Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

«Роль медицинской сестры при остром калькулезном холецистите»

Специальность: Сестринское дело

Москва 2015 г.

Содержание

Введение

Глава I. Холециститы

§1.1 Этиология

§1.2 Классификация

§1.3 Клиническая картина

§1.4 Осложнения

§1.5 Помощь при неотложных состояниях

§1.6 Особенности лечения

§1.7 Профилактика, реабилитация, прогноз

Глава II. Сестринский процесс при холециститах

§2.1 Сестринское обследование

§2.2 Подготовка пациента к диагностике

§2.3 Планирование ухода

§2.4 Реализация плана ухода

§2.5 Оценка результата

Заключение

Литература

Введение

Актуальность темы.

ЖКБ является одной из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. За последнее десятилетие в России и за рубежом наблюдается увеличение заболеваемости желчекаменной болезнью. Острый холецистит все также остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.

Процент больных с острым холециститом от общехирургических больных составляет 20-25%. Она относится к частым патологиям и приравнивается к уровню острого аппендицита и иногда даже превышает его.

Если учитывать по показателям смертности, то острый холецистит превосходит аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы и только немного уступает острым кишечным непроходимостям. Общие показатели летальности колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%. Не имеется тенденция к снижению и достигает показателей при операциях на высоте приступа 14-15%, у пожилых людей достигает 20-ти%. Этот показатель резко увеличивается с возрастом пациентов. При экстренных операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными.

Однако если учесть показатели, когда операции проводились на фоне стихших воспалительных явлений, после обследований и подготовки пациентов, то можно наблюдать уменьшение процента летальности, которая равна 0,5-1% у отдельных хирургов.

Из видов острых холециститов более распространенным является острый калькулезный холецистит. Бескаменные процессы составляют в практике неотложной хирургии не более чем в 2-3% случаев - в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом и др.

Цель: Изучить сестринский процесс при холециститах.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

- Этиологию и предрасполагающие факторы холецистита;

- Клиническую картину и особенности диагностики холецистита;

- Принципы оказания первой медицинской помощи при холецистите

- Методы обследований и подготовку к ним;

- Принципы лечения и профилактики холецистита;

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

- Два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией; основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре.

Методы исследования.

Для исследования использовались следующие методы:

- научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

- наблюдение:

- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

- объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные).

Глава I. Холециститы

§1.1 Этиология

Холецистит - Острое воспаление желчного пузыря.

Основные принципы развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: нарушение микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.

Холецистит происходит по причине образования камней в желчном пузыре. Это приводит к застою желчи и заражению кишечной микрофлоры. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит).

Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются микробы (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки), которые попадают в желчный пузырь из кишечника по желчевыводящим протокам. К предрасполагающим факторам относятся:

- заболевания органов желудочно-кишечного тракта;

- наличие паразитов (лямблий, аскарид);

- травмы желчного пузыря и печени;

- наличие очагов хронической инфекции;

- нарушения иммунного статуса;

- частые запоры;

- нерегулярное питание;

- частые переедания;

- малоподвижный образ жизни;

- беременность;

§1.2 Классификация

По течению холецистит может быть острым и хроническим.

Острый холецистит делится на: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Хронический холецистит делится на: бескаменный, калькулёзный.

§1.3 Клиническая картина

Острый холецистит.

Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли - ее интенсивность, третья характерная черта - «необычность». Больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал». Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток. Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3-12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38°С и выше. В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка.

Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и должны оцениваться серьезно.

Резкое усиление боли при глубоком вдохе «животом» может указывать на начинающийся местный перитонит.

При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц в проекции желчного пузыря.

1. Катаральный холецистит - Характеризован болями в правом подреберье и область эпигастрия с иррадиацией в область поясницы, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи.

2. Флегмонозный холецистит - Характеризуется выраженной клинической симптоматикой. При этом боли интенсивнее, чем при катаральной форме. Усиления болей происходит: при дыхании, при кашле, при изменении положения тела. В результате возникает: тошнота и многократная рвота; общее состояние ухудшается; температура тела свыше 38 (фибрильная); ЧСС возрастает до 110-120 в минуту. Так же при объективном обследовании: живот вздут (парез кишечника); при дыхании пациент отмечает боли в правой брюшной области, в результате чего можно заметить, как он за нее держится; ослабление кишечных шумов.

3. Гангренозный холецистит - Характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой.

Хронический холецистит.

Проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и другими неприятными ощущениями, возникающими после еды. Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печёночная колика. Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром. Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи - появляется своеобразный лимонно-жёлтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.

Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.

Хронический бескаменный холецистит.

Это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями.

Хронический холецистит рассматривают как физико-химическую стадию холестеринового калькулеза, при которой необходимо назначать превентивную терапию с целью предотвращения образования истинных камней.

Однако у многих больных, страдающих хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменная болезнь в последующем не развивается.

Калькулезный холецистит.

Это хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся образованием в нем камней. Другое название калькулезного холецистита - желчнокаменная болезнь. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре. (см. рис. 1)

Встречается ЖКБ достаточно часто.

Обычно от нее страдают люди взрослые, особенно женщины с избыточной массой тела.

У мужчин заболевание встречается в 3-5 раз реже.

Рис. 1. Острый калькулезный холецистит

§1.4 Осложнения

Осложнения острого холецистита:

- гнойное воспаление (гангрена, эмпиема) и прободение желчного пузыря, после которого может случиться перитонит

- воспаление брюшины;

- появление желчных свищей, которые связывают желчный пузырь с желудком, кишечником или почкой;

- образование ограниченного гнойного очага (т.н. подпеченочный абсцесс);

- механическая желтуха;

- острый панкреатит.

Осложнения хронического холецистита:

- развитие хронического воспаления желчных протоков (холангит)

- перфорация стенки желчного пузыря

- гнойное воспаление пузыря (эмпиема)

- реактивный гепатит.

§1.5 Помощь при неотложных состояниях

Неотложная помощь при остром холецистите

- Срочная госпитализация в стационар, где будет решен вопрос о характере лечения. Применение анальгетиков и антибиотиков не рекомендуется.

- Пузырь со льдом на область правого подреберья.

- Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

§1.6 Особенности лечения

Острый холецистит.

Такое лечение включает:

- Диету - голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, затем (3-5 дней) - «полуголодное» существование; питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс;

- Минеральные воды - Боржоми или Нарзан - теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды;

- Холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день;

- Спазмолитики типа но-шпы или папаверина внутрь (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5-7 дней).

- Антибиотики, лучше внутривенно; следует избирать те препараты, которые хорошо проникают в желчь - пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400-800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин ( до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день); внутрь можно принимать доксициклин по 0,1 г однократно (принятая внутрь капсула действует в течение суток), в течение 5-7 дней, аналоги - метациклин, вибромицин.

Лечение травами - желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея - с медом; от желчегонных типа аллохола при остром холецистите следует воздержаться; можно применять сироп шиповника или препарат из него - холосас (по 30-граммовой рюмочке 4 раза в день, с едой).

Хронический холецистит.

- Режим;

- Диетотерапию: (Обычно назначают столы № 5 (см. рис. 2) и № 5а с учетом переносимости отдельных блюд и продуктов (энтероколиты, пищевая аллергия).

- Лекарственную терапию в период обострения: включает в себя использование препаратов для купирования болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы и рациональное применение желчегонных средств, описанных в предыдущем разделе. В качестве спазмолитика целесообразно назначать дюспаталин по 200 мг (1 капе.) 2 раза в день.

- Купирование болевого синдрома: (2мл 2% раствора папаверина гидрохлорида,2 мл 2% раствора но-шпы подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, 2 мл 0.25% раствора фени-каберана внутримышечно)

- Применение желчегонных средств : Таблетки «Аллохол» содержат сухую желчь животных, сухой экстракт чеснока, сухой экстракт крапивы и уголь активированный. Назначают внутрь после еды взрослым по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, детям до 7 лет - по 1 таблетке, старше 7 лет - по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3-4 недель. Формы выпуска: таблетки; Таблетки «Лиобил» содержат бычью желчь. Назначают внутрь по 1-3 таблетке 3 раза в день в конце еды в течение 1-2 месяцев. Форма выпуска: таблетки по 0,2 г. Таблетки «Холензим» содержат сухую желчь, высушенную поджелудочную железу и слизистую оболочку тонких кишок убойного скота. Применяют внутрь по 1 таблетке 1-3 раза в день после еды.

- Антибактериальную терапию: ( тетрациклина гидрохлорид - до 2 г, морфоциклин - до 0,3 г, гликоциклин - до 1 г, левомицетина сукцинат натрия - до 4 г, канамицин - 2 г, ампициллин - 2 г, олететрин (тетраолеан, сигмамицин) - до 2 г, олеморфоциклин - до 0,75 г, рифамицин - до 1 г.)

- Иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма: (Вобэнзим- Внутрь, за 30 мин до еды, с большим количеством жидкости (не менее 150 мл), начальная доза в первые 3 дня - 3 таблетки 3 раза в сутки, затем - по 3-10 таблеток (в зависимости от тяжести заболевания) 3 раза в сутки, Продигиозан- вводят внутримышечно 0,6 мкг-кг-1 с промежутком 3-4 суток , начиная с пробной дозы 10-15 мкг, курс лечения (только в стационаре) - 4-5 инъекций).

Рис.2. Диета №2

- Физиотерапию, водолечение: (Гальванизация области желудка и электрофорез лекарственных веществ (платифиллина, папаверина) с расположением положительного электрода (анода) в эпигастрии и отрицательного (катода) - со стороны спины оказывают обезболивающее и антисекреторное действие.

- Размеры электродов 15x20 см, сила тока - 10-15 мА, плотность тока - 0.06 мА/см2, продолжительность - 10-15 мин, курс лечения - 10-12 процедур, через день; воды малой и средней минерализации с преобладанием ионов сульфата, гидрокарбоната, хлорида, натрия и магния о температурой 35-45° С (Славяновская, Машук, Кисловодский сульфатный нарзан). Доза приема воды по 200 мл 3 раза в день, с увеличением однократной дозы до 300- 400 мл при обилии воспалительных элементов в желчи)

-Санаторно-курортное лечение.

§1.7 Профилактика, реабилитация, прогноз

холецистит диагностика обследование лечение

Профилактика.

Соблюдение режима питания, занятия физической культурой. Необходимо проведение санитарно-гигиенических мероприятий по борьбе с паразитами (аскаридоз и др.), своевременное выявление инвазированных лиц путем диспансеризации. Следует санировать очаги инфекции (небные миндалины, придаточные пазухи носа, уши, воспалительные заболевания женской половой сферы у больных холециститом).

Реабилитация.

-Физиотерапия и санаторно-курортное лечение

-Рациональное питание

-Активный образ жизни

-В качестве тепловых процедур для коррекции гипертонуса желчного пузыря, противовоспалительного и обезболивающего действия применяют индуктотермию, электрическое поле УВЧ. Курс лечения 12-15 процедур, ежедневно. С целью стимуляции опорожнения желчного пузыря назначают импульсный ток низкой частоты. Для уменьшения дискинетических явлений рекомендуется электрофорез 5 % новокаина, 2 % папаверина.

-Для нормализации функционального состояния нервной системы применяют гальванический воротник по Щербакову, электрофорез с бромом.

-Назначают хвойные, кислородные и углекислые ванны.

Прогноз.

Хронический холецистит: Прогноз условно благоприятный, при адекватно проведенном лечении трудоспособность будет полностью сохранена. Наибольшую опасность могут представлять осложнения, связанные с разрывом жёлчного пузыря и развитием перитонита. В случае его развития даже при адекватном лечении возможен летальный исход. Также необходимо большое внимание уделять наблюдениям лечащего врача, так как клиническая динамика имеет свои особенности в каждом конкретном случае.

Острый холецистит: Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика - смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.

Глава II. Сестринский процесс при холециститах

· 1 этап - Сестринское обследование.

· 2 этап - Подготовка пациента к диагностике.

· 3 этап - Планирование ухода.

· 4 этап - Реализация плана ухода.

· 5 этап - Оценка результата.

§2.1 Сестринское обследование

Сбор анамнеза.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

· сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

· близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации:

· физическое исследование пациента по органам и системам;

· знакомство с медицинской историей болезни.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:

1. общее состояние больного;

2. положение больного в постели;

3. состояние сознания больного;

4. антропометрические данные.

§2.2 Подготовка пациента к диагностике

1. Общий и биохимический анализ крови.

2. Дуоденальное зондирование.

3. Ультразвуковое исследование.

4. Компьютерная томография с контрастом.

Подготовка пациента к сдаче общего и биохимического анализа крови:

Объяснить пациенту что между последним приемом пищи и сдачей крови на анализ должно пройти не менее 8 часов. Желательно за 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

Надо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоить.

Дуоденальное зондирование.

Для дуоденального зондирования необходимо иметь:

1) дуоденальный зонд с зажимом;

2) штатив с пробирками;

3) шприц 20-граммовый;

4) цилиндр емкостью 200 мл с делениями;

5) стакан;

6) почкообразный лоточек;

7) медикаменты:

а) 35% раствор сульфата магния или растительное (прованское, подсолнечное и др.) масло, или 10% раствор пептона, б) питуитрин в ампулах, в) 0,1% раствор атропина в ампулах, г) 2% раствор натрия гидрокарбоната, д) 10% раствор формалина или 1 % раствор сулемы.

Подготовка больного. Зондирование делают натощак. В течение 3 дней до зондирования больной принимает per os или парентерально атропин, а накануне на ночь ему кладут грелку на область правого подреберья.

Для успеха зондирования имеет значение обстановка, в которой производится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует загородить ширмой, лучше каждого больного поместить в отдельный бокс или отдельную комнату, доступ в которую разрешается только персоналу.

Выполнение процедуры:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Усадите правильно пациента, так чтобы его спина касалась спинки стула.

3. Вымойте руки.

4. Наденьте перчатки.

5. Положите на грудь пациента полотенце и дайте в руки лоток.

6. Снимите съемные зубные протезы у пациента (если есть).

7. Достаньте стерильный зонд.

8. Возьмите его в правую руку.

9. Поддержите левой рукой свободный конец зонда.

10. Предложите пациенту открыть рот.

11. Положите конец зонда с оливой за корень языка.

12. Предложите пациенту делать глотательные движения при этом глубоко дышать через нос.

13. Введите зонд до нужной отметки в желудок - 45 см.

14. Подсоедините к зонду шприц и оттяните поршень шприца, в шприц будет поступать мутная жидкость (желудочное содержимое).

15. Предложите пациенту встать и походить, продолжая заглатывать зонд.

16. Уложите пациента на кушетку на правый бок, подложив под правое подреберье грелку, а под таз - валик.

17. Опустите наружный конец зонда в пробирку.

18. Соберите дуоденальную желчь в пробирку «А», содержимое светло-желтого цвета из 12-перстной кишки.

19. Введите через зонд с помощью шприца 30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата.

20. Завяжите зонд на 5-10 минут.

21. Развяжите зонд, опустите его в пробирку «В» и соберите желчь темно-оливкового цвета.

22. Опустите зонд в пробирку «С» при появлении соломенно-желтой желчи.

23. Извлеките зонд и погрузите его в дезинфицирующий раствор.

24. Снимите перчатки и продезинфицируйте их.

25. Заполните направление.

26. Отправьте пробирки в лабораторию.

27. Обработайте зонд, перчатки, шприцы в соответствии с требованиями санэпидрежима.

28. Вымойте руки.

Рис. 3. Дуоденальное зондирование

Подготовка к УЗИ.

Объяснить пациенту что за 2-3 дня или, хотя бы, накануне исследования необходимо исключить употребление газообразующих продуктов (сырых овощей и фруктов, соков, молочных продуктов, черного хлеба, бобовых, газированных напитков).

Плановое исследование проводится строго натощак - через 8-10 часов от последнего приема пищи (не пить воды, не курить). Избегать проведения рентгеноконтрастных исследований органов желудочно-кишечного тракта за 24 часа до УЗИ.

Рис. 4. Ультразвуковое исследование

§2.3 Планирование ухода

Цель моего ухода состоит в создании для больного всех условий необходимых для его выздоровления, проводить гигиенические, профилактические мероприятия направленные на сохранение здоровья, облегчение страданий при болезни, скорейшее выздоровление и предупреждение осложнения, а также помочь ему осуществлять все те потребности и желания которые в момент болезни он сам осуществить не может.

§2.4 Реализация плана ухода

1. Выполнение назначений врача.

а) Утром и вечером измеряется температура, и данные заносятся в температурный лист,

b) Измеряется артериальное давление и данные также заносятся в температурный лист.

2. Личная гигиена:

a) Смена постельного белья 1 раз в 7-10 дней или по мере загрязнения,

b) Постель больного утром, на ночь и перед дневным отдыхом расправлять,

c) Так как больному противопоказан душ, то необходимо ежедневно делать обтирания,

d) Производить профилактический осмотр больного на наличие опрелостей и пролежней,

e) Производить профилактику пролежней и опрелостей.

3. Еда:

а) Соблюдать за правильностью рациона,

b) рассказать про диету №5,

с) при необходимости помогать в приёме пищи.

§2.5 Оценка результата

В результате соответствующего сестринского ухода, в период постельного режима, у пациента состояние кожных покровов не ухудшилось, были соблюдены все правила личной гигиены.

Пациент получил достаточно информации касающейся предстоящей диеты.

Заключение

В заключение надо сказать, что самым важным условием в лечении холецистита, как и любого другого заболевания - является желание пациента не только выздороветь, но и не заболеть. А для этого необходимо проходить диспансерные осмотры, регулярно сдавать анализы и при любых проявлениях болезни или нарушения самочувствия обращаться к врачу.

Литература

1. «Холецистит. Лучшие методы лечения» Издательство: Вектор, 2008 год.

2. «Медицинский справочник« (Alexander D. Belyaev) 2008-2012.

3. « Камни в печени и почках», Автор: Мишинькин П.Н., Год выпуска: 2007.

4. «Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит», Автор: Седов А.В., 2010 год.

5. «Наглядная гастроэнтерология. Учебное пособие», Автор: Кешав С., 2008 год.

6. «Болезни желчного пузыря и желчных путей», Ильченко А.А., Год издания: 2011.

7. «Холецистит. Что делать?». Автор: А.Г. Елисеев, Год: 2008

8. «Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика» Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 2006 год.

Размещено на Allbest.ru

...