Аутоиммунные болезни

Моделью этого заболевания считают экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит у мышей и крыс. Аутоантиген - ОБМ - основный белок миелина. Иммунопатогенез состоит в повреждении миелина по механизму ГЗТ, т.е. опосредован ТЫ. Мыши, трансгенные по TCR для ОБМ, у которых все T-лимфоциты в организме специфичны к ОБМ, здоровы. Но если таких мышей искусственно иммунизировать ОБМ с полным адъювантом Фрейнда (содержащим микробные продукты), у них быстро разовьётся клиническая картина энцефаломиелита. Спровоцировать клиническую манифестацию можно иначе - инфицировать мышей нейротропным изолятом вируса гепатита мышей, без иммунизации ОБМ. Тем не менее этиологические факторы рассеянного склероза у человека не идентифицированы.

Клиническая картина. Характерны (в соответствии с локализацией бляшек демиелинизации) симптомы неврита зрительного нерва, офтальмоплегия (нистагм при отведении и невозможность полного приведения глазного яблока), диплопия при попытке пристального взгляда, головокружения, гемистезии, гемипарезы, нарушения координации, спинальные синдромы у 30% больных. При прогрессировании - спутанное сознание, депрессия, деменция. Симптомы неврита зрительного нерва практически патогномоничны для рассеянного склероза: у 75% женщин, обратившихся впервые с жалобами на симптомы неврита зрительного нерва, в дальнейшем оказывается рассеянный склероз.

Диагноз ставят только по клинической картине. Адекватных лабораторных методов дифференциальной диагностики нет.

Лечение. Адекватного лечения нет. У некоторых пациентов отмечают временный эффект от больших доз метилпреднизолона (1 г внутривенно в течение 3). Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид), как правило, неэффективны. Клинические испытания ИФНг показали, что он усугубляет течение болезни (что и следовало ожидать). Клинические испытания

ИФНв (рекомбинантного, негликозилированного), возможно, более обнадёживающи, но ещё не подтверждены. В последнее время для лечения рассеянного склероза предложен селективный иммуномодулятор Натализумаб (рекомбинатные моноклональные АТ против интегринов). Эти АТ блокируют адгезию T-лимфоцитов к эндотелию и тем самым уменьшают выраженность иммунного воспаления.

Прогноз. Через 15 лет от момента манифестации 10% пациентов не могут обходиться без инвалидного кресла, 50% вынуждены пользоваться палкой или посторонней помощью при ходьбе.

Тяжёлая псевдопаралитическая миастения

Заболевание впервые описали сэр Томас Уиллис в 1672 г., Вильгельм Эрб (1879) и Фридрих Йолли (1895). Тимэктомия в лечебных целях впервые была сделана в 1911 г. Заболевание встречается в Европе с частотой 2-4 на 100 тыс. населения, чаще у женщин. Пик манифестации - в возрасте 20-30 лет.

Этиология неясна.

Патогенез обусловлен блокирующими АТ к никотиновым Рц для ацетилхолина, обеспечивающего в нервно-мышечном синапсе передачу возбуждения с двигательных нервов на поперечнополосатые мышцы. У большинства пациентов сmyasthenia gravis есть аномалии в тимусе: в 70% случаев они могут быть выявлены только микроскопически - лимфоидная фолликулярная гиперплазия. В 10% случаев макроскопически обнаруживают доброкачественную тимому. При этом опухолевые клетки тимуса имеют морфологические и биохимические признаки подобия клеткам поперечнополосатых мышц. Степень повреждения постсинаптических Рц к ацетилхолину колеблется от 30 до 50%. Соответственно различается и степень выраженности клинических симптомов: от средней степени птоза до тяжёлой мышечной дебильности и дыхательной недостаточности при вовлечении в процесс мышц, участвующих в респираторных движениях. При генерализованной миастении АТ к ацетилхолиновому Рц обнаруживают у 75% пациентов с myasthenia gravis, при только окулярной форме - у 50-60%. У больных с тимомами обнаруживают АТ не только к Рц для ацетилхолина, но также АТ к актину, а-актинину, миозину, Рц для рианодина (кальциевый канал в саркоплазматическом ретикулуме поперечнополосатых мышц). Обнаружение АТ к Рц для рианодина коррелирует с наиболее тяжёлыми клиническими формами myasthenia gravis.

Миастеническая диагностическая проба - у больных с myasthenia gravis после подкожного введения неостигмина метилсульфата (0,5-1,0 мл 0,05% р-ра) через 20-30 мин мышечная слабость временно уменьшается, затем поражённые мышцы вновь слабеют.

Лечение: ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тимэктомия, ГКС, иммунодепрессанты. При применении ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид) требуется подбор доз в стационаре, поскольку побочные эффекты излишней стимуляции мускариновых Рц представляют проблему и нуждаются в тщательной коррекции (тошнота, спазмы в животе, диарея, излишнее слюно- и потоотделение). ГКС, а также иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид) у некоторых пациентов дают улучшение.

Прогноз. Ещё 30 лет назад от myasthenia gravis умирал каждый 4-й больной. Риск летального исхода максимален в течение первого года после постановки диагноза. Если человек переживает этот срок без признаков быстрой прогрессии, то прогноз благоприятен. Если в первые 2 года после манифестации произведена тимэктомия, то у некоторых пациентов достигается перманентная ремиссия. Если в течение 7 лет заболевание при любом способе лечения не выходит в «режим» быстрой прогрессии, то риск тяжёлого релапса невелик.

Первичные системные васкулиты

Первичными системными васкулитами называют заболевания, при которых развиваются (по неизвестным причинам) воспаление и некроз стенок сосудов, а патологические процессы в окружающих тканях вторичны по отношению к поражению сосудов. В связи с неясностью этиологии васкулиты до настоящего времени классифицируют по морфологическим признакам, а именно по калибру поражаемых сосудов и наличию или отсутствию гранулём вокруг поражённых участков сосудов (табл. 14.4).

Таблица 14.4. Классификация нозологических форм первичных системных васкулитов

Если этиология ни одного из этих васкулитов неизвестна и можно лишь предполагать инфекционное начало, то механизмы патогенеза, по крайней мере гранулёматоза Вегенера (в остальных случаях можно предполагать по аналогии), в какой-то мере изучены. У 85% больных гранулёматозом Вегенера обнаруживают АТ к сериновой протеиназе-3 нейтрофилов (Pr3). Эти АТ обозначают как ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasm Antigens). Фермент локализован в гранулах нейтрофилов, но при активации клеток экспрессируется на мембране. ANCA, связываясь с нейтрофилами, индуцируют выброс из клеток агрессивных метаболитов (активных радикалов кислорода и пероксида водорода, ферментов), которые разрушают стенки сосудов. Провоспалительный цитокин TNFб индуцирует экспрессию Pr3 на клетках эндотелия, и они становятся прямой мишенью иммунной атаки и, следовательно, деструкции. Кроме ANCA, у больных васкулитом обнаруживают АТ к другим ферментам нейтрофилов - миелопероксидазе, эластазе, лизоциму, лактоферрину, катепсину G.

Отдельные васкулиты имеют общие признаки: цикличность чередования обострений и ремиссий, сезонность обострений (в холодное время года) и общность так называемых конституциональных неспецифических симптомов (общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты, повышение СОЭ и содержания в сыворотке C-реактивного белка - СРБ).

Лечение. При системных васкулитах оно одинаково, независимо от нозологии. Поскольку неизвестна конкретная этиология отдельных форм, применяют индуктивную терапию на высоте атаки - иммунодепрессанты (циклофосфамид или по подбору на эффективность) и высокие дозы ГКС; поддерживающую терапию - ГКС плюс симптоматические средства в зависимости от локализации процесса и присоединившихся патологий. В периоды ремиссий - отдых от ЛС. Поскольку при всех васкулитах рано или поздно повреждаются почки, в тяжёлых случаях единственным методом спасения жизни становится трансплантация донорской почки.

Гранулёматоз Вегенера

Заболевание встречается в любом возрасте, одинаково распределено по полу.

Клиническая картина. Некротизирующий васкулит мелких сосудов развивается в первую очередь в верхних и нижних дыхательных путях, поражает почки и в разной степени у разных пациентов может затронуть другие органы. У некоторых пациентов заболевание развивается бессимптомно в течение многих месяцев и даже лет, симптомы нарастают постепенно. У некоторых больных наблюдают молниеносное развитие симптоматики (за несколько недель) с жизнеугрожающим поражением органов.

Верхние дыхательные пути: выделения из носа с примесью крови, боли в околоносовых пазухах, изъязвление слизистой оболочки носа, перфорация перегородки и деформация седла носа. Возможно развитие хронического гнойного среднего отита в связи с блокадой слуховой (евстахиевой) трубы, боли по ветвям VIII нерва. Возможны осиплость голоса и стридор, стеноз трахеи. В синусах могут образовываться фистулы с бактериальными суперинфекциями.

Нижние дыхательные пути: гранулёмы в паренхиме лёгких вызывают симптомы непродуктивного кашля, диспноэ, плеврита, кровохарканья. Возможны окклюзии бронхов и сегментарные коллапсы лёгких. Васкулит в почках начинает проявляться как клинически бессимптомная протеинурия и гематурия. Скорость развития поражения почек непредсказуема. При биопсии почечной ткани наблюдают картину гранулёматозного тубулоинтерстициального нефрита. Около 50% больных гранулёматозом Вегенера имеют поражение глаз (вплоть до потери зрения): конъюнктивит, увеит, склерит, ишемия зрительного нерва.

Поражения других органов (миалгии, артралгии, инфаркты ногтевых валиков, пурпура на коже, мононевриты, менингеальный синдром, инсульты мозга, поражение коронарных артерий, перикардиты, аритмии и т.д.), как правило, развиваются позже и по-разному у разных пациентов.

Диагноз ставят по клиническим симптомам и данным биопсии. Лабораторным подтверждением является обнаружение АТ ANCA. Из неспецифических лабораторных данных характерны нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная нормоцитная анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ и СРБ, у 80% больных увеличено содержание Ig в сыворотке крови, у 50% определяется ревматоидный фактор.

Микроскопический полиангиит

Микроскопический полиангиит (васкулит гиперчувствительности) - воспаление мелких сосудов, которое может затронуть любой орган или несколько органов, но чаще поражаются почки, кишечник и кожа. У многих пациентов обнаруживают АТ к компонентам нейтрофилов, особенно к миелопероксидазе.

Клиническая картина. Глубокая общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты. Если затронуты почки,наблюдают протеинурию, гематурию и быстро прогрессирующий нефрит. Лёгкие: кашель с кровохарканьем, диспноэ, симптомы плеврита. Бывают профузные кровотечения. На коже пурпурная сыпь, геморрагии в местах мелких травм (типа занозы). ЖКТ: боли в животе, диареи, гастроинтестинальные геморрагии.

Диагноз ставят по клиническим признакам и данным биопсии почки. Лабораторные данные, характерные для всех васкулитов: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофилёз, повышение СОЭ и СРБ, тромбоцитемия, гиперглобулинемия.

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит (polyarteritis nodosa) - васкулит артерий среднего калибра. Встречается в любом возрасте, у мужчин в 2 раза чаще. Характерно частое образование аневризм в поражённых участках сосудов. Клиническая манифестация зависит от локализации и размеров поражённых сосудов: инфаркты органов (кишечника, почек, мозга, сердца), типична гипертензия средней или высокой тяжести. У некоторых пациентов polyarteritis nodosa сочетается с наличием микроскопического полиангиита. АТ ANCA обнаруживают редко (только если есть ещё микроскопический полиангиит). Часто выявляют вирус гепатита В. Поражение почек у многих является непосредственной причиной смерти. У некоторых пациентов polyarteritis nodosa поражает преимущественно один внутренний орган и манифестирует под видом острого холецистита, панкреатита или аппендицита, иногда некроза печени.

Клиническая картина. На коже polyarteritis nodosa проявляется в виде пурпуры и крапивницы, а в более тяжёлых случаях в виде подкожных геморрагий, вплоть до гангрены. Пальпируемые узелки по ходу поверхностных артерий являются диагностическим признаком этого заболевания.

Диагноз ставят по клиническим симптомам, подтверждают биопсией и ангиографией. Специфических лабораторных тестов нет. Неспецифические лабораторные данные - те же, что при всех васкулитах: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофилия, повышение СОЭ и уровня СРБ.

Синдром Чёрджа-Стросс

Этот васкулит поражает преимущественно лёгкие и характеризуется эозинофилией (<20х10⁹/л). Проявляется в виде бронхиальной астмы и признаков системного васкулита. Астма чаще имеет тяжёлую форму. Со стороны ЖКТ: симптомы абдоминальных болей, при биопсии - эозинофильный инфильтрат, широко распространённый по разным отделам ЖКТ.

Диагноз ставят по клиническим признакам, подтверждают биопсией. Характерны эозинофилия в крови и эозинофильный инфильтрат при биопсии. Дифференцировать с гиперэозинофильным синдромом (эозинофильная эндомиокардиальная болезнь, или болезнь Лёф- флера) позволяют лабораторные данные: при гиперэозинофильном синдроме число эозинофилов в крови превышает 20х10⁹/л, при микроскопическом исследовании эозинофилы имеют аномальную морфологию (потеря гранул, вакуолизация цитоплазмы).

Пурпура Шёнляйна-Геноха

Это детский некротизирующий васкулит, поражающий кожу, ЖКТ и почки. Заболевают в возрасте от 2 до 10 лет, редко - взрослые (тогда средний возраст манифестации 43 года). При этом заболевании есть какая-то патология IgA, потому что в поражённых капиллярах кожи, мезангии клубочков почек и иных местах откладываются депозиты IgA. Часто уровень IgA повышен и в сыворотке крови.

Клиническая картина. Клиническая триада симптомов у детей: сыпь на коже, абдоминальные и почечные симптомы в сочетании с лихорадкой и артралгиями (что указывает на системный васкулит). Сыпь на коже может начинаться как крапивница, но со временем приобретает типичный для васкулитов вид слегка бугристой пурпурной сыпи на разгибательных поверхностях конечностей и на ягодицах. Боли в животе могут быть весьма сильными, обычно после приёма пищи, возможна мелена. Боли могут выглядеть как «острый живот». Почки поражаются у 40% пациентов, у большинства наступает спонтанное излечение и лишь у 10% нефрит прогрессирует.

Диагноз ставят по клиническим признакам и результатам биопсии, при которой можно обнаружить (методами иммуноцитохимии) депозиты IgA, C3 и фибриногена, преимущественно в посткапиллярных венулах. Специфических лабораторных тестов нет. В сыворотке крови могут определяться повышенные количества свободного IgA, IgA в составе иммунных комплексов, а также ревматоидного фактора класса IgA (АТ к IgG). Дифференциальный диагноз поставить трудно: приходится дифференцировать с другими формами васкулитов.

Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит - генерализованный артериит крупных артерий. Чаще первым становится очевидным поражение экстракраниальных ветвей сонной артерии. Процесс редко «спускается» ниже шеи. Таких больных учтено около 16 млн, возраст большинства - более 50 лет. Женщины болеют в 3-4 раза чаще. Патогистологически выявляются сегментарные поражения стенки сосуда с инфильтратом преимущественно из CD4⁺ T-лимфоцитов и гигантскими клетками-синцитием; гладкомышечные клетки частично подвергаются некрозу, часть их пролиферирует, что может прогрессировать вплоть до окклюзии сосуда.

Клиническая картина. Головная боль, боль в плечах, болезненность участков головы (скальпа), тошнота, лихорадка, потеря массы тела. Возможна болезненность в челюстях при жевании и разговоре. У 30% больных в патологический процесс вовлечена артерия сетчатки, что без лечения чревато необратимой потерей зрения.

Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают биопсией сонной артерии. СОЭ обычно повышена до 100 мм/ч. Как всегда, увеличен уровень СРБ и есть нормохромная анемия - около 11-12 г/л.

Лечение. Атаку лечат сначала большими дозами ГКС (40-60 мг/сут), через 4-6 нед дозу плавно снижают до 5-10 мг/сут. ГКС обычно принимают около 2 лет, после чего возможна ремиссия в течение нескольких лет. Только в случае неэффективности ГКС назначают азатиоприн или циклофосфамид или подбирают иммунодепрессанты ех juvantibus.

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу встречается у молодых людей в 15-20-летнем возрасте, у женщин на порядок чаще, преобладает в странах Азии (особенно в Японии).

Клиническая картина. Выделяют 3 клинические стадии. Первая - преходящая, саморазрешается за несколько недель. Симптомы гриппоподобны: лихорадка, слабость, тошнота, головная боль, ночные поты, потеря массы тела, миалгии, артралгии. Вторая атака имеет признаки васкулита крупных артерий (подключичных, сонных, почечных, нисходящей дуги аорты, мезентериальных, лё- гочных и подвздошных артерий), но также саморазрешается, после чего наступает бессимптомный период на 5-10 лет. Третья атака у большинства больных заканчивается вазоокклюзией.

Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают на третьей стадии ангиографией.

Лечение. Сначала применяют ГКС, при их неэффективности - иммунодепрессанты.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки чаще встречается у детей с частотой 60-200 случаев на 100 тыс. населения. Весьма вероятна инфекционная природа заболевания.

Клиническая картина. Развивается как острое фебрильное мультисистемное заболевание: в первые 10 дней высокая температура тела и шейная лимфаденопатия. Через 2-4 нед присоединяются симптомы системного васкулита и миокардита (похоже на polyarteritis nodosa). С 4-й по 6-ю неделю симптомы васкулита стихают, но появляются симптомы фиброза. В течение нескольких лет происходят процессы образования аневризм, рубцов и организации тромбов. Примерно у 25% пациентов развиваются аневризмы коронарных артерий. Летальный исход возможен на любой стадии заболевания.

Лечение: эффективны препараты донорских Ig. Механизм их действия точно неизвестен.

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета - мультисистемный васкулит, для которого характерны рекуррентные язвенные процессы в полости рта и в половых органах, также возможны кожный васкулит, воспаление синовиальных оболочек, увеит, менингоэнцефалит. Заболевание ассоциировано с HLA-B51. Диагноз можно поставить только по клиническим признакам. Специфических лабораторных тестов нет. Лечение нестандартное: колхицин (0,6 мг 2-3 раза в день), дапсон и нестероидные противовоспалительные средства. На ГКС и иммунодепрессанты ответ не всегда есть, при необходимости иммунодепрессанты подбирают.

Размещено на Allbest.ru