Ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

УДК: 616.62-008.22-02:616.83]-072.1-053.2

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕНДОСКОПІЧНЕ ЛІКУВАННЯ МІХУРОВО-СЕЧОВІДНОГО РЕФЛЮКСА У ДІТЕЙ З НЕЙРОГЕННИМИ ДИСФУНКЦІЯМИ

СЕЧОВОГО МІХУРА

14.01.06.- урологія

Каліщук Олесь Аркадійович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сеймівський Данило Антонович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу дитячої урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентгенендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор Зайцев Валерій Іванович, Буковинський державний медичний університет, завідувач курсом урології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра урології, м. Донецьк.

Захист дисертації відбудеться ”14” червня 2006 р. о 13єє год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий ”11” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Старцева Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) займає провідне місце в структурі дитячої урологічної патології. За даними вітчизняних та зарубіжних авторів патологія спостерігається від 0,1% до 1,0% в загальній дитячій популяції [Казанская И.В., и др., 2000]. За даними нашої клініки МСР складає 10% від усіх захворювань сечової системи у дітей, що перебувають в стаціонарі. Серед дітей, що лікуються з приводу інфекцій сечової системи МСР діагностують у 16% - 77% випадків [Барухович В.Я., Соловьев А.Е., 1999; Mcheik JN, Levard G., 2002]. Наявність МСР сприяє поширенню інфекції з сечового міхура у верхні сечові шляхи. Несвоєчасні діагностика і патогенетичне лікування цієї патології призводять до виникнення пієлонефрита та його грізних ускладнень - вторинно-зморщеної нирки, нефрогенної гіпертензії та ниркової недостатності. Враховуючи значну роль нейрогенної дисфункції сечового міхура (НДСМ) у виникненні МСР, особливу групу складають пацієнти з порушенням уродинаміки [Бабанин И.Л., и др., 1999; Engel JD, et al., 1997; Upadhyay J, et al., 2003]. У хворих з МСР в 55%-75% випадків виявляється НДСМ по гіперрефлекторному типу, що призводить до вторинного порушення в антирефлюксному механізмі уретеро-везікального співустя (УВС) [Люлько А.В., Терещенко А.В., 1995].

З методів лікування МСР найбільш поширеним є консервативний та хірургічний. Кожен з них має свої показання до використання. Існуюче комплексне консервативне лікування розраховане на термін 6-12 і більше місяців. Ефективність його складає 54-76% [Лопаткин Н.А., и др., 2000; Kakizaki H, et al., 1998]. Хірургічне лікування потребує досконалої техніки оперуючого, оптимального вибору методики операції з тривалим процесом післяопераційної реабілітації сечових шляхів. При цьому, успішний результат складає 74-98% [Granata C, et al., 1999; Aboutaleb H, et al., 2003; DeFoor W, et al., 2004].

На сучасному етапі розвитку клінічної урології широко розробляються і впроваджуються в практику малоінвазивні ендоскопічні методи ліквідації МСР у дітей шляхом парауретерального введення різних інертних до тканин організму речовин - аутокров, аутохондроцити, колаген, силікон (полівінілпірролідінон), “Macroplastique”, “Deflux”, “Формакрил” [Островский Н.В., 1999; Herz D, 2001; Paradysz A, 2002; Paltiel HJ, 2004; Kirsch AJ, 2004].

В Україні синтезовані препарати - поліакріламідний гідрогель (ПАГ) “Інтерфал” та “Естеформ”, які використовуються для антирефлюксної ендоскопічної імплантації.

У вітчизняній літературі виявлені поодинокі дослідження, які присвячені темі ендоскопічного лікування МСР у дітей [Барухович В.Я., Соловьев А.Е., 1999; Маліщук В.Д., 2001; Соловьев А.Е., 2003]. Однак, автори використовують тільки один препарат - ”Інтерфал”, що звужує можливості оцінки істинної ефективності даної методики. В зарубіжній літературі, незважаючи на велику кількість публікацій, існують розбіжності у визначенні показань до застосування ендоскопічного лікування МСР, враховуючи його ступінь, частоту атак пієлонефриту, наявність НДСМ [Caione P, et al., 2004]. Немає значного досвіду ендоскопічного лікування рецидиву МСР у дітей після проведеної уретероцистонеостомії, існують суперечливі результати лікування даної групи пацієнтів [Stern M, et al., 2003]. Більшість авторів не включають в свої дослідження дітей з НДСМ [Trsinar B, et al., 1999]. Немає чіткого алгоритму реабілітації сечового міхура після проведеного ендоскопічного лікування МСР. Все вищевказане обумовлює актуальність і визначає мету та задачі даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи відділу дитячої урології Інституту урології АМН України на тему: ”Обґрунтування диференційованого лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей в залежності від його ступеня, типу порушення функції сечового міхура та наявності пієлонефрита і цистита”, номер державної реєстрації 0104U002475. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Підвищити ефективність ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з нейрогенною дисфункцією сечового міхура та скоротити період реабілітації хворих.

Задачі дослідження:

1. Встановити частоту поєднання МСР і дисфункції сечового міхура у дітей.

2. Вивчити структурно-функціональний стан нирок у дітей з МСР до і після ендоскопічного лікування.

3. Оцінити результати ендоскопічного лікування МСР у дітей різних вікових груп з нейрогенними дисфункціями сечового міхура.

4. Вивчити властивості та ефективність застосування різних пластичних матеріалів - аутокрові, колагену, поліакріламідних гелів ”Інтерфал” та “Естеформ”.

5. Встановити об'єктивні критерії показань до ендоскопічного лікування МСР, враховуючи наявність ускладнень та нейрогенної дисфункції сечового міхура.

6. Розробити методику комплексної патогенетичної терапії в період реабілітації хворих після проведеного ендоскопічного лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура.

Об'єкт дослідження: діти з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Предмет дослідження: анатомо-функціональний стан нирок, верхніх і нижніх сечових шляхів у дітей з МСР на фоні нейрогенної дисфункції сечового міхура до і після ендоскопічного лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні лабораторні дослідження крові та сечі; біохімічне дослідження крові з визначенням рівня креатиніну, сечовини; біохімічне дослідження сечі з визначенням рівня N-ацетил-Я-D-глюкозамінідази (НАГ), ізофермент В-НАГ, та Я-галактозидази (Я-гал); бактеріологічне дослідження сечі з визначенням збудника та його чутливості до антибіотика; ультразвукове дослідження сечових шляхів (УЗД), мікційна цистографія (МЦ), екскреторна урографія, цистоскопія, добовий ритм сечовипускання, урофлоуметрія, профілометрія уретеровезікального сегменту, динамічна реносцинтіграфія, патоморфологічне дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів:

- Доведено, що наявність нейрогенної гіперрефлекторної дисфункції сечового міхура у хворих з МСР збільшує у 1,5 рази частоту виникнення пієлонефрита, ускладнює його клінічний перебіг та прискорює анатомо-функціональні зміни нирки в порівнянні до хворих з МСР без порушення функції сечового міхура. Дано патогенетичне обґрунтування зазначених ускладнень, а саме: наявність постійно інтермітуючої інтралюмінарної ниркової гіпертензії в фазі наповнення (”спокою”) сечового міхура.

- Вперше визначені діагностичні критерії доцільності виконання та прогнозування ефективності ендоскопічної імплантації біологічно нейтральних субстанцій при МСР, які базуються на характеристиці локалізації, форми та скоротливої здатності вічка сечовода, що послугувало підставою теоретичного обґрунтування нового способу здійснення субуретеральної імплантації пластичного матеріалу.

- Розроблено новий метод субуретеральної імплантації біологічно нейтральних субстанцій, який полягає в створенні широкої основи під задньо-боковими стінками сечовода, що збільшує функціональну довжину уретеро-везікального сегменту, ефективність і тривалість антирефлюксного механізму.

- Вперше визначені в часі динаміка, послідовність і ступінь відновлення функціонального стану нирок і сечових шляхів після ендовезікального лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура в залежності від використання різних пластичних матеріалів (аутокров, колаген, поліакріламідний гель ”Інтерфал” та “Естеформ”).

- Запропоновано патогенетичний напрямок лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура, який ґрунтується на створенні ендоскопічного антирефлюксного механізму на тлі тривалого використання фармакологічних і фізіотерапевтичних чинників, спрямованих на нормалізацію резервуарної функції сечового міхура.

Практичне значення одержаних результатів:

- Визначена ефективність та тривалість антирефлюксного механізму, створеного імплантацією різних біологічних (аутокров, колаген) та синтетичних пластичних матеріалів (ПАГ ”Інтерфал” та “Естеформ”);

- Розроблені абсолютні і відносні показання до ендовезікального лікування МСР, в основу яких покладено антирефлюксні властивості конкретного пластичного матеріалу, вік хворого та наявність запальних ускладнень, визначені діагностичні критерії прогнозування та ефективності ендоскопічної корекції МСР;

- Запропонований новий спосіб парауретеральної імплантації поліакріламідного гідрогеля з трьох точок на ”5, 6, 7 годин” умовного циферблата в об'ємі 1,0-3,0 мл. на кожну ін'єкцію, що створює широку основу (”подушку”) під задньою і боковими стінками інтрамурального відділу сечоводу;

- Створена методика кількісної бальної оцінки результатів ендоскопічного лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура, яке застосовується в процесі розробленого нового напрямку комплексного лікування і при визначенні кінцевого результату лікування.

Особистий внесок здобувача. Ідея і загальна концепція роботи належить науковому керівнику. Здобувачем зроблено патентно-інформаційний пошук, проаналізовано літературні джерела з питань діагностики та ендоскопічного лікування МСР у дітей, розроблена тематична карта. Самостійно виконував обстеження хворих, приймав участь, як хірург та асистент у всіх випадках ендоскопічного лікування МСР. Активно співпрацював з відділом біохімії Інституту урології АМН України, кафедрою медичної радіології з курсами рентгенології та радіаційної медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Самостійно провів аналіз отриманих даних, інтерпретацію результатів лабораторних досліджень, висновків, статистичну обробку клінічного матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на VII і VIII науково-практичних конференціях дитячих урологів України (Чернівці, 2003, Львів, 2005), науково-практичній конференції педіатрів України ”Актуальні проблеми сучасної педіатрії” (Київ, 2004), науково-практичній конференції дитячих хірургів України ”Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2004), Першому Українському з'їзді фахівців з пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії ”Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ, 2004).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 5 праць, із них 3 статті у фахових наукових виданнях, що рекомендуються ВАК України.

Структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 133 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 136 джерел (64 кирилицею, 72 латиною). Робота ілюстрована 61 таблицею, 5 рисунками, 3 формулами.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено результати проведеного комплексного обстеження і лікування 150 (198 сечоводів) дітей у віці від 1,2 до 15 років з МСР I-IV ступеня за період 2002 - 2005 рр.. Кількісне співвідношення дівчаток до хлопчиків становило - 139 (93%) до 11 (7%). Однобічний МСР діагностовано в 110 (73%) дітей, двобічний - у 40 (27%) дітей. Сторона ураження частіше була зліва - 65 (43%), справа, відповідно - 45 (30%). Повне подвоєння нирки відмічалося у 8 пацієнтів, неповне - у 9 дітей. Середній вік дітей становив 7,4 ± 3,5 роки. Вірогідно, найбільшу групу склали діти від 6 до 8,11 років (30,7% ± 3,7). Аналіз скарг показав, що найчастіше хворих турбувало підвищення температури - 115 випадків (76,6%), а у дітей раннього молодшого віку (до 3 років) це була основна причина звертання за медичною допомогою - 22 дітей (100%). Майже кожен другий пацієнт мав прояви НДСМ у вигляді нічного нетримання та денного нетримання або неутримання сечі - 73 дітей (48,6%). Решта 77 дітей (51,4%) без проявів НДСМ склали контрольну групу. Третина хворих склали найбільш важку групу: у них поєднувалися прояви запального процесу сечової системи та НДСМ - 49 дітей (32,6%). В 21 пацієнта (14%) МСР протікав безсимптомно і був виявлений випадково при обстеженні з приводу патології інших органів. Тривалість захворювання від перших скарг в анамнезі до моменту лікування МСР складає від одного місяця до 12 років. Розподіл хворих за наданням медичної допомоги показав, що консервативне лікування з приводу НДСМ отримувало 51 пацієнт (69,9%) з 73, в яких були прояви НДСМ. Варто наголосити, що 22 пацієнта (30,1%) з ознаками НДСМ зовсім не отримували ніякого лікування. Консервативне лікування НДСМ, ускладненого циститом або пієлонефритом, поділялося на 3 групи за призначенням: 1) повного комплексу лікувальних заходів - детрузоростабілізуючих препаратів (ДСП), антибіотиків, уросептиків, фітопрепаратів, ампліпульсу, електрфорезу, теплових процедур; 2) тільки антибіотиків та уросептики 3) тільки антибіотиків та фізпроцедур.

Аналіз таблиці 1 свідчить, що вірогідній більшості хворих було призначено комплексне лікування в повному об'ємі не залежно від наявності цистита і пієлонефрита - 36 пацієнтів (49,4±5,9%). Фрагмент комплексного лікування в обох групах отримували тільки 15 дітей (20,5±4,7%). При цьому в групі пацієнтів з НДСМ, не ускладненого запальними процесами, 18 пацієнтів (75,0±8,8%) зовсім не отримували ніякого консервативного лікування, тоді як в іншій групі, таких було тільки 4 пацієнта (8,2±3,9%). Вірогідно більша кількість хворих отримували комплексне лікування коли НДСМ була ускладнена гострим запальним захворюванням сечової системи - 30 дітей (61,2±6,9%), чого не можна відмітити серед пацієнтів з неускладненим перебігом НДСМ - тільки 6 хворих (25,0±8,8), (р<0,05).

Зазначене підкреслює актуальність раннього виявлення патології та своєчасного оздоровлення хворих (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за методами консервативного лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура ускладненого та неускладненого запальним процесом сечової системи

У якості пластичного матеріалу використовували, як біологічні препарати так і синтезовані. До перших відносяться аутокров та колаген, до других - ПАГ ”Інтерфал” та ”Естеформ”.

Діагностичний комплекс за допомогою якого вивчали результат ендоскопічного лікування МСР включав виконання: 1. Контрольної МЦ на 3-й день, 6-й та 12-й місяць після корекції; 2. УЗД нирок та сечового міхура через 6 та 12 місяців після лікування МСР; 3. Біохімічного дослідження сечі через 12 місяців після корекції МСР; 4. У випадку виявлених (до чи після ендоскопічного лікування впродовж року) анатомо-функцінальних змін зі сторони верхніх та нижніх сечових шляхів - екскреторна урографія на 10 та 60 хвилинах, динамічна реносцинтіграфія через 12 місяців; 5. При НДСМ призначали добовий ритм сечовипускання, урофлоуметрію (проводили через 12 місяців після лікування); 6. Для оцінки ефективності ендоскопічної корекції (кількісні параметри) застосовували профілометрію УВС (виконували безпосередньо після ендоскопічної корекції МСР).

Обрання методу статистичного аналізу спиралося на визначення відповідності даних, що піддавалися обробці: а) нормальному розподілу; б) кількісному або якісному характеру показників, які аналізувалися. Відтак, за умов нормального розподілу і кількісного характеру даних використовували параметричний t- критерій за Student, а за умов якісного характеру показників - використовували непараметричний критерій оцінки достовірності відмінностей - ч2 test. Значущою вважали достовірність відмінностей p ? 0,05.

Результати дослідження. Для більш поглибленого вивчення стану тубулярного апарата нирки, були піддані аналізу результати біохімічного дослідження сечі, яким передбачалося визначення активності епітеліальних ферментів звивистих канальців - N-ацетил-в-D-глюкозамінідази (НАГ) та в-галактозидази (в-Гал). Дослідження проводили в період стійкої ремісії пієлонефрита і цистита. Із 73 дітей у віці від 3 до 15 років з МСР I-IV ступеня та ознаками НДСМ, тільки 40 дітей увійшли в основну групу дослідження реноспецифічних ферментів. Контрольну групу склали 40 дітей того ж віку і ступеня МСР, але без проявів НДСМ (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна активність N-ацетил-в-D-глюкозамінідази та в-галактозидази сечі у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом ускладненого та неускладненого нейрогенною дисфункцією сечового міхура (середні показники)

Встановлено, що активність НАГ та в-Гал у групі дітей з МСР, ускладненого НДСМ, вірогідно перевищували аналогічні показники контрольної групи (18,74±1,51 проти 11,64±0,76 мкмоль/год та 15,27±2,15 проти 9,86±0,95 нмоль/с•л). Індивідуальний аналіз величин показав, що у межах норми із 40 дітей, активність загальної НАГ зареєстровано у 24 випадках (60,0±7,7 мкмоль/год), а активність в-Гал - у 21 дитини (52,2±7,9 нмоль/с• л) з МСР, ускладненим НДСМ. У 16 дітей зареєстровано значуще підвищення активності загальної НАГ (41,4±6,4 мкмоль/год), і у 19 випадках - активності в-Гал (29,3±6,0 нмоль/с• л), p<0,05. Активність термостабільного ізофермента НАГ В має більш виражені реноспецифічні властивості, ніж окремо взята активність загальної НАГ. Відмічено суттєве зростання активності термостабільного ізоферменту НАГ В у порівнянні з контрольною групою - 9,65±1,43 проти 1,68±0,19 мкмоль/год. Таке значуще підвищення рівня активності реноспецифічного ізофермента НАГ В додатково підтверджує факт порушення функціонального стану канальцевого нефротелію у цієї групи пацієнтів.

При аналізі результатів дослідження активності ензимів не встановлено чіткої залежності від: а) ступеня МСР, б) поширеності патологічного процесу (одно - або двобічного). Можна лише стверджувати про тенденцію до зростання рівнів ензимологічної активності лізосомних ферментів у сечі із збільшенням ступеня МСР (III-IV), а також при двобічному перебігу захворювання. Визначене суттєве підвищення активності реноспецифічного ізоферменту НАГ В у сечі дітей з МСР, ускладненого НДСМ дозволяє рекомендувати виділення цієї групи дітей, як групи потенційного ризику розвитку канальцевої дисфункції, для більш уважного спостереження та своєчасного лікування.

При обстеженні 150 дітей клінічні ознаки НДСМ визначено у 73 (48,6%) з них. За результатами добового ритму сечовипускання та урофлоуметрії діти були розділені на три групи: I група - гіперрефлекторний сечовий міхур - 61 дитина; II група - гіпорефлекторний сечовий міхур - 4 дітей; III група - норморефлекторний сечовий міхур - 8 пацієнтів. У переважній більшості дітей (83,6%) кількісні параметри добового ритму спонтанних сечовипускань вказували на наявність НДСМ по гіперрефлекторному типу.

Визначено діагностичні критерії доцільності виконання ендоскопічної імплантації біологічно нейтральних пластичних матеріалів: 1) відсутність виражених ознак хронічного цистита (трабекулярність слизової сечового міхура, бульозні висипання); 2) відсутність різкого зіяння вічка при МСР III-IV ступеня; 3) відсутність деформації вічка; 4) відсутність вираженої латералізації вічка. У хворих з частими (2 і більше разів за рік) загостреннями пієлонефрита при МСР III-IV ступеня, ендоскопічне лікування слугує етапом підготовки до оперативного лікування та знижує частоту проявів пієлонефрита, таким чином, зберігаючи функцію нирки.

Едоскопічне введення всіх імплантантів проводили під загальною анестезією за допомогою напівжорсткої голки Ch 5 і катетеризаційного цистоскопа діаметром Ch 13 та 30є оптикою. Слід підкреслити принципово важливий момент роботи. Він полягає в тому, що при проведенні ендоскопічного лікування МСР була використана власна методика ендоскопічної імплантації матеріалу. Вона відрізняється від існуючої тим, що препарат вводять підслизово парауретерально не в одну ін'єкційну точку на „ 6 годин” умовного циферблата, а послідовно в три ін'єкційні точки на „5, 6, 7 годин” умовного циферблата в об'ємі 1,0-3,0 мл на кожну ін'єкцію, створюючи широку основу під задньо-боковими стінками сечовода. На прикладі імплантації колагена її виконували таким чином. В сечовий міхур вводили цистоскоп. Після визначення залишкової сечі оглядали сечовий міхур, знаходили патологічно змінене вічко. По каналу цистоскопа вводили голку, яка складається з градуйованого катетера (35 см.) та металевого наконечника (0,8 см.), що є свого роду обмежувачем глибини ін'єкції та значно зменшує ризик ятрогенного ушкодження очеревини. Голка під'єднана через люеровську канюлю до шприца-резервуара з колагеном. В підслизовий шар в 1-3 точки на ”5, 6, 7 годин” та 2-3 мм. нижче від вічка робили прокол слизового шару та на всю довжину металевого наконечника паралельно інтрамуральному відділу сечовода вводили голку. Після чого за допомогою альбаранівського механізму цистоскопа піднімали металевий наконечник зі слизовою тим самим створюючи простір для накопичення імплантанту. Імплантант вводять до утворення валика, на верхівці якого візуалізується вічко у вигляді ”риб'ячого роту”. Процес формування болюса контролюється візуально, оцінюється стан і місцезнаходження вічка сечовода, стан слизового шару сечового міхура в ділянці укола. Об'єм препарата складав 1,0-3,0 мл. Катетер Фолі не ставили. Тривалість процедури складала 3-5 хвилин.

Виконуючи імплантацію препарата в трьох ін'єкційних точках на „5, 6, 7 годин” умовного циферблату створюють широку основу під задньо-боковими стінками сечоводу, що зменшує ризик зміщення болюса в сторони та покращує ефективність лікування МСР у дітей.

В залежності від використаного пластичного матеріалу, усі хворі поділені на 4 основні групи: 1 група - 19 дітей (21 сечовід), яким для корекції МСР використана аутокров; 2 група - 44 дитини (51 сечовід), виконано корекцію МСР колагеном; 3 група - 71 дитина (95 сечоводів), яким для корекції МСР було використано ПАГ ”Інтерфал”; 4 група - 16 дітей (31 сечовід), яким проведено корекцію МСР ПАГ ”Естеформ”.

Особливий інтерес в аспекті вирішення задач дослідження, що виконувалось, представляють відомості стосовно частоти використання різних пластичних матеріалів в залежності від ступеня МСР (табл.3).

Таблиця 3. Частота застосування пластичних матеріалів при лікуванні міхурово-сечовідного рефлюкса різного ступеня

В якості пластичного матеріалу найчастіше використовувався ПАГ ”Інтерфал” - виконана корекція 95 рефлюксуючих сечовода (47,9±3,5%). Основним критерієм ефективності проведеної корекції є наявність чи відсутність МСР на МЦ, яку виконували через 3 дні, 6 і 12 місяців після лікування. Результати лікування оцінювали за такими критеріями: хороший (відсутність МСР), задовільний (зменшення ступеня МСР), незадовільний (збереження початкового ступеня МСР).

Проведено аналіз результатів ендоскопічного лікування МСР за допомогою аутокрові в залежності від ступеня МСР. Аналіз даних таблиці 4 вказує, що через 3 дні після проведеної корекції, хороші результати практично однакові у всіх ступенях МСР, р>0,05. Через 6 місяців відмічаються вірогідно однакові хороші результати при МСР II та III ступеня - 55,6±17,6% і 50,0±22,3% відповідно. Найбільш вірогідну різницю хороших результатів в залежності від ступеня МСР, отримано через 12 місяців після ендоскопічного лікування: при МСР I ступеня найвищий відсоток - 83,3±16,7%, при МСР III ступеня - найнижчий, 16,7±16,6%. Це вказує про зниження відсотку хороших результатів протягом року і наявність зворотньопропорційної залежності від зростання ступеня МСР. З часом, тобто із збільшенням терміну після корекції МСР, зробленої за допомогою аутокрові, число задовільних результатів, практично не змінюється (р>0,05), а чітко простежується зростання незадовільного результата, особливо в III ступені МСР - з 16,7±16,6% до 83,3±16,6%, р<0,05 (табл. 4).

Таблиця 4. Результати ендовезікального лікування за допомогою аутокрові в залежності від ступеня міхурово-сечовідного рефлюкса (кількість сечоводів)

Проведено аналіз результатів ендоскопічного лікування МСР за допомогою колагена в залежності від ступеня МСР.

Через 3 дні після проведеної корекції, хороші результати практично однакові у всіх ступенях МСР, р>0,05. Через 6 місяців із зростанням ступеня МСР, відмічається зниження хороших результатів та, вірогідно існує різниця їх при МСР II і III ступені - 73,9±9,4% та 45,8±10,4% відповідно, (р<0,05). Зниження хороших результатів при МСР II-III продовжується і через 12 місяців: 47,8±10,6% проти 20,8±8,5%. Через 6 та 12 місяців відмічаються вірогідно однакові задовільні результати при МСР II та III ступеня (р>0,05). Найкращі хороші результати через 12 місяців після ендоскопічного лікування отримано при МСР I ступеня - 100%. При МСР III та IV ступеня, однаково часто виявлено найгірші віддалені результати, р>0,05 (табл. 5).

Таблиця 5. Результати ендовезікального лікування за допомогою колагена в залежності від ступеня міхурово-сечовідного рефлюкса (кількість сечоводів)

Проаналізовано результати ендоскопічного лікування МСР імплантацією ПАГ ”Інтерфал” в залежності від ступеня МСР.

Через 3 дні після проведеної корекції, хороші результати практично однакові у II, III і IV ступенях МСР, р>0,05. Через 6 місяців із зростанням ступеня МСР, відмічається суттєве зниження хороших результатів, особливо при МСР III ступені - з 72,4±6,5% до 42,6±7,2%. Зниження хороших результатів при МСР II, III і IV ступеня продовжується і через 12 місяців та становить: 58,4±8,2%, 36,2±7,0% і 20,0±19,0% відповідно. Через 6 та 12 місяців відмічаються вірогідно однакові задовільні результати при МСР II, III та IV ступеня (р>0,05). Найкращі хороші результати через 6 та 12 місяців після ендоскопічного лікування отримано при МСР I ступеня - 100%. При МСР IV ступеня віддалені незадовільні результати виявлено у найбільшому відсотку випадків - 60,0±24,5%. При МСР II та III ступеня, однаково часто виявлено незадовільні віддалені результати, (р>0,05).

Тобто, протягом року існує зворотньопропорційна залежність відсотка хороших результатів від зростання ступеня МСР. Дані наведено в таблиці 6.

Таблиця 6. Результати ендовезікального лікування за допомогою ПАГ ”Інтерфал”, в залежності від ступеня міхурово-сечовідного рефлюкса (кількість сечоводів)

Піддано аналізу результати ендоскопічного лікування імплантацією ПАГ ”Естеформ”. Через 3 дні після проведеної корекції, показники хороших результатів є високими і, практично однаковими не залежно від ступеня МСР, р>0,05. Через 6 місяців не відмічається вірогідно значимого зниження хороших результатів при МСР II ступеня - з 87,5±12,5% до 75,0±16,3% та III ступеня з 81,0±8,8% до 62,0±10,9%, (р>0,05). Зниження хороших результатів при МСР II і III ступені продовжується і через 12 місяців, але тільки при МСР III ступеня встановлено вірогідну різницю результатів: 52,4±11,2% проти 81,0±8,8%, (р<0,05). Через 12 місяців відмічається зниження задовільних результатів при МСР III ступеня з найбільшою вірогідною різницею в порівнянні з результатами, які отримано через 3 дні після корекції МСР: 28,6±10,1% проти 4,8±4,8%, (р<0,05). Найкращі хороші результати через 6 та 12 місяців після ендоскопічного лікування отримано при МСР I ступеня - 100%. Потрібно відмітити, що незадовільні результати у всіх термінах спостереження, виявлено тільки при МСР III і IV ступеня. При МСР II ступеня не виявлено незадовільних віддалених результатів лікування, а зниження хороших результатів відбувалося за рахунок зростання задовільних: з 12,5±12,5% до 25,0±16,3%. Тобто, протягом року існує зворотньопропорційна залежність відсотка хороших результатів від зростання ступеня МСР, але вона менше виражена, ніж піся корекції трьох попередніх пластичних матеріалів (табл. 7).

Таблиця 7. Результати ендовезікального лікування за допомогою ПАГ ”Естеформ”, в залежності від ступеня міхурово-сечовідного рефлюкса (кількість сечоводів)

Співставляючи віддалені результати ендоскопічної корекції МСР в залежності від застосування певного пластичного матеріалу отримано дані, що ефективність використання колагену складає 35%, аутокрові - 52%, ПАГ ”Інтерфал” і “Естеформ” - 49% та 58% відповідно. Слід наголосити, що більш висока ефективність застосування аутокрові пов'язана, на наш погляд, з використанням зазначеного матеріалу у хворих з МСР переважно I і II ступеня. сечовий міхур нирка ендоскопічний

Згідно до мети дослідження та для вирішення поставлених задач дослідженні, було вивчено віддалені результати (через 12 місяців) ендоскопічного лікування за допомогою різних пластичних матеріалів у дітей з МСР, ускладеним НДСМ (73 хворих, 110 сечоводів). В контрольну групу увійшли діти з МСР, неускладненим НДСМ (77 хворих, 88 сечоводів), у яких також було проведено корекцію МСР вищезгаданими імплантантами. В першій групі найбільше хороших результатів отримано після введення ПАГ “Естеформ” (58,8±12,3%), найменше - після введення колагена (24,4±7,5%). Найбільш вірогідна різниця хороших результатів обох груп спостерігається при імплантації аутокрові: в групі з НДСМ - 40,0±13,1%, в контрольній групі - 83,3±13,3%, (р<0,05). Не відмічено вірогідної різниці задовільних результатів обох груп після введення колагена, ПАГ ”Інтерфал” та ”Естеформ”, (р>0,05). В першій групі найбільше незадовільних результатів отримано після введення аутокрові (53,3±13,3%), найменше - після введення ПАГ ”Естеформ” (23,5±10,5%). Найбільш вірогідна різниця незадовільних результатів обох груп спостерігається при імплантації колагена: в групі з НДСМ - 42,2±7,4%, в контрольній групі - 12,0±4,6%, (р<0,05). Отже, не відмічено чіткої залежності ефективності корекції МСР в групі дітей з НДСМ від природи походження імплантанта. Можна констатувати тільки тенденцію до збільшення ефективності лікування МСР, ускладненого НДСМ, при введенні ПАГ ”Естеформ”.

Для загальної оцінки ефективності ендоскопічного лікування МСР, без урахування походження препарата, в групі дітей з НДСМ, проведено порівняльний аналіз всіх результатів двох груп пацієнтів - з НДСМ та без НДСМ (табл. 8).

Таблиця 8. Результати ендовезікального лікування міхурово-сечовідного рефлюкса, ускладеного та неускладненого нейрогенною дисфункцією сечового міхура (сумарна ефективність препаратів)

Аналіз таблиці 8 вказує, що в загальному, існує вірогідна різниця отриманих віддалених негативних результатів двох груп хворих: при НДСМ вони значно вищі і становлять 41,0±4,7% проти 14,8±3,9% в групі дітей без НДСМ, (р<0,05). Тобто, загальна ефективність ендоскопічного лікування МСР при навності НДСМ є нижчою від ефективності в групі дітей без проявів НДСМ.

Для визначення ефективності ендоскопічного лікування застосовано власну розроблену кількісну методику оцінки перебігу пієлонефриту у дітей з МСР.

Проведено аналіз віддалених результатів ендоскопічного лікування МСР у дітей з НДСМ, яке застосовувалося в комплексі з консервативним лікуванням розладу функції сечового міхура. Загальна кількість дітей з МСР, ускладненим НДСМ, в яку входило 73 дитини (110 сечоводів), була поділена на дві групи: в першу увійшли хворі, яким після ендоскопічного лікування МСР призначали комплексне консервативне лікування НДСМ - 35 дітей (61 сечовід); в другу групу увійшли хворі, яким після ендоскопічного лікування МСР не призначали ніякого лікування НДСМ - 38 дітей (49 сечоводів). В схему медикаментозної терапії у дітей з НДСМ, враховуючи тип дисфункції сечового міхура, включали препарати медіаторної дії у віковій дозі. Комплексне консервативне лікування рекомендували 2 курсами по 3-4 місяці протягом року, з корекцією призначень в залежності від клінічної ситуації. Існує достовірна різниця віддалених хороших результатів двох груп: в першій, де була призначена терапія НДСМ, хороші результати складають 52,5±6,4%, в іншій групі - 18,4±5,5%, (р<0,05). Аналогічно простежується достовірна різниця віддалених незадовільних результатів: в першій групі 19,6±5,1%, в другій групі вони значно більші - 67,4±6,7%, (р<0,05). З цього можна зробити висновок, що комплексне консервативне лікування НДСМ значно покращує ефективність ендоскопічної корекції МСР у дітей з розладами функції сечового міхура.

Таким чином, аналіз результатів обстеження, що базується на даних доплеровської ультрасонографії, динамічної реносцинтіграфії вказує на залежність ступеня ураження анатомо-функціонального стану нирки від наявності внутришньоміхурової гіпертензії. В групі дітей з гіперрефлекторним сечовим міхуром ІР становив 0,71±0,005, а після виключення чинника внутришньоміхурової гіпертензії - має місце зниження резистентності внутришньониркових артерій - 0,62±0,05 (р<0,05). Простежується зниження показників ефективного ниркового плазмотоку з 509,9 ± 38,5мл/хв до 366,7±2,0 мл/хв (р<0,05). Ефективність ендоскопічного лікування МСР у дітей з НДСМ є нижчою від ефективності в групі дітей без проявів НДСМ (41,0±4,7% проти 14,8±3,9%). Комплексне консервативне лікування НДСМ значно покращує ефективність ендоскопічної корекції МСР у дітей з розладом функції сечового міхура, тому поєднання обох методів лікування у дітей з МСР, ускладненим НДСМ, є обов'язковим.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо покращення якості ендоскопічного лікування МСР у дітей з нейрогенною дисфункцією сечового міхура, враховуючи ступінь МСР, анатомо-функціональний стан верхніх та нижніх сечових шляхів, біологічне чи синтетичне походження пластичного матеріалу, наявність запальних процесів і вираженість дисфункції сечового міхура.

1. Нейрогенні дисфункції сечового міхура у хворих з МСР мають місце в 48,6 % випадків, пієлонефрит - 77 %, цистит - в 32 % випадків.

2. Зростання індекса резистентності внутришньониркових артерій (0,62±0,05 проти 0,71±0,005) та вповільнення ефективного плазмотоку (з 509,9 ± 38,5мл/хв до 387,0±7,2 мл/хв) є основними і найбільш інформативними показниками ступеня порушення функціонального стану нирки при МСР у дітей з НДСМ і прямопропорційно залежать від наявності дисфункції сечового міхура, що діагностується при проведенні уродинамічного теста.

3. У хворих з МСР в поєднанні з НДСМ пошкодження тубулярного апарата паренхіми нирки характеризується різним ступенем зростання активності реноспецифічних ензимів (N-ацетил-в-D-глюкозамінідази, в-галактозидази, ізофермент В НАГ), серед яких найбільш виражену інформативність має ізофермент В НАГ, показники якого знаходяться в прямій залежності від глибини пошкодження тубулярного апарата у хворих з МСР, що поєднується з дисфункцією сечового міхура вищий, ніж у хворих без порушень функції сечового міхура (29,54±2,35 мкмоль/год проти 14,85±1,03 мкмоль/год).

4. Тривалість антирефлюксного ефекту після ендовезікальної імплантації пластичного матеріалу знаходиться в прямій залежності від його виду та введеної кількості, анатомо-функціонального стану вічка сечовода, віку пацієнта. Віддалені результати (через рік) після однократного введення препарату слідуючі: Аутокров - хороший - 52,0%, задовільний - 5,0%, незадовільний - 43,0%; Колаген - хороший - 35,0%, задовільний - 28,0%, незадовільний - 37,0%; ПАГ ”Інтерфал” - хороший 49,0%, задовільний - 25,0%, незадовільний - 26,0%; ПАГ “Естеформ” - хороший - 58,0%, задовільний - 26,0%, незадовільний - 16,0%.

5. Антирефлюксний механізм після імплантації синтетичних субстанцій (поліакріламідні гелі) формується завдяки їх значній густині та незначній реабсорбції з формуванням капсули навколо болюса. Після введення біологічних препаратів (аутокров, колаген) антирефлюксний механізм виникає за рахунок місцевого розвитку сполучної тканини та фіксації сегменту сечовода.

6. Абсолютними показаннями до ендоскопічного лікування слід вважати МСР I та II ступеня у дітей раннього віку (4 місяці - 6 років) при відсутності деформації вічка за умов: а) відсутності позитивного результата комплексного консервативного лікування впродовж 1-2 років, якщо за вказаний період не спостерігалося загострень пієлонефрита; б) часті (2 і більше разів) загострення пієлонефрита впродовж 6 місяців консервативного лікування.

7. Відносними показаннями до ендоскопічного лікування є МСР III-IV ступеня у хворих з частими загостреннями пієлонефрита, як етап підготовки до хірургічного лікування, а також ліквідація МСР у хворих після неефективної антирефлюксної операції за умови відсутності рубцевої деформації вічка.

8. Обов'язковою складовою підвищення ефективності ендоскопічної корекції МСР у хворих з нейрогенними дисфункціями сечового міхура є застосування тривалого циклічного комплексу лікувальних заходів, спрямованих на стабілізацію нормальної функції сечового міхура (препарати направленої медіаторної дії, електростимуляція) та на ліквідацію вторинних запальних процесів - пієлонефрита і цистита.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Тактику лікування дітей з МСР слід визначати лише після комплексного обстеження і встановлення анатомо-функціонального стану вічка сечовода, ступеня глибини ураження нирок і сечоводів, функціонального стану сечового міхура, наявності запального процесу сечової системи.

2. Доцільно проводити діагностичні заходи в такій послідовності: неінвазивні методи - добовий ритм сечовипускання, УЗД, урофлоуметрія; інвазивні - рентгенологічні (цистографія, екскреторна урографія), радіоізотопні, цистоскопія.

3. Слід застосовувати розроблену методику бальної кількісної оцінки функціональних змін верхніх сечових шляхів. Це дозволяє поглибити об'єктивність визначення ступеня порушення функції нирки і верхніх сечових шляхів до лікування, в процесі лікування, визначити результат лікування.

4. Вибір пластичного матеріалу повинен ґрунтуватися на конкретній клінічній ситуації: а) аутокрові слід надавати перевагу у хворих раннього молодшого віку (до 3 років) при МСР I-II ступеня, коли тканини в зоні вічка не мають вторинних змін (втрата еластичності); б) колагену, ПАГ ”Інтерфал” та “Естеформ” за їх більшої густини і в'язкості слід надавати перевагу у хворих старшого віку (5-8 років) з признаками вторинних змін в зоні вічка (латералізація, значне розширення, зниження скоротливості).

5. У дітей з МСР, який поєднується з нейрогенними дисфункціями сечового міхура лікування повинно проводитися в двох напрямках: 1) створення антирефлюксного механізма за допомогою ендоскопічної імплантації препаратів; 2) заходи, спрямовані на нормалізацію функції сечового міхура (препарати направленої медіаторної дії, електростимуляція, уросептики, антибіотики, фітотерапія). Терапія повинна бути адекватною до патогенної флори сечової системи та тривалою - до 3-4 місяців, з повторенням курсів до 2- 3 разів в залежності від клінічних проявів.

ПЕРЕЛІК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А. Лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей ендоскопічною парауретеральною імплантацією колагену // Урологія.- 2003.- № 1.- с. 75-77. Здобувачу належить виконання основної частини ендоскопічного лікування, аналіз її результатів, участь в підготовці статті до друку.

2. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А., Петербургський В.Ф. Віддалені результати ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей поліакріламідним гелем ”Інтерфал” // Хірургія дитячого віку.- 2004.- № 3.-с.2-24. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

3. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А., Петербургський В.Ф. Оцінка можливостей ендоскопічної корекції міхурово-сечовідного рефлюксу за даними віддалених результатів лікування // Урологія.- 2005.- № 1.- С. 25. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, прийняв участь у формулюванні положень статті і написанні її тексту.

4. Сеймівський Д.А., Каліщук О.А. Порівняльний аналіз результатів ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей різними пластичними матеріалами: колаген, аутокров, ”Інтерфал”// Праці VII науково-практичної конференції дитячих урологів України: Тези.- Київ, 2003.- С. 37. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

5. Каліщук О.А. Причини незадовільних результатів ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей // Праці VIII науково-практичної конференції дитячих урологів України: Тези.-Київ, 2005.-С.24.

АНОТАЦІЯ

Каліщук О.А. Ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06.- урологія.- Інститут урології АМН України, Київ, 2006.

У дисертації доведено, що наявність нейрогенної гіперрефлекторної дисфункції сечового міхура у хворих з МСР збільшує у 1,5 рази частоту виникнення пієлонефрита, ускладнює його клінічний перебіг та прискорює глибокі анатомо-функціональні зміни нирки в порівнянні до хворих з МСР без порушення функції сечового міхура. Дано патогенетичне обґрунтування зазначених ускладнень, а саме: наявність постійно інтермітуючої інтралюмінарної ниркової гіпертензії в фазі наповнення (”спокою”) сечового міхура. Розроблено новий метод субуретеральної імплантації біологічно нейтральних субстанцій. Вперше визначені в часі динаміка, послідовність і ступінь відновлення функціонального стану нирок і сечових шляхів після ендовезікального лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура в залежності від використання різних пластичних матеріалів. Розроблені абсолютні і відносні показання до ендовезікального лікування МСР. Створена методика кількісної бальної оцінки результатів ендоскопічного лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура, яке застосовується в процесі розробленого нового напрямку комплексного лікування і при визначенні кінцевого результату лікування. Запропоновано патогенетичний напрямок лікування МСР у дітей з нейрогенними дисфункціями сечового міхура, який ґрунтується на створенні ендоскопічного антирефлюксного механізму на тлі тривалого використання фармакологічних і фізіотерапевтичних чинників, спрямованих на нормалізацію резервуарної функції сечового міхура.

Ключові слова: діти, міхурово-сечовідний рефлюкс, ендоскопічне лікування, нейрогенна дисфункція сечового міхура.

АННОТАЦИЯ

Калищук О.А. Э...