Диагностика и лечение рака гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова

Кафедра онкологии

Заведующий кафедрой: д.м.н. Семиглазов В. В.

РАК ГОРТАНИ

Выполнила:

Вотинцева С. В.

Проверил:

Клименко В. Н.

Санкт-Петербург 2015г

Гортань представляет собой непарный орган сложного строения; здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного трактов; выполняет защитную, дыхательную и голосообразовательную функции.

Злокачественные опухоли головы и шеи занимают 6-е место по распространенности во всем мире. Гортань и гортаноглотка по частоте поражения являются основными локализациями среди органов головы и шеи, а рак гортани по частоте встречаемости вышел на 5-е место в России. Только за период с 1985 по 1991 г. число больных с впервые установленным злокачественным новообразованием гортани выросло на 15,5% и достигло 5,5 на 100 000 человек населения. В 2000 г. число вновь заболевших раком гортани составило уже 7,8 на 100 000 населения Российской Федерации, из которых 65,8% больных были в трудоспособном возрасте (мужчины 40-60 лет составляют 80-95% больных, имеется тенденция роста заболеваемости среди женщин). В США в 2000 г было зафиксировано более 12 000 вновь выявленных случаев рака гортани. В Великобритании рак гортани составляет почти 1% всех злокачественных опухолей у мужчин или 4 на 100 000 населения.

Наиболее высокая заболеваемость раком гортани отмечается в Польше, Таиланде и Огайо (штат в США). В Западной Европе к неблагоприятным странам относят Францию, Испанию и Италию. Этому заболеванию подвержены в основном мужчины в соотношении 1 к 10, за исключением Шотландии, где это соотношение составляет 1 к 2. К странам с низкой заболеваемостью (менее 2 на 100 000 населения) относятся Норвегия, Швеция, Япония.

Наиболее часто опухоль локализуется в вестибулярном отделе гортани. У большинства больных выявляют III стадию опухоли (в 63% случаев). Запущенный рак гортани IV стадии выявляется у 16% больных, впервые обратившихся за медицинской помощью.

Этиология

Способствующие факторы

Возникновению рака гортани способствуют многие вредные воздействия. У подавляющего числа больных можно отметить в анамнезе:

- длительный период курения, употребление алкоголя,

- работа в условиях повышенной запыленности (особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные или вредные химические вещества, металлическая пыль), высокой температуры и др.

- PVI (papilloma virus infection)

Городское население болеет раком гортани в 1,5-2 раза чаще сельского. Объясняя частоту заболевания раком в том или ином регионе, приходится анализировать многие факторы - степень урбанизации, географические особенности, преимущественный профиль промышленных предприятий, местные обычаи и многие другие.

Облигатный предрак

· Дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз);

· Пахидермия

· Папиллома у взрослых

Классификация рака гортани по системе TNM (2007):

Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 -- первичная опухоль не определяется.

Tis - неинвазивный рак (carcinoma in situ).

Для надсвязочного отдела:

Т1 - опухоль поражает только одну анатомическую часть надсвязочного отдела, при этом голосовые связки подвижны.

Т2 -- опухоль прорастает слизистую оболочку или несколько анатомических частей надсвязочной или связочной областей, либо область вне надсвязочнго отдела (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани.

Т3 -- опухоль распространена в пределах гортани, захватывая голосовые связки и (или) заперстневидное пространство, преднадгортанную ткань, окологлоточное пространство, щитовидный хрящ.

Т4а - опухоль поражает щитовидный хрящ и (или) мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод, мышцы корня языка.

T4g -- опухоль поражает предпозвоночное пространство, средостение, сонную артерию

Для связочного отдела:

Т1 - опухоль поражает голосовые связки, которые ещё сохраняют подвижность, может прорастать переднюю или заднюю комиссуру.

Т1а - опухоль поражает одну голосовую связку.

Т16 - опухоль обе голосовые связки.

Т2 -- новообразование распространяется на надсвязочную и (или) подсвязочную области, при этом нарушается подвижность голосовых связок.

Т3 -- опухоль распространена в пределах гортани, захватывая голосовые связки.

Т4а - опухоль поражает щитовидный хрящ и (или) мягкие ткани шеи, щитовидную железу, трахею, глотку, пищевод, мышцы корня языка.

Т4Ь- опухоль распространяется на превертебральное пространство, средостение, сонную артерию.

Для подсвязочного отдела:

Т1 - опухоль поражает только подсвязочную область.

Т2 -- опухоль поражает голосовые связки.

Т3-- опухоль распространена в пределах гортани, захватывая голосовые связки.

Т4а- опухолевый процесс распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и (или) на прилежащие к гортани ткани, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод.

Т4Ь- новообразование поражает превертебральное пространство, средостение, сонную артерию.

Регионарными лимфатическими узлами при раке гортани являются: шейная группа, надключичные, прескаленные, затылочные, область бокового треугольника.

Nx- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0-- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 -- метастазы обнаруживаются в одном лимфатическом узле на стороне поражения, имеют размер до 3 см в наибольшем измерении.

N2 - имеется поражение лимфатических узлов на стороне поражения 3-6 см в наибольшем измерении; или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a-- метастазы находятся в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы обнаруживаются в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2c - метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 -- поражение лимфатических узлов метастазами более 6 см в наибольшем измерении.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - метастазы в отдалённых органах.

Клиника

Подразделение гортани на три отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистого слоя, крово- и лимфообращения и другими особенностями. Эти факторы в значительной мере определяют и различия клинического течения злокачественных опухолей надскладочного отдела гортани, голосовых складок и подскладочного отдела. Из этих анатомических структур чаще всего поражается надскладочный отдел гортани - 50-70%, поражение складочного отдела отмечается в 30-40% случаев, и в подскладочном отделе процесс развивается у 3-5% больных.

Поражение надсвязочного отдела протекает особенно агрессивно. Опухоль быстро распространяется на окружающие органы, обладает высокой потенцией к регионарному метастазированию. Это связано с хорошо развитой лимфатической системой надсвязочного отдела и её многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами глотки. Рак связочного отдела протекает наиболее благоприятно. Бедность лимфатическими сосудами объясняет редкое метастазирование опухолей этой локализации. Рак подсвязочного отдела встречают сравнительно редко. Опухоли этой области, как правило, отличаются эндофитной формой роста, радиорезистентны, метастазируют преимущественно в предларингеальные и предтрахеальные лимфатические узлы.

Для клинического течения рака гортани и прогноза заболевания большое значение имеет форма роста опухоли. Различают инфильтративную, экзофитную и эндофитную формы роста.

Клинические проявления рака гортани зависят от пораженного отдела. При локализации опухоли в надсвязочном отделе вначале больные отмечают дискомфорт при глотании, который по мере появления ригидности надгортанника вследствие его инфильтрации сменяется ощущением инородного тела. С прогрессированием заболевания возникает боль при глотании, её интенсивность постепенно нарастает. На поздних стадиях боль иррадиирует в уши. Больной ограничивает приём пищи, что приводит к резкому снижению массы тела. Похудание (до 20 кг) в этих случаях -- не проявление раковой кахексии, а следствие воздержания от приёма пищи; после устранения болезненности в результате лечения (лучевая терапия или радикальная операция) масса тела больного быстро увеличивается.

Ригидность надгортанника, обусловленная опухолевой инфильтрацией и присоединением перифокального воспаления, препятствует плотному прикрытию просвета гортани во время глотания и вызывает попёрхивание, а затем дисфагию и мучительный кашель вследствие попадания в трахею вначале жидкой, а затем и полужидкой или твёрдой пищи.

Явления стеноза гортани при раке вестибулярного отдела наблюдают крайне редко. Даже если опухоль нависает над просветом гортани, между её задненижней поверхностью и областью черпаловидных хрящей остаётся достаточное пространство для прохождения воздуха.

Рак связочного отдела гортани отличает ряд клинических особенностей. Охриплость, возникающая даже при небольшой опухоли, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. На ранних стадиях она обусловлена нарушением плотного смыкания голосовых складок вследствие механического препятствия, которым служит опухоль небольших размеров. В более поздний период к охриплости присоединяется затруднённое дыхание. Оно связано с выраженным экзофитным компонентом опухоли, сте- нозирующим просвет гортани, и с неподвижностью одной или обеих её половин. Данный симптом отмечают также при распределении опухоли в подсвязочный отдел.

Опухоли подсвязочного отдела составляют 2% всех случаев рака гортани и отличаются эндофитной формой роста. Распространяясь к голосовой связке или инфильтруя её, они приводят к охриплости. Довольно рано они сужают просвет гортани, вызывая затруднение дыхания на вдохе. Одним из направлений роста опухоли данной локализации является её распространение на первые кольца трахеи. У 23,4% больных раком гортани при первичном обращении отмечают поражение двух или трёх отделов гортани.

Диагностика

Прежде всего, диагностика рака гортани заключается в опросе врачом пациента, сборе его жалоб и анамнеза. Врач собирает информацию о прошлых заболеваниях пациента, возможных факторах риска, а также уточняет характер работы и профессии пациента.

Диагностическое исследование начинают с непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии. Фиброларингоскопия имеет существенные преимущества перед непрямой ларингоскопией (с помощью зеркала): легкость и безопасность введения инструмента в гортань, большую разрешающую способность оптики, исключающую наличие «слепых» зон. Возможность производить прицельную биопсию, получение изображения гортани в увеличенном виде на дисплее, а также высококачественные фотоснимки.

Для решения вопроса о возможности органосохраняющих операций большое значение имеет прорастание опухоли в преднадгортанниковое и околосвязочное пространство. Для этого выполняется КТ или МРТ (предпочтительней).

Рак гортани любой стадии до начала лечения должен быть подтверждён гистологическим исследованием, которое служит заключительным этапом диагностики. Только в исключительных случаях, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, установленных опытным специалистом, а также чётких данных цитологического исследования, можно приступить к специальному лечению.

В тех случаях, когда повторная биопсия (при условии её правильного проведения) не выявляет опухоли, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к интраоперационной диагностике.

Диагностика метастазов

Основными методами диагностики регионарных метастазов рака гортани служат пальпация, УЗИ и цитологическое исследование. Пальпация должна быть применена у каждого больного при подозрении на рак гортани. Необходимым её условием является исследование всех возможных зон регионарного метастазирования: шейная группа, надключичные, прескаленные, затылочные л/у, область бокового треугольника. Известно, что для каждой локализации злокачественной опухоли существуют анатомические зоны, в которых метастазирование происходит наиболее часто. Такой зоной при раке гортани служит область впадения общей лицевой вены во внутреннюю ярёмную вену.

Особые диагностические трудности возникают при пальпации небольших неплотных регионарных образований, когда необходимо дифференцировать ранние стадии метастазирования, лимфаденит или гиперплазию лимфатических узлов. В этих случаях показано цитологическое исследование под контролем УЗИ. Цитологическое исследование, проведённое по поводу метастазов рака гортани, сохраняющих подвижность и (у значительной части больных) имеющих ограниченные размеры, позволяет поставить правильный диагноз во всех случаях (у 8,5% -- после повторной пункции). рак гортань метастаза опухоль

Для установления наличия отдаленных метастазов в обязательном порядке проводятся КТ грудной клетки и брюшной полости, остеосцинтиграфия. Другие исследования по показаниям.

рак гортань опухоль заболевание

Лечение

Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача. Особенность лечения является стремление не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа.

Типичная морфологическая форма -- плоскоклеточный ороговевающий рак (76% больных), рак с тенденцией к ороговению у 18%, а неороговевающий -- только у 6%. Т.о. высокой эффективностью при данном виде рака обладает лучевая терапия.

Проведенные исследования по оценке эффективности различных методов лечения лучевого, хирургического и комплексного лечения показало, что при раке надскладочного отдела гортани и распространенности опухолевого процесса Т1N0М0 следует отдавать предпочтение лучевой терапии, где высок процент излечения (95%) и при этом сохраняются все функции гортани. При распространенности опухоли T2N0M0 данной локализации показано выполнение хирургического вмешательства (органосохраняющей операции), так как большинство рецидивов заболевания (до 80%) после лучевого лечения связано с поражением этих структур гортани.

При раке гортани с поражением складочного отдела и в стадии T1N0M0 лечение, как правило, начинается с лучевой терапии. Учитывая, что излеченность при этом способе составляет 75-78%, необходимо оценивать результаты лечения на дозе 40 Гр. В случае регресса опухоли более 50% продолжают облучение и доводят дозу до радикальной в 65-70 гр. В случае регресса опухоли менее 50% возможно выполнение операции в объеме хордэктомии. При распространенности опухоли на переднюю комиссуру или вторую голосовую складку показано выполнение операции в объеме резекции гортани, так как отдаленные результаты в этом случае выше, чем при лучевом лечении. Применение химиотерапии не улучшает результаты лечения рака гортани в стадии T1-2N0M0.

При лечении местнораспространенного рака гортани в стадии T3N0M0-T4N0M0 использование комбинированного метода лечения с различной последовательностью выполнения лучевого и хирургического компонентов получили наибольшее признание (чаще вначале проводится лучевая терапия, затем операция), так как позволяют добиться 5-летней выживаемости у 70-73% больных. Однако при этом традиционно выполняется ларингэктомия, которая приводит к инвалидизации больного.

Заслуживает внимания применение новых методик лучевой терапии, таких как мультифракционирование и использование радиомодифицирующих агентов. При сравнении с традиционным облучением (по 2 Гр 5 раз в неделю), этот метод (по 1,1 Гр 2 раза в день с интервалом в 4 ч 5 раз в неделю) показал свое преимущество в снижении частоты рецидивов и уменьшении числа лучевых эпителиитов. Использование химиолучевой терапии с применением препаратов платины, 5-Фу и блеомицетина позволяет добиться 3-летнего излечения у 71% больных и при этом удается сохранить гортань.

Суммируя все органосохраняющие методики лечения распространенного рака гортани, следует отметить, что они позволяют сохранить гортань у 67,7% больных. Примерно такие же результаты лечения получены и у зарубежных специалистов.

Говоря о современных методах лечения рака гортани, нельзя не остановиться на применении хирургического лазера. По данным авторов, использующих хирургический лазер для лечения злокачественных новообразований гортани, эта методика имеет примерно такие же онкологические и функциональные показатели, что и лучевой, и хирургический метод. При этом по сравнению с традиционной хирургией операция проходит быстрее. Благодаря тому, что вмешательство проводится с применением прямой опорной ларингоскопии, нет необходимости в наружных разрезах кожи и хряща. Во время удаления опухоли физические характеристики лазера обеспечивают коагуляцию сосудов, уменьшая кровотечение и повышая степень абластики. По сравнению с телегамматерапией (ТГТ) лечение проходит значительно быстрее, при этом практически отсутствуют осложнения со стороны здоровых тканей, такие как лучевой эпителиит, общее снижение иммунитета и т.д. Однако по сравнению с традиционными методами применение хирургического лазера значительно дороже из-за высокой цены самой лазерной установки и ее обслуживания, а отсутствие широкого доступа к структурам гортани, как при тиреотомии, не позволяет провести пластику образовавшегося после удаления опухоли дефекта.

Отдельно можно выделить методику лечения предраковых состояний и начально-инвазивных поражений ИГС с применением фонохирургических приемов (прямая опорная микроларингоскопия) с последующим наблюдением или курсом ТГТ (в зависимости от результата гистологического исследования).

В настоящее время разработано и широко используется большое количество различных органосохраняющих операций (ОСО), которые позволяют сохранить функции гортани и тем самым исключить инвалидизацию больного. Расширение показаний к органосохраняющим операциям произошло за счет больных с распространенностью процесса T3N0M0 при определенных вариантах локализаций и распространения опухолевого поражения, а также за счет пациентов, у которых выявлен рецидив опухоли после лучевого лечения ограниченного рака. В связи с этим появилась возможность радикального удаления опухоли с одной стороны - с другой сохранением максимально возможного функционального резерва гортани.

В последние годы показания к выполнению вертикальных резекций гортани ставятся более широко, так как стало возможным проведение данных операций при инфильтративном росте опухоли, неподвижности одной половины гортани и в случаях поражения черпаловидного хряща. Наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи с одной стороны не всегда является противопоказанием для подобных хирургических вмешательств.

Больных, перенесших ОСО по поводу рака гортани, принято считать полностью реабилитированными, если после вмешательства происходит восстановление всех функций оперированного органа.

При I и II стадиях восстановление всех функций оперированной гортани происходит без особых усилий со стороны больного и хирурга, но при III стадии заболевания, когда в ходе операции удаляются значительные фрагменты гортани и, как правило, формируется ларингостома или ларинготрахеостома, время реабилитации составляет от 3 до 6 мес и требует пластической реконструкции оперированного органа. Процесс восстановления утраченных функций в ходе хирургического вмешательства у данной группы пациентов длительный и достаточно сложный, так как происходит нарушение анатомофункциональных взаимоотношений верхних отделов дыхательных и пищепроводящих путей.

Исследования особенностей восстановления защитной функции гортани после органосохраняющих операций показывают, что у всех больных наблюдаются расстройства акта глотания, так как происходит перестройка его механизма сообразно с типом операции. При этом нарушения защитной функции более серьезны после выполнения сагиттальной и горизонтальной резекции гортани. Для предотвращения аспирации слюны и пищи в послеоперационном периоде применяются различные способы обтурации просвета гортани: от тампонады по Микуличу (при сагиттальных резекциях) до использования обтураторов и Т-образных силиконовых трубок с закрытым верхним концом, которые вводятся в сформированный дыхательный анастомоз, и тем самым предотвращают попадание пищи в дыхательные пути. Хроническая аспирация слюны часто является причиной развития пневмонии и в ряде случаев возникает необходимость выполнения корригирующих хирургических вмешательств. Решение этой проблемы определяет дальнейшую судьбу больного, так как стойкая аспирация может потребовать выполнения ларингэктомии.

Восстановление дыхательной функции - одна из самых сложных задач при выполнении органосохраняющих операций, так как все виды резекций, исключая экстирпацию надгортанника, приводят к деформации и уменьшению размеров гортани. В зависимости от абсолютных размеров гортани до операции, объема и вида ОСО, а также характера рубцевания, просвет сохранившейся части органа может быть достаточным или недостаточным для обеспечения нормального дыхания, особенно при физической нагрузке.

Нет необходимости доказывать, что голосовая функция является социально важной, а больные вполне обоснованно претендуют на ее сохранение или восстановление. У больных, перенесших ларингэктомию, голосовая реабилитация осуществляется путем обучения пищеводному голосу, использованием голосовых аппаратов или постановкой трахеопищеводного шунта типа Bloom- Singer. На всех этапах восстановления голоса целесообразно участие специалистов-логопедов и оперирующих хирургов.

После выполнения ОСО голосовая функция нарушается в зависимости от степени деформации, как самой гортани, так и окружающих тканей. На месте удаленной опухоли возникает послеоперационный дефект, развиваются воспалительные изменения и отек тканей оставшейся части органа, вызывающие ограничение подвижности оперированной половины гортани. Утечка воздуха из-за неполного закрытия голосовой щели при фонации и рост грануляций препятствуют восстановлению голоса и способствуют развитию стойкой дисфонии у больных, поэтому для максимального восстановления голосовой функции необходимо создание функционирующего фонаторного жома. С этой целью показано создание прототипа истинной голосовой связки вместо резецированной в ходе операции. В настоящее время решение этой проблемы стало возможным благодаря использованию принципов фонохирургии, когда создается прототип истинной голосовой связки на месте резецированной, и тем самым создаются условия для смыкания в области естественного фонаторного жома.

В России также была разработана методика контурной пластики гортани имплантацией синтетического полимера «Формакрил» у больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции по поводу рака гортани. Этот способ позволил добиться улучшения голосовой функции у 82% больных, в том числе перенесших расширенные резекции гортани и гортаноглотки.

При наличии отдаленных метастазов (IV стадия) проводится паллиативный курс ПХТ препаратами цисплатин/карбоплатин + этопазид/выпезид 2-4 курса. Данная терапия позволяет увеличить выживаемость на 8-10 мес. Также при неоперабельном раке гортани необходимо наложение трахеостомы, т.к при прогрессирующем росте опухоли возможно развитие асфиксии.

Прогноз

После консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в длительном наблюдении

• первые полгода -- ежемесячно;

• вторые полгода -- через 1,5--2 мес;

• второй год -- через 3--4 мес;

• третий--пятый годы -- через 4--6 мес.

На прогноз влияют локализация опухоли, стадия, форма роста, степень дифференцировки, радиочувствительность.

Прогноз 5-летней выживаемости:

I ст. - 85-90%

II ст. - 70%

III ст. - 40%

IV ст. - неблагоприятный.

Список литературы

1. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Онкология. - ГЭОТАР - Медиа, 2009, 560 стр.

2. В.В. Семиглазов [и др.] Опухоли головы и шеи: методические рекомендации - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2012. - 28 стр.

3. В.С. Ушаков, С.В. Иванов Рак гортани: Современные возможности и перспективы.// Практическая онкология - 2003 - №13 - С. 56-60.

4. М. А. Кропотов Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи.// Практическая онкология - 2003 - №13 - С.1-8.

Размещено на Allbest.ru