Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Зміни фетоплацентарного комплексу при дискоординації пологової діяльності та її корекція

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Горшкова Злата Анатоліївна

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений працівник освіти України Паращук Юрій Степанович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, м. Київ, завідувач акушерського вiддiлення екстрагенiтальноп патологiп вагiтних;

докто доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1.

Захист дисертації відбудеться "23” березня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01. при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "22” лютого 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

Загальна характеристика роботи

1. Вивчити особливості епідеміології дискоординації пологової діяльності у Харківському регіоні України.

2. З'ясувати стан мікробіоценозу урогенітального тракту в пацієнток, яких вагітність відбувалась на тлі періодичних загострень сечостатевої інфекції, а пологи розвитком ДКПД.

пологова діяльність оперативне втручання

3. Вивчити вміст біологічно активних речовин, які беруть участь у регуляції пологової діяльності в нормі та на тлі її дискоординації.

4. Вивчити особливості скорочувальної діяльності різних відділів матки при ДКПД.

5. З'ясувати показники гемодинаміки в судинах фетоплацентарного комплексу, оцінити БПП при ДКПД.

6. Провести морфологічну оцінку плацент, від пацієнток з ДКПД.

7. На підставі комплексного клініко-інструментального та лабораторного дослідження роділей, визначити порівняльну ефективність різних схем спазмолітичної терапії ДКПД, оптимізувати алгоритм ведення пологів.

Об'єкт дослідження: дискоординована пологова діяльність.

Предмет дослідження: скорочувальна діяльність матки, ендокринна функція фетоплацентарного комплексу, гемодинаміка в судинах плаценти, морфологічна структура плаценти, стан плода та новонародженого у роділей з ДКПД.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, мікробіологічні, гістоморфологічні, спеціалізовані апаратні методики: ультразвукова візуалізація, гістерографія, допплерометрія, кардіотокографія, пульсоксиметрія, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що у пацієнток з ДКПД має місце більш високий, ніж у здорових роділей, рівень (30%) латентної неспецифічної інфікованості статевих шляхів та патогенний потенціал персистуючої мікрофлори. Встановлено, що провідним ініціюючим моментом розвитку ДКПД є перезбудження та дисбаланс симпатико-адреналової та холінергічної нервової системи, що викликає превалюючий вплив гормонів материнського походження, які зумовлюють утеротонічну дію (ПГF₂б, О, С). Подальше збільшення дезінтеграції ендокринної регуляції (диспропорція вмісту циклічних нуклеотидів, низькі концентрації ПРГ та Е₂) спричиняє одночасне спастичне скорочення усіх різноманітно розташованих шарів м'язових пучків міометрію, що збільшує гемоциркуляторні порушення та потенціює ДКПД за принципом "хибного кола”.

Вперше на підставі комплексного дослідження, показано, що в механізмі реалізації клінічного ефекту комбінованого спазмолітичного лікування на ранніх стадіях розвитку ДКПД суттєву роль відіграють наступні патогенетичні моменти: а) нейровегетативна блокада за периферичним антихолінергічним медіаторним механізмом, яка сприяє достовірному зниженню вмісту АХ і вторинного месенжера - цГМФ при одночасному посиленні антіхолінестеразної активності крові та підвищення рівня цАМФ; б) вплив на ЦНС за центральним механізмом - антистресовий седативний ефект; в) потенціювання загального міорелаксуючого ефекту; г) релаксація, яка супроводжується зменшенням потужності пологових перейм, нормалізацією їх частоти, конфігурації та градієнту спрямованості, а також достовірним (ймовірно вторинним) зниженням концентрацій А, С та утеротонічних речовин (О та ПГF2), що дало можливість обґрунтувати нові підходи до терапії даного ускладнення.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених досліджень запропоновано алгоритм ведення пологів та фармакологічної корекції ДКПД, яка включає дані гістерографії, допплерометрії, КТГ, БПП, пульсоксиметрії, а також визначення концентрацій у сироватках крові АХ, ХЕ, А, цГМФ, О і ПГF2б. Запропонована і клінічно адаптована методика комбінованої спазмолітичної корекції ДКПД на початкових стадіях її розвитку, яка включає препарати "Спазмобрю - 10,0 мг (половина болюсної дози) +Но-шпа - 40,0 мг”, дозволяє ефективно нормалізувати маткову активність, поліпшити гемодинаміку та стан плода, завершити пологи per vias naturalis в 88,5%; знизити частоту побічних реакцій при одночасному потенціюванні міорелаксації; зменшити потребу в токолізі в₂-адреноміметиками до 11,5%; знизити питому вагу травм м'яких пологових шляхів, а також долю операцій кесаревого розтину.

Результати дослідження латентно персистуючої уретро-везикальної інфекції у роділь з ДКПД дозволили виділити "групу ризику” серед вагітних жінок за загрозою розвитку порушень пологової діяльності.

Розроблені практичні рекомендації впроваджені в роботу пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні, Українського науково - практичного медичного центру акушерства, гінекології та репродуктології МОЗ України м. Харкова, пологового клінічного будинку №1 м. Харкова, пологового відділення багатопрофільної клінічної лікарні № 17 м. Харкова, пологовому відділенні Лозовської центральної районної лікарні Харківської області, пологовому відділенні Люботинської міської лікарні Харківського району. Теоретичні положення та практичні рекомендації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Харківського державного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором визначено мету, завдання, напрямки досліджень. Особисто проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації та комплексне клініко-параклінічне обстеження 120 тематичних вагітних, формування груп хворих та соматично здорових жінок. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані автором та за його участю. Особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати роботи були викладені на засіданнях Харківського наукового медичного товариства (2003, 2004), конференції молодих вчених "Нові технології в медицині” (Харків, 2002); межвузівській конференції молодих вчених "Медицина третього тисячоріччя" (Харків, 2003), на науково-практичній конференції "Ліки-людині: сучасні аспекти фармакотерапії” (Харків, 2004), на науково-практичній конференції "Сучасні морфофункціональні дослідження" (Івано-Франківськ, 2003), на всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2005). Обговорення матеріалів роботи відбулося на засіданні кафедр акушерства і гінекології №1 та №2 Харківського державного медичного університету (протокол №6 від 21 листопада 2005).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 10 праць, 7 з них надруковані у спеціальних наукових виданнях України, перелік яких затверджений ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатку (обсяг 10 сторінок). Робота ілюстрована 11 малюнками та 30 таблицями. Список літератури містить 217 робіт (з них 148 країн СНД і 69 іноземних).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі мети та завдань проведено обстеження 90 вагітних пацієнток у віці 18-40 років, які знаходились під наглядом в умовах пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні, у яких під час пологів мали місце явища дискоординації, а також 30 вагітних жінок з фізіологічним перебігом гестації та пологів. В залежності від провідного лікувального компоненту усі жінки були розподілені на чотири порівняльні клінічні групи:

· першу (контрольну) групу (I) склали 30 соматично здорових жінок з фізіологічним перебігом гестації та пологів.

· другу групу (II) визначили 34 роділлі, яким в якості спазмолітичного компоненту коригуючої терапії дискоординованих скорочень матки застосовували препарат "Спазмобрю" (Scopolamini butylbromidum) - 20 мг.

· третю групу (III) склали 30 пацієнток з явищами порушення скорочувальної діяльності матки, яких лікували традиційним способом з використанням міотропного спазмолітика прямої дії (Но-шпа) - 40 мг;

· четверту групу (IV) сформували 26 роділей з ДКПД, у відношенні до яких з метою досягнення максимально швидкого та повноцінного лікувального ефекту, була вивчена доцільність спільного використання комбінації "Но-шпа-40 мг + Спазмобрю - 10 мг (1/2 болюсної дози)". При цьому враховували кінцеву синергічність клінічних ефектів препаратів (спазмолітична дія) та можливість потенціювання міорелаксуючої дії за рахунок одночасного впливу на різні патогенетичні механізми. Крім того, використана половина болюсної дози препарату Спазмабрю з метою зниження вірогідності виникнення побічних реакцій та підвищення безпеки лікування. Критерієм формування другої, третьої, четвертої клінічних груп була констатація в жінок під час пологового акту дискординації скорочувальної діяльності матки, підтвердженої клінічними даними (болісні перейми, наростаюча неспокійна поведінка роділлі, неефективність перейм, плоский плідний міхур, наявність спастичного кільця в тілі матки, симптом Шикєлє, уповільнений темп розкриття шийки матки і просування плода по родовому каналу та інш.) та даними гістерографії. При комплексному обстеженні роділей вивчався соматичний, акушерський та гінекологічний анамнези, проводилось клініко-лабораторне та інструментальне дослідження. Для клінічної дискретизації було використано класифікацію ДКПД, запропоновану Є.А. Чернухою (1997).

Для забезпечення "чистоти" експерименту та об'єктивізації оцінних критеріїв ефективності використаних лікувальних схем із числа обстежених осіб (на етапі первинного відбору) були виключені пацієнтки з крупним плодом, многоплідною вагітністю, станами, які здатні обумовити явну невідповідність пологових шляхів матері та плода, що було показанням до планового кесаревого розтину. Репрезентативність порівняльних клінічних груп пацієнток з ДКПД була забезпечена.

Діагностичний алгоритм, який було використано відносно всіх обстежених жінок, базувався як на традиційних клінічному та акушерському дослідженнях, контролі над лабораторними параметрами, так і на спеціалізованих апаратних методах: ультразвуковій візуалізації і допплерометрії, КТГ. Використані біохімічні, гормональні, морфометричні та гістоморфологічні методи дослідження. В досліджених групах аналізувалися тривалість усіх трьох періодів пологів (на підставі партограм), результат пологів, стан новонароджених при народженні та протягом раннього неонатального періоду, а також аналізувався перебіг післяпологового періоду.

З метою антенатальної діагностики внутрішньоутробного стану плода у всіх вагітних у динаміці вивчали БПП і проводили функціональні тести при кардіотокографічному дослідженні, дотримуючись тактичного алгоритму, запропонованого Є. А Чернухою (1999). З метою інтранатальної оцінки стану плода моніторний контроль здійснювали за допомогою апарату MNS Fetal-300С. Результати інтранатальної КТГ оцінювали за шкалою Fischer, в модифікації H Krebs (1988).

Комплексне ультразвукове дослідження проводили на апараті "Aloka SSD - 256”, Японія, воно включало фетометрію, плацентографію, оцінку кількості та якості навколоплідних вод. Здійснювали визначення БПП за методикою A. M. Vintzileos et al. (1983). Допплерометричне дослідження проводили на ультразвуковому пристрої, який працював в імпульсному режимі з використанням кольорового допплерівського картування (Aloka SSD-2000).

Обстеження новонародженого містило огляд при народженні і оцінку за шкалою Апгар через 1 та 5 хвилин після народження. З метою об'єктивізації діагностики гіпоксичних станів новонароджених визначали SpO2 завдяки використанню пульсоксіметричної технології MASIMO (монітор - Passport 2 виробництва корпорації "Datascope Corp. ”) за допомогою датчика LNOP^®-Neo відповідно інструкції.

Проводили мікробіологічне дослідження. У відповідності з характером отриманих результатів були окремо виділені чотири клінічні підгрупи: перша (A) - здорові вагітні жінки з нормальним перебігом гестаційного і пуерперального періодів - 30 жінок (контроль); друга (B) - пацієнтки з ДКПД і наявністю рецидивуючої уретро-везікальної інфекції в анамнезі - 23 жінки; третя (C) - жінки з ДКПД та наявністю хронічних запальних захворювань внутрішніх геніталій в анамнезі - 30 жінок; четверта (D) - пацієнтки з ДКПД, які не мали в минулому запальних захворювань урогенітального тракту, - 27 жінок.

Вид мікроорганізму ідентифікували традиційними засобами з урахуванням культуральних, морфологічних та біохімічних якостей. Паралельно з'ясовували чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків відповідно до інструкцій та рекомендацій Міжнародного комітету з клінічних лабораторних стандартів - NCCLS. Інфікованість хламідіями та/або мікоплазмами, а також герпетичною інфекцією визначали за допомогою методів ДНК-ДНК-гібридизації та ПЦР.

Методом імуноферментного аналізу за допомогою стандартних наборів вітчизняного та закордонного виробництва вивчали показники гормонального балансу відповідно до інструкції. Вміст окремих естрогених фракцій: E₂ визначали за допомогою імуноферментних тест-систем "Cea-Iri-Sorin" (Франція-Бельгія). Рівень ПРГ - за допомогою вітчизняного - "КИТ ³Н-ПРОГЕСТЕРОН”. Аналогічно вивчали рівні О, К та ПГF₂ за допомогою тест-наборів реактивів виробництва Венгрії.

Визначення вмісту біологічно активних речовин - С, А, НА, АХ, ХЕ и ДФ, цАМФ, цГМФ, Ca^2+, К⁺, Mg²⁺, Na⁺ - у сироватці крові виконували за допомогою колонної хроматографії (на колонках зі знятокислою катионобмінною смолою Dowex 50 Wx4, 200-400 mesh, натрієва форма) з наступною флюорометрією на спектрофлуориметрі Hitachi (Японія).

У всіх породілей виконано морфологічне дослідження плаценти, яке включало визначення маси, об'єму, розмірів, периметру, макроскопії. Враховували ділянки обезвапнювання і тромбозів. Здійснювали як гістологічну обробку тканини плаценти після фіксації, так і імуногістохімічний аналіз.

Математична обробка результатів дослідження виконана на персональному комп'ютері - х86 за допомогою прикладного пакету статистичних програм Statistica for Windows v5.0. Досліджені групи аналізували на нормальність розподілу та в залежності від результату використовували параметричні чи непараметричні методи дослідження. Для оцінки достовірності різниці результатів статистичного дослідження було використано t-критерій Стьюдента та U-тест Манна-Уїтні (р<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення.

Встановлено, що у пацієнток з ДКПД мала місце відносно висока частота ретардації menarche до 15-16 років - 12 (15,3%) з 90 (100,0%) спостережень, що може непрямо свідчити про наявність у даної категорії схильності до лабільності гормональної регуляції. Відзначено, що значна частина жінок з ДКПД - 38 (42,2%) мали професії службовців - секретарі, інженери, лікарі, вчителі, працівниці сфери обслуговування, тощо, що зумовлює можливу значимість у генезі ДКПД загального детренування організму за рахунок гіпокінезії та гіподинамії. Практично кожна третя жінка з ДКПД - 27 (30,0%) у якості супутнього фону мала хронічну (чи рецидивуючу) неспецифічну запальну патологію сечовидільної системи (цисто-пієлонефрит, уретрит, тощо) проти 2 (5,3%) у контролі, а також дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта (остеохондроз, сколіоз та інш.) - 15 (16,7%), що з певною мірою вірогідності вказує на невипадковий характер вказаних сполучень та може бути одним з привертаючих факторів розвитку ДКПД.

Звертав увагу факт практично триразової переваги повторюваності в анамнезі хірургічних втручань на органах черевної порожнини та позачеревинного простору (без врахування гінекологічних) у пацієнток з ДКПД у порівнянні з жінками контрольної групи - 14 (15,6%) проти 2 (5,3%) відповідно.

У структурі фонової гінекологічної патології найбільш високою була питома вага хронічних запальних захворювань внутрішніх геніталій та тісно зв'язаних з ними ерозій шийки матки, котрі наявні в анамнезі у 34 (37,8%) та 18 (20,0%) роділей з ДКПД, тобто практично у кожному третьому та п'ятому випадках. Аналогічні показники в контролі виявились на порядок меншими - 5 (16,7%) та 2 (6,7%) спостережень відповідно. Крім того, у пацієнток з ДКПД мала місце досить висока частота супутніх патологічних станів, що відбивають дисбаланс гормонального статусу жіночої репродуктивної сфери. До них віднесено: синдром Штейна-Левенталя - 8 (8,9%); гіпоплазія геніталій - 7 (7,8%) та ендометріоз - 9 (10,0%), що мав місце в кожному десятому випадку.

До 40,0% попередніх вагітностей у жінок з ДКПД протікали ускладнено. У третині випадків зафіксовано поєднання різноманітних патологічних станів.

Для роділей з ДКПД були типовими: патологічний прелімінарний період - 18 (20,0%); первинна слабкість пологової діяльності - 13 (14,4%), у зв'язку з чим була застосована медикаментозна індукція; швидкі пологи - 6 (6,7%), пологи переношеним плодом - 3 (3,3%).

У роділей з ДКПД наявністю хронічної урогенітальної інфекції (В та С підгруп), яка загострювалась у період даної гестації, зафіксована найбільша питома вага виділених штамів мікроорганізмів, а також значна частота (30,0%) ураженості специфічною інфекцією (хламідії, мікоплазми, вірус простого герпесу) переважно сечових шляхів. При цьому переважали полімікробні варіанти урогенітального біотопу, ведучим компонентом мікробіоценозу якого були умовно-патогенні бактерії (найчастіше госпітальні штами при наявності сечової інфекції), які сполучались з ферментативно активною облігатно анаеробною флорою, грибами роду Candida, хламідіями, мікоплазмами та вірусом простого герпесу, що обумовлювали у сукупності та формували достатньо агресивний патогенний потенціал, який здатний несприятливо відбитися на перебігу пуерперального періоду і скорочувальній здатності матки зокрема. Основними етіологічно значимими збудниками були представники роду Corynebacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas et Enterobacter (при сечовій інфекції), Escherichia, Candida albicans, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma hominis, вірус герпесу.

Виходячи з результатів мікробіологічного дослідження в пацієнток з ДКПД, можливо припустити потенційну ймовірність порушень скорочувальної діяльності матки за рахунок біологічно активних продуктів бактеріального походження шляхом як прямого залучення ФПК у патологічний процес, так і опосередкованих дисрегуляторних порушень, що також підтверджено результатами гістологічного дослідження. В плацентах, отриманих від породілей з ДКПД і наявністю супутньої рецидивуючої урогенітальної інфекції, на тлі посилених дистрофічних, склеротичних процесів виявлявся острівковий лімфоїдного характеру децидуїт, продуктивний вилузіт, хоріоніт і васкуліт. У складі запальних інфільтратів відзначались зрілі Т - і В-лімфоцити (CD₃ та CD₂₂), у тому числі активовані (CD₃₈), значне доповнення нейтрофільних лейкоцитів (CD₁₈), плазматичних клітин - переважно з антигеном до lg M та lg G, рідше lg A. Зокрема, велика кількість CD₈ - супресорів, цитотоксичних Т-лімфоцитів і CD₄ - хелперів-індукторів, яка відповідала картині змішаної вірусно-бактеріальної інфекції.

У роділей з ДКПД констатовано достовірне збільшення концентрацій таких речовин, як А (4,38±0,24 проти 3,11±0,12 нмоль/л в контролі), С (1,54±0,11 проти 1,00 ±0,07 у контролі), АХ (429,14±18,35 проти 312,45±15,12 нмоль/л), О (64,07±11,16 проти 37,45±8,33 пг/мл), ПГ-F2 (107,24±12,32 проти 68,71±5,53 нг/мл), цГМФ (5,86±0,41 проти 4,25±0,33 pМ/мл), на тлі статистично значимого (р<0,05) зниження середнього рівня ПРГ (87,74±8,63 нг/мл проти 125,14±5,23 нг/мл) і цАМФ (11,32±1,00 проти 14,65±0,88 pМ/мл), а також активності ХЕ (178,21±32,57 проти 244,75±43,27 мкмоль/чл). Мало місце збільшення вмісту медіаторів стрес-реакції і утеротонічних речовин. На підставі дискретного аналізу осциляцій вивчених біологічно активних речовин запропонований найбільш вірогідний патогенетичний механізм реалізації ДКПД. Ініціюючим моментом було перезбудження та дисбаланс симпатико-адреналової (активація синтезу А обумовлює зниження концентрації його метаболічного попередника - НА) і холінергічної (високий рівень АХ на тлі низької холінестеразної активності) нервової системи. Це обумовлює переважний вплив гормонів материнського походження, які спричинюють утеротонічну дію (ПГF₂б, О, С) на тлі дезінтеграції ендокринної кооперативної регуляції в організмі (диспропорція вмісту циклічних нуклеотидів, низькі концентрації ПРГ і Е₂), що у кінцевому рахунку приводить до одночасового спастичного скорочення усіх різноманітно розташованих шарів м'язових пучків міометрію.

Отримані в процесі дослідження дані свідчать про перезбудження холінергічної нервової системи у роділей з ДКПД, що виявилося у високому рівні АХ на тлі низької ХЕ активності крові. Крім того, відомо, що при стимуляції м-холінорецепторів в передачі сигналу важливу роль відіграють "вторинні передавачі": цАМФ; 1,2-діацилгліцерол; інозитол (1,4,5) трифосфат, у якості внутрішньоклітинного посередника - циклічний гуанозин 3',5'-монофосфат (цГМФ), рівень котрого збільшується. Виявлений достовірно високий рівень цГМФ у роділей з ДКПД також непрямо свідчить про суттєву роль перезбудження холінергічних механізмів в патогенезі аномалії скорочувальної активності матки і служить додатковою мотивацією використання медіаторних холітичних засобів.

У результаті комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження роділей з ДКПД у процесі реалізації різноманітних схем спазмолітичної терапії виявлена раціональність і доцільність використання з метою корекції порушень скорочувальної діяльності матки (в першу чергу яка супроводжувалася гіпертонусом нижнього сегменту), спазмолітичної комбінації "Спазмобрю - 10,0 мг (половина болюсної дози) +Но-шпа - 40,0 мг”, яка була більш ефективною (за рахунок сумування кінцевих фармакологічних ефектів препаратів з різним типом спазмолітичної дії) і безпечною (за рахунок зниження разової дози антихолінергічного компоненту) в порівнянні з застосуванням кожного препарату окремо (в звичайних терапевтичних дозуваннях).

У механізмі реалізації клінічного ефекту комбінованого лікування можуть грати суттєву роль наступні патогенетичні моменти: нейровегетативна блокада за периферійним антихолінергічним медіаторним механізмом, яка обумовлює достовірне зниження вмісту АХ і вторинного месенжера - цГМФ при одночасному посиленні антихолінестеразної активності крові і підвищенні рівня цАМФ, а також центральний механізм - антистресорний седативний ефект. Це супроводжується покращенням гемоциркуляції, релаксацією нижнього сегменту матки, зменшенням потужності родових перейм, нормалізацією їх частоти, конфігурації і градієнту спрямованості, а також з достовірним (ймовірно вторинним) зниженням концентрацій А, С і утеротонічних речовин (О і ПГ-F2). Потенціювання релаксуючого ефекту досягається за рахунок прямого міотропного ефекту препарату "Но-шпа” (симптоматична дія).

Суттєвих побічних ефектів, пов'язаних з використанням спазмолітичної комбінації, не відзначено. Навпаки, в 60,8% спостережень мав місце легкий седативный ефект, пов'язаний з центральною дією на ЦНС препарату "Спазмобрю”, що є перевагою для використання при ДКПД, оскільки забезпечує додатковий антистресовий захист без необхідності залучення інших фармакологічних засобів.

При використанні монотерапії препаратом "Спазмобрю" в звичайному дозуванні (20 мг) стан седації спостерігався частіше - 70,1%. Разом з тим зафіксовані і три випадки небажаної побічної дії: один - надмірна сухість у роті; два інших - стани дисфорії й занепокоєння, пов'язані з периферійними та центральними холінергичними ефектами препарату.

Середня тривалість пологів у контрольній групі склала: у вперше народжуючих - 10,051,35; у повторнонароджуючих - 7,271,12 години. Загальна крововтрата під час пологів склала - 185,545,0 мл. Аналогічні параметри в вивчених клінічних групах відповідно склали: в II групі - 11,481,55; 8,211,45 години; 275,050,0 мл; в III групі - 10,551,41; 8,051,23 години; 232,341,5 мл; в IV-групі: 10,241,27; 7,551,21 години; 208,139,5 мл.

Найбільш інформативним динамічним критерієм ефективності лікування ДКПД служив показник скорочувальної активності нижнього сегмента матки. ДКПД супроводожувалась гіпертонічним станом нижнього сегмента з інтенсивністю і тривалістю скорочень - 69,33,5 мм. рт. ст. і 80,34,7 с, що в 2,6-2,8 рази перевищувала показники контрольної групи - 24,51,2 мм. рт. ст. і 34,82,2 с. Через 30 хвилин від початку терапевтичних заходів мала місце достовірна релаксація нижнього сегмента матки, яка виражалась в зниженні в 2,1-2,3 рази (30,13,1 мм. рт. ст. и 38,5±2,7 с) середніх величин інтенсивності і тривалості скорочень нижнього сегмента матки при використанні спазмолітичної комбінації і в 1,9 (35,52,9 мм. рт. ст. и 41,13,1 с) і 1,6 рази (42,33,4 мм. рт. ст. и 45,83,4 с) при монотерапії препаратами "Спазмобрю" та "Но-шпа” (p<0,05).

У пацієнток з ДКПД в 70,0% мали місце порушення маточної гемодинаміки (за даними допплерометрії) і погіршення стану плода за рахунок зниження усіх показників КТГ і БПП - р 0,05 - в ІІ, ІІІ, ІV групах. За даними допплерометрії спостерігалось зниження опору судин головного мозку (СДВ середньої мозкової артерії - 2,36±0,31) на тлі підвищеної резистентності в аорті (СДВ - 7,05±1,12) та в ниркових артеріях (СДВ - 5,83±0,94). Середній показник ЦПК складав 0,95±0,25, що свідчить про зниження перфузії та гіпоксії плода. Під впливом комплексної терапії відбувалось поліпшення гемодинаміки за рахунок відносно ранньої нормалізації кровотоку, при використанні спазмолітичної комбінації - з 14 (53,8%) до 4 (15,4%).

При функційній оцінці стану плода різними методами встановлено, що в результаті лікування відбувалась нерівномірна нормалізація реєстрованих відхилень: більш рання нормалізація кровообігу (за даними допплерометрії) на тлі збережених ознак гіпоксії плода (за даними КТГ, БПП, пульсоксиметрії) - 30% випадків, що підкреслює необхідність комплексної динамічної оцінки функційного стану плода в родах у роділей з ДКПД з використанням різних засобів моніторингу.

З метою об'єктивізації оцінки стану новонароджених визначили SpO2. При цьому достовірно встановили, що середній рівень сатурації кисню у дітей, які народились у жінок II групи, склав - 62,8±12,4%, в III - 57,9±10,5%, в IV - 73,2±8,7%, що цілком корелює з результатами інтерпретації шкали Апгар і підтвержує перевагу використання спазмолітичної комбінації. Аналогічний параметр у контролі склав 75,5±6,5%.

При порівнянні результатів функціональної оцінки стану плода різними методами, відзначили, що в результаті лікування поряд з більш ранніми зареєстрованими порушеннями гемодинаміки (допплерометрія) мала місце й більш рання нормалізація кровообігу, в той час як в цілому ряді випадків достатньо тривало зберігались явища гіпоксії плода (КТГ, БПП). Так, у II клінічній групі (в аналогічний часовий момент після терапевтичної корекції ДКПД), явища дисциркуляції за даними допплерометрії збереглись у 17,6% випадків, в той час як гіпоксичний стан плода зареєстровано у 20,6% спостережень при аналізі КТГ і 32,3% - за даними оцінки БПП. Відповідні показники у III групі склали - 36,7%; 46,7%; 46,7%; в IV - 15,4%; 19,2%; 26,9%. Вказаний факт підтвержує необхідність комплексної динамічної оцінки функційного стану плода в родах у роділей з ДКПД з залученням різних засобів моніторингу, що суттєво підвищує інформативність й достовірність отриманих результатів, дає можливість своєчасно розпізнати загрожуючи стани, провести адекватну фармакологічну корекцію з оцінкою її ефективності, вибрати оптимальний засіб подальшого родорозродження.

У механізмі реалізації клінічного ефекту комбінованого лікування можуть грати суттєву роль наступні патогенетичні моменти. Нейровегетативна блокада за периферичним антихолінергічним медіаторним механізмом, яка вмикає достовірне зниження вмісту АХ і вторинного месенжера - цГМФ при одночасному посиленні антихолінестеразної активності крові і підвищенні рівня цАМФ, а також центральний механізм - антистресорний седативний ефект. Це супроводжується релаксацією нижнього сегмента матки, зменшенням потужності пологових перейм, нормалізацією їх частоти, конфігурації і градієнту спрямованості, а також достовірним (ймовірно вториним) зниженням концентрацій А, С і утеротонічних речовин (О і ПГF2). Потенціювання релаксуючого ефекту досягається за рахунок прямого міотропного ефекту препарату "Но-шпа” (симптоматична дія).

У кінцевому рахунку використання на початковій стадії розвитку ДКРД спазмолітичної комбінації "Спазмобрю - 10,0 мг (половина болюсної дози) +Но-шпа - 40,0 мг” дозволило знизити потребу в додатковому токолізі в₂-адреноміметиками до11,5% проти 14,7% і 20,0% у групах II і III відповідно, а також уникнути оперативного втручання, частота якого у вказаних групах склала 5,9 і 10,0.

Висновки

1. При формуванні серед вагітних жінок груп ризику з загрозою порушень скорочувальної діяльності матки треба враховувати можливість латентної персистуючої неспецифічної уретро-везікальної інфекції у якості етіопатогенетичного агента ДКПД, що потребує своєчасної діагностики і профілактичних заходів санації.

2. Для своєчасної діагностики ДКПД, оцінки ефективності її фармакологічної корекції рекомендується алгоритм, який включає: дані гістерографії, допплерометрії, КТГ, БПП, а також визначення концентрацій у сироватці крові АХ, ХЕ, А, цГМФ, О та ПГ-F2б.

3. Для корекції ДКПД на ранніх ступенях її розвитку рекомендується використання спазмолітичної комбінації "Спазмобрю - 10,0 мг (половина болюсної дози) +Но-шпа - 40,0 мг”, яка є більш ефективною, безпечною (за рахунок зниження разової дози антихолінергічного компонента), дозволяє ефективно нормалізувати маткову активність, покращити гемодинаміку, стан плода та завершити пологи per vias naturalis в 88,5%.

4. З метою об'єктивної оцінки стану новонародженого доцільно визначати SpO2 з використанням пульсоксиметричної технології, яка об'єктивно відображає рівень насичення крові киснем та ступінь асфіксії.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Харківський державний медичний університет. Харків, 2006.

Робота присвячена вивченню особливостей та запобіганню ускладнень перебігу пологів при дискоординації пологової діяльності, підвищенню ефективності лікування з розробкою комплексної терапії, яка спрямована на корекцію порушень скорочувальної діяльності матки, зниження перинатальної патології. Встановлено, що факторами ризику розвитку дискоординованої пологової діяльності є професійна шкідливість, висока частота рецидивуючої персистуючої інфекції сечового тракту та запальних захворювань внутрішніх геніталій. Суттєву роль у розвитку цієї патології відіграє дезинтеграція кооперативної взаємодії нейроендокринної регуляції контрактильної функції та гемоциркуляторні порушення, що обумовлюють розвиток фетоплацентарної недостатності та акушерські ускладнення, які потребують певного динамічного спостереження та комплексного лікування.

Запропоновано діагностичний алгоритм та ефективний комплексний підхід до лікування роділей з дискоординацією пологової діяльності, який сприяє не тільки нормалізації скорочувальної діяльності матки, але і зменшенню плацентарної недостатності, покращенню біофізичних параметрів внутрішньоутробного плода, і як наслідок зниженню показників оперативних втручань.

Ключові слова: дискоординація пологової діяльності, мікробіоценоз урогенітального тракту, біологічно активні речовини, фетоплацентарний комплекс, морфологічні параметри плацент, діагностичний алгоритм, лікування.

Горшкова З.А. Изменения фетоплацентарного комплекса при дискоординации родовой деятельности и ее коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины. Харьков, 2006.

Работа посвящена изучению особенностей и профилактике осложнений при дискоординации родовой деятельности (ДКРД), повышению эффективности лечения с разработкой комплексной терапии, направленной на коррекцию нарушений сократительной деятельности матки, снижению перинатальной патологии. Представлены результаты обследования 90 рожениц с ДКРД и 30 женщин с физиологическим течением беременности, составивших контрольную группу. Установлены факторы риска развития ДКРД, более высокий уровень инфицированности мочевых путей и патогенный потенциал микрофлоры, чем у здоровых рожениц. В развитии ДКРД существенную роль играет дезинтеграция кооперативного взаимодействия нейроэндокринной регуляции контрактильной функции и гемоциркуляторные нарушения. Это обусловливает преобладающее влияние гормонов материнского происхождения, оказывающих утеротоническое действие (ПГF₂б, О, С), и на фоне дезинтеграции эндокринной кооперативной регуляции в организме (диспропорция содержания циклических нуклеотидов, низкие концентрации ПРГ и Е₂), приводит к одновременному спастическому сокращению всех различно расположенных слоев мышечных пучков миометрия. По данным гистерографии наблюдается высокая интенсивность маточных сокращений (особенно нижнего сегмента), увеличение частоты (в 1,7 раза) и длительности сокращений нижнего сегмента матки (в 2,3 раза), а также результирующей маточной активности (246, 20±25,18). Наблюдается несоответствие между потребностями плода в кислороде и возможностью его доставки. По данным допплерометрии наблюдается снижение сопротивления сосудов головного мозга (СДО средней мозговой артерии - 2,36±0,31) на фоне повышенной резистентности в аорте (СДО - 7,05±1,12) и в почечных артериях (СДО - 5,83±0,94). Средний показатель ЦПК составляет 0,95±0,25, свидетельствует о сниженной перфузии и внутриутробной гипоксии плода. Оценка БПП свидетельствует о развитии гипоксии внутриутробного плода. У новорожденных снижен уровень сатурации кислорода.

В плацентах, от пациенток с ДКРД, на фоне усиленных дистрофических, склеротических процессов выявляется островковый лимфоидного характера децидуит, продуктивный вилузит, хорионит и васкулит. В составе воспалительных инфильтратов отмечаются зрелые Т - и В-лимфоциты (CD₃ та CD₂₂), в том числе активированные (CD₃₈), значительное дополнение нейтрофильных лейкоцитов (CD₁₈), плазматических клеток - преимущественно с антигеном к Ig M и Ig G, реже Ig A. Кроме того, большое количество CD₈ - супрессоров, цитотоксических Т-лимфоцитов и CD₄ - хелперов-индукторов, которые соответствуют картине смешанной вирусно-бактериальной инфекции.

С учетом полученных данных, патогенетически обоснован и разработан диагностический алгоритм и комплексный подход лечения дискоординации родовой деятельности, который способствует не только нормализации сократительной деятельности матки, но и снижению плацентарной недостаточности, улучшению биофизических параметров плода и как следствие снижению частоты оперативных вмешательств.

Ключевые слова: дискоординация родовой деятельности, микробиоценоз урогенитального тракта, билогически активные вещества, фетоплацентарный комплекс, морфологические параметры плаценты, диагностический алгоритм, лечение.

Gorshkova Z.A. "Changes of feta - placental unit in discoordinated labor contraction and its correction. ” - Manuscript.

Thesis for candidate of Medical Science degree by speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Kharkiv State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2006.

The thesis is devoted to the researching of peculiarities and prevention of complications during the discoordinated labor, increasing the effectiveness of treatment with working out the complex therapy which aims at correction of disorders of contractive uterine activity, decreasing perinatal pathology. It has been determined that risk factors of discoordinated labor contraction development are professional harmfulness, high frequency of recurrent persist infection of urinary tract and genital inflammatory diseases. Disintegration of cooperative interaction neuroensime regulation of contractive function and hemocircular disorders the basic role play in development of this pathology. They caused development of placental insufficiency and obstetrics complications that must be under control and require complex treatment.