось проводити 1 раз на добу протягом 10 днів.

Згідно з результатами мікроскопічних досліджень, після завершення (10-денного) курсу застосування гелю "Естрожель" у всіх обстежених пацієнтів були виявлені яйця, личинки та німфи кліщів-демодицид, а також мертві статевозрілі самиці цих паразитів.

Результати досліджень свідчили, що проведення сеансу ультрафіолетового опромінення шкіри обличчя та місцеве застосування естрогенного гормону естрадіолу примушує самиць кліщів-демодицид активізувати життєдіяльність та завершити свій природний біологічний цикл, тобто відкласти яйця.

Антипаразитарна терапія проводилась шляхом послідовного змащування шкіри обличчя препаратом "Спрегаль" та 4 % перметриновим кремом. Відповідні процедури проводились 2 рази на день. Курс лікування становив 18-20 днів. Попередньо виявлена в частини пацієнтів наявність кліщів-демодицид на віях очей потребувала щоденного змащування країв повік і вій очей кремом "Демалан" протягом 18-20 днів.

Після завершення відповідного курсу комбінованої антипаразитарної терапії у всіх пацієнтів обов'язково проводилося ретельне взяття матеріалу з різних ділянок шкіри обличчя та повік очей для дослідження на наявність кліщів-демодицид.

Результати мікроскопічних досліджень вказували на відсутність у дослідженому матеріалі яєць, личинок, німф та статевозрілих особин кліщів-демодицид, що свідчило про досягнуту повну ерадикацію цих паразитів.

На далі всі пацієнти, які в зимовий період року проходили курс розробленої нами протирецидивної терапії, підлягали клінічному спостереженню протягом 3 років. Треба зазначити, що у всіх пацієнтів цієї групи незалежно від попередньо встановленого нозологічного діагнозу (розацеа, демодикоз, дерматит періоральний) не було зареєстровано рецидиву запального процесу на шкірі обличчя протягом 3 років клінічного спостереження.

Результати достатньо тривалого клінічного спостереження за пацієнтами, які в зимовий період року пройшли комбінований курс протирецидивної терапії, спрямованої на ерадикацію зимової генерації кліщів-демодицид, вказують на провідне значення паразитарного чинника в етіопатогенезі не тільки демодикозу, але й розацеа та дерматиту періорального.

Розроблений нами оригінальний терапевтичний метод запобігання розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, який передбачає ерадикацію зимової генерації кліщів-демодицид, є патогенетично обґрунтованим і рекомендується для широкого впровадження в практику роботи лікарів-дерматовенерологів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми щодо підвищення ефективності діагностики, лікування та запобігання розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального з урахуванням подібних та прикметних чинників і механізмів етіопатогенезу, а також особливостей клінічної картини та характеру перебігу цих дерматозів.

1. Комплексному клініко-лабораторному обстеженню було піддано 479 мешканців м. Києва з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя, серед яких у 227 (47 %) встановлено діагноз розацеа, в 196 (41 %) - демодикоз і в 56 (12 %) - дерматит періоральний. Серед 227 хворих на розацеа було жінки 133 (59 %) і чоловіки 94 (41 %), при цьому середній вік жінок становив 47,8 року, чоловіків - 53,7 року. Серед 196 хворих на демодикоз жінок було 122 (62 %), чоловіків - 74 (38 %), середній вік жінок становив 46,3 року, а чоловіків - 51,6 року. Серед 56 хворих на дерматит періоральний жінок було 47 (84 %), чоловіків - 9 (16 %), при цьому середній вік жінок становив 37,4 року, а чоловіків - 41,2 року. Проведені дослідження вказують на досить значне поширення розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, зокрема серед населення молодого та працездатногої віку, а також на переважаючу чисельність жінок у порівнянні з чоловіками, які страждають на ці дерматози. Ураховуючи хронічний перебіг розацеа, демодикозу і дерматиту перорального, обстеження хворих на ці дерматози має передбачати комплексні заходи, які дозволяють своєчасно визначати можливі чинники і механізми їхнього розвитку.

2. Доведено існування ряду подібних екзогенних і ендогенних чинників виникнення та розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, серед яких на особливу увагу заслуговує інвазія кліщів Demodex folliculorum, Demodex brevis. Підтвердженням вагомості ролі цих паразитів в етіопатогенезі відповідних дерматозів є виявлення кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя не тільки у всіх 196 (100 %) обстежених хворих на демодикоз, а й у всіх 227 (100 %) хворих на розацеа та в 18 (32 %) із 56 хворих на дерматит періоральний. Крім того, кліщі-демодициди були діагностовані на віях та повіках очей у 71 (36 %) із 196 хворих на демодикоз, у 42 (19 %) з 227 хворих на розацеа та у 18 (32 %) з 56 хворих на дерматит періоральний, що в більшості відповідних пацієнтів супроводжувалося клінічними проявами блефарокон'юнктивіту. Установлено також ряд подібних клінічних ознак розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. З урахуванням аналізу проведених досліджень визначено диференційно-діагностичні ознаки клінічної картини цих дерматозів.

3. Розроблено стандартну комплексну програму й алгоритми первинного клінічного, лабораторного і спеціального обстеження хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, що з урахуванням поліпатогенетичних гіпотез розвитку цих дерматозів передбачає проведення консультацій ряду лікарів суміжних спеціальностей та додаткових клініко-лабораторних досліджень. При реалізації відповідної програми у частини обстежених хворих було виявлено патологічні зміни з боку різних органів і систем організму, серед яких переважали захворювання системи органів травлення, захворювання судинної і нервової систем, захворювання очей та їхніх придатків, а також гінекологічні захворювання в жінок, що має вагоме значення для розробці тактики комплексної індивідуалізованої терапії.

3.1 При реалізації розробленої програми у 195 (86 %) хворих на розацеа, 174 (89 %) хворих на демодикоз та у 35 (63 %) хворих на дерматит періоральний було діагностовано наявність у шлунку інфекції Helicobacter pylori. Ураховуючи певне значення відповідного інфекційного чинника в патогенезі цих дерматозів, своєчасна терапевтична ерадикація бактерій Helicobacter pylori сприяє підвищенню ефективності лікування хворих.

4. На основі комплексного вивчення морфологічних і функціональних екологічних особливостей кліщів D. folliculorum і D. brevis встановлено, що їх спеціалізація щодо паразитизму зумовлена значною редукцією та субституцією органів і функцій, а також низкою взаємозалежних відносин із хазяїном - гостальною, топічною, статевою, віковою та сезонною формами специфічності.

4.1 Доведено, що кліщі D. folliculorum і D. brevis здатні викликати патологічні зміни в шкірі людини, зокрема в ділянках їхнього паразитування, а також зрушення в імунному статусі організму хазяїна. Відповідні патологічні зміни зумовлені механічною дією паразитів на фолікулярний, а також залозистий епітелій сальних та мейбомієвих залоз, яким вони живляться, а також ферментативною активністю й антигенними властивостями секрету їхніх слинних залоз в процесі екстраінтестинального травлення.

4.2 Доведена можливість використання топічної, а також сезонної специфічності кліщів D. folliculorum і D. brevis (якісні і кількісні відмінності весняно-літніх і зимових генерацій кліщів, наявність двох сезонних морфотипів самиць та їхня зимова репродуктивна діапауза) для розробки оригінальних терапевтичних заходів, спрямованих на повну ерадикацію цих паразитів.

5. Установлено наявність кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя у 441 (92 %) з 479 обстежених хворих. Паразитування одного виду, зокрема Demodex folliculorum, діагностовано у 357 (81 %) хворих, і кліщів Demodex brevis - у 58 (13 %) хворих, а поєднане паразитування обох видів кліщів - у 26 (6 %) пацієнтів. При цьому у 196 обстежених хворих чисельність цих паразитів у дослідному матеріалі, взятому з обмеженої ділянки (1 см ²) шкірного покриву, становила понад 5 особин, що, згідно з існуючою на даний час концепцією, є визначальним критерієм для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз. В інших 245 пацієнтів чисельність кліщів-демодицид, виявлених на відповідній обмеженій ділянці шкірного покриву, була менш ніж 5 особин. Критеріями встановлення остаточного діагнозу в цих хворих слугували дані анамнезу, клінічна картина і тип локалізації запального процесу на шкірі обличчя. З урахуванням відповідних критеріїв у 227 хворих було встановлено діагноз розацеа, а у 18 - дерматит періоральний.

5.1 Визначено нераціональність існуючих концепцій, які ґрунтуються на підрахунку певної кількості кліщів-демодицид та є критеріями для встановлення нозологічного діагнозу. Ураховуючи взаємовідносини кліщів-демодицид із людиною, які ґрунтуються на низці взаємопов'язаних і взаємозалежних форм специфічності, ступінь патогенності їхньої певної генерації для організму хазяїна може швидко зростати, що потребує проведення терапевтичних заходів, спрямованих на досягнення ерадикації паразитів незалежно від діагностованої їх чисельності на обмеженій ділянці шкірного покриву.

6. Встановлено ряд подібних зрушень показників імунного статусу організму в хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, зокрема зниження рівнів Т-лімфоцитів і CD4+ T-лімфоцитів та зростання рівнів природних кілерів, що відображає зміни міграційних властивостей

Т-лімфоцитів за рахунок їхньої локальної інфільтрації. При цьому відповідні зрушення зростають паралельно поглибленню тяжкості клінічних проявів дерматозів.

6.1 Доведено, що присутність кліщів-демодицид на шкірі обличчя у хворих на демодикоз, розацеа і дерматит періоральний є імуносупресивним чинником, який викликає певні зміни характеру запального процесу, зокрема пригнічується продукція фактору некрозу пухлин (ФНП), що посилює Th2 тип імунної відповіді, яка сповільнює характер запалення та сприяє його хронічному перебігу.

7. Доведено певне значення судинного компоненту на локальному та системному рівнях у патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. Це підтверджується наявністю телеангіектазій у ділянках ураження шкіри обличчя у більшості обстежених хворих. Крім того, вегето-судинна дистонія була виявлена у 58 (25 %) хворих на розацеа, у 43 (22 %) хворих на демодикоз та у 11 (20 %) хворих на дерматит періоральний, а варикозне розширення вен нижніх кінцівок - у 64 (28 %), 49 (25 %) і 7 (12 %) хворих із відповідними нозологічними діагнозами. За методикою реоенцефалографії та ультразвукової доплерографії у відповідної частини хворих виявлено наявність гіпертонусу артерій голови дрібного та середнього калібру та ознаки клапанної недостатності вен нижніх кінцівок, а методом тромбоеластографії - зміни у системі гемостазу, зокрема тенденцію до гіперкоагуляції. Проведені дослідження вказують на подібність патологічних судинних реакцій, судинних захворювань та зрушень у системі гемостазу у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, що має враховуватися при розробці тактики комплексної терапії.

8. Установлено порушення балансу рівнів статевих гормонів в організмі хворих на розацеа, демодикоз та хворих на дерматит періоральний, що характеризувалося підвищенням рівня тестостерону та підвищенням рівня андрогенної насиченості організму. Показники рівня андрогенізації організму хворих зростали паралельно поглибленню тяжкості клінічної картини дерматозів. Виявлені порушення вказують на певне значення дисбалансу рівнів статевих гормонів у патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, що потребує врахування при розробці індивідуалізованої тактики комплексної терапії хворих на ці дерматози.

9. Аналіз результатів психологічного тестування, проведеного за допомогою частково модифікованого опитувальника Спілберга-Ханіна, вказував на наявність у більшості обстежених хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний реактивної тривожності та емоційної напруженості, які були найвиразнішими у хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлувату стадії розацеа та у хворих на пустульозну і комбіновану стадії демодикозу. Ступінь виявленої реактивної тривожності у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний потребує обов'язкового врахування при проведенні комплексного індивідуалізованого лікування.

10. Розроблено удосконалену комплексну програму лікування розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, яка передбачає проведення антипаразитарної терапії незалежно від виявленої чисельності кліщів-демодицид на обмеженій ділянці ураженої шкіри обличчя, а також індивідуалізоване врахування особливостей клінічної картини запального процесу та наявності супутньої патології з боку різних органів і систем організму, в тому числі зрушень стану клітинного і гуморального імунітету, судинного тонусу і системи гемостазу, балансу статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) та психосоматичних порушень, що суттєво підвищує ефективність лікування хворих.

11. Розроблено оригінальний терапевтичний метод, спрямований на досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид. Розроблений метод ґрунтується на притаманній кліщам-демодицидам сезонній специфічності і певній залежності біологічного циклу їхнього розвитку від балансу рівнів статевих гормонів в організмі хазяїна та передбачає проведення терапевтичних заходів, спрямованих на створення штучних умов, які сприяють активації життєдіяльності зимової генерації паразитів та зсуву репродуктивного циклу кліщів у бік неприродних для них термінів із подальшим проведенням комбінованої акарицидної терапії. Досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид дає змогу запобігати поглибленню тяжкості перебігу запального процесу та розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, що має важливе медичне та медико-соціальне значення.

Практичні рекомендації. Для широкого впровадження в практику роботи лікарів-дерматовенерологів України рекомендується розроблена науково обґрунтована комплексна програма первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя. Реалізація відповідної програми дає змогу своєчасно виявляти чинники розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, а також проводити диференційну діагностику цих дерматозів та виявляти наявність патологічних зрушень із боку різних органів і систем організму хворих.

З урахування певного значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального бактерій Helicobacter pylori рекомендовані обов'язкове обстеження хворих з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя на наявність відповідних інфекційних чинників та їх терапевтична ерадикація.

Отримані новітні дані стосовно деяких морфологічних, функціональних і екологічних особливостей кліщів D. folliculorum і D. brevis та взаємовідносин цих паразитів із хазяїном, а також доведене значення кліщів-демодицид в етіопатогенезі демодикозу, розацеа і дерматиту періорального визначають доцільність проведення акарицидної терапії, спрямованої на досягнення ерадикації цих паразитів незалежно від діагностованої їх чисельності на обмеженій ділянці ураженої шкіри обличчя.

Комплекс терапевтичних заходів при лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального має включати антипаразитарну терапію, а також індивідуалізовану патогенетичну і симптоматичну терапію з урахуванням особливостей клінічної картини ураження та наявності супутньої патології з боку різних органів і систем організму хворих.

Для впровадження в практику рекомендовано оригінальний метод запобігання рецидивів розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального за рахунок досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид. Ураховуючи притаманну кліщам D. folliculorum і D. brevis сезонну специфічність і певну залежність їхнього біологічного циклу розвитку від балансу рівнів статевих гормонів в організмі хазяїна пропонується проведення терапевтичних заходів, спрямованих на активізацію життєдіяльності зимової генерації паразитів з подальшим проведенням комбінованої акарицидної терапії.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коган Б.Г. Демодикоз: раціональна класифікація клінічних форм захворювання. Вплив імунних та гормональних зрушень на перебіг дерматозу // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002. - №1 (4). - С. 62-66.

2. Коган Б.Г. Особенности биологии возбудителей демодикоза человека и характер взаимоотношений паразит - хозяин // Актуальные проблемы медицины и биологии. - К., 2002. - № 1. - С. 280-283.

3. Коган Б.Г. Современные аспекты патогенеза и клинического течения демодикоза. Усовершенствованные методы лабораторной диагностики демодикоза // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2001. - № 2-3. - С. 78-81.

4. Коган Б.Г. Рациональные подходы к диагностике и лечению розацеа и демодикоза с учетом некоторых общих механизмов этиопатогенеза дерматозов // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. - 2002. - № 3-4 (5). - С. 70-75.

5. Коган Б.Г. Антипаразитарная терапия демодикоза с применением препарата Спрегаль // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002. - № 2 (5). - С. 50-52.

6. Коган Б.Г. Спільні аспекти етіології патогенезу демодикозу, розацеа, періорального дерматиту та раціональні підходи до терапії цих демодикозів // Актуальные проблемы медицины и биологии. - К., 2002. - № 2. - С. 149-151.

7. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Морфологічні, біологічні та функціональні особливості збудників демодикозу людини - кліщів Demodex folliculorum і Demodex brevis на сучасному етапі // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. - 2001. - № 2-3 (4). - С. 70-76.

8. Коган Б.Г., Горголь В.Т. Специфичность клещей Demodex folliculorum и D.brevis - возбудителей демодикоза человека // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2001. - № 1. - С. 37-41.

9. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Удосконалена лабораторна діагностика і сучасні підходи до лікування демодикозу // Галицький лікар. вісник. - 2001 - Т. 8, № 4. - С. 58-62.

10. Коган Б.Г., Горголь В.Т., Степаненко В.І Токсическое влияние некоторых видов клещей на организм человека // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002. - № 2 (5). - С. 42-50.

11. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Етіологічна і патогенетична роль кліщів-демодицид в дерматологічній патології людини. Гіпотези, факти та перспективи подальших досліджень // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002. - №3 (6). - С. 57-64.

12. Коган Б.Г., Горголь В.Т., Степаненко В.І. Розацеа, демодикоз, періоральний дерматит - спільні аспекти етіології і патогенезу. Нові підходи до комплексної терапії дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002 - №4 (7). - С. 50-55.

13. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Показники стану імунологічної реактивності організму у хворих демодикозом та їх патогенетичний взаємозв'язок з характером клінічного перебігу дерматозу // Укр. наук. -мед. молод. журн. - 2002. - № 1-2. - С. 52-57.

14. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Розацеа, демодикоз, дерматит периоральный- обоснование стандартных подходов к диагностике и рациональной терапии // Дерматовенерол, косметол., сексопатол. - 2003. - №1-4 (6). - С. 57-71.

15. Коган Б.Г., Горголь В.Т., Степаненко В.І. Обґрунтування раціональної системи алгоритмів обстеження та стандартів комплексного лікування хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2003. - №2 (9). - С. 17-28.

16. Коган Б.Г., Степаненко В.І., Горголь В.Т. Современные подходы к антипаразитарной терапии при розацеа, демодикозе и дерматите периоральном с учетом этиопатогенетического значения клещей-демодицид в развитии этих дерматозов // Журн. дерматол. и косметол. им. Н.А. Торсуева. - 2004. - № 1-2 (8). - С. 51-54.

17. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Порушення імунного статусу організму хворих на розацеа, демодикоз і періоральний дерматит з урахуванням патогенетичного значення інвазії шкіри кліщами демодицидами // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2005. - №1 (16). - С. 33-39.

18. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Стан судинного тонусу, показники системи гомеостазу та імунного статусу організму хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2005. - № 2 (17). - С. 20-25.

19. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Етіопатогенетичні та клінічні аспекти розацеа, дерматиту періорального і демодикозу на сучасному етапі. Раціональні клініко-лабораторні алгоритми діагностики та диференційної діагностики цих дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2005. - № 4 (19). - С. 22-36.

20. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Раціональна комплексна терапія розацеа, демодикозу і дерматиту періорального з урахуванням етіопатогенезу та особливостей клінічного перебігу дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2006. - № 1 (20). - С. 14-28.

21. Патент України № 61609 А від 17.11.2003 р. "Спосіб комплексного лікування розацеа". Коган Б.Г., Степаненко В.І. Опубл. Бюл. № 11/03.

22. Патент України № 62639 А від 15.12.2003 р., "Спосіб комплексного лікування конглобатної форми розацеа". Коган Б.Г., Степаненко В.І. Опубл. Бюл. № 12/03.

23. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Демодикоз-патоморфоз клинического течения и рациональные подходы к диагностике // Центральноаз. научн. -практ. журн. "Новости дерматол. и венерол." - 2002. - № 2. - С. 44-46.

24. Коган Б.Г., Степаненко В.И., Горголь В.Т. Усовершенствованная антипаразитарная терапия при демодикозе и обоснование проведения при розацеа и периоральном дерматите // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии - Самарканд, 2004. - С. 68-71.

25. Коган Б.Г., Степаненко В.И. Нарушение иммунного статуса организма у больных розацеа, демодикозом и дерматитом периоральным. Гипотезы общности некоторых факторов возникновения и механизмов развития // Актуальные проблемы дерматовенерологии и венерологии. - Узбекистан: Карши шахри, 2005. - С. 183-189.

26. Коган Б.Г., Барабанчик Т.В. Лікувально-реабілітаційні заходи при лікуванні розацеа, ускладненого кліщем залізицею // Тез. доп. І Нац. конгр. дерматовенерол. та косметол. України "Сучасні питання дерматокосметології". - Донецьк, 2000. - С. 11.

27. Коган Б.Г., Барабанчик Т.В., Горголь В.Т. Явление сезонного полиморфизма при демодикозе // Тез. доп. І Нац. конгр. дерматовенерол. та косметол. України "Сучасні питання дерматокосметології". - Донецьк, 2000. - С. 11.

28. Коган Б.Г. Усовершенствованный метод диагностики демодикоза // Зб. наук. -практ. робіт "Актуальні питання в дерматовенерології та косметології". - Донецьк, 2002. - С. 32-34.

29. Коган Б.Г., Горголь В.Т. Усовершенствованная антипаразитарная терапия демодикоза препаратами группы пиретроидов // Зб. наук. -практичних робіт "Актуальні питання в дерматовенерології та косметології". - Донецьк, 2002. - С. 34-35.

30. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Обґрунтування доцільності антипаразитарної терапії при розацеа, демодикозі і дерматиті періоральному. Новітні антипаразитарні засоби та раціональная методика лікування // Зб. наук. праць "Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охорони здоров'я". - Харків, 2004. - Вип. 3. - С. 295-297.

31. Коган Б.Г., Горголь В.Т. Антипаразитарна терапія в комплексному лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2004. - №1 (12) - С. 83-84.

32. Коган Б.Г., Горголь В.Т. Раціональна акарицидна терапія та антибіотикотерапія при розацеа, демодикозі та дерматиті періоральному з урахуванням етіопатогенетичного значення кліщів-демодицид у розвитку дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2005. - № 3 (18). - С. 152.

33. Коган Б.Г., Горголь В.Т. Пути становления паразитизма в семействе Demodicidae // Тези доповідей І (8) з'їзду УАЛДВК // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2005. - № 3 (18). - С. 168.

34. Коган Б.Г. Демодикоз: новые возможности в терапии // Еженедельник аптека. - 2005 - № 43 (514) - С. 94.

35. Kogan B.G., Barabanchik T.V. Seasonal polymorphism of drmodex mite found in skin of rosacea disease sufferers // Abst. of the 10th Congr. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. - 2001. - V. 15, Suppl. 2. - P. 185.

36. Kogan В., Gorgol V. Demodicosis therapy with perithroids // Abst. of the 11th Congr. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. - 2002. - V. 16, Suppl. 1 - P. 119.

37. Kogan B., Gorgol V. Harmfullness of the pathogens of human demodicosis Demodex folliculoum and D. brevis mites Journ. Of European academy of dermatology and venereology // Abst. of the first EFDY Intern. Spring Sympos - Malta, 2003. - P. 65.

38. Kogan B.G., Stepanenko V.I., Gorgol V.T., Pavlychin A.V. Role of Demodex mites and Helicobacter infection in etiopathogenesis of rosacea, demodicosis, perioral dermatitis and acne disease // JEADV. - 2003. - Vol. 17, Suppl. 4. - P. 165.

39. Kogan B.G. Antiparasitic therapy of demodicosis // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. - 2003. - Vol. 17, Suppl. 4. - P. 165.