Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

Наукове обгрунтування потреби в лікарських засобах в управлінні медикаментозним забезпеченням хворих літнього віку в кардіологічних відділеннях

14.02.03 - соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гріненко Юрій Олександрович

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор

Безруков Владислав Вікторович,

Інститут геронтології АМН України, директор,

завідувач лабораторії соціальної геронтології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Корнацький Василь Михайлович,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України,

головний лікар - заступник директора з клінічної роботи, завідувач наукового відділу медико-соціальних проблем кардіології

доктор наук з державного управління, доцент

Білинська Марина Миколаївна,

Національна академія державного управління при Президентові України,

професор кафедри управління охороною суспільного здоров'я

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться: "_____" ________ 2006 р. о __ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 у Національній медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України за адресою 04112 м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія №46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України. (04112 м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий: "___ ” ____________ 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради В.І. Бугро

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Зростання чисельності людей літнього віку в усіх розвинутих країнах світу визначає необхідність розробки і впровадження системи комплексних заходів медико-соціальної допомоги людям старших вікових груп, на що вказується у рекомендаціях Генеральної Асамблеї ООН (1992) по розробці стратегій розвитку системи геріатричної допомоги населенню.

В Україні, де чисельніcть людей літнього віку досягла 23,4% всього населення, організація їм медичної і соціальної допомоги є особливо актуальною, на що наголошується, зокрема, у Концепції розвитку охорони здоров'я населення України (2000).

Проблемам аналізу стану здоров'я та надання медичної допомоги особам літнього віку в Україні присвячені численні дослідження вітчизняних та інших авторів (Безруков В.В., Вороненко Ю.В., 2004; Чайковская В.В., 2003). Однак, наголошуючи на її невідповідності сучасному рівню і потребам даної категорії населення в організаційних заходах щодо її оптимізації, наукове обгрунтування потреби в лікарських засобах (ЛЗ) для медикаментозного забезпечення хворих літнього віку в стаціонарних умовах не знайшло достатнього відтворення.

Вирішення вказаної проблеми в Україні набуває особливої актуальності в системі госпіталів для інвалідів війни, в яких функціонують 8,5 тис. лікарняних ліжок і на забезпечення лікарськими засобами щорічно витрачається понад 30 млн гривень державного та регіонального бюджетів.

На виконання завдань по удосконаленню медичної допомоги інвалідам війни спрямовані "Державна комплексна програма соціально-медичного забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року” (2000), урядова постанова "Про збільшення норм грошових витрат на обслуговування ветеранів війни в лікувально-профілактичних закладах” (2004).

Визнання державою пріоритетності у наданні медичної допомоги хворим старших вікових груп шляхом гарантування якісного забезпечення потреби в лікарських засобах (Корнацький В.М., Вікторов О.П., 2001) вимагає удосконалення управління ним, як підсистемою системи управління лікувальним процесом, здійснення його в певній послідовності шляхом виконання таких цільових функцій, як планування, прогнозування, організація і координація. При цьому важливою ланкою досягнення необхідного рівня медикаментозного забезпечення та раціонального використання бюджетних коштів є прогнозування потреби в ліках (Вялков А.И., 2004; Калашникова Е.Б., Порошина Е.Г. та ін., 2004).

Актуальність раціонального використання ліків в лікувально-профілактичних установах для хворих літнього віку обумовлюється також своєрідністю їх патології (високий рівень захворюваності, поліморбідність, особливості клінічного перебігу); віковими змінами фармакодинаміки, фармакокінетики і взаємодії ліків, що визначає значну частоту неефективності лікування та побічних реакцій; недостатнім фінансуванням, наслідком чого є вимушене застосування дешевих, але недостатньо ефективних препаратів (Купраш Л.П., 2004; Ahronheim J.C., 1992).

Наведене визначає специфіку медикаментозного забезпечення хворих старших вікових груп і свідчить про необхідність розробки стандартів лікування і створення науково-обгрунтованого прогнозу потреби для них в лікарських засобах (Безруков В.В., Купраш Л.П., 2001; Сура М.В., Воробьев П.А., 2004; Lee D., Bergman U., 1994), зокрема, для кардіологічних відділень лікувальних закладів геріатричного профілю, що обумовлене високим рівнем поширеності серед старших вікових груп захворювань органів кровообігу (Безруков В.В. та ін., 2001; Ехнева Т.Л. та ін., 2004; Кульчицька Т.К. та ін., 2001), тяжким їх перебігом з частими загостреннями хвороби і значною частотою госпіталізації цих хворих.

Відсутність науково-обгрунтованих прогнозів по визначенню потреби в лікарських засобах в організації управління медикаментозним забезпеченням лікувально-профілактичних закладів геріатричного профілю і обумовили актуальність даного дослідження на прикладі кардіологічних відділень, визначили його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту геронтології АМН України і є фрагментом комплексної теми лабораторії соціальної геронтології та групи епідеміологічної фармакології "Розробка стандартів медичних послуг і медикаментозної допомоги населенню літнього віку в лікувально-профілактичних закладах України”, № держреєстрації 0103U000653. Дисертант був співвиконавцем теми.

Мета дослідження - наукове обгрунтування прогнозу потреби в лікарських засобах в управлінні медикаментозним забезпеченням хворих похилого і старечого віку у кардіологічних відділеннях.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

1. Виявлення особливостей структури та частоти захворювань хворих літнього віку кардіологічних відділень.

2. Аналіз характеру та частоти призначення лікарських засобів обстеженим хворим.

3. Виявлення факторів впливу на частоту призначення лікарських засобів окремих фармакотерапевтичних груп у обстежених хворих.

4. Розробку математичної моделі для прогнозування частоти призначення ліків по основних фармако-терапевтичних групах лікарських засобів, які використовуються в геріатричній кардіології, та розрахунок прогнозу потреби в них.

5. Обгрунтування системної моделі для прогнозування потреби в лікарських засобах кардіологічних відділень госпіталів ветеранів війни, як механізму управління медикаментозним забезпеченням хворих літнього віку в лікарняних закладах.

6. Впровадження запропонованої моделі та визначення її медичної, соціальної та економічної ефективності.

Об'єкт дослідження - система медикаментозної терапії хворих кардіологічних відділень госпіталів ветеранів війни.

Предмет дослідження - структура і частота захворювань та частота призначення ліків хворим старших вікових груп - пацієнтам кардіологічних відділень лікувальних закладів для ветеранів війни.

Методи дослідження: епідеміологічний, фармакоепідеміологічний, статистичний, аналітичний, математичного моделювання, економічний.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- визначено фактори впливу на частоту призначень ліків пацієнтам літнього віку в кардіологічних відділеннях лікарняних закладів ветеранів війни;

- науково обгрунтовано математичну модель для прогнозування частоти призначення лікарських засобів;

- обгрунтована модель управління медикаментозним забезпеченням кардіологічних відділень для лікування хворих літнього віку.

Теоретичне значення дослідження полягає в обґрунтуванні методичного підходу для прогнозування потреби в лікарських засобах хворих літнього віку в кардіологічних відділеннях.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для:

- розробки моделі управління медикаментозним забезпеченням кардіологічних відділень для хворих літнього віку на основі визначення потреби в лікарських засобах при щорічному плануванні.

Впровадження результатів дослідження здійснено:

на державному та галузевому рівні:

- при підготовці проекту постанови Кабінету Міністрів України "Про збільшення норм грошових витрат на обслуговування ветеранів війни у лікувально-профілактичних закладах” №477 від 14 квітня 2004 р.

прогнозування лікарський засіб похилий вік

- виданням інформаційного листа "Моделювання прогнозу потреби в лікарських засобах хворих літнього віку в кардіологічних відділеннях лікарняних закладів” №196 вип.8 (2005 р.).

На регіональному рівні:

- шляхом впровадження в обласних госпіталях для інвалідів війни запропонованої методики розрахунків потреби у лікарських засобах на підставі доказової медицини та фармації, зокрема фармакоекономічного аналізу.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив мету, програму, обсяг та методи дослідження. Здійснив патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертаційної роботи. Розробив анкети для реєстрації показників, що характеризують захворюваність і медикаментозну терапію, здійснив викопіювання з історій хвороб, виконав статистичну обробку, за допомогою комп'ютерної бази даних, створеної спільно з канд. техн. наук Ю.І. Забарним (Інститут стратегічних досліджень України), здійснив науковий аналіз отриманих результатів дослідження. Обгрунтував моделі розрахунку потреби в лікарських засобах. Самостійно сформулював висновки та практичні рекомендації. Ідеї і розробки співавторів публікацій здобувачем не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювалися:

на міжнародному рівні:

- 17 Міжнародному конгресі геронтологів (Ванкувер, 2000);

- VII Російському національному конгресі "Человек и лекарство" (Москва, 2000);

- VIIІ Російському національному конгресі "Человек и лекарство" (Москва, 2001);

- ХIІ Російському національному конгресі "Человек и лекарство" (Москва, 2005).

На національному рівні:

- ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000);

- ІV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005).

На регіональному рівні:

- регіональній науково-практичній конференції "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування" (Івано-Франківськ, 2004);

- наукових конференціях Інституту геронтології АМН України (2005, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, в т. ч.3 - у фахових виданнях, які входять до переліку ВАК України (в одноосібному авторстві - 1), 5 - тези у матеріалах науково-практичних конференцій та видано інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 155 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, аналізу і обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Бібліографічний покажчик з 208 найменувань (105 - вітчизняних, 103 - зарубіжних), ілюстрована 60 таблицями і 23 рисунками.

Основний зміст роботи

Досягнення головної мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми (рис.1.), складеної нами з використанням системного підходу. Ії особливістю стало поетапне його проведення, при якому результати, отримані на попередньому етапі, ставали підгрунтям для наступного, що дозволяло на кожному з них зробити відповідні висновки, а потім узагальнити їх і запропонувати науково обгрунтовані рекомендації для керівників лікувальних закладів.

Рис.1. Програмно-цільова структура та обсяг дослідження

Науковою базою дослідження став Український державний медико-соціальний центр ветеранів війни (УДМСЦВВ) сучасний медичний заклад потужністю 600 ліжок, оснащений лікувально-діагностичним обладнанням та штатом висококваліфікованих фахівців, у якому проводиться лікування більше 9 тисяч ветеранів війни щорічно. Вибір бази дослідження обумовлений тим, що за віковим складом його пацієнти належать до категорії людей похилого та старечого віку з різних регіонів України, що дозволяє нівелювати регіональні розбіжності в характері захворюваності.

Основними завданнями УДМСЦВВ є надання висококваліфікованої стаціонарної медичної допомоги ветеранам війни; забезпечення поглибленого обстеження пацієнтів, удосконалення діагностики із залученням фахівців науково-дослідних інститутів, провідних науковців медичних закладів освіти та втілення в практику роботи новітніх технологій і досягнень в медичній науці.

Як методичний центр МОЗ України, УДМСЦВВ забезпечує координацію діяльності та вдосконалення роботи обласних госпіталів; проведення збору та узагальнення інформації щодо діяльності обласних госпіталів, госпітальних відділень, аналіз роботи по наданню медичної допомоги ветеранам війни та оцінки кількісних і якісних показників; створення інформаційно-довідкової бази даних про організацію та надання медичної допомоги ветеранам війни; участь у розробці Національних програм, Постанов Кабінету Міністрів України, наказів Міністерства охорони здоров'я України в частині організації медико-соціальної допомоги ветеранам війни та людям похилого віку в державі

Дослідження проводилися в 1996-2004 рр.

У відповідності до мети дослідження, за одиницю спостереження приймався кожний випадок призначення лікарського засобу при захворюваннях органів кровообігу.

Перший етап дослідження передбачав вивчення стану управління медикаментозним забезпеченням лікарняних закладів для хворих літнього віку в Україні, а також аналогічного досвіду закордонних лікарняних закладів та відділень геріатричного профілю. Матеріал, напрацьований за даними літератури, використаний в першому розділі в якості інформаційної бази дослідження.

Завданням другого етапу, крім розробки програми досліджень і вибору його предмету і об'єкту стали вибірковий аналіз історій хвороб (2200 одиниць) пацієнтів, що лікувалися в УДМСЦВВ за період 1996-2004 рр., та вибір контингенту хворих літнього віку з захворюваннями органів кровообігу (1250 одиниць). Отримані результати використані в розділі 3 для аналізу структури захворювань, результати якого покладені в основу розробки регресійних моделей до прогнозу захворювань по найбільш розповсюдженим хворобам органів кровообігу.

Метою третього етапу стало вивчення особливостей характеру і частоти захворювань та споживання ліків у людей літнього віку, які лікувалися в кардіологічних відділеннях УДМСЦВВ. Досягнення цієї мети здійснювалося на підставі ретроспективного системного аналізу характеру та частоти основної і супутньої патології у обстеженого контингенту (1250 історій хвороб) з використанням дисперсійного, кореляційного та регресійного аналізу. Отримані результати використані в розділах 3 і 4 для обгрунтування з допомогою математичного методу розробки матриць прогнозних розрахунків частоти призначень ЛЗ.

Четвертий, заключний етап, присвячений науковому обгрунтуванню визначення прогнозу потреби в ЛЗ в управлінні медикаментозним забезпеченням шляхом розробки математичних моделей прогнозу частоти призначення ЛЗ хворим кардіологічних відділень (по основних та супутніх захворюваннях), науковому обгрунтуванню, розробці та впровадженню функціонально-організаційної моделі управління медикаментозним забезпеченням кардіологічних відділень лікарняних закладів для хворих літнього віку.

Первинний аналіз характеру захворювань в кардіологічних відділеннях УДМСЦВВ здійснювався на підставі даних 2200 історій хвороб пацієнтів віком понад 60 років, що лікувалися за період 1996-2004, а відбір даних визначався випадковим вибором.

Вивчення частоти захворювань та медикаментозної терапії досліджуваного контингенту потребувало розробки спеціальних анкет, які містили в собі 17 питань за відповідними ознаками. Отримані результати використані для обгрунтування та розробки моделі для прогнозування потреби в лікарських засобах.

Статистичне опрацювання досліджуваного матеріалу проводилось на персональному комп'ютері з використанням пакетів прикладних програм STATISTICA, MS EХСЕL у середовищі РС WINDOWS.

В основу комп'ютерної бази даних покладались результати опрацювання 1250 історій хвороби пацієнтів з захворюваннями органів кровообігу (81,2% - чоловіки, 18,8% - жінки), які лікувалися в кардіологічних відділеннях, а також відповідні показники медикаментозної терапії. При цьому застосовувались методи описової статистики, дисперсійного, кореляційного і багатофакторного регресійного аналізу, математичного моделювання.

Для визначення узагальненої характеристики показників частоти захворювань та частоти призначення ліків розраховувалися їх середні значення та статистична похибка (М±m). Визначення наявності взаємозв'язків між окремими показниками встановлювались з застосуванням кореляційного аналізу, а з метою виявлення впливу окремих факторів на досліджувані показники - дисперсійного аналізу.

Математичне моделювання прогнозу захворюваності проводилося за методом авторегресії, а прогнозу частоти призначення лікарських засобів - багатофакторного регресійного аналізу, що дозволило виявити закономірності призначення лікарських засобів окремих фармако-терапевтичних груп, виявити і вивчити фактори, що визначають частоту їх призначення і на цій основі науково обгрунтувати математичні моделі для прогнозування частоти призначення ЛЗ.

Прогнозування частоти призначення тих чи інших препаратів потребувало розробки уніфікованої для них матриці вихідних даних, що дозволило визначити інформаційну здатність кожного з них окремо, виявити співвідношення між зареєстрованими та прогнозними величинами призначення препаратів.

Для розрахунку прогнозу потреби в лікарських засобах (в натуральних одиницях виміру) на підставі даних, отриманих за допомогою моделей прогнозу частоти їх призначення, використовувалась рекомендована ВООЗ методика СТД/АТХ, згідно якої в якості одиниці споживання ЛЗ приймалась середньодобова терапевтична доза (СТД), тобто середньодобова доза для кожного лікарського засобу, рекомендована для лікування даного захворювання у відповідної категорії хворих.

Перерахунок частоти призначення СТД препарату на потребу, виражену в кількості натуральних одиниць виміру, проводився за формулою:

де ПП - прогноз потреби в препараті на 100 ліжкоднів (в натуральних одиницях виміру);

ПЧП - прогноз частоти призначень на 100 хворих;

СТД - середньодобова терапевтична доза;

D - вміст препарату в одиниці виміру.

При розрахунку середньодобової терапевтичної дози для хворих похилого і старечого віку враховувались сучасні рекомендації по застосуванню кожної групи ЛЗ з урахуванням вікових особливостей щодо їх фармакодинаміки і фармакокінетики.

Обчислення, проведені за допомогою даної методики, дозволили розрахувати потребу в лікарських засобах по окремих фармако-терапевтичних групах.

Оцінка достовірності відмінностей між отриманими показниками по роках проводилася за допомогою параметричних і непараметричних критеріїв відмінностей (t - критерій Ст'юдента, F - критерій Фішера, ч² - Пірсона).

Використання системного підходу та сукупності наведених методів дослідження на достатньому за кількістю матеріалі дозволило отримати репрезентативні дані, результати аналізу яких використані при науковому обґрунтуванні підходів та визначенні прогнозу потреби в лікарських засобах кардіологічних відділень геріатричного профілю, як важливої ланки процесу управління медикаментозним забезпеченням лікарняних закладів.

Результати дослідження. Вибіркове дослідження характеру та частоти захворювань у обстежених хворих старших вікових груп за 1996-2004 рр. дозволило встановити у них наявність декількох захворювань - в середньому 6,39+0,31 на одного хворого. При цьому у віковій групі 60-69 років у одного хворого реєстрували 6,06+0,67 захворювань, в групі 70-79 років - 6,81+0,29, в групі 80-89 років - 6,89+0,36 (P > 0,05).

Аналіз структури захворюваності засвідчив, що на хвороби органів кровообігу припадало 64,8%, на супутні захворювання - 35,2%. Пріоритетне місце серед хвороб органів кровообігу займали ішемічна хвороба серця - (99,9 випадків на 100 хворих), друге місце посідала серцева недостатність - 70,2. Послідуючі рангові місця займали церебро-васкулярні хвороби - 63,0, артеріальна гіпертензія - 53,0, хвороби судин - 31,8, аритмії - 30,3. Інші хвороби органів кровообігу - ревматичні хвороби серця, легеневе серце, кардіоміопатія та інші зустрічалися значно рідше і сумарно складали 12,3 випадки на 100 хворих.

Серед супутніх хвороб перше місце за частотою посідали хвороби кістково-м'язової системи - 65,9 випадків на 100 хворих, друге - хвороби органів травлення - 52,9, третє - хвороби органів дихання - 36,6, четверте - хвороби ендокринної системи і порушення обміну речовин - 11,6 на 100 хворих.

Аналіз отриманих даних засвідчив зростання частоти захворювань по всіх класах хвороб органів кровообігу, дозволив встановити високий рівень супутніх захворювань у хворих кардіологічних відділень похилого і старечого віку, що спричиняє негативний вплив на перебіг основного захворювання, ускладнює вибір адекватної медикаментозної терапії і впливає на характер та частоту призначення лікарських засобів для лікування захворювань органів кровообігу в геріатричній клініці.

Результати кількісного аналізу медикаментозної терапії засвідчили, що досліджені хворі похилого і старечого віку отримували одночасно по декілька препаратів (в середньому 8,35+1,27 на одну особу), а за період спостереження (з 1996 по 2004 рр.) відбулось зростання частки пацієнтів, які отримували понад 7 препаратів (з 17,1% до 35,3%), і зменшення тих, яким призначалось 4-6 препаратів (з 53,8% до 27,6%).

Аналізом лікарських засобів, які призначалися для лікування захворювань органів кровообігу, встановлено, що 72,3% з них припадало на препарати восьми основних фармако-терапевтичних груп, частота призначення яких на 100 хворих в 2004 році становила: інгібітори АПФ - 59,7, бета-адреноблокатори - 17,0, антагоністи кальцію - 45,0, діуретики - 25,4, гіполіпідемічні препарати - 17,9, антиагреганти - 23,7, нітрати - 28,0, серцеві глікозиди - 38,3, периферичні вазодилататори - 33,1. Решта (27,7%) препаратів відносились до кардіологічної групи С01Е: рибоксин, АТФ, АТФ лонг, фосфокреатин, камфора, глікозиди глоду, комбіновані кардіологічні препарати, що включають валеріану, конвалію, беладону тощо.

Значний відсоток призначення хворим старших вікових груп препаратів метаболічної дії та симптоматичних засобів обумовлений віковими особливостями перебігу у них захворювань та змінами фармакодинаміки і фармакокінетики ліків на фоні структурних, метаболічних та функціональних зрушень старіючого організму.

Аналіз динаміки структури призначення ЛЗ засвідчив зростання за 1996-2004 рр. обсягу призначень лікарських засобів, які впливають на ренін-ангіотензинну систему відповідно з 9,5% до 12,6%, блокаторів бета-рецепторів - з 3,6% до 5,3%, нітратів - з 5,3% до 6,4%, антитромботичних засобів - з 1,6% до 8,5%, гіполіпідемічних препаратів - з 1,3% до 5,6%.

В обсязі призначень діуретиків, який становив в 1996 році 9,3% від загальної кількості кардіологічних препаратів і 9,6% в 2004 році, антагоністів кальцію - відповідно 9,2% і 8,3% та серцевих глікозидів - 7,9% і 7,9% суттєвих змін не встановлено.

Якщо в 1996 році питома вага препаратів групи С02, до складу якої входять антиадренергічні засоби з центральним механізмом дії та комбіновані препарати, що містять алкалоїди раувольфії, становили 9,5% від загального числа призначень, то в 2004 році їх доля скоротилася до 0,9%, що обумовлено широким використанням нових ефективних і безпечних ЛЗ.

Об'єм призначень периферичних вазодилататорів, що включають похідні пурину (пентоксифілін, трентал), серміон, дибазол, папазол, який в 1996 році посідав друге місце (15,8%), в 2004 році скоротився майже вдвічі і становив 7,1% від загальної кількості препаратів.

Зменшення об'єму використання ЛЗ даної групи відбулося за рахунок значного зниження частоти призначення дибазолу, папазолу, папаверіну тощо.

Аналіз динаміки структури і частоти призначень лікарських засобів за період дослідження засвідчив оптимізацію медикаментозної терапії в кардіологічних відділеннях, широке впровадження нових ефективних, безпечних лікарських засобів і відповідність в цілому проведеної фармакотерапії сучасним рекомендаціям по лікуванню захворювань органів кровообігу у хворих старших вікових груп.

Порівняльний аналіз динаміки частоти призначення окремих груп лікарських засобів при лікуванні найбільш поширених захворювань органів кровообігу - ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності - показав, що при їх лікуванні використовувалися всі основні групи кардіологічних засобів, але частота призначення окремих з них значною мірою визначалася характером основного захворювання.

Так, у хворих з ІХС найбільшу питому вагу становило призначення ІАПФ (15,8%), нітратів (8,8%), антагоністів кальцію (8,5%), антиагрегантів (8,2%); хворим з АГ призначалися переважно ІАПФ (17,8%), антагоністи кальцію (13,9%), діуретики (8,6%), бета-адреноблокатори (5,7%), при ХСН перше місце по частоті призначень також належало ІАПФ (15,9%), далі йшли серцеві глікозиди (12,1%), діуретики (6,8%), периферичні вазодилататори (6,8%).

Суттєвого впливу супутніх захворювань органів дихання, травлення та кістково-м'язової системи на частоту призначення лікарських засобів окремих фармако-терапевтичних груп не виявлено.

Таким чином, проведений системний аналіз показав, що частота призначення пацієнтам кардіологічного відділення лікарських засобів окремих фармако-терапевтичних груп залежала переважно від характеру основного захворювання, а також наявності супутньої патології і інших факторів, зокрема, впровадження нових лікарських засобів, рівня інформованості про них, фахового рівня лікарів, економічних чинників тощо.

Результати оцінки ступеню впливу окремих факторів на частоту призначення досліджуваним хворим лікарських засобів по окремих фармако-терапевтичних групах з використанням методу багатофакторного дисперсійного аналізу засвідчили, що основний внесок в дисперсію їх частоти відводиться захворюванням органів кровообігу (78,1-92,2%), а супутніх захворювань - від 1,1% до 7,0%, на долю решти факторів припадає 5,3-16,9%. Застосовані методи дослідження дозволили також включити до чинників суттєвого впливу на частоту призначення ЛЗ, як статистично значимі, основні групи захворювань органів кровообігу - ІХС, ХСН, АГ.

Отримані результати системного аналізу, опрацьовані за допомогою багатофакторного корелятивно-регресійного аналізу, покладені в основу розробки моделі для прогнозування частоти призначень лікарських засобів окремих фармако-терапевтичних груп, зокрема, бета-адреноблокаторів, антитромботичних засобів, серцевих глікозидів, нітратів, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ.

Методика розрахунку прогнозування частоти призначення відповідних препаратів здійснювалася з використанням спеціально розробленої матриці і наводиться на прикладі регресійної моделі призначення бета-адреноблокаторів (табл.1).

Таблиця 1. Матриця вихідних даних для регресійного аналізу частоти призначення бета-адреноблокаторів (на 100 хворих)

Роки	Параметр Y (частота призначення)	Фактори (частота захворювань)
		Х1 (ІХС)	Х2 (ХСН)	Х3 (АГ)
1996	12,9	87,1	62,3	50,1
1997	8,0	83,4	62,0	44,0
1998	9,0	87,3	62,3	45,4
1999	11,1	92,3	63,1	47,5
2000	12,1	95,1	67,0	48,1
2001	12,7	97,7	73,8	49,8
2002	13,5	99,8	76,9	53,5
2003	14,1	99,9	94,2	56,7
2004	17,6	99,9	99,5	62,5

Для розрахунку частоти призначення бета-адреноблокаторів на підставі даних була отримана багатофакторна регресійна модель:

Y = - 22,9882 + 0,1529Х1 - 0,1602Х2 + 0,644Х3;

де Y - частота призначення препарату;

Х1 - частота захворювань ІХС;

Х2 - частота захворювань ХСН;

Х3 - частота захворювань АГ.

Верифікація отриманих моделей засвідчила, що всі вони за показниками інформативності (R²=0,95), статистичної значимості (F=31,22) і вірогідності (P<0,003) можуть використовуватися для прогнозування частоти призначень лікарських засобів.

Лінія регресії прогнозних і зареєстрованих значень параметру "Y" для оцінки його точності і надійності представлена на рис.2. Наведений довірчий інтервал з вірогідністю 95% показує значення частоти призначення бета-адреноблокаторів при заданих значеннях характеру та частоти захворювань органів кровообігу.

Рис.2. Лінія регресії прогнозних і зареєстрованих значень частоти призначень бета-адреноблокаторів

Обчислення, проведені у відповідності до рекомендованої ВООЗ методики АТХ/СТД, дозволили, виходячи з прогнозу частоти призначень, отриманих за допомогою даної моделі, розрахувати прогноз потреби в лікарських засобах для окремих препаратів вказаних фармако-терапевтичних груп. Розраховані значення потреби в ЛЗ окремих фармако-терапевтичних груп за 2004 р. суттєво не відрізнялися від фактичного їх споживання в цьому ж році.

На основі системного аналізу даних про динаміку частоти захворювань та призначення ліків як концептуального підходу, статистичного аналізу та проведених розрахунків розроблена модель етапності прогнозування потреби в лікарських засобах, яка може розглядатися як модель управління медикаментозним забезпеченням кардіологічних відділень геріатричного профілю в лікарняних закладах (рис.3).

Рис.3. Модель етапності прогнозу розрахунків потреби в лікарських засобах

Запропонована модель управління медикаментозним забезпеченням лікувальних закладів, на відміну від існуючої емпіричної практики розрахунків прогнозу потреби в ЛЗ, передбачає послідовнiсть проведення системного аналізу захворюваності і частоти призначення ліків, розрахунку прогнозної потреби в ЛЗ, що дозволяє враховувати демографічні, соціальні та вікові особливості пацієнтів (характер їх патології, поліморбідність, фармакодинаміку, фармакокінетику і взаємодію ліків), динамічність фармацевтичного ринку, зростаючі темпи впровадження нових ефективних і безпечних лікарських засобів і надає наукової підстави для розрахунку потреби в лікарських засобах, як важливої ланки в управлінні медикаментозним забезпеченням лікувально-профілактичних закладів.

Ефективність впровадженої моделі підтверджується розрахованими прогнозними значеннями потреби в лікарських заcобах окремих фармако-терапевтичних груп на 2004 рік, які в УДМСЦВВ суттєво не відрізняються від фактично зареєстрованих (відхилення для бета-адреноблокаторів становили 0,82%, антагоністів кальцію - 1,8%, інгібіторів АПФ - 1,5 %, серцевих глікозидів - 1,2%, нітратів 1,6%, антитромботичних засобів - 5,6 %), підвищенням якісних показників лікування (збільшення на 12,1% частки хворих з АГ, у яких САТ за період лікування знизився до нормального рівня), покращенням управління лікувальним процесом.

Про економічну ефективність моделі свідчить досягнута в 2004 році економія бюджетних коштів на медикаменти шляхом раціонального їх придбання і використання.

Вказане дозволяє рекомендувати запропоновану модель управляння медикаментозним забезпеченням лікарняних закладів для людей літнього віку, що визначає соціальну її ефективність.

Результати дослідження можуть бути використані при розробці стандартів лікування і формулярів ліків для геріатричної практики.

Висновки

При комплексному медико-соціальному дослідженні встановлена недостатність науково-обгрунтованих підходів до визначення потреби ЛЗ для стаціонарного лікування хворих, в тому числі і геріатричного профілю, результатом чого є придбання лікувальними закладами медикаментів без урахування вікових особливостей пацієнтів, що призводить до зниження ефективності та якості лікування, нераціонального використання бюджетних коштів і свідчить про актуальність наукового обгрунтування і розробки моделі управління процесом медикаментозного забезпечення ЛЗ, впровадження якої в практику довело свою медичну, економічну та соціальну ефективність.

1. Аналіз характеру та частоти захворювань пацієнтів кардіологічних відділень Українського державного медико-соціального центру ветеранів війни (УДМСЦВВ) засвідчив, що провідне місце в їх структурі займає кардіологічна патологія (65%), в тому числі ішемічна хвороба серця (28,5%), артеріальна гіпертензія (18,5%), хронічна серцева недостатність (27,0%), церебро-васкулярні захворювання (22,9%), інші хвороби органів кровообігу (3,1%).

2. Показано, що захворюваність пацієнтів, як людей похилого і старечого віку, характеризується вираженою поліморбідністю (в середньому на одну особу припадає 6-7 хронічних захворювань) з частими загостреннями, а моделювання прогнозу її частоти свідчить про тенденцію до зростання, що впливає на частоту призначення ЛЗ і в умовах відсутності моделі управління процесом медикаментозного забезпечення призводить до нераціонального використання коштів та зниження якості лікування.

3. Встановлена залежність частоти призначень ЛЗ окремих фармако-терапевтичних груп від характеру захворювань органів кровообігу та лікуванні супутніх захворювань (8,35+0,13 на одного хворого) при підвищенні тенденції до зростання кількості препаратів на одного хворого від 6,49+0,10 в 1996 р. до 9,51+0,57 в 2002 р. і збільшення питомої ваги пацієнтів, які отримували понад 7 препаратів (з 17,1% в 1996 р. до 35,3% в 2004 р.) та аналогічному зменшенні частки тих, хто отримував 4-6 препаратів (відповідно з 53,8% до 27,6%).

4. На основі отриманих результатів розроблено прогноз потреби в лікарських засобах з урахуванням фармако-терапевтичних груп ЛЗ, які найчастіше призначали хворим кардіологічних відділень (інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, нітрати, серцеві глікозиди, антитромботичні засоби), який розраховано з використанням дисперсійно-регресивного аналізу.

5. Розробленана модель управління медикаментозним забезпеченням лікувальних закладів, яка дозволяє враховувати демографічні, соціальні та вікові особливості пацієнтів (характер їх патології, поліморбідність, фармакодинаміку, фармакокінетику і взаємодію ліків), динамічність фармацевтичного ринку, зростаючі темпи впровадження нових ефективних і безпечних лікарських засобів і надає наукової підстави для розрахунку потреби в лікарських засобах, як важливої ланки в управлінні медикаментозним забезпеченням лікувально-профілактичних закладів.

6. Ефективність впровадженої моделі підтверджується розрахованими прогнозними значеннями потреби в лікарських заcобах окремих фармако-терапевтичних груп на 2004 рік, які суттєво не відрізняються від фактично зареєстрованих (відхилення становили для бета-адреноблокаторів - 0,82%, антагоністів кальцію - 1,8%, інгібіторів АПФ - 1,5 %, серцевих глікозидів - 1,2%, нітратів 1,6%, антитромботичних засобів - 5,6 %), економією бюджетних коштів на медикаменти шляхом їх раціонального використання (коефіцієнт мінімізації витрат на лікування зріс на 11,7%), підвищенням якісних показників лікування (збільшення на 12,1% частки хворих з АГ, у яких САТ за період лікування знизився до нормального рівня), покращенням управління лікувальним процесом, що дозволяє рекомендувати її для впровадження в практику ЛПЗ загальної мережі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Отримані у дослідженні результати дозволяють рекомендувати:

1. Кабінету Міністрів України

при розробці проекту щорічного бюджету та відповідних постанов і програм використовувати запропоновану модель для прогнозування витрат на лікарські засоби щодо медичної допомоги людям літнього віку.

2. Міністерству охорони здоров'я України

при формуванні щорічного зведеного кошторису витрат на придбання лікарських засобів безпосередньо підпорядкованими закладами для лікування людей літнього віку.

3. Керівникам лікувально-профілактичних закладів практичної охорони здоров'я

планування щорічних об'ємів придбання медикаментів та визначення ефективності і якості стаціонарного лікування здійснювати з використанням моделі управління медикаментозним забезпеченням лікарськими засобами.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Безруков В.В., Купраш Л.П., Гриненко Ю.А., Петриченко А.С., Чайковская В.В., Снигур Л.Б. Анализ заболеваемости и потребления лекарств в гериатрическом стационаре / Труды VII Российского нац. конгр. "Человек и лекарство”. - Москва. - 2000. - С.629. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, а також проводено аналіз літературних джерел, вибірка з історій хвороб, створення комп'ютерної бази даних, системний та статистичний аналіз матеріалу).

2. Купраш Л.П., Гріненко Ю.О., Федько Г.П., Снігур Л.Б., Купраш О.В., Петриченко А.Ю. Методичні підходи до створення прогнозу потреби в лікарських засобах для хворих похилого та старечого віку // ІІІ нац. конгр. геронтологів і геріатрів України. - Київ. - 2000. - С.33. (Особистий внесок дисертанта полягає в розробці наукових підходів до створення моделі прогнозу розрахунків потреби в лікарських засобах).

3. Bezrukov V. V., Kuprash L. P., Grinenko Yu. A., Chaikovska V. V., Snigur L. P. Prognostication of the needs in drugs for elderly people // 17 th Congr. of the Int. Association of Gerontology. Vancuver. - 2001. - P.427. (Здобувачем проведено літературний огляд, на основі якого визначено актуальність теми та підготовлено попередній виклад тексту).

4. Безруков В.В., Купраш Л.П., Гриненко Ю.А. О прогнозировании протребности в лекарствах больных пожилого и старческого возраста / Труды VIII Российского нац. конгр. "Человек и лекарство”. - Москва. - 2001. - С.661. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, наборі матеріалу, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження, підготовці матеріалу до друку).

5. Купраш Л.П., Гриненко Ю.А., Петриченко А.Е., Джемайло В.И. Прогнозирование потребности в лекарственных средствах для госпиталей ветеранов войны // Клиническая геронтология. - 2002. - Т.8, №5. - С.101-102. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, проводились вибірка з історій хвороб, створення комп'ютерної бази даних, системний та статистичний аналіз матеріалу).

6. Безруков В.В., Купраш Л.П., Петриченко А.Ю., Снігур Л.Б., Гріненко Ю.О., Гударенко С.О. Особливості захворюваності та споживання ліків хворими похилого та старечого віку // Ж. практ. лікаря. - 2003. - №4. - С.2-7. (Внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, наборі матеріалу, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження).

7. Гріненко Ю.О. Розділ 6. Лікарські засоби різних фармакологічних груп, що використовуються в кардіології / за ред. чл. - кор. АМН України, проф. Безрукова В.В., д. м. н. Купраш Л.П. - Фармакологічний довідник з геріатричної кардіології. - 2003. - С.105-114.

8. Безруков В.В., Купраш Л.П., Петриченко А.Ю., Гріненко Ю.О., Купраш О.В., Гударенко С.О. Фармакоепідеміологічні дослідження в геріатрії // Проблемы старения и долголетия. - 2004. - №3. - С.449. (Дисертантом проведено реферування джерел інформації, виконані обробка та інтерпритація даних, оформлення статті).

9. Стаднюк Л.А., Приходько В.Ю., Купраш Л.П., Асінова М.І., Гріненко Ю.О. Вікові особливості реакцій на антигіпертензивну терапію // Мат. регіональної науково-практичної конференції "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. - Івано-Франківськ. - 2004. - С.15. (Внесок дисертанта полягає в аналізі літературних джерел, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження).

10. Безруков В.В., Гріненко Ю.О., Купраш Л.П., Петриченко А.Ю., Купраш О.В., Гударенко С.О. Прогнозування потреби в лікарських засобах хворих літнього та старечого віку (на прикладі кардіологічних відділень Українського медико-соціального центру ветеранів війни) // Проблемы старения и долголетия. - 2005. - Т.14, №3. - С.284-291. (Особистий внесок дисертанта полягає в визначенні актуальності теми, реферуванні літературних джерел, наборі матеріалу, створенні комп'ютерної бази даних, проведенні статистичної обробки отриманих результатів дослідження, в розробці моделі етапності прогнозу розрахунків потреби в лікарських засобах, підготовці матеріалу до друку).

11. Гріненко Ю.О. Вікові особливості захворюваності пацієнтів кардіологічних відділень // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2005. - Випуск 14. - Книга 1. - С.566-571.

12. Гріненко Ю.О., Купраш О.В. Моделювання прогнозу потреби в лікарських засобах хворих літнього віку в кардіологічних відділеннях лікарняних закладів // Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я. - 2005. - №196, випуск 8 з проблеми "Кардіологія і геріатрія”.

Анотації

Гріненко Ю.О. Прогнозування потреби в лікарських засобах в організації медикаментозного забезпечення хворих кардіологічних відділень госпіталів ветеранів війни - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика, Київ, 2006.

В дисертаційній роботі представлені результати розробки моделі управління процесом медикаментозного забезпечення хворих кардіологічних відділень геріатричного профілю на основі визначення прогнозу потреби в лікарських засобах.

Запропонована модель управління медикаментозним забезпеченням лікувальних закладів передбачає послідовність проведення системного аналізу захворюваності і частоти призначення ліків, розрахунку прогнозної потреби в ЛЗ, що дозволяє враховувати демографічні, соціальні та вікові особливості пацієнтів (характер їх патології, поліморбідність, фармакодинаміку, фармакокінетику і взаємодію ліків), динамічність фармацевтичного ринку, зростаючі темпи впровадження нових ефективних і безпечних лікарських засобів і надає наукової підстави для розрахунку потреби в лікарських засобах, як важливої ланки в управлінні медикаментозним забезпеченням лікувально-профілактичних закладів.

Ключові слова: пацієнти літнього віку, модель прогнозу потреби в ЛЗ, управління медикаментозним забезпеченням.

Гриненко Ю.А. Прогнозирование потребности в лекарственных средствах в организации медикаментозного обеспечения больных кардиологических отделений госпиталей ветеранов войны - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальная медицинская академия последипломного образования им.П.Л. Шупика, Киев, 2006.

В диссертационной работе представлены результаты исследования по разработке прогноза потребности в лекарственных средствах больных пожилого и старческого возраста, находящихся в кардиологических отделениях стационара.

На основании ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа 1250 историй болезни пациентов в возрасте старше 60 лет изучена динамика характера заболеваемости и потребления лекарств.

Выявлен высокий уровень полиморбидности (6,34+0,31 заболевания на одного больного), имеющий тенденцию к увеличению с возрастом. На основании полученных данных построены регрессионные модели прогноза частоты заболеваний по наиболее распространенным болезням органов кровообращения (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия).

Установленная динамика структуры и частоты назначения лекарственных средств отдельных фармако-терапевтических групп, засвидетельствовавшая оптимизацию фармакотерапии за период исследования о приведении в соответствие ее современным рекомендациям по лечению больных старших возрастных групп с заболеваниями органов кровообращения.

Выявлены основные факторы, влияющие на частоту назначений лекарств (характер и частота заболеваний органов кровообращения, сопутствующие болезни, экономические, профессиональные и другие) и установлена (по данным дисперсионного анализа) степень влияния каждого из них на изучаемый показатель.

На основе системного и статистического анализа полученных результатов путем математического моделирования созданы многофакторные регрессионные модели для прогнозирования частоты назначения лекарств.

Предложена модель управления медикаментозного обезпечения лечебных учреждений которая учитывает демографические, социальные и возростные особенности пациентов, динамичность фармацевтического рынка и предоставляет научную основу расчета потребности в ЛС, как важного звена в управлении медикоментозным обеспечением кардиологических отделений для пациентов гериатрического возроста.

Ключевые слова: пациенты пожилого возроста, модель прогноза потребности в ЛС, организация медикаментозного обеспечения.

Grinenko Yu. Prognosticating medicinal needs within a frame of medicinal provision for cardiologic patients at the War Veterans' hospitals - Manuscript.

The thesis for Ph. D. in medicine, Major in 14.02.03 - Social medicine P. L. Shupik National Medical Academy for Postgraduate Education, Kyiv, 2006.

This dissertation presents the results of elaborating a model of drug provision for geriatric cardiologic departments, on the basis of assessing their medication needs.

The proposed model involves the steps, such as a systemic analysis of: the morbidity rates and frequencies of drug prescription; an estimation of the prognosticated needs in medicines with an account being taken of demographic, social and age specificities of patients (type of pathology, multi-morbidity, pharmacodynamics, pharmacokinetics and drug interaction); a study of the pharmaceutical market dynamics, growing rates of an umplementation of new effective and safe medicines. So, this model will serveas a tool to ensure scientific grounding for estimating needs in medicines as an important link in medicinal provision management at the treatment-prophylactic institutions.

Key words: patients of elderly, model prognosticated needs in medicines, organization of the medicinal providing.

Размещено на Allbest.ru

...