Прееклампсія, як синдром психоемоційної та вегето-судинної дизадаптації

42,4±4,9

62,4±4,9 *

66,2±5,1*

60,1±4,7 *

Середня мозкова права:

40,1±4,3

60,1±4,3 *

62,2±3,8 *

58,3±3,9 *

Задня мозкова ліва:

26,6±3,2

40,6±3,2 *

42,2±3,6 *

44,4±4,0 *

Задня мозкова права:

29,3±2,8

26,4±3,1

31,2±3,6

28,1±2,6

Основна:

33,0±3,9

32,8±4,2

31,5±4,2

34,2±5,0

Хребтова ліва (інтракраніальний відділ):

24,5±2,1

34,5±2,1 *

36,1±4,1 *

36,3±5,4 *

Хребтова права (інтракраніальний відділ):

31,5±1,4

32,8±2,1

30,5±4,2

34,4±2,2

Примітка: * р < 0,05 у порівнянні із значеннями до вагітності

Зокрема у 20-21 тиждень виявлено збільшення систоло-діастоличного співвідношення (СДС) в одній з маткових артерій до (0,78±0,04) при (0,50±0,07) у іншій, (0,48±0,05) у I групі (р<0,05). Показники ІР у означеній артерії зростали до (2,5±0,06) при (1,96±0,05) в однойменній судині з іншого боку, та (1,78±0,06) у I групі (р<0,05). Вказані показники в пізніші терміни вагітності (28-30 та 37-38 тижнів) не мали виразного однобічного характеру і характеризувались достовірним збільшенням СДС та ІР, що відображало етапи генералізації вазоспазму (р<0,05). Середні значення СДС та ІР у термінальних гілках артерії пуповини, у власне артерії пуповини у групах достовірно не розрізнялись ні в одному із термінів гестації і відповідали нормативним значенням терміну вагітності. Диференційований аналіз означених показників у 20 жінок IV - В групи, в яких діагностовано виразна ФПН із синдромом ЗВУР та маловоддям, дозволив упевнитись у наявності достовірного збільшення СДС та ІР у артеріях пуповини в 28-30 тижнів вагітності (відповідно 1,22±0,08 та 3,3±0,07) у порівнянні із I групою (0,47±0,06 та 1,88±0,09; р<0,05), що свідчило про виразний спазм судин у ФПК і потребувало негайної корекції.

В умовах динамічного визначення гормонів у тих самих жінок до та впродовж вагітності встановлені деякі закономірності адаптації ендокринної системи до вагітності. На відміну від інших груп, у пацієнток IV групи виявились достовірно високі показники вмісту адреналіну у передгравідарний період (3,10±0,22 нмоль/л; р<0,05), вміст якого знижувався в I, II триместрах вагітності (відповідно до 1,48±0,12 та 0,98±0,18 нмоль/л; р<0,05) та перед пологами (1,24±0,12 нмоль/л; р<0,05). Вміст норадреналіну у вагітних IV групи зростав впродовж вагітності, його абсолютні значення перевищували такі у перших трьох групах і становили (66,64±26,44) нмоль/л перед пологами (р<0,05). Високий передгравідарний вміст дофаміну у пацієнток IV групи (48,22±3,02 пкг/мл) зростав з I триместру вагітності і до терміну пологів на (12,5 %). На відміну від інших груп, у пацієнток IV групи виявлений низький передгравідарний показник серотоніну (0,52±0,02 пкмоль/л), що зростав у першому триместрі (0,64±0,11 пкмоль/л; р<0,05) із наступним стабільним зниженням впродовж II триместру (0,38±0,09 пкмоль/л; р<0,05) до пологів (0,22±0,14 пкмоль/л; р<0,05). Прогресування вагітності супроводжувалось зростанням вмісту кортизолу в усіх групах, найбільш виразним у IV клінічній групі (з 192,4±28,3 нмоль/л до 742,7±32,8 нмоль/л; Р<0,05). Виявлено прогресивне зростання вмісту плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу та естріолу впродовж фізіологічної та ускладненої вагітності, що відповідало нормативним показникам відносно терміну гестації. Середні показники гормонів ФПК у IV групі перебували на нижніх межах гестаційних норм, але не відрізнялись від таких у I - III групах. Не виявлено достовірної різниці вмісту в-ендорфінів впродовж вагітності у пацієнток різних груп (р>0,05) та у жінок, що мали різні психоемоційні характеристики (р>0,05 для усіх порівнянь). Встановлена наявність прямих кореляційних зв'язків більшості вивчених гормонів із терміном гестації (норадреналін - r=+0,76; дофамін - r=+0,82; кортизол - r=+0,62; плацентарний лактоген - r=+0,72; прогестерон - r=+0,84; естрадіол - r=+0,54; естріол - r=+0,62 при р<0,001 для усіх порівнянь); ступеня важкості ПЕ із вмістом адреналіну (r=+0,52), норадреналіну, дофаміну (r=+0,64), серотоніну (r=+0,76), кортизолу (r=+0,82).

З метою корекції виявлених порушень психоемоційного стану, діяльності ВНС та стану внутрішньоутробного плода використані немедикаментозні та медикаментозні методи профілактики виникнення й прогресування ПЕ.

Здійснено ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у 140 першовагітних жінок і проспективне дослідження у 80 вагітних з групи ризику виникнення ПЕ, з якими проводили заняття аквагімнастикою. До групи порівняння увійшли 60 першовагітних жінок II групи, які отримували традиційну медикаментозну профілактику ПЕ в умовах жіночої консультації. Застосування аквагімнастики під час вагітності у жінок групи ризику дозволило вдвоє зменшити частоту ПЕ (8,6 % у основній групі при 18,3 % - у групі порівняння; р<0,05) та інших гестаційних ускладнень (раннього гестозу на 29 %, загрози переривання вагітності на 28,6 %, загрози передчасних пологів на 12,6 %, анемії на 29,3 %, ФПН на 19,7 %). Адаптивна дія аквагімнастики у вагітних полягала у зменшенні частоти і виразності ВЕС (у 7 разів), показника РТ (на 19 %), що не супроводжувалось суттєвими змінами показнику САН. Останній знаходився у межах середніх значень (від 5,0 до 5,5 балів) і свідчив про адекватне сприйняття жінками свого стану. Одночасно відмічалось покращення показників кровоплину у матковій артерії тих пацієнток, у яких криві ШК до профілактики мали патологічний характер (р<0,05).

У пацієнток, в яких виявлені порушення ШК в судинах голови та шиї, застосували масаж голови, шиї та комірцевої зони спини з метою зменшення вегето-емоційних, гемодинамічних порушень та розвитку ПЕ. Із 130 першовагітних жінок у термінах гестації від 7 до 12 тижнів 110 пацієнток перебували у групі ризику виникнення ПЕ. Методом випадкового вибору вони були розподілені на дві групи. Пацієнткам II-д групи (65 жінок) у I триместрі вагітності проведені сеанси масажу. Ведення інших вагітних II групи (45 осіб) здійснювалось традиційно (група порівняння). У пацієнток основної групи після третього сеансу масажу відмічалось покращання загального стану, зменшення частоти ВЕС (на 20 %). Сеанси масажу супроводжувались зниженням РТ (на 15 %), нормалізацією ШК у магістральних артеріях голови та шиї (р<0,05 у порівнянні із групою порівняння та із показниками до лікування). При цьому ВЕС зберігались до кінця першого триместру чи продовжували турбувати до пологів більшість жінок групи порівняння (46 %). В них зберігались достовірно високі показники ШК у магістральних судинах голови та шиї, що свідчило про прогресування спазму у хребтових артеріях (р>0,05). За умови проведення десятиденного курсу масажу в І триместрі вагітності у жінок основної групи частота розвитку ПЕ та ФПН була меншою, ніж в групі порівняння, відповідно на 38,5 % та 75,5 %.

Вагітним IY групи, в яких виявлені порушення кровоплину в пупкових судинах (125 жінок), з метою зниження тонусу судин мозку, збільшення мозкового кровоплину, покращення мікроциркуляції, ангіо- та нейропротекції призначали ніцерголін (серміон) (ДД - 30 мг; КД - 630 мг). Із них 30 вагітних з ПЕ легкого ступеня (IV-н група) отримували ніцерголін у ДД 30 мг впродовж 21 дня у поєднанні із спазмолітиком (еуфілін) та гіпотензивним засобом (ніфедіпін). У групі порівняння 20 вагітних отримували типове лікування ПЕ з інфузією реокоректорів (реопліглюкін з тренталом). Детальний аналіз ефективності продемонстрував поступову регресію ВЕС впродовж проведеного лікування, що не залежало від терміну гестації, відмічалось після тижневого курсу лікування, набувало стійкого характеру до 21 дня та зберігалось до терміну пологів. Жінки, які отримували традиційне лікування ПЕ та ФПН із обов'язковою інфузією реокоректорів, навпаки, частіше скаржились на виразні ВЕС безпосередньо після інфузійної терапії. Пацієнткам II групи, що мали порушення кровоплину в пупкових артеріях (35 жінок), призначали 30 мг ніцерголіну на добу разом із базовим прийомом магне В6. Групою порівняння до цих жінок були 20 пацієнток II групи, що отримували лише магнезіальну терапію. Побічна дія ніцерголіну була зареєстрована у 2 із 10 пацієнток IV групи в 29-32 тижні та у 1 із 20 вагітних II групи. У вагітних з IV - н групи виявлена нормалізація артеріального тиску (у 10 із 10 жінок в 29-32 тижні та 19 із 20 у 33-37 тижнів). Використання ніцерголіну у вагітних II групи на тлі базової терапії магне В6, забезпечувало тривалий ефект і додаткове зменшення показника РТ на (15 %) у вагітних жінок та збільшення частоти позитивних емоційних реакцій у внутрішньоутробних дітей на (20 %). Прогресування ПЕ відмічено у 1 пацієнтки із 20 (5 %), ФПН розвинулась у 2 із 20 жінок (10 %).

Вивчали доцільність використання магне В6, як препарату для моно профілактики ПЕ та як базового засобу в схемах комплексної профілактики ПЕ. Ефективність монопрофілактики ПЕ препаратом магне В6 переривчастими курсами (у 10-12; 22-26; 30-32 тижнів) була порівняна з ефективністю постійного застосування препарату впродовж вагітності (Р>0,05). Застосування магне В6 не супроводжувалось пригнобленням колінних рефлексів у вагітних жінок. Використання магне В6 як базового препарату у комплексі із засобами, що покращують мікроциркуляцію (аспірин, курантил) чи володіють нейропротекторною дією (ныцерголін), приводило до посилення ефективності перелічених препаратів у профілактиці ПЕ на 12 %. Профілактичне застосування магне В6 з I триместру і до 36 тижнів вагітності у вигляді монотерапії та у комплексі з іншими засобами, супроводжувалось зменшенням частоти патологічних пологів на (35 %), не приводило до збільшення крововтрати (193,2±8,7 мл у основній групі при 197,6±6,0 - у групі порівняння та 194,3±5,4 - у контрольній; р<0,05), не збільшувало ризик післяпологових ускладнень (5,0 % у групі порівняння), не здійснювало пригноблюючої дії на ВП (позитивні емоційні реакції у 80,0 % при 60,0 % у групі порівняння; р<0,05) та новонародженого (7,8±0,11 за Апгар при 7,5±0,9 у групі порівняння; р<0,05).

Корекцію виявлених порушень психоемоційного стану пацієнток II та IV груп здійснювали шляхом призначення вітчизняного бензодіазепінового транквілізатору гідазепаму (Г), який відрізняється від інших транквілізаторів виразною анксіолітичною дією. Базове лікування ПЕ призначали згідно з “Методичними рекомендаціями” МОЗ України відповідно ступеню тяжкості ПЕ. Гідазепам застосовували пацієнткам II групи (84 особи) у ДД 20 мг, вагітним із ПЕ легкого ступеня (IV - А група - 36 осіб) - у ДД (0,4 г) впродовж 7- 10 днів, вагітним із ПЕ середнього ступеня (IV - В група - 21 особа) - 0,6 г на добу. Кожна група мала власні групи порівняння у відповідності із ступенем тяжкості. Серед обстежених жінок не виявлено випадків побічної дії чи підвищеної сонливості. Ефекти корекції психоемоційного стану у комплексній профілактиці та лікуванні ПЕ були однотипні і полягали у достовірному зменшенні РТ (р<0,05), збільшенні показнику стресостійкості (р<0,05) та зменшенні депресивності (р<0,05). Частота прогресування ПЕ у пацієнток основних груп становила 12 %, групи порівняння - 30 %. ФПН діагностовано у 60 % та 20 % пацієнток відповідно (р<0,05).

Особистісні характеристики пацієнток, особливості функціонування ВНС у них враховувались при виборі методу розродження. На тлі недостатнього вегетативного забезпечення вагітності у 20 пацієнток IV групи розвинулась ПЕ важкого ступеня, з приводу чого вони були розроджені шляхом операції кесарева розтину. За модель для визначення оптимального методу ведення пологів була взята група пацієнток із ПЕ легкого ступеня без виразного дистресу ВП, на тлі ефективного лікування ПЕ. У 40 пацієнток пологи проводили із застосуванням епідуральної анестезії (ЕДА) (IV-е група). Показаннями для ЕДА було виразне переважання діяльності симпатичної ланки ВНС, психоемоційна стабільність та висока РТ на тлі низької стресостійкості. Пацієнток, які продемонстрували середньотривожні значення РТ, психоемоційну лабільність та низьку стресостійкість, поза залежністю від типу діяльності ВНС, розроджували через природні пологові шляхи із використанням методу гідротерапії (IV-г - 25 роділь). Отримані дані порівнювали із такими при застосуванні медикаментозного знеболювання активної фази пологів (група порівняння - 40 роділь) та з перебігом пологів без знеболювання (контрольна група - 50 роділь). ЕДА здійснювали за типовою методикою. Гідротерапія являла собою проведення I і ранньої фази II періоду пологів в умовах спеціальної медичної ванни зі знезараженою теплою водою комфортної температури й ефектом "джакузі" (гідромасаж). У пацієнток обох основних груп знеболювання пологів виявилось ефективним. Повний ефект знеболювання констатований у 32 (80,0 %) пацієнток IV-е групи, частковий ефект - у 8 роділь (20,0 %). Ефективність гідротерапії не відрізнялась від такої у попередній групі: повне знеболювання настало у 22 роділь (88 %; р<0,05); часткове - у 3 (12,0 %) пацієнток. На відміну від основних, у групі порівняння мали місце 5 випадків неефективного знеболювання пологів (12,5 %) при достовірно меншій кількості повної ефективності знеболювання (24 - 60,0%; р<0,05) та більшому числі випадків часткової ефективності знеболювання (11 - 27,5 %; р<0,05). Безболісні пологи відзначались у 32 роділь (64,0 %) I групи, частково безболісні - у 7 жінок (14,0 %), болісні - у 11 пацієнток (22,0 %), що загалом відповідало ефективності медикаментозного знеболювання (р<0,05). Очікувані ефекти ЕДА припускають її застосування при гіпертензивних розладах та ПЕ (Абрамченко В.В., 2001; Мак Морланд Г.Х., Маркс Г.Ф., 1998). У пацієнток, в яких пологи велись із застосування ЕДА та гідротерапії не було випадків інтрапартального прогресування ПЕ, що не потребувало додаткового уведення гіпотензивних засобів. При цьому пологи із застосуванням гідротерапії характеризувались укороченням активної фази (5,15±1,35 годин) у порівнянні із контрольною групою (9,2±2,05 годин; р<0,05), рівнозначними показниками тривалості просування голівки плоду від положення 3/5 до 0/5 (4,1±0,4 години в основній групі та 4,0±0,2 години - в контрольній; р>0,05) та тривалості II періоду пологів (1,05±0,4 та 1,35±0,15 відповідно; р>0,05). Ведення пологів із використанням гідротерапії відрізнялось максимальним психологічним комфортом для роділлі, що не потребувало додаткової психологічної підтримки під час пологів. На відміну від цього, у 3 роділей контрольної групи (5,5 %) пологи спровокували неадекватну поведінку, що потребувало додаткової психологічної підтримки. З початком родової діяльності, до застосування інтрапартальної аналгезії (латентна фаза пологів) відзначалися зміни параметрів кардіотокограми (КТГ), що відповідали показникам швидкоминучого дистресу плода (латентна фаза пологів - 7,1±0,9 балів). При цьому КТГ характеризувалися зниженням амплітуди миттєвих осцилляций (АМО), появою одиничних пізніх децелераций типу dip П. Після початку аналгезії (активна фаза пологів) наставала нормалізація окремих показників КТГ (підвищення АМО на 10 %, зникнення пізніх децелераций) у ВП усіх груп. Вищезазначені зміни супроводжувались підвищенням сумарної оцінки КТГ до нормативних значень (8,0±0,3 бали), що свідчили про задовільний стан ВП. Початок просування голівки плода по родовому каналі із положення 3/5 супроводжувався деяким пригнобленням окремих параметрів КТГ у пацієнток групи порівняння (6,6±0,9 балів). В інших групах виявлені фізіологічні параметри КТГ. Після настання повного розкриття шийки матки і розташування голівки плоду в позиції 2/5, у ВП усіх груп відмічався задовільний стан (8,4±0,3 бали; р>0,05 для усіх порівнянь), який зберігався до моменту надходження голівки плоду до широкої частини порожнини таза (8,0±0,0 балів). В положенні голівки 1/5 у ВП контрольної та групи порівняння відзначалась “фізіологічна брадикардія”, обумовлена максимальним стисненням голівки плоду та швидкоминучим порушенням серцевого ритму. Це приводило до погіршення окремих параметрів КТГ (зниження базального ритму до 80-100 уд/хв, зменшення АМО). Перераховані зміни були виразними у роділь групи порівняння та контрольної групи, аніж у пацієнток IV-е групи (відповідно 6,4±0,3 і 7,3±0,2). Інтранатальний стан внутрішньоутробних пацієнтів IV-г групи впродовж пологів не погіршувався і характеризувався як добрий (8,4±0,4 бали; р<0,05).

Вихідні психоемоційні характеристики особистості обумовлювали виразність та терміни післяпологової адаптації. Емоційно лабільні пацієнтки пам'ятали про родовий біль протягом (26,5±5,2) днів, емоційно стійкі - протягом (208,5±25,6) днів (р<0,05). Болі в області статевих органів турбували емоційно стійких жінок удвічі довше (16,6±3,3), ніж емоційно нестійких (7,9±1,39; р<0,05). Гемодинамічні вегетативні реакції та головні болі відмічались з однаковою частотою як у емоційно лабільних, так і у емоційно стабільних жінок і не залежали від виду знеболювання пологів (р>0,05). Частота головних болів у емоційно лабільних жінок, які перенесли ЕДА, була меншою, від аналогічного показнику у інших групах (0,37±0,1; р<0,05 для усіх порівнянь) і у емоційно стабільних жінок даної групи. Терміни початку, тривалості лактації та відновлення менструацій у жінок не залежали від їхньої психоемоційної стійкості (р>0,05). Серед породілей, в яких використовувалась інтрапартальна гідротерапія (IV-г), мінімальною була кількість жінок, що пам'ятали про біль (5 %). Тривалість спогадів про пологовий біль відрізнялась у емоційно стійких (0,4±0,3 діб) та емоційно лабільних осіб (1,9±0,7 діб; р<0,05). Породіллі IV-г групи відрізнялись від інших груп меншим числом вегетативних реакцій (1,0±0,01; р<0,05) відсутністю головних болів, мінімальною частотою ВЕС (1,0±0,01), більш раннім початком лактації (2,2±0,2 при 3,4±0,2 та 3,1±0,2; р<0,05), тривалою лактацією (10,4±0,5 місяців при 4,2±0,5 у групі порівняння; р<0,05). Проведені дослідження дозволили розглядати післяпологову адаптацію як важливий клінічний показник ефективності знеболення пологів, який залежить від виду знеболення пологів та психоемоційної стійкості пацієнток, що дозволяє індивідуалізувати вибір раціонального методу інтрапартальної аналгезії.

Загалом диференційоване застосування не медикаментозних (аквагімнастика, масаж) з I триместру, медикаментозних (магне В6, ніцерголін) з II триместру методів профілактики виявлених порушень психоемоційного стану та діяльності ВНС в групі ризику привело до зменшення частоти розвитку ПЕ на 9,7 %, ФПН на % (41,4 % у групі порівняння та 31,7 % після лікування), перинатальної захворюваності на 23,6 %. Використання гідазепаму з метою профілактики прогресування ПЕ у комплексному лікуванні сприяло зменшенню частоти прогресування ПЕ на 12,2 %, дозволило знизити перинатальну захворюваність у 1,8 разів. За умови корекції стану ЦНС та ВНС у комплексному лікуванні ПЕ первинна зміна показників діяльності вказаних систем наставала через 3 доби, стійка - через 7 діб, що дозволяє вважати вказані терміни достатніми для визначення ефективності лікування та прийняття рішення про подальшу тактику при ПЕ. Обрані методи діагностики та лікування привели до зменшення частоти патологічних пологів у групі ризику в 2,5 рази, у пацієнток з ПЕ - в 1,5 рази. Означене наставало за рахунок меншої частоти передчасних пологів (2,2 % при 8,0 % в групі порівняння), двократному зменшення аномалій пологової діяльності (з 2,8 % до 1,4 %), інтранатального дистресу (з 2,9 % до 1,6 %). Прояви гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) у новонароджених від матерів з ПЕ відмічались переважно серед дітей групи порівняння (12,0 %) при (5,8 %) в основній групі.

Таким чином встановлено, що дизадаптація психоемоційного стану, діяльності ВНС та стану внутрішньоутробних пацієнтів є складовими загального синдрому дизадаптації (прееклампсія), що потребує адекватної корекції виявлених порушень, вибору раціональної тактики ведення вагітності та пологів з метою зниження частоти гестаційних та інтрапартальних ускладнень у матері і зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової проблеми, що виявляється у підвищенні ефективності діагностики і корекції порушень психоемоційного стану, діяльності ВНС вагітних жінок та їхніх внутрішньоутробних дітей в процесі розвитку прееклампсії у межах формування синдрому дизадаптації шляхом визначення зв'язків їхніх індивідуально-психологічних характеристик та показників функції ВНС із проявами та перебігом прееклампсії.

Особистісні характеристики, притаманні жінкам до вагітності, збільшують ризик виникнення дизадаптації вагітності: Ф - психотип (72,4 %), нейротизм (психоемоційна лабільність - 67,4±4,1), висока ОТ (50,4±1,3) та РТ (50,2±1,4), вища від середньої (35,6±0,4) стресостійкість.

Психоемоційна адаптація жінок до вагітності супроводжується типовими змінами психоемоційного стану пацієнток в 7 - 12; 29 - 32 тижні та перед пологами: підвищується РТ (до 48,3±1,2; р<0,05), погіршується самовідчуття жінок (зменшується показник САН до 38,5±1,1; р<0,05), знижується високий показник стресостійкості (28,1±1,36; р<0,05), розвивається субдепресивний стан (60-70 балів).

Дизадаптація психоемоційного стану вагітних в межах синдрому дизадаптації (ПЕ) полягає у достовірному посиленні високих передгравідарних показників ОТ та РТ упродовж вагітності, що корелюють із ступенем тяжкості ПЕ (r=+0,63 при р<0,05) та не залежать від терміну гестації, у розвитку субдепресивного стану і пониженні показнику САН в 13-21 тиждень з наступною нормалізацією останнього до терміну пологів, у виникненні замаскованої депресії в 29-32 тижні, у вищій від середньої стресостійкості впродовж вагітності (47,0±1,00) на тлі посилення вегетативно-емоційних скарг та маніфестації ПЕ.

Психоемоційний стан внутрішньоутробних пацієнтів (ВП) під час прогресування фізіологічної вагітності характеризується зменшенням на 45% рухових та збільшенням на 75% мімічних реакцій. Дизадаптація психоемоційного стану матері при ПЕ, поглиблена порушеннями кровоплину у ФПК, спричиняє бідність та неадекватність емоційних реакцій ВП, які не відповідають терміну гестації, виразніші при тривалому перебігу ФПН та можуть бути визначені при УЗ-обстеженні у межах дослідження біофізичного профілю плоду.

Регуляторна роль ВНС впродовж фізіологічної вагітності полягає у вегетативному забезпеченні вагітності, що проявляється тимчасовим дизбалансом вегетативного тонусу (ВТ) та вегетативної реактивності (ВР) з переважанням симпатичної ланки у I триместрі, в 29-32 тижні та перед пологами, із збереженням достатнього вегетативного забезпечення фізичної та емоційної діяльності вагітної жінки (ВЗФД та ВЗЕД). Прогресування ПЕ супроводжується стійким переважанням функцій симпатичної ланки ВНС (ВТ та ВР) впродовж усієї вагітності, із виснаженням її діяльності при важких формах, що проявляється недостатністю ВЗФД та ВЗЕД.

На відміну від адекватної вегетативної регуляції тонусу судин голови, шиї та ФПК, характерних для фізіологічної вагітності, при дизадаптації настають порушення тонусу та кровоплину в обох хребтових, передніх та середніх мозкових артеріях, однобічні порушення в одній із внутрішніх сонних, інтракраніальному відділі хребтової та в матковій артерії, які свідчать про розвиток вазоспазму і передують клінічним проявам ПЕ, що може розглядатись як важлива ланка патогенезу ПЕ.

Дизадаптація нейроендокринної системи при ПЕ полягала у достовірному зниженні впродовж вагітності вмісту адреналіну на (58 %), серотоніну на (42%) із одночасним збільшенням вмісту норадреналіну на (61 %), дофаміну на (24 %) та кортизолу у 3,9 разів на тлі стабільних показників в-ендорфінів (р>0,05) та прогресивного зростання вмісту гормонів ФПК у відповідності із нормативними показниками терміну гестації.

За умови відсутності прогресування ПЕ до спонтанного початку пологів методом вибору ведення пологів є інтрапартальна гідротерапія, що характеризується високою ефективністю знеболювання (повне - 88,0 %; часткове - 12,0 %), не викликає прогресування ПЕ під час пологів, аномалій родової діяльності, зменшує ризик дискоординації пологової діяльності, приводить до вкорочення активної фази пологів (5,15±1,35 годин при 9,2±2,05 годин в контрольній групі; р<0,05), не впливає на швидкість просування голівки плоду (4,1±0,4 години), не викликає змін стану внутрішньоутробного плода, тривалості II періоду пологів (1,05±0,4), не збільшує крововтрату, відрізняється максимальним психологічним комфортом, сприяє зменшенню частоти порушень післяпологової адаптації у роділлі.

Використання немедикаментозних (аквагімнастика, масаж) та медикаментозних (магне В6, ніцерголін) методів профілактики виникнення і прогресування ПЕ, диференційоване застосування гідазепаму у комплексному лікуванні ПЕ, приводить до нормалізації психоемоційного стану вагітних, сприяє збалансованій діяльності ВНС, нормалізації показників кровоплину у судинах голови, шиї та ФПК, що дозволяє зменшити частоту виникнення ПЕ на (9,7 %), частоту її прогресування на (12,2%), частоту гіпоксично-ішемічної енцефалопатії новонароджених на (6,2 %), перинатальну захворюваність на (23,6 %).

Список опублікованих праць за темою дисертації

Запорожан В.М., Свірський О.О., Гоженко А.І., Галич С.Р. Клінічна патофізіологія та патогенетична терапія прееклампсії.- Одеса: Одес.держ.мед.ун-т, 2004.-248 с (здобувачем написані окремі розділи монографії).

Галич С.Р. Інтранатальний стан внутрішньоутробних пацієнтів в умовах інтрапартальної аналгезії //Одеський медичний журнал, 2002.-№6(74).-С.40-42.

Галич С.Р. Післяпологова адаптація жінок як показник клінічної ефективності інтрапартальної аналгезії //Одеський медичний журнал, 2003.-№3(77).-С.60-62.

Галич С.Р. Прееклампсія як синдром психоемоційної дизадаптації //ПАГ, 2003.-№5.-С.72-76.

Галич С.Р. Деякі характеристики психоемоційного стану жінок впродовж фізіологічної вагітності //Одеський медичний журнал, 2003.-6(80).-С.57-59.

Галич С.Р. Ефективність використання серміону у лікуванні фетоплацентарної недостатності при прееклампсії// ПАГ.-2003.- №6.-С.92-95.

Галич С.Р. Особливості психоемоційного стану вагітних з прееклампсією //Одеський медичний журнал, 2004.-1(81).-С.49-53.

Галич С.Р. Вплив клінічного перебігу прееклампсії на емоційні реакції внутрішньоутробних пацієнтів //ПАГ.-2004.- №2.-С.70-74.

Галич С.Р. Аквагімнастика як метод профілактики прееклампсії у вагітних групи ризику //Вісник наукових досліджень, 2004.-№2.-С.144-146.

Галич С.Р. Деякі особливості кровотоку у магістральних судинах голови і шиї пацієнток з прееклампсією //Одеський медичний журнал, 2005.-№1(87).-С.54-58.

Галич С.Р. Особливості ендокринного забезпечення адаптації під час фізіологічної вагітності та їхні порушення при прееклампсії//Одеський медичний журнал, 2005.-№4(90).-С.27-30.

Галич С.Р., Шпак И.В., Давидович Д.В. Ефективність знеболювання пологів у пацієнток з гестозом //ПАГ, 2001.-№1.-С.56-58 (здобувачеві належить ідея роботи, набір та аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

Галич С.Р., Шпак І.В., Краснова Ж.О. Гідротерапія як метод знеболювання пологів //Вісник наукових досліджень, 2002.-№2.-С.194-195 (здобувачеві належить ідея роботи, розробка методології дослідження, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

Галич С.Р., Кореновська О.А.. Щурко М.І. Особливості перебігу вагітності і пологів у жінок у різні фази переживаючого часу//Вісник наукових досліджень, 2003.-№1.-С.169-172 (здобувачеві належить ідея роботи, розробка методології дослідження, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

.Запорожан В.М., Галич С.Р., Долгушина О.В. Можливості ультразвукової оцінки емоційних реакцій внутрішньоутробних дітей //Одеський медичний журнал, 2003.-№1(75).-С.50-53 (здобувачем розроблена методологія дослідження, здійснено аналіз клінічного матеріалу, написаний текст статті).

Запорожан В.М., Галич С.Р., Гоженко А.І., Насиббулін Б.А., Воронова С.С. NO- синтазна система плаценти при різному клінічному перебігу гестозу // Одеський медичний журнал, 2003, №2(76).-С.43-46 (здобувачем здійснювався забір плацент, співставлення морфологічних та клінічних даних, написаний текст статті).

Галич С.Р., Шпак И.В., Щурко М.И. Целесообразность базового применения препарата “Магне-В6” в схемах профілактики преэклампсии // Здоровье женщины, 2004.-№1(17).-С.53-58 (здобувачеві належить ідея роботи, здійснена розробка методології дослідження, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

Галич С.Р., Анчева І.А. Деякі характеристики особистості жінок, які обрали різні методи знеболювання пологів // Вісник наукових досліджень, 2004.-№1.-С.66-68 (здобувачеві належить ідея роботи, розробка методології дослідження, здійснено редагування тексту статті).

Галич С.Р., Кухар Н.М., Гаско І.Є. Ефективність масажу в профілактиці вегетативно-емоційних і гемодинамічних порушень у вагітних групи ризику розвитку прееклампсії //Одеський медичний журнал, 2004.-2(82).-С.84-87 (здобувачем здійснено розробку методології дослідження, підбір об'єкту дослідження, аналіз ефективності, написання тексту статті).

Галич С.Р., Стоянов О.М., Анчева І.А. Стан вегетативної нервової системи жінки як критерій вибору методу знеболювання пологів//Одеський медичний журнал, 2005.-№5(91).-С.55-59 (здобувачеві належить ідея роботи, здійснено клініко - вегетативні дослідження, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

UA, Деклараційний патент №41783 А, МПК7: А61J35/00, опубл.17.09.2001. Галич С.Р., Шпак І.В., Вдовенко І.П., ОДМУ. Заявка №2001042511 від 13.04.2001. Спосіб знеболювання пологів. - Бюл №8. 3 с.

UA, Деклараційний патент №41829 А, МПК7: А61H9/00, опубл.17.09.2001. Галич С.Р., Шпак І.В., Вдовенко І.П., ОДМУ. Заявка №2001042512 від 13.04.2001. Спосіб лікування дискоординації пологової діяльності. - Бюл №8. - 3 с

UA, Деклараційний патент №48894 А, МПК7: А61М21/02, опубл.15.08.2002. Галич С.Р., Давидович Д.В., Шпак І.В., Краснова Ж.О., ОДМУ. Заявка №2002031989 від 12.03.2002. Пристрій для знеболювання пологів. - Бюл №8. - 3 с.

UA, Деклараційний патент №48895 А, МПК7: А61B17/42; А61В19/10, опубл.15.08.2002. Галич С.Р., ОДМУ. Заявка №2002031990 від 12.03.2002. Фіксатор С.Р.Галич для закріплення передньої черевної стінки при поперечній надлобковій лапаротомії. - Бюл №8. - 3 с.

UA, Деклараційний патент №60923 А, МПК7: А61N1/00; А61В10/00, опубл.15.10.2003. Галич С.Р., Шпак І.В., Анчева І.А., Дудченко Л.В., Долгушина О.В., ОДМУ. Заявка №2003043669 від 22.04.2003. Спосіб визначення вегетативного забезпечення емоційної діяльності вагітних жінок. - Бюл №10. - 3 с

UA, Деклараційний патент №64645 А, МПК7: А61В5/00; А61В5/02; А61В10/00, опубл.16.02.2004. Галич С.Р., Шпак І.В., Давидович Д.В., Анчева І.А., ОДМУ. Заявка №2003098585 від 19.09.2003. Спосіб оцінки ефективності знеболювання пологів. - Бюл №2. - 3 с.

UA, Деклараційний патент №66293 А, МПК7: А61В5/02, опубл.15.04.2004. Галич С.Р., Анчева І.А., Пшемінська О.М., ОДМУ. Заявка №2003109288 від 14.10.2003. Спосіб визначення вегетативного забезпечення фізичної діяльності вагітних жінок. - Бюл №4. - 3 с.

Бордюжевич И.В., Галич С.Р., Вдовенко И.П., Голубенко М.Ю Анализ операции кесарева сечения по материалам клинического родильного дома №1 г.Одессы// Збірник наук. праць акуш.-гін. України. -Кримське навч.-пед. держ.. вид.-Сімферополь, 1998.-С.32-34 (здобувачем здійснено аналіз клінічного матеріалу, написання тексту).

Галич С.Р., Бордюжевич И.В., Вдовенко И.П. Тактика ведения беременности и родов у женщин группы риска по развитию кровотечения // Збірник наук. праць Асоціації акуш.-гін. України.-К.: “ТМК”, 1999.-С.14.

Галич С.Р. Акушерские факторы риска нарушений мозгового кровообращения (НМК) у новорожденных //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- К.: “ТМК”, 1999.-С.228.

. Галич С.Р. Хламидиоз матери как фактор риска нарушения мозгового кровообращения у новорожденных// Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему.-Матеріали конференції.- Київ.-1999.-С.7-8.

Галич С.Р., Лучина Л.С. Демографическая ситуация и гестозы //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- К.: “Абрис”, 2000.-С.276-278 (здобувачеві належить ідея роботи, здійснено аналіз демографічних та клінічних показників, написання тексту).

Галич С.Р., Шпак И.В., Давидович Д.В. Роль специальной психопрофилактической подготовки в обезболивании родов при гестозе // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-К.: “Абрис”, 2000.-С.284-286 (здобувачеві належить ідея роботи, здійснення психологічної підготовки та аналіз ефективності, написання тексту).

Галич С.Р., Вдовенко И.П., Шпак И.В. Влияние вида обезболивания родов на состояние внутриутробных пациентов //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-К.: “Фенікс”, 2001.-С.135-137 (здобувачеві належить ідея роботи, розробка методології дослідження, проведення пологів, оцінка стану внутрішньоутробних пацієнтів, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту).

Галич С.Р., Давидович Д.В., Четверикова И.А. Особенности адаптации женщин после применения различных видов интрапартальной анальгезии //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-К.: “Фенікс”, 2001.-С.137-140 (здобувачеві належить ідея роботи, здійснено написання тексту статті).

Галич С.Р., Соболев Р.В., Краснова Ж.А. Особенности адаптации в 1 триместре беременности женщин с предшествующими нарушениями репродуктивной функции //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-К.: “Інтермед”, 2002.-С.150-153 (здобувачем запропонована ідея роботи, здійснено аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

Галич С.Р., Шпак І.В., Анчева І.А. Можливості прогнозування ефективності знеболювання пологів на етапі жіночої консультації //Збірник наукових праць. Асоціації акушерів-гінекологів України.-К.: Інтермед, 2003.-С.60-63 (здобувачем запропонована ідея роботи, здійснена розробка методології дослідження, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту).

Галич С.Р., Щурко М.І., Краснова Ж.О. Обґрунтування необхідності психопрофілактики прееклампсії на етапі жіночої консультації //Збірник наукових праць. Асоціації акушерів-гінекологів України.-К.: Інтермед, 2003.-С.64-68 (здобувачеві належить ідея роботи, здійснено аналіз клінічного матеріалу, написання тексту).

Запорожан В.Н., Гоженко А.И., Насиббулин Б.А, Галич С.Р., Реутов В.П. Возможная роль NO-синтазной системы в патогенезе плацентарной недостаточности при гестозе // Пурины и мон оксид азота. Регуляторная функція в организме.-Сб.статей. - Минск, 7-8 октября.-2003.-С.43-45 (здобувачем здійснено забір плацент, аналіз клінічного матеріалу).

Галич С.Р., Татарова А.М. Етика втручання в материнський організм - першу екологічну нішу внутрішньоутробної дитини// Матеріали Другого Національного конгрессу з біоетики з міжнародною участю, 29 вересня-2 жовтня 2004, Київ.-С.101-102 (здобувач запропонував ідею роботи, здійснив аналіз клінічного матеріалу, написав текст статті).

Галич С.Р., Краснова Ж.О., Долгушина О.В. Емоційні реакції внутрішньоутробної дитини у системі визначення біофізичного профілю плоду //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-К.: Інтермед, 2005.- С.71-75 (здобувачу належть ідея роботи, розробка методології дослідження, здійснено аналіз клінічного матеріалу, написання тексту статті).

Застосування препаратів магнію в акушерстві та гінекології /Сенчук А.Я., Галич С.Р., Венцківська І.Б., Шпак І.В., Шупик В.І. //Методичні рекомендації.- Київ, 2004.-31 с (здобувачем здійснено набір матеріалу, підготовка та написання окремих розділів).

Анотація

Галич С.Р. Прееклампсія як синдром психоемоційної та вегето-судинної дизадаптації.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія.-Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.

На підставі обстеження 670 пацієнток показано, що особистісні характеристики жінки (психотип, психоемоційна стабільність, тривожність, депресивність, стресостійкість) у передгравідарному періоді обумовлюють ризик виникнення прееклампсії (ПЕ). Встановлено динаміку змін означених показників впродовж фізіологічної вагітності та у процесі розвитку ПЕ. Доведено, що зменшення рухових (на 45 %) та зростання мімічних (на 75 %) реакцій внутрішньоутробних пацієнтів (ВП) характерне для прогресування фізіологічної вагітності. Констатовано, що тривалий перебіг ПЕ та порушень кровоплину у фето-плацентарному комплексі спричиняють збіднення емоційних реакцій ВП. Показано, що прогресування ПЕ супроводжується стійким переважанням симпатичної ланки ВНС впродовж усієї вагітності, виснаженням її діяльності при важких формах, недостатнім вегетативним забезпеченням вагітності. Встановлена патогенетична роль порушень кровоплину в одній із хребтових та внутрішній сонній артеріях, які передують клінічним проявам ПЕ та виразніші при її прогресуванні. Показана ефективність застосування немедикаментозних (аквагімнастика, масаж), та медикаментозних методів профілактики, що дозволило зменшити частоту ПЕ на 9,7 %, перинатальну захворюваність - на 23,6 %. Показана ефективність диференційованого ведення пологів у пацієнток з ПЕ з використанням гідротерапії.

Ключові слова: прееклампсія, синдром дизадаптації, психоемоційна дизадаптація, вегетативна нервова система.

Аннотация

Галич С.Р. Преэклампсия как синдром психоэмоциональной и вегето-сосудистой дизадаптации.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена изучению особенностей психоэмоциональной и вегето-сосудистой дизадаптации в процессе развития преэклампсии (ПЭ), усовершенствованию ведения беременности и родов с целью повышения эффективности профилактики и лечения, снижения перинатальной заболеваемости и смертности при ПЭ. На основании обследования 670 пациенток показано, что личностные характеристики, присущие женщинам до беременности, увеличивают риск возникновения дизадаптации во время беременности: Ф - психотип (72,4 %), нейротизм (психоэмоциональная лабильность - 67,4±4,1), высокая личностная (50,4±1,3) и реактивная тревожность (50,2±1,4), выше средней (35,6±0,4) стрессоустойчивость. Продемонстрировано, что адаптация женщины к беременности сопровождается типичными изменениями психоэмоционального состояния пацыетнки в 7-12; 29-32 недели и перед родами: повышается реактивная тревожность (РТ) до (48,3±1,2; р<0,05), ухудшается самочувствие (38,5±1,1; р<0,05), снижается стрессоустойчивость (28,1±1,36; р<0,05), развивается субдепрессивное состояние (60-70 баллов). Показано, что дизадаптация психоэмоционального состояния беременных состоит в достоверном усилении тревожности, в развитии субдепресивного состоянии, понижении показателя САН в 13-21 неделю, в возникновении замаскированной депрессии в 29-32 недели, в стрессоустойчивости выше средней (47,0±1,00) на фоне усиления вегетативно-эмоциональных жалоб и манифестации ПЕ. Изучено психоэмоциональное состояние внутриутробных пациентов (ВП), которое при физиологической беременности характеризовалось уменьшением на 45% двигательных и увеличением на 75% мимических реакций. Установлено, что дизадаптация психоэмоционального состояния матери при ПЭ, усиленная нарушениями кровотока в ФПК, вызывает обеднение эмоциональных реакций ВП, которые не соответствуют сроку гестации и могут быть определены при УЗ-обследовании в рамках исследования биофизического профиля плода.

Доказано, что регуляторная роль ВНС при физиологической беременности заключается в вегетативном обеспечении беременности, что проявляется временным дисбалансом вегетативного тонуса (ВТ) и вегетативной реактивности (ВР) с преобладанием симпатического звена в І триместре, в 29-32 недели и перед родами, с сохранением достаточного вегетативного обеспечения физической и эмоциональной деятельности женщины (ВОФД и ВОЕД). Установлено, что прогрессирование ПЭ сопровождается стойким преобладанием функций симпатического звена ВНС (ВТ и ВР) в течение всей беременности, с истощением его деятельности при тяжелых формах. Выявлено, что при дизадаптации происходит нарушение тонуса и кровотока в обеих позвоночных, передних и средних мозговых артериях, односторонние нарушения в одной из внутренних сонных, интракраниальном отделе позвоночной и в маточной артерии. Дизадаптация нейроэндокринной системы при ПЭ состояла в снижении содержания адреналина на (58 %), серотонина на (42%) с увеличением норадреналина на (61 %), дофамина на (24 %) и кортизола в 3,9 раз на фоне стабильных показателей в-эндорфинов (р>0,05) и прогрессивного возрастания гормонов ФПК соответственно сроку гестации.

Изучены особенности ведения родов при ПЭ с использованием различных методов обезболивания (медикаментозное, ЭДА, гидротерапия). Сделан вывод о том, что методом выбора может быть интрапартальная гидротерапия, которая характеризуется высокой эффективностью обезболивания (полное - 88,0 %; частичное - 12,0 %). Показано, что метод не вызывает прогрессирования ПЭ в родах, уменьшает риск дискоординации родовой деятельности, приводит к укорочению активной фазы родов (5,15±1,35 часов), не влияет на скорость продвижения головки плода (4,1±0,4 часа), не вызывает изменений состояния ВП, продолжительности ІІ периода родов (1,05±0,4), не увеличивает кровопотерю, отличается максимальным психологическим комфортом, способствует уменьшению частоты нарушений послеродовой адаптации.

Проанализирована эффективность использования немедикаментозных (аквагимнастика, массаж) и медикаментозных (магне В6, ницерголин) методов профилактики возникновения и прогрессирования ПЕ, эффективность дифференцированного применения гидазепама в комплексном лечении ПЭ. Показана нормализация психоэмоционального состояния, деятельности ВНС, показателей кровотока в сосудах головы, шеи и ФПК, которые способствуют уменьшению частоты возникновения ПЭ на (9,7 %), частоты ее прогрессирования на (12,2%), частоты гипоксически - ишемической энцефалопатии новорожденных на (6,2 %), перинатальную заболеваемость на (23,6 %).

Ключевые слова: преэклампсия, синдром дизадаптации, психоэмоциональная дизадаптация, вегетативная нервная система.

Abstract

Galych S.R. Preeclampsia as a syndrome of psychoemotional and vegetovascular disadaptation.- A manuscript.

The dissertation for a scientific degree of Doctor of medical sciences in a speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa state medical university HM of Ukraine, Odessa, 2006.

It is shown on the basis of examination of 670 patients that personal characteristics of a woman (psychotype, psychoemotional stability, anxiety, depression, stress-tolerance) in the pregravida period cause risk of PE development. There was established dynamics of changes of the listed parameters during physiological pregnancy and during development of PE. It is proved that decrease of the intrauterine (by 45 %) and increased rate of mimic (by 75 %) responses of the fetal patients (FP) is characteristic of advanced physiological pregnancy. It is ascertained that a long course of PE and disturbances of blood flow in a feto-placentar complex is caused by poor emotional responses of FP. It is shown that progressing of PE is accompanied by stable prevalence of the sympathetic link of ANS during the whole pregnancy, with exhaustion of its activity in severe forms, insufficient vegetative maintenance of pregnancy. The pathogenetic role of disturbances of blood flow is established in one of the vertebral and internal carotid arteries, which precede clinical manifestations of PE and intensify at its progress. Efficiency of application of nonmedicinal (aquaexercises, massage), and medicinal methods of PE prophylaxis is shown that has allowed to reduce frequency of PE by 9,7 %, and perinatal morbidity by 23,6 %. There was investigated the opportunity of the differentiated management of labours in PE with the use hydrotherapy.

Key words: preeclampsia, a syndrome of disadaptation, psychoemotional disadaptation, autonomic nervous system.

Перлік умовних скорочень

АКТГ - адренокортикотропний гормон

АМО - амплітуда миттєвих осциляцій

ВБЦ - великий біологічний цикл

ВЕС - вегетативно-емоційні скарги

ВЗЕД - вегетативне забезпечення емоційної діяльності

ВЗФД - вегетативне забезпечення фізичної діяльності

ВНС - вегетативна нервова система

ВП - внутрішньоутробний пацієнт

ВР - вегетативна реактивність

ВСД - вегето-судинна дистонія

ВТ - вегетативний тонус

Г - гідазепам

ГІЕ - гіпоксично-ішемічна енцефалопатія

ДД - добова доза

ЕДА - епідуральна (перидуральна) анестезія

ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку

ІР - індекс резистентності

КД - курсова доза

КТГ - кардіотокограма

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

НОЕС - нейрообмінноендокринний синдром

ОДМУ -Одеський державний медичний університет

ОТ - особистісна тривожність

ПВР - парасимпатична вегетативна реактивність

ПЕ - прееклампсія

РТ - реактивна (ситуативна) тривожність

САН - самовідчуття, активність, настрій

СВР - симпатична вегетативна реактивність

СДС - систоло-діастоличне співвідношення

СТ - симпатотонія

УЗД -ультразвукове дослідження

ФПК - фето - плацентарний комплекс

ФПН - фето - плацентарна недостатність

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

ЦНС - центральна нервова система

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШК - швидкість кровоплину

Размещено на Allbest.ru

...