Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Перинатальні та гемостазіологічні аспекти внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей в ранньому неонатальному періоді

Калюжка Олена Олександрівна

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Український медичній стоматологічній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна - завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб з доглядом за дітьми та факультетської педіатрії з неонатологією Української медичної стоматологічної академії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Клименко Тетяна Михайлівна, завідуюча кафедрою неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Знаменська Тетяна Костянтинівна завідуюча відділенням неонатології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ)

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ).

Захист відбудеться “3” липня 2006 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “2” червня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02

к.мед.н., доцент В.М. Савво

1. Загальна характеристика роботи

лікування новонароджений внутрішньошлуночковий крововилив

Актуальність теми. На сьогоднішній день перинатальні ураження центральної нервової системи є однією з головних проблем неонатології (Барашнев Ю.И., 2002, Клименко Т.М., 2000, Лук'янова О.М. та ін., 2004, Ильенко Л.И. та ін., 2003). Вагомою складовою серед причин ураження ЦНС у новонароджених є внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК), частота яких в останні роки має тенденцію до збільшення, можливо внаслідок підвищення якості діагностики за допомогою нейросонографії (НСГ) та доплерографії у дітей з перших днів життя (Лук'янова О.М. та ін., 2004). Так, за даними ряду авторів, ця патологія при комп'ютерній томографії серед доношених новонароджених зустрічається у 7-10% випадків, а серед передчасно народжених дітей - з частотою від 32 до 89% (Тищенко В.А. та ін., 2003, Шликова М.В. 2000). Дослідженню причин, патогенезу, клініки та лікування ВШК присвячені багатогранні цікаві дослідження, які показують роль гіпоксії, пологової травми, внутрішньоутробної інфекції у порушенні церебральної ауторегуляції і, як наслідок, розвитку ВШК, але вони стосуються переважно передчасно народжених дітей. (Знаменська Т.К. та ін., 2005, Жданович О.І., 2006). Водночас відсутність значного прогресу в розумінні процесів становлення та регуляції гемостазу у новонароджених обумовлюють необхідність вивчення закономірностей змін у згортаючій, антикоагулянтній та фібринолітичній системах. Вчені розглядають сьогодні стан системи гемостазу як відображення механізмів адаптації до позаутробного життя немовляти (Володін Н.Н. та ін., 2001, Міщенко В.А. та ін., 2002, Кудашова Н.І. та ін., 2001).

Враховуючи зацікавленість науковців проблемою герпетичних вірусних інфекцій та поширеністю їх в останні роки, набувають актуальності дослідження, присвячені вивченню деяких особливостей гемостазу у інфікованих вірусом герпесу дітей з ВШК.

У вітчизняній перинатології існують реальні труднощі єдиного підходу до прогнозування розвитку ВШК, що гальмує своєчасну профілактику, діагностику та лікування новонароджених з цими проблемами, тому створення алгоритму розрахунку прогностичних коефіцієнтів дозволить своєчасно виявляти ВШК у немовлят та коригувати їх виходжування.

Вище сказане свідчить про низку невирішених питань щодо прогнозування розвитку ВШК, виявлення перинатальних факторів, які найбільш сприяють розвитку даної патології, та дослідження гемостазіологічних змін у доношених новонароджених дітей, які народились без асфіксії та мали ВШК.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри факультетської педіатрії з неонатологією та дитячими інфекційними хворобами Української медичної стоматологічної академії “Вивчення функціонального стану системи гемостазу та гепатобіліарної системи в перші дні життя у недоношених в залежності від наявності у матері урогенітальної інфекції. Аналіз особливостей клінічного перебігу нетравматичних внутрішньочерепних крововиливів у доношених новонароджених. Вивчення перинатальних факторів ризику синдрому дихальних розладів у новонароджених”, яка є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Розробка і удосконалення методів клінічної діагностики, інтенсивної терапії і виходжування новонароджених, профілактика пери- і неонатальної патології”, державний реєстраційний № 0100 U 000618 МОЗ України.

Мета дослідження: Підвищити ефективність виходжування та лікування новонароджених з ВШК шляхом розробки методу прогнозування розвитку даної патології на основі вивчення перинатального онтогенезу та досліджень функціонального стану згортаючої, антикоагулянтної та фібіринолітичної систем у даного контингенту дітей та впровадження охоронно-лікувальних заходів.

Задачі дослідження:

1. За результатами клініко-статистичного аналізу історій пологів та карт розвитку новонароджених, які лікувались в Полтавському міському клінічному пологовому будинку та дитячій міській клінічній лікарні (м. Полтава) в 2002-2004рр., оцінити частоту, визначити фактори ризику та розробити прогностичний алгоритм розвитку ВШК у новонароджених.

2. Охарактеризувати клініко-топічні особливості перебігу ВШК у доношених та передчасно народжених дітей.

3. Вивчити показники гемостазу у обстежених новонароджених та проаналізувати залежність їх змін від характеру ВШК.

4. Визначити особливості загального гемостатичного потенціалу та коагуляційну направленість згортаючої, фібринолітичної, АТ-ІІІ систем у дітей з позитивною ПЛР на вірус герпесу.

5. Дослідити зв'язок рівня цитокінів пуповиної крові у обстежених новонароджених зі станом гемостазу та визначити їх роль у розвитку ВШК.

6. На основі отриманих даних обґрунтувати та розробити рекомендації по виходжуванню та лікуванню новонароджених з ВШК та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження - перебіг неонатального періоду у дітей з асфіксією, без асфіксії та з герпес-вірусною інфекцією.

Предмет дослідження - стан згортаючої, антикоагулянтної та фібірино-літичної систем у доношених новонароджених з ВШК в динаміці раннього неонатального періоду.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, серологічні, ультразвукові, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комплексного підходу до дослідження перинатальних, клініко-топічних та гемостазіологічних факторів, що обумовлюють ВШК у новонароджених, визначено основні найбільш характерні перинатальні фактори: репродуктивні втрати в анамнезі матері, загроза переривання вагітності, кольпіт, гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ) під час вагітності, слабкість пологової діяльності, операція кесаревого розтину.

З урахуванням виявлених особливостей перинатального онтогенезу й розрахунків прогностичних коефіцієнтів вперше розроблено та показано ефективність алгоритму прогнозування розвитку ВШК у доношених та передчасно народжених немовлят.

Виявлені клініко-топічні особливості ВШК у обстежених немовлят. Вперше показано, що у доношених новонароджених дітей з ВШК загальний нормокоагуляційний баланс у системі гемостазу в першу добу життя підтримується гіперагрегаційною направленістю, низькою прокоагулянтною, антитромбін ІІІ (АТ ІІІ) активністю, низьким вмістом плазміногену, підвищеним вмістом продуктів деградації фібрину (ПДФ) та вірогідно нижчим вмістом інгібіторів плазміну.

Встановлено, що у немовлят з позитивною ПЛР на вірус герпесу у першу добу життя спостерігається більш значна гіперагрегаційна направленість гемостазу порівняно з дітьми з негативною ПЛР..

Вперше виявлено достовірно нижчі рівні прозапальних цитокінів IL-1в в сироватці пуповинної крові у дітей з високим прогностичним коефіцієнтом розвитку ВШК. Доведено, що у дітей з низьким вмістом IL-1в в пуповинній крові в більшому відсотку випадків наприкінці неонатального періоду не відбувся перехрест гранулоцитів та лімфоцитів периферичної крові. Констатовано взаємозв'язок у новонароджених з ВШК між підвищеним рівнем активованим частково тромбіновим часом (АЧТЧ) у крові в першу добу життя та підвищеним вмістом TNF-б та IL-1в в сироватці пуповинної крові, між гіперагрегаційною направленістю гемостазу та збільшеним вмістом TNF-б та IL-1в.

Обґрунтований та розроблений комплекс заходів по виходжуванню та лікуванню новонароджених з ВШК в залежності від наявності асфіксії та позитивної ПЛР на вірус герпесу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений метод прогнозування розвитку ВШК у новонароджених дітей дає змогу в першу добу життя виділити дану групу дітей під спостереження, провести своєчасне обстеження, створити охоронний режим та призначити відповідну терапію.

Проведені дослідження дозволили визначити загальний коагуляційний потенціал у новонароджених з ВШК протягом раннього неонатального періоду з кількісним та якісним аналізом складових згортаючої, антизгортаючої та фібринолітичної систем.

Запропоновано та впроваджено комплекс охоронно-лікувальних заходів новонародженим з ВШК, що буде сприяти зниженню захворюваності та інвалідизації.

Результати дослідження використовуються в роботі відділень новонароджених Полтавського міського та обласного пологових будинків, у пологових будинках м. Кременчука, м. Запоріжжя, м. Києва, а також включені в навчальний процес при викладанні дисципліни „Неонатологія” для студентів 5 курсу медичного факультету та лікарів інтернів УМСА.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведене вивчення та узагальнення даних вітчизняної та зарубіжної літератури з проблем гіпоксичного ураження головного мозку і розвитку ВШК перинатального генезу у новонароджених, визначені мета та завдання дослідження, самостійно виконані основні його розділи. Проведені клінічні спостереження, здійснений аналіз результатів клінічних та лабораторних досліджень.

Проведені статистична обробка даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на 2-му конгресі неонатологів України (Харків, 2002), 4-му національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), Всеукраїнскій науково-практичній конференції “Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія (Полтава, 2003), конгресі педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні питання профілактики ранньої інвалідизації дітей на сучасному етапі розвитку медицини” (Полтава, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків” (Одеса, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, серед них 5 статей у наукових виданнях, ліцензованих ВАК України, 8 тез доповідей на наукових конференціях (4 статті та 6 тез написані без співавторів), отримано деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках, складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 23 таблицями, 13 рисунками. Список літератури включає 209 джерел (145 -кирилицею, 65 - латиницею) і займає 19 сторінок.

2. Основний зміст роботи

Об'єкт і методи дослідження. Згідно до мети дослідження для розробки алгоритму прогнозування розвитку ВШК проведено вивчення 178 історій розвитку новонароджених та історій пологів їх матерів. До І основної групи включена 141 новонароджена дитина з ВШК. Ця група була розподілена на три підгрупи. Першу підгрупу склали доношені діти (n=68) без асфіксії, другу підгрупу (n=22) - доношені новонароджені з асфіксією, третю підгрупу (n=51) передчасно народжені діти з гестаційним віком 34-36 тижнів. Групу контролю склали 37 здорових доношених дітей без крововиливів, які відібрані шляхом випадкової вибірки. За допомогою розроблених прогностичних коефіцієнтів виділено 45 новонароджених дітей з високим ризиком розвитку ВШК (ІІ основна група) та 25 новонароджених з низьким ризиком розвитку даної патології (група порівняння). Усім дітям обстежених груп в динаміці раннього неонатального періоду (на 1 та на 5-6 добу життя) проводили дослідження показників судинно-тромбоцитарного, коагуляційного гемостазу, фібринолітичної системи, а також антикоагулянтної активності крові, зв'язаної з АТ-ІІІ. Для доведення зв'язку між внутрішньоутробною гіпоксією плода та порушенням гемостазу в ранньому неонатальному періоді у пуповинній крові визначали маркери гіпоксії - прозапальні цитокіни IL-1в, IL-6 та FNO-б. Для підтвердження або виключення діагнозу ВШК усім дітям протягом 3-4 доби життя проводили НСГ. У новонароджених оцінювали результати стандартних і додаткових методів дослідження, включаючи електрокардіографію, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні показники сироватки крові, а також стандартні бактеріологічні дослідження.

Статистична обробка результатів проведена на комп'ютері з використанням пакетів статистичних програм Microsoft Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати дослідження, розповсюдженість ВШК у немовлят Полтавської області з роками зростає. Відмічається вірогідне переважання немовлят, які народились від ускладнених вагітностей та пологів. Нами отримані асоціації між виникненням ВШК у немовлят, які народились без асфіксії та наявності у матері репродуктивних втрат коефіцієнт співвідношення шансів (КСШ 13,96), кольпіту (КСШ 6,95) та стимуляції пологової діяльності (КСШ 11,08). У дітей, які народились в асфіксії та мали ВШК, отримані високі вірогідні асоціації з наявністю у матері анемії (КСШ 4,71), хронічна фетоплацентарна недостатність (ХФПН) (КСШ 3,58), ГРВІ (КСШ 13,5), кольпіту (КСШ 6,95) під час вагітності, тобто факторів, які є безпосередньою причиною внутрішньоутробної гіпоксії, котра, у свою чергу, обумовила необхідність родорозрішення шляхом операції кесаревого розтину (КСШ 9,08). У разі розвитку ВШК у передчасно народжених дітей набували актуальності такі перинатальні чинники, як загроза переривання вагітності (КСШ 2,34), репродуктивні втрати в анамнезі (КСШ 23,23), кольпіт (КСШ 6,95).

Проведений клініко-статистичний та математичний аналіз виявив зв'язок між окремими захворюваннями, патологією вагітності або пологів у матері та розвитком ВШК у немовлят. Ці фактори можуть негативно впливати на маточно-плацентарний кровообіг, формування органів та систем плода, на зрілість печінки та стан судинної системи головного мозку. В умовах гіпоксії та порушення живлення плода значно змінюється церебральний тиск, що призводить до неадекватного живлення мозку, розвитку ішемії і, отже, до порушення мозкового кровообігу у вигляді крововиливів. Спільною ланкою у дії усіх виявлених перинатальних факторів ризику на плід може бути гіпоксія, котра визначає особливості та наслідки ранньої адаптації новонародженої дитини.

Для розробки алгоритму прогнозування розвитку ВШК та виявлення особливостей їх перебігу проведено проспективне дослідження постнатального онтогенезу дітей І основної групи. Аналіз обстежених дітей виявив достовірне переважання хлопчиків над дівчатками у групі доношених дітей (р<0,05). Рання адаптація новонароджених у дослідних групах дещо відрізнялася (рис. 1).

Зокрема, у дітей, які народилися без асфіксії, клінічний перебіг характеризувався пізньою маніфестацією неврологічних симптомів з перевагою вегето-вісцеральних розладів у вигляді порушень функціонування серцево-судинної системи у 8,8% немовлят, шлунково-кишкового тракту та системи дихання у 8,8% випадків.

У 90,9% немовлят, які народились у стані асфіксії, зміни в неврологічному статусі та вегето-вісцеральні порушення проявилися з моменту народження. Значно частіше в даній підгрупі відмічались: синдром дихальних розладів - у 40,9% новонароджених, судомний синдром - у 22,7% дітей, підвищена нервово-рефлекторна збудливість - у 54,5% та серцево-судині розлади у 18,1%. У всіх передчасно народжених дітей відмічались зміни в неврологічному статусі з моменту народження: у 60,7% у вигляді гіпотонії, гіпорефлексії. Дистонія спостерігалась у 50,9%, тремор кінцівок та підборіддя - у 9,8%, ознаки збудження ЦНС - у 13,7% та пригнічення ЦНС - у 29,4% новонароджених.

Рис. 1 Клінічна характеристика дітей, які знаходились під спостереженням

Примітка: * - різниця достовірна відносно показника новонароджених ІІ підгрупи

Вегето-вісцеральні розлади проявлялись у 23 дітей у вигляді тахікардії, порушення з боку шлунково-кишкового тракту спостерігались у 5 немовлят.

Вивчення топічного розташування та характеру ВШК показало, що у доношених немовлят великий відсоток належить одностороннім ВШК І ступеня (42,6% та 40,9% відповідно у підгрупах), двосторонні ВШК І ступеня мали 25 (36,7%) дітей без асфіксії та 8 (36,3%) - з асфіксією. ВШК ІІ ступеня у доношених немовлят зустрічались у поодиноких випадках. У передчасно народжених дітей найчастіше мали місце двосторонні ВШК І ступеня - 35,2% випадків, односторонні ВШК І ступеня констатовано у 27,4% дітей (р<0,05).

Аналіз перинатального онтогенезу та клінічного перебігу обстежених немовлят дозволив розробити метод прогнозування розвитку ВШК. Для кожного фактору перинатального онтогенезу був розрахований прогностичний коефіцієнт (ПК). Складаючи індивідуальний прогноз розвитку ВШК, значення ПК додавали, а отриману суму оцінювали так: якщо досягався поріг 13 балів, то з достовірністю 95% можна передбачати розвиток ВШК. Якщо жодного порогу не досягнуто, то наявної інформації недостатньо для висновків про ймовірність розвитку ВШК зі ступенем достовірності 95%. Для доведення високої прогностичності даного методу було використано правило “золотого стандарту”, яке показало його високу чутливість (1) та достатню специфічність (0,88). Прогностичність позитивного результату дорівнювала (0,9), а прогностичність негативного результату склала (0,75). Таким чином, результати дослідження довели високу чутливість, спеціфічність, точність скринінгового прогностичного алгоритму як маркеру наявності ВШК у новонароджених.

Запропонований метод прогнозування ВШК у новонароджених дозволив сформувати групи немовлят для подальшого вивчення у них особливостей функціонування згортаючої, антикоагулянтної та фібринолітичної систем. ІІ основну групу склали 45 новонароджених, у яких ПК коливався в межах від 13,42 балів до 30,98 балів. Групу порівняння склали 25 доношених новонароджених, ПК яких не досягав порога 13 балів. З огляду на літературні джерела стосовно впливу герпетичної інфекції на розвиток ВШК, друга основна група була розподілена на 2 підгрупи залежно від наявності герпетичного інфікування дитини, яке ми підтверджували методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Аналіз лабораторних показників показав, що в першу добу життя судинно-тромбоцитарна ланка гемостазу у новонароджених ІІ основної групи характеризувалась тенденцією до гіпоадгезії, про що свідчить більший відсоток дітей з подовженим часом початку адгезії (20% проти 4% у групі порівняння, р<0,05). Аналіз перинатальних чинників виявив вірогідні асоціації між даним показником і наявністю у матері анемії (r=0,39. р<0,05) та кількістю еритроцитів у дитини (r=-0,37, р<0,05), про вплив умов внутрішньоутробного розвитку на стан тромбоцитарної ланки гомеостазу в періоді новонародженості. За цим констатовано активацію агрегаційних властивостей тромбоцитів у немовлят ІІ основної групи, яка в більшій мірі притаманна немовлятам з негативною ПЛР на вірус герпесу.

Так, середні показники часу згортання за „Дюке” в дітей негативною ПЛР та ВШК склали 67,85 с проти 52,42 с, у дітей з позитивною ПЛР та ВШК. У групі порівняння цей показник склав 59,4 с. У дітей ІІ основної групи у 24% випадків відмічено зменшення часу згортання до 30 с проти 6,6% випадків у групі порівняння (р<0,05), що свідчить про додаткову активацію тромбоцитів у даної групи дітей, скоріше за все за рахунок передачі продуктів ендогенної інтоксикації від матерів, які мали ускладнений перебіг вагітності.

При дослідженні впливу окремих перинатальних чинників на агрегаційну функцію тромбоцитів отримано вірогідний кореляційний зв'язок між застосуванням жінкою аскорбінової кислоти під час вагітності (r=0,41, р<0,05) й часом зсідання крові у її немовляти, тобто вживання жінкою даного препарату під час вагітності сприяє гіпоагрегаційній направленості судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу.

Аналізуючи коагуляційну ланку гемостазу у дітей ІІ основної групи у першу добу відмічено достовірне підвищення показників протромбінового часу (ПЧ) відносно показників у дітей групи порівняння (31,37 с проти 22,36 с відповідно, р<0,05), що свідчить про більш глибоку депресію у них зовнішнього шляху згортання крові, яка відображається сумарним ступенем дефіциту прокоагулянтів (II, VII, та X-фактори). Встановлено відмінності показника ПЧ в першу добу життя між групами новонароджених з позитивною та негативною ПЛР. Зокрема, показник медіани склав 31,35 с у немовлят з позитивною ПЛР проти 28 с у немовлят з негативною ПЛР (р<0,05). Крім змін показників ПЧ у новонароджених нами отримано вірогідний зв'язок між ПЧ та наявністю у матері кольпіту (r=0,29, р<0,05).

У немовлят ІІ основної групи виявлено вірогідну нижчу активацію внутрішнього шляху згортання крові, про що свідчить АЧТЧ. Показник медіани у цих дітей склав 60 с проти 48 с у немовлят групи порівняння (р<0,05). Стосовно групи немовлят, з позитивною ПЛР на вірус герпесу, можливо говорити тільки за прокоагулянтну тенденцію, тобто у цих дітей тромбогенна направленість гемостазу обумовлена скоріш за все запальними процесами. Певний вплив на АЧТЧ може здійснювати застосування жінкою медикаментів під час вагітності, зокрема, вживання аскорбінової кислоти (r=0,29, р<0,05) та вітаміну Е (r=0,23, р<0,05). Звертає на увагу вірогідний кореляційний зв'язок між кількістю препаратів, які вживає жінка під час вагітності, та змінами АЧТЧ у її дитини (r=0,29, р<0,05). Зменшення тривалості безводного періоду асоціювалось зі збільшенням АЧТЧ (r=0,29; р<0,05). Збільшення АЧТЧ та ПЧ у доношених новонароджених дітей з ВШК в першу добу можна розглядати як більш глибоку депресію синтезу К-вітамінзалежних факторів у плода через дію ряду негативних антенатальних ускладнень, зокрема вірусу герпесу, які сприяють затримці дозрівання організму та, перш за все, печінки. Результати наших досліджень відрізняються від даних літератури, які свідчать про прокоагулянтну направленість гемостазу у здорових новонароджених у перші години життя.

У новонароджених дітей з ВШК у першу добу життя відмічено прискорення тромбінового часу (ТЧ), який відображає кінцевий етап процесу згортання крові, порівняно з показниками дітей групи порівняння. Так, показник медіани на першу добу у немовлят дослідної групи був 17 с, тоді як у немовлят групи порівняння - 25 с (р<0,05). На нашу думку, наявність крововиливів у немовлят запускає зовнішній механізм швидкої активації за рахунок активності моноцитів та продукування ними інтегрину МАС-1, який напряму активує Х-фактор. Про це може опосередковано свідчити отриманий нами кореляційний зв'язок між кількістю моноцитів та ТЧ, якій дорівнює r=0,31, р<0,05. Крім того ми спостерігали асоціації між дією антенатальних й інтранатальних факторів та змінами коагуляційного гемостазу у обстежених дітей. Так, загроза переривання вагітності (ЗПВ) була пов'язана з нижчим вихідним рівнем ТЧ на 1 добу (r=-0,42, р<0,05); зменшення тривалості безводного періоду асоціювалось зі збільшенням ТЧ (r=-0,27, р<0,05). Наше дослідження виявило необгрунтоване вживання вагітною медикаментів, більше 6 препаратів у ІІ основній групі, що мало певний вплив на систему гемостазу. Так, застосування вітаміну Е та аскорбінової кислоти було пов'язано зі збільшенням ТЧ на 1 добу, відповідно r=0,33 (р<0,05) та r=0,42, (р<0,05).

Універсальним інгібітором майже всіх ферментних факторів згортання є АТ-ІІІ. У здорових доношених новонароджених існує фізіологічна депресія протизгортаючих механізмів, а рівень АТ ІІІ знижений до 50-60%. У дітей основної групи рівень АТ ІІІ в крові був вірогідно нижчим від показників групи порівняння (44,66% проти 62,28%). Більш детальний аналіз виявив переважання нижчих рівнів АТ-ІІІ у немовлят з позитивною ПЛР (медіана 45 % проти 50 % у немовлят з негативною ПЛР, р<0,05). Скоріш за все тромбогенна направленість коагуляційного гемостазу у цих дітей, як було сказано вище, компенсується більш високими рівнями АТ ІІІ. Нами отримані високі кореляційні зв'язки між вмістом АТ ІІІ та вживанням жінкою Магне В6 (r=0,4, р<0,05). Збільшення тривалості безводного періоду корелювало зі зменшенням кількості АТ ІІІ (r=0,3, р<0,05) (табл.1).

Оцінка активності фібринолітичної системи крові в першу добу показала, що у дітей з ВШК та дітей групи порівняння показники ХІІа-залежного фібринолізу не відрізнялись. Це пояснюється значним зниженням у дітей даного віку вмісту в плазмі фактору ХІІ та компонентів калікреїн-кінінової системи, які запускають внутрішній механізм фібринолізу. Активність плазміногену у дітей основної групи практично не відрізнялась від показників у дітей групи порівняння. Підвищення активності зовнішнього шляху фібринолізу у дітей з ВШК підтверджується збільшенням у них частоти виявлення продуктів деградації фібрину, які мають антикоагулянтні властивості.

Таблиця 1 Показники часу зсідання капілярної крові по „Дюке” у обстежених дітей в динаміці раннього неонатального періоду

Показники	Статистичні показники	ІІ - основна група n=45	Група порівняння n=25
		1 доба	5-6 доба	1 доба	5-6 доба
Час згортання С	М±m Медіана ДІ	55,33±10,66 60 34,91:76,05	42,77±14,19 30* 14,39:71,15	59,4±3,5 60 52,4:66,4	53,4±9,79 60 39,82:72,98
ПЧ	М±m	31,37±2,18#	28,15±1,92	22,36±5,3	23,2±2,57
АЧТЧ	М±m	70,82±22,25	60,33±13,29	49,16±7,64	46,28±7,8
АТ ІІІ	М±m	44,66±2,82#	55,57±11,75	62,28±11,4	64,22±11,6

Примітки: * - різниця достовірна відносно показника новонароджених в першу добу життя (р< 0,05).

# - різниця достовірна відносно показника новонароджених групи порівняння (р< 0,05).

Нами були виявлені вірогідні асоціації в першу добу між наявністю у жінки ХФПН і вмістом ХІІа-залежного фактору (r=-0,37, р<0,05) та потенційної активності плазміногену (ПАП) (r=-0,26, р<0,05). Ця патологія підтримує низьку активність прокоагулянтної та фібринолітичної систем. Кількість медикаментів, які вживала жінка перед пологами, зворотно корелювала з потенційною активність плазміногену (ПАП) (r=-0,27, р<0,05).

Важливу роль в нормальному гемостазі відіграє фібриноген. У дітей ІІ основної групи виявлено достовірне зниження рівня медіани показників фібриногену в крові в першу добу життя (р<0,05). Слід зазначити, що фібриноген у немовлят з позитивною ПЛР склав 1,1 г/л проти 1,8 г/л дітей з негативною ПЛР (р<0,05), що також свідчить про незрілість білоксинтезуючої функції печінки у зазначеного контингенту дітей. На синтез фібриногену певний вплив чинило вживання жінкою аскорбінової кислоти перед пологами (r=-0,33, р<0,05).

Дослідження показало, що стан гемостазу у новонароджених як ІІ основної групи, так і групи порівняння змінюється в динаміці раннього неонатального періоду. У нашому спостереженні в кінці першого тижня життя у дітей ІІ основної групи гіперагрегаційна тенденція судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу збільшувалась, про що свідчать показники медіани - 30 с у немовлят ІІ основної групи проти 60 с у немовлят групи порівняння (р<0,05). На нашу думку, на підвищення агрегаційних властивостей тромбоцитів впливає вивільнення біологічно активних речовин внаслідок розсмоктування геморагій та застосування жінкою вітаміну Е (r=-0,51, р<0,05) та С (r=-0,41, р<0,05) під час вагітності.

Дослідження показало відносну стабілізацію гемостазу, що проявилось підвищенням активності прокоагулянтних факторів згортання крові у новонароджених з негативною ПЛР на вірус герпесу (показники ПЧ в кінці першого тижня життя зрівнялись з показниками дітей даного віку - група порівняння). Водночас у новонароджених з позитивною ПЛР показник ПЧ був вірогідно більшим, ніж у немовлят групи порівняння на 7 добу життя (медіана 27 с проти 24 с, р<0,05). Зміни АЧТЧ були подібні, при цьому в кінці раннього неонатального періоду цей показник навіть вірогідно збільшився з 49 с до 58 с (р<0,05) у немовлят з негативною ПЛР. Рівні ТЧ майже зрівнялися з показниками у немовлят групи порівняння. Важливо відмітити, що операція кесаревого розтину сприяла збільшенню ТЧ у кінці раннього неонатального періоду (r=0,39, р<0,05).

У немовлят з негативною ПЛР підвищилась, але не досягла рівня у здорових дітей концентрація АТ-ІІІ в крові. У новонароджених з позитивною ПЛР на вірус герпесу, показники АТ-ІІІ залишилися незмінними: 55,5±20,52% проти 55,1±13,48% .

Виявлено зниження активності зовнішнього шляху фібринолізу, але частота продуктів деградації фібрину зменшувалась помірно (з 32% до 24%), можливо, за рахунок інгібіторів плазміногену, який збільшився з 101,32±16,07 с до 112,41±14,42 с у дітей ІІ основної групи (р<0,05), тоді як у новонароджених групи порівняння його вміст зменшився з 105,69 с до 102,61 с на тлі підвищення рівня фібриногену в крові, що свідчить про збереженість напруження даної ланки гемостазу в кінці першого тижня життя у дітей з ВШК. Нами отримано вірогідні асоціації між вживанням Магне В6, вмістом ХІІа-залежного фактору (r=-0,30, р<0,05) та вмістом інгібіторів плазміногену (r=0,46, р<0,05) наприкінці раннього неонатального періоду. Тобто саме цей препарат досить активно впливає на фібринолітичну систему новонародженої дитини, зменшує її активність.

Проведене дослідження свідчить, що у немовлят з ВШК баланс у системі гемостазу відразу після народження підтримується декількома механізмами. Тромбогенна направленість тромбоцитарного гемостазу врівноважується низькою прокоагулянтною активністю (головним чином, за рахунок печінкових факторів), низьким вмістом плазміногену, підвищеним вмістом ПДФ та вірогідно нижчим вмістом інгібіторів плазміногену.

У наступні 5-6 днів життя у дитини виникають нові фактори, які впливають на гемостаз і які потребують додаткових механізмів підтримки гемостазу. При цьому повинна посилюватися загальна гіпокоагуляційна направленість гемостазу. Але в нашому дослідженні протягом раннього неонатального періоду зберігається гіперагрегаційная спрямованість на тлі низької прокоагулянтної активності, збереження низької активності АТ ІІІ системи та зниження загальної фібринолітичної активності. Ці зміни можуть свідчити про напруження системи гемостазу, а також забезпечувати кращу адаптацію новонароджених до позаутробного життя.

У регуляції пологової діяльності та імунної відповіді новонародженої дитини велика роль належить прозапальним цитокінам. Місцеве та системне підвищення концентрації прозапальних цитокінів інтерлейкіну один бета (IL-1в), IL-6, фактору некрозу пухлин (TNF-б), а також IL-8 та гранулоцитарного колонієстимулюючого фактору виникає в процесі розпізнавання і представлення антигенів макрофагами та є необхідним для активації, проліферації і диференціювання лімфоцитів, змін функціонального стану нейтрофілів. Середній рівень показників названих цитокінів у пуповинній крові обстежених дітей достовірно не відрізнявся в ІІ основній групі та групі порівняння. Медіана показників IL-1в у дітей ІІ основної групи була достовірно менша, ніж у групі порівняння. Аналіз кореляційного взаємозв'язку рівня IL-1в у сироватці пуповинної крові новонароджених дітей та кількості лімфоцитів на 5-6 добу життя виявив пряму достовірну кореляцію між цими показниками (r=0,53), що може бути підтвердженням висловленого раніше припущення про більш глибоку незрілість лімфоцитів у дітей основної групи, тоді як у дітей основної групи виявлений слабкий, але достовірний взаємозв'язок між TNF-a, у сироватці пуповинної крові та відсотковим вмістом лімфоцитів у периферичній крові новонароджених у першу добу життя (r=0,35).

Аналіз взаємозв'язку цитокінів прозапального характеру з рівнем показників згортання крові виявив слабкий, але достовірно негативний взаємозв'язок IL-6 з показником ПЧ (r= -0,31) у першу добу життя. Рівень АЧТЧ у крові в першу добу життя у новонароджених дітей був у прямому, достовірному взаємозв'язку з TNF-a в сироватці пуповинної крові (r=0,45, р<0,05) та рівнем IL-1в(r=0,36, р<0,05). Тобто, підвищені рівні IL-6 та TNF-a знижують прокоагулянтну активність гемостазу, тим самим доводять зв'язок між гемостазом та запаленням, що не дозволяє розглядати систему гемостазу ізольовано, без оцінки активності цитокінової системи. TNF-a та IL-1в посилювали гіперагрегаційну направленість гемостазу. Так, нами отримані вірогідні кореляційні зв'язки між часом зсідання крові, TNF-a (r=-0,33, р<0,05) та IL-1в (r=-0,32, р<0,05).

З огляду на встановлені основні закономірності гемостазіологічних змін в динамиці раннього неонатального періоду, нами був обґрунтований та розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності виходжування та лікування новонароджених з ВШК. Поряд з рекомендованими сучасними протоколами - ретельне дотримання охоронного режиму, який включав: шумоізоляцію, дотримання температурного ланцюгу, обмеження негативних дотиків до дитини та інвазивних маніпуляцій, знаходження дитини у „гнізді” (модифікована укладка по Юхновій), обов'язкове грудне вигодовування, мінімізація штучного в лікувальний комплекс після дослідження системи гемостазу були додатково включені: вікасол, діцинон, вінпоцитин (кавінтон), вітамін Е, свіжозаморожена плазма.

Ефективність розробленої схеми лікування перевірено у 25 новонароджених з ВШК та 45 дітей з ВШК (ІІ основна група), які отримували базисну терапію, що включала 5%, 10% розчин глюкози, сірчанокислу магнезію. Як показали наші спостереження, після проведення запропонованих охоронно-лікувальних заходів відмічено покращання динаміки перебігу неонатального періоду: зменшення нервово-рефлекторної збудливості, тремору кінцівок та підборіддя, судомної готовності; нормалізація м'язового тонусу, фізіологічних рефлексів; покращання функції серцево-судиної системи, шлунково-кишкового тракту; зменшення дихальних розладів, збільшення тривалості сну. Відмічалося покращання показників тромбоцитарної ланки, зменшення агрегаційної спрямованості гемостазу , яка після лікування наблизилась до показників в групі практично здорових дітей (р>0,05).

Про нормалізацію коагуляційного потенціалу свідчить скорочення протромбінового часу та АЧТЧ в динаміці лікування (р<0,05), тоді як у дітей які отримували базисну терапію не спостерігалось суттєвих змін цих показників. Слід зазначити, що показники у немовлят ІІ основної групи були наближені до показників відносно здорових дітей (р>0,05). Проведення запропонованих комплексних охоронно-лікувальних заходів забезпечило збільшення АТ ІІІ у динаміці раннього неонатального періоду у дітей з ВШК, які суттєво не відрізнялись від показників немовлят, які не мали ВШК (р>0,05). Крім того, у новонароджених, які отримували базисне лікування, зазначений показник не досягав рівня у дітей групи порівняння (р<0,05). Достовірне зниження агрегаційної ланки гемостазу на тлі збільшення активності прокоагулянтної системи та підвищення вмісту АТ ІІІ, відмічене у немовлят, що отримували рекомендовану терапію, свідчить про зменшення у цих дітей напруженості в окремих ланках системи гемостазу, нормалізацію та збалансованість її функціонального стану, що вказує на ефективність та переваги рекомендованого комплексу охоронно-лікувальних заходів у немовлят з ВШК.

Таким чином, динамічні зміни у системі гемостазу, які відображають характер процесів системної адаптації, знаходяться у напруженому стані і не виходять за межі, які можуть призвести до розвитку тромбозів або кровотеч. У новонароджених з ВШК запропонований метод діагностичних, прогностичних та охоронно-лікувальних заходів є високо ефективним, що дає підстави рекомендувати його для широкого впровадження в практику охорони здоров'я.

Висновки

На основі вивчення перинатального онтогенезу, дослідження функціонального стану згортаючої, антикоагулянтної та фібіринолітичної систем у доношених дітей з ВШК вирішено актуальне наукове завдання, що полягало у розробці методу прогнозування розвитку даної патології та створення системи охоронно-лікувальних заходів у даного контингенту дітей.

1. Проведений клініко-статистичний аналіз виявив, що найбільш суттєвими перинатальними факторами ризику ВШК у доношених новонароджених є кольпіт у матері, загроза переривання вагітності, фето-плацентарна недостатність, тривалий безводний період, слабкість пологової діяльності та застосування під час вагітності окремих медикаментозних засобів (аскорбінова кислота, вітімін Е, Магне В6).

2. Розроблений на основі виділених факторів ризику алгоритм прогнозування розвитку ВШК у доношених новонароджених, завдяки його високій точності, чутливості та специфічності дозволяє своєчасно розпочати адекватні охоронно-лікувально і профілактичні заходи.

3. Клінічний перебіг ВШК у доношених немовлят, які народилися без асфіксії, характеризується відсутністю або пізньою маніфестацією неврологічних симптомів з перевагою вегето-вісцеральних розладів у 24 % немовлят. У 90,9 % дітей, які народились в асфіксії, та у всіх передчасно народжених дітей неврологічні симптоми відмічаються з моменту народження.

4. Загальний нормокоагуляційний баланс у системі гемостазу доношених новонароджених з ВШК у першу добу характеризується гіперагрегаційною направленістю, низькою прокоагулянтною активністю, низьким вмістом АТ ІІІ, плазміногену, підвищеним вмістом ПДФ та вірогідно нижчим вмістом інгібіторів плазміногену. До 6-7 доби загальний коагуляційний потенціал знижується за рахунок збереження прокоагулянтної та підвищення гіперагрегаційної активності на тлі низької активності фібринолітичної системи, вірогідного збільшення інгібіторів плазміногену; у здорових новонароджених загальний коагуляційний потенціал залишається на тому ж рівні.

5. У дітей, інфікованих вірусоми простого герпесу (позитивна ПЛР крові), у першу добу життя спостерігається більш значна гіперагрегаційна направленість гемостазу на тлі активації зовнішнього шляху коагуляції АЧТЧ (57,14 с проти 68,31 с у немовлят з негативною ПЛР) та зниження активності АТ ІІІ (медіана 45% проти 50% у немовлят з негативною ПЛР). Ця направленість гемостазу спостерігається протягом усього раннього неонатального періоду.

6. У дітей з ВШК в сироватці крові виявлено вірогідно більш низький рівень прозапального цитокіну IL-1в та констатовано наявність взаємозв'язку між підвищеним рівнем АЧТЧ в крові в першу добу життя та вмістом TNF-a (r=0,45, р<0,05), АЧТЧ та вмістом IL-1в (r=0,36, р<0,05) у сироватці пуповинної крові, між часом зсідання крові та TNF-a (r=-0,33, р<0,05) та IL-1в (r=-0,32, р<0,05).

7. Розроблений комплекс заходів, який включає прогнозування, ранню діагностику, профілактику та лікування ускладнень при ВШК у доношених новонароджених забезпечує зменшення тяжкості клінічних проявів крововиливів, вираженості неврологічних порушень та нормалізації гемостазіологічних показників крові.

Практичні рекомендації

Для впровадження у практику охорони здоров'я рекомендується комплекс заходів для доношених новонароджених з ВШК:

1. Для прогнозування розвитку ВШК у доношених новонароджених, які народились без асфіксії, запропоновано прогностичний алгоритм ризику розвитку крововиливів у мозок. Показано, що основними перинатальними факторами ризику розвитку ВШК для доношених новонароджених є: кольпіт вірусно-бактеріальної етіології у матері, наявність герпес-вірусної інфекції, загроза переривання вагітності, фетоплацентарна недостатність, тривалий безводний проміжок більше 6 годин, слабкість пологової діяльності.

2. До групи високого ризику розвитку ВШК слід відносити доношених дітей з високим прогностичним коефіцієнтом (більше 13 балів). Всім доношеним новонародженим з прогностичним коефіцієнтом більше 13 балів рекомендується проводити обстеження, що включає: нейросоноргафію, огляд невролога, окуліста, дослідження коагуляційної ланки гемостазу (протромбінового часу, тромбінового часу АЧТЧ,) фібриногену та антитромбіну ІІІ.

3. Для виходжування доношених новонароджених з високим прогностичним коефіцієнтом обов'язковим є охоронний режим (шумоізоляція, дотримання температурного ланцюгу, обмеження негативних дотиків до дитини та інвазивних маніпуляцій, знаходження дитини у „гнізді” (модифікована укладка по Юхновій), обов'язкове грудне вигодовування, мінімізація штучного вигодовування).

4. Доношеним новонародженим з високим прогностичним коефіцієнтом рекомендовано в першу добу життя призначення 1% вікасол 0,1 на кг маси тіла в/м (доведено низький рівень синтезу К-вітамінзалежних факторів згортання крові).

5. Після визначення показників гемостазу у доношених новонароджених з високим прогностичним коефіцієнтом ризику розвитку ВШК рекомендовано:

при зниженні рівня плазміногену - призначення діцинону 0,2 на кг маси тіла на добу, при виявлені гиперагрегаційної направленості тромбоцитарної ланки гемостазу під ретельним контролем часу зсідання крові - призначення вінпоцетіну (кавінтон) 10 мг на кг маси тіла в/в в 5% розчині глюкози протягом трьох діб та 0,5 % розчину вітаміну Е 0,1 мл в/м, при низькому рівні АТ ІІІ та прокоагулянтів - призначення свіжозамороженої плазми 10 мл на кг маси тіла.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Прогнозування ризику розвитку нетравматичних внутрішньочерепних крововиливів у доношених новонароджених без ознак асфіксії // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2003. - Т.3, вип. 2 (6). - С. 75-77.

2. Сучасні погляди на розвиток та ранню діагностику перинатальних внутрішньокраніальних геморагічних пошкоджень у новонароджених // Медицина сегодня и завтра. - 2005.- №3 - С. 95 - 99.

3. Особливості стану гемостазу у доношених новонароджених дітей з перинатальними геморагічними ураженнями мозку нетравматичного генезу // Педіатрія, акушерство, гінекологія. - 2005.- №2. - С. 5-8. (співав. Траверсе Г.М.) Автор проводив клінічне обстеження, статистичну обробку даних та їх аналіз, підбір літературних джерел, підготовку до друку.

4. Состояние здоровья и особенности развития на первом году жизни доношенных детей, которые родились с кровоизлияниями в мозг без асфиксии // Світ медицини та біології. - 2005. - №1. - С. 87-90.

5. Прозапальні цитокіни пуповинної крові у новонароджених дітей з перинатальними геморагічними ураженнями мозку // Перинатологія та педіатрія. - 2006. - №1 (25). - С. 31-33.

6. Групи ризику доношених новонароджених дітей по нетравматичних внутрішньочерепних крововиливах // тези доповідей науково-практичної конференції лікарів-інтернів, магістрів та клінічних ординаторів ”Актуальні питання клінічної медицини”. - Полтава 2002. - С. 29.

7. Клініко-математичне прогнозування розвитку внутрішньо-краніальних крововиливів у доношених новонароджених, які народилися без ознак асфіксії // Матеріали ІІ Конгресу неонатологів України „Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених. - Харків, 2002. - С. 22-24. (співавт. Траверсе Г.М.). Автор збирав фактичний матеріал, проводив узагальнення даних, підготовку до друку.

8. Вивчення груп ризику доношених новонароджених дітей по нетравматичних внутрішньочерепних крововиливах. // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини”. - Донецьк 2002. - С. 156-157.

9. Клінічні особливості та математичне прогнозування розвитку нетравматичних внутрішньочерепних крововиливів у доношених новонароджених // Міжнародна науково-практична конференція “Україна наукова - 2003”. - Дніпропетровськ 2003. - С. 50-52.

10. Клінічні особливості та прогнозування розвитку церебральних крововиливів у доношених новонароджених без ознак асфіксії // 58 науково-практична конференція студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О.Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”. - К., 2003 - С. 107 .

11. Прогнозування та клінічний перебіг церебральних крововиливів у новонароджених, які народились без ознак асфіксії - // Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”. -К., 2003. - С. 105-106.

12. Прогнозування розвитку нетравматичних інтракраніальних крововиливів у доношених новонароджених без ознак асфіксії // Всеукраїнська науково-практична конференція з неонатології „Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія”. - Полтава, 2003.

13. Застосування антигомотоксичних препаратів в комплексній реабілітації доношених новонароджених дітей без ознак асфіксії з перинатальними внутрішньошлуночковими крововиливами // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків”. - Одеса, 2005.- С. 42. (співавт. Траверсе Г.М.). Автор проводив обстеження немовлят, аналіз клінічних даних, підготовку до друку).

Анотація

Калюжка О.О. Перинатальні та гемостазіологічні аспекти внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених в ранньому неонатальному періоді. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - Педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2006.

Робота присвячена підвищенню ефективності виходжування та лікування новонароджених з ВШК, визначенню факторів ризику та розробки методу прогнозування розвитку крововиливів, дослідженню функціонального стану згортуючої, антикоагулянтної та фібринолітичної систем у даної групи дітей.

Одержані нові дані про стан судинно-тромбоциторної, коагуляційної, фібинолітичної та антизгортуючої ланки системи гемостазу у дітей з ВШК. Доведений комплексний взаємозв'язок перебігу вагітності, пологів, вживанням жінкою медикаментів перед пологами з окремими складовими гемостазу у новонародженого.

Констатований взаємозв'язок між підвищеним рівнем АЧТЧ у крові в першу добу життя і підвищеними вмістом TNF-б та IL-1в в сироватці пуповинної крові, між гіперагрегаційною направленістю гемостазу та збільшеним вмістом TNF-б та IL-1в у новонароджених з ВШК.

Комплекс проведених заходів дозволив виявити найбільш суттєві перинатальні фактори розвитку ВШК у новонароджених та на цій основі створити алгоритм прогнозування ризику розвитку даної патології.

Ключові слова: внутрішньошлуночкові крововиливи, новонароджений, гемостаз, прогнозування, лікування.

Аннотация

Калюжка Е.А. Перинатальные и гемостазиологические аспекты внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия.- Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗО Украины, Харьков, 2006.

Диссертация посвящена повышению ефективности выхаживания и лечения новорожденных с ВЖК путем разработки метода прогнозирования развития данной патологии на основе изучения перинатального онтогенеза и исследований функционального состояния свертывающей, противо-свертывающей и фибринолитической систем у данного контингента детей а также внедрение лечебно-профилактических мероприятий.

На основе проведенного клинико-статистического анализа 178 историй течения беременности, родов, карт развития новорожденных выделены перинатальные факторы риска развития ВЖК: угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, кольпит у матери во время беременности, длительный безводный период, слабость родовой деятельности, а также применение во время беременности некоторых медикаментозных средств (аскорбиновая кислота, витамин Е, Магне В6). Разработан алгоритм прогнозирования развития ВЖК.

Клиническое течение ВЖК у новорожденных без асфиксии проявилось поздней манифестацией неврологической симптоматики у 24% детей, нарушениями функций сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта у 8,8% новорожденных. У 90,9% детей рожденных в асфиксии и у 100% преждевременно рожденных данные изменения проявились с момента рождения.

Общий нормокоагуляционный гемостаз у новорожденных с ВЖК в первые сутки характеризуется гиперагрегационной направленностью, низкой прокоагулянтной активностью, низким содержанием АТ ІІІ, плазминогена. К 6-7 суткам коагуляционный потенциал снижается за счет сохранения прокоагулянтной и повышения гиперагрегационной активности на фоне низкой активности фибринолитической системы.

У детей с положительной ПЦР НА вирус герпеса наблюдается гиперагрегационная направленость гемостаза (время свертывания по Дюке 67,85 с против 52,42 с детьми с отрицательной ПЦР), на фоне активации АЧТВ (54,17 с против 68,13 с ) и повышения активности АТ ІІІ (55,5% против 45,23%).

В сыворотке пуповинной крови у детей с ВЖК выявлен более низкий уровень IL-1в и констатирована взаимосвязь между повышеным уровнем АЧТВ в крови и уровнем TNF-a (r=0,45, р<0,05), АЧТВ и уровнем IL-1в (r=0,36, р<0,05) временем свертывания крови, TNF-a (r=-0,33, р<0,05) и IL-1в (r=-0,32, р<0,05).

Разработаный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволит уменьшить тяжесть клинических проявлений ВЖК, неврологических нарушений, а также способствует нормализации гемостазиологических показателей крови у новорожденных с ВЖК.

Annotation

Kaliuzhka O.O. Perinatalny and hemostasiologic aspects of intraventricular hemorrhages in newborns of early neonatal period. - A manuscript.

...