Диагностика рака мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Несмотря на успехи диагностики и лечения злокачественных новообразований, вопросы комбинированного и комплексного лечения опухолей мочевыделительной системы занимают важное место.

Рак мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкологии. В структуре онкологической заболеваемости в России частота РМП достигает ориентировочно 15,1 случаев на 100 000 человек в год у мужчин и 3,5 - у женщин. На долю РМП в структуре онкологической заболеваемости, в нашей стране, приходится 8,9% . Начиная с XIX века, для диагностики РМП стали широко применять цитологическое исследование осадка мочи. Среди всех своих плюсов этому методу присущи и существенные недостатки, среди которых, прежде всего, необходимо отметить неудовлетворительные показатели чувствительности, особенно в случае поверхностных и высокодифференцированных форм РМП. В последние годы внимание исследователей сосредоточено на поиске новых онкомаркеровРМП. В настоящее время разработаны методы ранней диагностики РМП, основанные на тумор-ассоциированных антигенах. Кроме этого создано большое количество моноклональных антител, специфичных для переходно-клеточного РМП (М344, 19А211, Т138 и др.). Большинство, разработанных в последние годы, методов лабораторной диагностики РМП обладает почти 100% чувствительностью. Однако недостатком данной группы тестов является большая частота ложноположительных результатов, что обуславливает низкую специфичность. Таким образом, надежного теста пока не существует. Именно поэтому тема данной работы актульная и своевременна. Целью и задачами данной работы выступает изучение диагностики рака мочевого пузыря.

1. Цитоскопия

Несмотря на стремительное развитие методов лучевой диагностики, ведущую роль в установлении диагноза рака мочевого пузыря, как и много десятилетий тому назад, продолжает играть цистоскопия.

Цистоскопия дает возможность констатировать наличие опухоли, запечатлеть ее полноцветное изображение, определить анатомическую форму роста и размеры новообразования, а также уточнить состояние непораженной слизистой оболочки и степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных в функциональном отношении структур (треугольника Льето, устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря). В случае множественных очагов поражения каждый из них может быть охарактеризован в отдельности.

Выявляемые при цистоскопии опухоли по характеру роста принято делить на три группы: экзофитные (растущие в просвет пузыря), эндофитные (инфильтративные), смешанные.

Экзофитные опухоли, как правило, распознаются легко, в то время как при эндофитном раке мочевого пузыря интерпретация эндоскопической картины может представлять большие трудности.

При раке in situ цистоскопическая картина, к сожалению, не имеет специфических черт и может быть абсолютно нормальной. Диагноз карциномы in situ может быть установлен только на основании морфологических методов исследования.

Существенное улучшение визуализации мелких опухолей достигается применением метода флюоресцентной цистоскопии. Принцип исследования заключается в избирательном накапливании клетками опухоли вводимого в полость мочевого пузыря фотосенсибилизатора -5 аминолевулиновой кислоты (5 АЛК), что при облучении источником синего цвета с определённой длиной волны обусловливает их интенсивное красное свечение. Метод характеризуется высокой чувствительностью в распознавании уротелиальных новообразований (96,5%), однако его существенным недостатком является большое число ложноположительных результатов, достигающее 38%. В настоящее время, исследование с помощью флюоресцентной цистоскопии не является стандартным методом диагностики и её применение носит статус клинического эксперимента.

2 Биопсия и цитологическое исследование осадка мочи

Биопсия мочевого пузыря преследует несколько целей:

- морфологическое подтверждение диагноза;

- определение уровня гистологической дифференцировки опухоли;

- выяснение глубины инвазии опухолью стенки мочевого пузыря (определение Т).

Биопсия может быть осуществлена либо с помощью вводимых через цистоскоп щипцов (так называемая «холодная биопсия», либо посредством трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР биопсия).

Достоинством «холодной биопсии» является отсутствие термических коагуляционных повреждений взятых для исследования кусочков ткани. «Холодная » биопсия может использоваться для поиска очагов рака in situ. При этом иногда выполняется биопсия случайно выбранных участков слизистой оболочки мочевого пузыря (рандомизированная биопсия), так как изменения цистоскопической картины при карциноме in situ часто отсутствуют. Возможности «холодной биопсии» ограничены получением маленьких кусочков ткани с поверхности слизистой оболочки. Поэтому метод не позволяет ответить на вопрос о глубине опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря.

ТУР биопсия - необходима для суждения об уровне инвазии, в частности, о распространении опухоли на мышечные слои. При этом одновременно с получением материала для гистологического исследования нередко удаётся осуществить, так называемую, «тотальную биопсию» - удаление опухоли в пределах здоровых тканей, т.е. операция из диагностической превращается в лечебную.

Постановка диагноза невозможна без морфологической верификации. Цитологическое исследование позволяет правильно установить диагноз в 70--99 % случаев, но отрицательный результат не исключает наличия опухоли. Специфичность метода 95--100 %, чувствительность 40--51 %. Цитологический метод особенно ценен для малодифференцированных опухолей и рака in situ.

Цитологическое исследование осадка мочи (или промывной жидкости) также позволяет получить морфологическое подтверждение диагноза опухоли мочевого пузыря. Достоинствами метода являются: неинвазивность, высокая достоверность результатов (от 40%до 83%) и относительная дешевизна. Эти качества предопределили широкое использование метода для скрининга рака мочевого пузыря, диагностики карциномы in situ и мониторинга после лечения поверхностных опухолей. Материал для цитологического исследования - осадок мочи. Чувствительность метода различна для опухолей разной дифференцировки. При высоко дифференцированных опухолях, по разным данным, чувствительность составляет от 20 до 40%. При умеренно дифференцированных опухолях - от 20 до 50%. При низко- и недифференцированных - от 60 до 90%.

Наиболее информативно цитологическое исследовании мочи при раке in situ (более 90%).

3. Выявление опухолевых маркеров рака мочевого пузыря в моче

Современным направлением в совершенствовании диагностики рака мочевого пузыря является исследование иммуногистохимических маркеров. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала -- это основной прорыв в области молекулярной медицины за последнее десятилетие. Данное исследование проводится во многих центрах мира в обязательном рутинном порядке.

Это направление в диагностике новообразований мочевого пузыря активно развивается в последние десятилетия. К числу маркеров, получивших наибольшую известность, относятся:

- антиген опухолей мочевого пузыря (ВТА);

- протеин ядерного матрикса (NMP 22);

- продукты деградации фибриногена;

- уровень теломеразы;

- цитокератин СК20.

В клинических исследованиях наибольшее внимание уделяется методам определения в моче специфического антигена, ассоциированного со злокачественной опухолью мочевого пузыря (bladder tumor antigen, ВТА). Предложены две методики (теста), основанные на использовании моноклональных антител. Они являются простыми и доступными, не требуют специальной лаборатории. При необходимости, могут быть осуществлены пациентом самостоятельно. Данный тест может быть рекомендован для скрининга больных раком мочевого пузыря.

Другим хорошо изученным маркером является NMP 22 (белок матрикса ядер), обнаруживаемый в моче при десквамации и лизисе клеток уротелия на фоне развития рака мочевого пузыря. Тест по его определению реализован как экспресс метод качественного анализа и также может быть использован для скрининга. Остальные тесты находятся в стадии изучения.

Исследование иммуногистохимических маркеров является процедурой, позволяющей определить наличие опухоли, злокачественный потенциал и прогноз, что является перспективным методом диагностики и дополнением к вышеперечисленным методам. Кроме того, достоинством этого метода может быть высокая специфичность и чувствительность. Однако существенным недостатком является то, что этот метод нельзя использовать для скрининга, так как для исследования берется биопсийный материал.

Немаловажную роль иммуногистохимическое исследование играет и в уточняющей диагностики. Иммуногистохимические маркеры мочевого пузыря представлены в таблице 1.

Таблица 1. Иммуногистохимические маркеры рака мочевого пузыря

В частности, наибольшее значение имеют апоптотические маркеры (р53, р16, р27) и эпидермальный фактор роста. Уровень экспрессии р16, р27, EGFR коррелирует со стадией опухолевого процесса. Более подробно особенности экспрессии данных маркеров рассмотрены ниже.

4. Трансректальная и трансвагинальная ультрасонография и томография.

Комплексное обследование способно выявлять рак мочевой пузыря на ранней стадии (I по TNM). В качестве методов уточняющей диагностики для определения глубины инвазии опухоли мочевого пузыря преимущественно используют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование датчиками частотой 20 МГц и более. Однако приоритетной задачей диагностики является раннее выявление опухоли. Перечисленные методы не всегда позволяют это сделать на ранней стадии, то есть не все эти методы подходят для скрининга населения. Метод ультразвуковой диагностики и исследование крови на маркеры опухолевого роста представляются наиболее подходящим для скрининга. В настоящий момент разрабатываются новые методы диагностики, подходящие для скрининга. В частности, существует метод регистрации сопротивления электрического тока, пропускаемого через малигнизированные ткани. Было установлено, что высокое сопротивление регистрируется в участках локализации опухолевой ткани. Электрическая спектроскопия является малоинвазивным высокочувствительным методом, позволяющим определить опухоль уже на I стадии.

Существует методы, позволяющие осуществлять первичную диагностику рака мочевого пузыря, такие как ультразвуковая диагностика, цистоскопия с биопсией цитологическое исследование, МРТ, КТ. Применение данных рутинных методов обследования даёт возможность у 96 % больных правильно установить степень местного распространения опухоли (Т1 -- 90,6 %, Т2 -- 82,4 %, Т3 -- 91 %, Т4 -- 98,7 %). Порядок применения данных диагностических манипуляций идет с наименее инвазивных к наиболее инвазивным методам. То есть сначала используем лабораторное методы диагностики (исследование крови на маркеры опухолевого роста), в дальнейшем лучевые методы (УЗИ, МРТ, МСКТ) и эндоскопические (цистоскопия).

Ультразвуковое исследование является важным этапом как в уточнении степени распространенности рака мочевого пузыря, так и при динамическом наблюдении. Такие преимущества метода как доступность, безболезненность и отсутствие лучевой нагрузки позволяют проводить многократные исследования при динамическом наблюдении. В целом точность трансабдоминального УЗИ, как самого распространенного варианта УЗИ, составляет 80 %, чувствительность -- 86 %, специфичность -- 63 %, чувствительность УЗИ определяется также стадией процесса, и она выше на поздних стадиях заболевания. Использование трансабдоминального УЗИ, а также распространенных ректальных и вагинальных датчиков многие специалисты, занимающиеся диагностикой в онкоурологии, тем не менее считают недостаточно эффективными.

КТ и МРТ используются для определения степени инвазии опухоли, определения метастазирования. Точность КТ для определения стадии 60--85 %, в целом эффективность КТ в определении стадии опухолевого процесса низкая. МРТ сочетает в себе лучшие свойства УЗИ и КТ. Точность при определении распространения опухолевого процесса составляет от 73 % (Т3а-b) до 100 % (при Т4).

Трансабдоминальная ультразвуковая томография является одним из главных компонентов обследования по поводу рака мочевого пузыря. Преимуществами методики являются: безопасность, возможность отчетливо визуализировать большинство опухолей, расположенных в области боковых стенок мочевого пузыря возможность оценить состояние почек, верхних мочевых путей и зон метастазирования.

Недостатки метода: плохо выявляются опухоли, расположенные в области передней стенки, шейки мочевого пузыря и треугольника Льето (в таких случаях прибегают к трансректальной и трансвагинальной ультрасонографии).

Трансректальная и трансвагинальная ультрасонография. Достоинством методов является возможность визуализации зон, недоступных при трансабдоминальной ультразвуковой томографии. Существует также и трансуретральный метод диагностики, однако он считается инвазивным и редко применяется в практике.

Ультразвуковые исследования незаменимы в тех случаях, когда из-за связанной с гематурией непрозрачности оптической среды невозможно применение цистоскопии.

Рентгеновская компьютерная томография может применяться для выявления первичной опухоли мочевого пузыря и ее метастазов. К сожалению, возможности метода в оценке степени интрамуральной инвазии весьма ограничены.

Магнитнорезонансная томография позволяет получить достаточно обширную информацию о глубине инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря. Кроме того, важным достоинством МРТ является возможность выявлять на самых ранних стадиях очаги метастатического поражения костей.

Экскреторная урография применяется для оценки выделительной функции почек и состояния верхних мочевых путей (в частности, с целью исключения синхронно развившихся опухолей лоханки и мочеточника).

Заключение

биопсия мочевой цистоскопия трансвагинальный опухоль

Наиболее частым симптомом является безболезненная гематурия. Кроме того, некоторые пациенты предъявляют жалобы на острую задержку мочи, дизурические расстройства, учащенное мочеиспускание и боли в области малого таза. Болевой синдром, а также все симптомы, связанные с обструкцией мочевыводящих путей, встречаются при более распространенных опухолях.

В диагностике рака мочевого пузыря важное место принадлежит скрининговым методам и исследованиям направленным на установление самого факта наличия опухоли. Однако, для планирования адекватного лечения необходимо наличие максимально полной информации о новообразовании, такой как: гистологическая структура опухоли, ее точная локализация, глубина инвазии, наличие и характер метастазов, наличие мультицентрицности а также наличие синхронных новообразований из уротелия. В настоящее время применяются:

- Цистоскопия;

- Биопсия;

- Цитологическое исследование;

- Выявление опухолевых маркёров;

- Трансабдоминальная ультразвуковая томография;

- Трансректальная ультрасонография;

- Трансвагинальная ультрасонография;

- Рентгеновская компьютерная томография;

- Магнитно-резонансная томография;

- Экскреторная урография;

Литература

1. Думанский Ю.В., Борота А.В., Семикоз Н.Г., Кудряшов А.Г. Онкоурология: Учебное пособие. - Донецк. 2014. 106с.

2. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология Вердана. // М. -- 2003. -- С. 197--270.

3. Ahmad Keshtkar, Zeinab Salehnia, Asghar Keshtkar, and Behrooz Shokouhi. Bladder Cancer Detection Using Electrical Impedance Technique (Tabriz Mark 1) / Patholog Res Int. 2012; 2012: 470101. Epub 2012 Apr 9.

4. Blaveri E, Simko JP, Korkola JE.Molecular biomarkers in urothelial bladder cancer / Clin Cancer Res 2005; 11: 4044--55.

5. Bernhardt T.M., Schmidi H., Philipp C. et al. Diagnostic potential of virtual cystoscopy of the bladder: MRI vs CT. Preliminary report // Eur. Radiol. 2003. V. 13. № 2. P. 305--312.

6. Beer A., Saar В., Link T.M. et al. Virtual endoscopy of the urinary tract from T2-weighted and gadolinium-enhanced Tl-weighted MR urographic images // Rofo. 2001. V. 173. № 1. P. 997--1005.

7. Bray F, Guerra Yi M, Parkin DM. The comprehensive cancer monitoring programme in Europe./ Eur J Public Health. 2003 Sep; 13(3 Suppl): 61--6.

8. Cheng L, Pan CX, Yang XJ, Lopez-Beltran A, MacLennan GT, Lin H, Kuzel TM, Papavero V, Tretiakova M, Nigro K, Koch MO, Eble JN. Small cell carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic analysis of 64 patients/ Cancer. 2004 Sep 1;101(5): 957--62.

9. Elsobky E, El-Baz M, Gomha M, Abol-Enein H, Shaaban AA. Prognostic value of angiogenesis in schistosoma-associated squamous cell carcinoma of the urinary bladder. Urology/2002 Jul; 60(1): 69--73.

Размещено на Allbest.ru