Болезни дерматовенерологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Х

Пол: Мужской

Возраст: 22 г. (26.05.1993)

Место жительства:

Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: не работает.

Дата поступления: «6» октября 2015г.

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы: на высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева, на округлое, безболезненное образование на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2015 года, когда перенес ОРЗ (повышение температуры до 37,5°C, слабость, головная боль, боль в мышцах, кашель), к врачу не обращался, самостоятельно лечился (принимал Нимесил). Через несколько дней на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена появилась эрозия округлой формы, которая не сопровождалась субъективными ощущениями, к врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Спустя 2 недели, отметил нагрубание и утолщение кожи ладоней. В левой подвздошной области появилось округлое болезненное одиночное образование, по поводу которого больной обратился к хирургу КДЦ, откуда был направлен в областной кожно-венерологический диспансер.

Anamnesis vitae: Родился в Туле 26.05.1993 г., вторым ребенком в семье (имеет старшего брата 1991г.р.). На момент рождения отцу было 41 год, матери 31 год. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 11 классов. Учился в школе бизнеса до 3 курса (бросил обучение). Затем поступил в РФИ. Обучается на бухгалтера заочно. Не служил (со слов больного сколиоз и плоскостопие)

Семейный анамнез: Не женат. Имеет случайные половые связи, последняя в июле 2015г.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: ОРЗ 2 раза в год, грипп, ветряная оспа в 10 лет. Хронический гастрит вне обострения (последнее обострение 5 лет назад). Хронический гайморит вне обострения (последнее обострение 7 лет назад). Пролапс митрального клапана с 14 лет.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Операции и травмы: Операция по поводу варикоцеле в 12 лет. Перелом правой руки в 2006 г. Перелом левой ключицы в 2008г. Перелом носа в 2013г.

Наследственность: Варикозная болезнь у отца.

Вредные привычки: курение 1 пачка в день с 12 лет.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Status praesens: Состояние при поступлении средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, нормального питания (рост 185 см, вес 69 кг, ИМТ 20). Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявляются.

Температура тела 36,6°C.

В легких перкуторно - легочной звук. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин.

Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в 1 мин. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.

Нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б\б. Диурез в норме.

Мышечная система развита умеренно, симметрично. Мышцы безболезненны при пальпации. Суставы не деформированы. Движение в суставах свободное, безболезненно.

НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: эмоционально устойчив, память, внимание не снижены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Жалобы: не предъявляет.

Осмотр: дыхание через нос свободное. Зев чистый. Тип дыхания смешанный. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки сглажены. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 17 в минуту.

Пальпация: Грудная клетка безболезненная. Эластичность грудной клетки в норме.

Голосовое дрожание: Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких.

Перкуссия:

сравнительная: ясный легочный звук над всеми легочными полями.

топографическая: границы легких в норме.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких 3 см по средней подмышечной линии.

Бронхофония не изменена.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

ОБСЛЕДОВАНИЕ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ

Жалобы: не предъявляет.

Осмотр: при осмотре области сердца сердечный толчок не определяется. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь - 1 смІ, умеренной высоты, умеренно резистентный.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца: границы в норме.

Абсолютная тупость сердца: границы в норме.

Аускультация: Тоны сердца ясные. Ритм правильный с ЧСС 80 в мин.

Исследование сосудов: Пульс 80 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 120/80 мм.рт.ст.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы: не предъявляет.

Осмотр: язык сухой, обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. В акте дыхания участвует. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - отрицательные.

Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: безболезненно. Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия: над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Перистальтика выслушивается.

Пальпация печени по Образцову: нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный.

Пульсация при пальпации печени не отмечается. Пальпация безболезннена.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы. Пальпация безболезннена.

Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается. Симптом Поргеса отрицательный.

Перкуссия живота: свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Перкуссия печени:

Верхняя граница печени - в норме.

Нижняя граница печени - в норме.

Перкуторные размеры печени (высота печеночной тупости): не увеличена.

Перкуторные размеры селезенки: продольный - 7 см, поперечный - 6 см.

Аускультация: выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы: не предъявляет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный. Болей в области почек нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Осмотр: осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет.

Пальпация: пальпация почек по Образцову: почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.

Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.

Перкуссия: симптом Пастернацкого, симптом поколачивания отрицательные. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Жалобы: не предъявляет.

Осмотр: мужской тип оволосения, пигментаций на коже и слизистых нет.

Щитовидная железа: величина железы нормальная, при пальпации безболезненная.

ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Эмоционально устойчив, память, внимание не снижены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив. Речь: нормальная. Походка: уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме.

Status localis:

Кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится эрозия округлой формы диаметром 4 мм, безболезненная, края ровные. Дно эрозии - блестящее красного цвета, имеется скудное серозное отделяемое. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 3 см, болезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2015 года, когда перенес ОРЗ (повышение температуры до 37,5°C, слабость, головная боль, боль в мышцах, кашель), к врачу не обращался, самостоятельно лечился (принимал Нимесил). Через несколько дней на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена появилась эрозия округлой формы, которая не сопровождалась субъективными ощущениями, к врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Спустя 2 недели, отметил нагрубание и утолщение кожи ладоней. В левой подвздошной области появилось округлое болезненное одиночное образование, по поводу которого больной обратился к хирургу КДЦ, откуда был направлен в областной кожно-венерологический диспансер.

На основании жалоб

На высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева, на округлое, безболезненное образование на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.

На основании объективного исследования

Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, нормального питания (рост 185 см, вес 69 кг, ИМТ 20). Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявляются.

Температура тела 36,6°C.

В легких перкуторно - легочной звук. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин.

Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в 1 мин. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.

Нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б\б. Диурез в норме.

Мышечная система развита умеренно, симметрично. Мышцы безболезненны при пальпации. Суставы не деформированы. Движение в суставах свободное, безболезненно.

НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: эмоционально устойчив, память, внимание не снижены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив.

На основании Status localis: Кожа : кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится эрозия округлой формы диаметром 4 мм, безболезненная, края ровные. Дно эрозии - блестящее красного цвета, имеется скудное серозное отделяемое. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 3 см, болезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

Можно предположить предварительный диагноз:

Вторичный сифилис кожи и слизистых.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Серологические исследования крови

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Консультация специалистов

Исследование крови на ВИЧ, HBsAg, HCV-Ag

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Серологический исследования (трепонемные тесты) от 5.10.15г.

5К

ИФА 0,224/1,04

РМП 4+ пол. Титр 1:16

РИФабс 4+ пол.

РПГА - 2/3 + пол.

IgM 0.176/0.41

IgC 0.216/0.79

КП 3,8; титр 1:320;

МР 4+ пол.

2. Общий анализ крови от 7.10.15г.

Показатель	значение	норма
Эритроциты	5,75	4,5-5,5 x10^12/л
Гемоглобин	173	120-150 г/л
Цветовой показатель	0,9	0,95
Тромбоциты	243	180 - 350 x10^9/л
Лейкоциты	8,0	3,8 - 9,8 x10^9/л
	Сегменты	56	63%
	Базофилы		1%
	Эозинофилы	1	5%
	Лимфоциты	37	22%
	Моноциты	6	7%
СОЭ	16	2-15мм/ч

Показатель	Значение	Норма
ЛПВП	0,6	1,0-1,6 ммоль/л
Альбумин	39	35-50 г/л
Мочевина	3,8	2,5-8,3 ммоль/л
Кальций	2,4	2,1-2,6 ммоль/л
Холестерин	2,2	3,3-6,2 ммоль/л
Глюкоза	6,0	3,3-6,2 ммоль/л
Общий билирубин	18,8	8,6-21,5 umol/L
Общий белок	75	65-85 г/л
CR-S	81	55-113 umol/L
Мочевая кислота	381	155-428 umol/L
Щелочная фосфатаза	72	32-92 IU/L
АЛТ	12	0-40 IU/L
АСТ	19	0-40 IU/L
Креатинкиназа	96	38-174 IU/L
ЛПНП	1,1	2,07-3,5ммоль/л
ЛДГ	118	91-180 IU/L
Железо	10,4	8,1-32,6 Umol/L
Тимол.гр.	3,8
в-липогр.	3,2

3. Биохимический анализ крови от 7.10.15г.

4. Общий анализ мочи от 7.10.15г.

Показатель	значение	норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность		полная
Реакция	кислая	кислая
Относительная плотность	1023
Лейкоциты	8-12
Эритроциты	измененные	-
	неизмененные	-
Эпителий	плоский	1-2
	почечный
Белок	-	0,021г/л
Глюкоза	-	-
Билирубин	-	-
Уробилин	-	-
Цилиндры	гиалиновые	-	-
	зернистые	-	-
	восковидные	-	-
	пигментые	-	-
	эритроцитарные	-	-
	лейкоцитарные	-	-

Консультации специалистов:

7.10.15г. Терапевт: Жалоб нет. Спец. патологии нет.

7.10.15г. Невролог: Спец. патологии нет.

7.10.15г. Офтальмолог: Жалоб нет. Спец. патологии нет.

Исследование крови на ВИЧ, HBsAg, HCV-Ag от 5.10.15г. отрицательное.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2015 года, когда перенес ОРЗ (повышение температуры до 37,5°C, слабость, головная боль, боль в мышцах, кашель), к врачу не обращался, самостоятельно лечился (принимал Нимесил). Через несколько дней на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена появилась эрозия округлой формы, которая не сопровождалась субъективными ощущениями, к врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Спустя 2 недели, отметил нагрубание и утолщение кожи ладоней. В левой подвздошной области появилось округлое болезненное одиночное образование, по поводу которого больной обратился к хирургу КДЦ, откуда был направлен в областной кожно-венерологический диспансер.

На основании жалоб

На высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева, на округлое, безболезненное образование на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.

На основании объективного исследования

Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, нормального питания (рост 185 см, вес 69 кг, ИМТ 20). Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявляются.

Температура тела 36,6°C.

В легких перкуторно - легочной звук. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин.

Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в 1 мин. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.

Нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б\б. Диурез в норме.

Мышечная система развита умеренно, симметрично. Мышцы безболезненны при пальпации. Суставы не деформированы. Движение в суставах свободное, безболезненно.

НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: эмоционально устойчив, память, внимание не снижены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив.

На основании Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится эрозия округлой формы диаметром 4 мм, безболезненная, края ровные. Дно эрозии - блестящее красного цвета, имеется скудное серозное отделяемое. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 3 см, болезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

На основании данных инструментальных и лабораторных исследований

Серологический исследования (трепонемные тесты) от 5.10.15г.

ИФА 0,224/1,04

РМП 4+ пол. Титр 1:16

РИФабс 4+ пол.

РПГА - 2/3 + пол.

IgM 0.176/0.41

IgC 0.216/0.79

КП 3,8; титр 1:320;

МР 4+ пол.

Ставится клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Вторичный сифилис кожи и слизистых.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Пенициллин 1,0 в/м 6 р/сут 20 дней. Курсовая доза 120 млн. МЕ.

Фармакологическое действие - антибактериальное.

Блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их лизис. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Спектр действия не включает микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу, Pseudomonas, Klebsiella, индолположительные Proteus, Enterobacter.

Витамин В1 2,0 в/м через день №10. Курсовая доза 1000 мг.

Фармакологическое действие - восполняющее дефицит витамина B1, метаболическое, иммуностимулирующее, антиоксидантное, ганглиоблокирующее. Фосфорилируется, образуя тиаминпирофосфат, который и реализует многочисленные эффекты тиамина. Быстро и полно абсорбируется при в/м инъекции.

ДНЕВНИКИ

«15» Октября 2015г.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура 36,6оС, ЧСС 72 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧДД 17/мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Живот мягкий, безболезненный.

Жалобы на высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева, на округлое, безболезненное образование на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.

Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится эрозия округлой формы диаметром 4 мм, безболезненная, края ровные. Дно эрозии - блестящее красного цвета, имеется скудное серозное отделяемое. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 3 см, болезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.

«19» Октября 2015г.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура 36,5оС, ЧСС 70 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧДД 19/мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Живот мягкий, безболезненный.

Жалобы на высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева.

Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится послеэрозивный рубец, длиной 4 мм красного цвета. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом и пластинчатым шелушением, слабо выраженный воротничок Биетта.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 2,5 см, безболезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.

«22» Октября 2015г.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура 36,6оС, ЧСС 68 уд/мин. АД 120/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧДД 17/мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Живот мягкий, безболезненный.

Жалобы на увеличение пахового лимфоузла слева.

Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится послеэрозивный рубец, длиной 4 мм красного цвета. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с пластинчатым шелушением, слабо выраженный воротничок Биетта.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 1,5 см, безболезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.

«26» Октября 2015г.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура 36,6оС, ЧСС 70 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧДД 18/мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Живот мягкий, безболезненный.

Жалоб не предъявляет.

Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится послеэрозивный рубец, длиной 4 мм красного цвета. На ладонях папулы и шелушения не обнаружены. Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 1 см, безболезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

Стул, диурез в норме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Морфологические элементы у данного больного:

Папулезные сифилисы на ладонях, которые дифференцируем с красным плоским лишаем, псориазом, парапсориазом, и туберкулезом кожи.

Эрозия округлой формы на внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена дифференцируем с трихомонадными и гонорейными язвами половых органов, эрозивным баланопоститом, гениальным герпесом, красным плоским лишаем, спиноцеллюлярным раком.

Красный плоский лишай: для типичной формы характерен выраженный зуд, однако в последние годы встречается все больше пациентов, у которых зуд незначителен или отсутствует. У мужчин папулы расположены как на головке, так и на теле полового члена. В отличие от высыпаний другой локализации сиреневый или фиолетовый оттенок в окраске папул может отсутствовать или быть не выраженным. В то же время следует обращать внимание на такие характерные признаки, как полигональная форма элементов, пупкообразное вдавление в центре, отсутствие собственно эрозии или язвы, регионарного лимфаденита. При распространении на слизистую оболочку можно наблюдать характерную белесоватую "сетку", описанную Уикхемом, представляющую собой переплетающиеся полосы разросшегося зернистого слоя, просвечивающие через роговой слой эпидермиса.

Псориаз: на головке и теле полового члена расположены розовые либо красные папулы, преимущественно округлой формы, с явлениями инфильтрации. Как и при красном плоском лишае не отмечено преимущественного расположения в области венечной борозды, характерного для сифилиса. В отдельных случаях поражение протекает с элементами экссудации язвы, эрозии и регионарный лимфаденит отсутствуют. Поскольку псориаз наследуется по аутосомно-доминантному типу, нередко имеется соответствующий семейный анамнез.

Парапсориаз: высыпания при каплевидном парапсориазе отличаются розовато-коричневым или красновато-бурым оттенком высыпаний, покрыты "облаткой " - плотно прилегающей сухой чешуйкой. При поскабливании элементов появляется отрубевидное шелушение (симптом "скрытого шелушения"). Эффлоресценции распространяются постепенно или приступообразно, отдельными вспышками.

Лихеноидный парапсориаз отличается появлением блестящих розоватых папул, с плотно сидящей чешуйкой на поверхности. При регрессе элементов на месте папул остаются бурые, слегка атрофичные пятна.

Бляшечный парапсориаз отличается появлением бляшек от розового до темно-бурого цвета, существующих многие месяцы или годы.

Все разновидности парапсориаза отличаются от вторичного сифилиса отсутствием выраженного уплотнения, более длительным течением. Сомнения должны разрешаться после постановки серологических реакций.

Туберкулез кожи: при язвенном туберкулезе кожи высыпания локализуются у естественных отверстий (рот, ноздри, анус и др), в месте перехода кожи в слизистые оболочки, в том числе в области промежности. Они возникают при внедрении микобактерий в кожу из выделений у больных открытым туберкулезным процессом. Возникают болезненные мелкие поверхностные язвы с изъеденными, подрытыми, фестончатыми краями и неровным дном, покрытым желтоватым гнойно-серозным отделяемым. Гистологически- неспецифический воспалительный инфильтрат, в материале обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Трихомонадные и гонорейные язвы половых органов: характерны островоспалительные явления, имеют неправильные полициклические очертания, местами сливаются в обширные эрозивные участки без уплотнения в основании. Дно эрозий или язв ярко-красное с обильным отделяемым. В окружности эрозий или язв кожа отечна, гиперемирована, эрозии болезненны. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличиваются.

Эрозийный баланопостит: при эрозивно-цирцинарном баланопостите - полициклические эрозии, склонные к периферическому росту и образованию обширных очагов поражения; при язвенном баланопостите - резко болезненные язвы с обильным кровянисто-гнойным отделяемым.

Генитальный герпес: высыпания сгруппированных пузырьков с прозрачным, а затем мутным содержимым, на гиперемированном фоне. Пузырьки ссыхаются в корочки, которые, отторгаясь, не оставляют следов. После вскрытия образуются болезненные эрозии с гиперемированными припухшими краями.

Спиноцеллюлярный рак: язва расположена глубоко, края плотной консистенции, приподняты, "выворочены", дно язвы изрытое, кровоточит, язва болезненная. Лимфатические узлы вовлекаются в патологический процесс через несколько недель или месяцев, консистенция их плотная. Дальнейшее развитие процесса сопровождается характерными общими симптомами (снижение аппетита, потеря массы тела, нарастающая слабость и т.д.).

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Фамилия, имя, отчество: Х

Пол: Мужской

Возраст: 22 г. (26.05.1993)

Место жительства: Тула, ул. Максимовского, д.3

Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: не работает.

Дата поступления: «6» октября 2015г.

Направлен: поликлиникой ТОКВД

Диагноз при поступлении: Вторичный сифилис кожи и слизистых

Жалобы: На высыпания на коже ладоней, увеличение пахового лимфоузла слева, на округлое, безболезненное образование на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 2015 года, когда перенес ОРЗ (повышение температуры до 37,5°C, слабость, головная боль, боль в мышцах, кашель), к врачу не обращался, самостоятельно лечился (принимал Нимесил). Через несколько дней на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена появилась эрозия округлой формы, которая не сопровождалась субъективными ощущениями, к врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Спустя 2 недели, отметил нагрубание и утолщение кожи ладоней. В левой подвздошной области появилось округлое болезненное одиночное образование, по поводу которого больной обратился к хирургу КДЦ, откуда был направлен в областной кожно-венерологический диспансер.

Anamnesis vitae: Родился в Туле 26.05.1993 г., вторым ребенком в семье (имеет старшего брата 1991г.р.). На момент рождения отцу было 41 год, матери 31 год. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 11 классов. Учился в школе бизнеса до 3 курса (бросил обучение). Затем поступил в РФИ. Обучается на бухгалтера заочно. Не служил (со слов больного сколиоз и плоскостопие)

Семейный анамнез: Не женат. Имеет случайные половые связи, последняя в июле 2015г.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: ОРЗ 2 раза в год, грипп, ветряная оспа в 10 лет. Хронический гастрит вне обострения (последнее обострение 5 лет назад). Хронический гайморит вне обострения (последнее обострение 7 лет назад). Пролапс митрального клапана с 14 лет.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Операции и травмы: Операция по поводу варикоцеле в 12 лет. Перелом правой руки в 2006 г. Перелом левой ключицы в 2008г. Перелом носа в 2013г.

Наследственность: Варикозная болезнь у отца.

Вредные привычки: курение 1 пачка в день с 12 лет.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Объективное исследование:

Status praesens: Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, нормального питания (рост 185 см, вес 69 кг, ИМТ 20). Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявляются.

Температура тела 36,6°C.

В легких перкуторно - легочной звук. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин.

Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в 1 мин. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.

Нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б\б. Диурез в норме.

Мышечная система развита умеренно, симметрично. Мышцы безболезненны при пальпации. Суставы не деформированы. Движение в суставах свободное, безболезненно.

НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: эмоционально устойчив, память, внимание не снижены. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив.

Status localis: кожные покровы бледной окраски, физиологической эластичности и влажности. Слизистые светло-розовой окраски. Тургор кожи в норме. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. На внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена находится эрозия округлой формы диаметром 4 мм, безболезненная, края ровные. Дно эрозии - блестящее красного цвета, имеется скудное серозное отделяемое. На ладонях гипертрофированные папулы медно-красного цвета с выраженным гиперкератозом.

Лимфатические узлы: в левой подвоздошной области пальпируется единичный паховый лимфатический узел диаметром 3 см, болезненный, не спаянный с окружающими органами и тканями.

Данные дополнительного обследования:

Серологический исследования (трепонемные тесты) от 5.10.15г.

5К

ИФА 0,224/1,04

РМП 4+ пол. Титр 1:16

РИФабс 4+ пол.

РПГА - 2/3 + пол.

IgM 0.176/0.41

IgC 0.216/0.79

КП 3,8; титр 1:320;

МР 4+ пол.

2. Общий анализ крови от 7.10.15г.

Показатель	значение	норма
Эритроциты	5,75	4,5-5,5 x10^12/л
Гемоглобин	173	120-150 г/л
Цветовой показатель	0,9	0,95
Тромбоциты	243	180 - 350 x10^9/л
Лейкоциты	8,0	3,8 - 9,8 x10^9/л
	Сегменты	56	63%
	Базофилы		1%
	Эозинофилы	1	5%
	Лимфоциты	37	22%
	Моноциты	6	7%
СОЭ	16	2-15мм/ч



Показатель	Значение	Норма
ЛПВП	0,6	1,0-1,6 ммоль/л
Альбумин	39	35-50 г/л
Мочевина	3,8	2,5-8,3 ммоль/л
Кальций	2,4	2,1-2,6 ммоль/л
Холестерин	2,2	3,3-6,2 ммоль/л
Глюкоза	6,0	3,3-6,2 ммоль/л
Общий билирубин	18,8	8,6-21,5 umol/L
Общий белок	75	65-85 г/л
CR-S	81	55-113 umol/L
Мочевая кислота	381	155-428 umol/L
Щелочная фосфатаза	72	32-92 IU/L
АЛТ	12	0-40 IU/L
АСТ	19	0-40 IU/L
Креатинкиназа	96	38-174 IU/L
ЛПНП	1,1	2,07-3,5ммоль/л
ЛДГ	118	91-180 IU/L
Железо	10,4	8,1-32,6 Umol/L
Тимол.гр.	3,8
в-липогр.	3,2

3. Биохимический анализ крови от 7.10.15г.

4. Общий анализ мочи от 7.10.15г.

Показатель	значение	норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность		полная
Реакция	кислая	кислая
Относительная плотность	1023
Лейкоциты	8-12
Эритроциты	измененные	-
	неизмененные	-
Эпителий	плоский	1-2
	почечный
Белок	-	0,021г/л
Глюкоза	-	-
Билирубин	-	-
Уробилин	-	-
Цилиндры	гиалиновые	-	-
	зернистые	-	-
	восковидные	-	-
	пигментые	-	-
	эритроцитарные	-	-
	лейкоцитарные	-	-

Консультации специалистов:

7.10.15г. Терапевт: Жалоб нет. Спец. патологии нет.

7.10.15г. Невролог: Спец. патологии нет.

7.10.15г. Офтальмолог: Жалоб нет. Спец. патологии нет.

Исследование крови на ВИЧ, HBsAg, HCV-Ag от 5.10.15г. отрицательное.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Пенициллин 1,0 в/м 6 р/сут 20 дней. Курсовая доза 120 млн. МЕ.

Фармакологическое действие - антибактериальное.

Блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их лизис.

Витамин В1 2,0 в/м через день №10. Курсовая доза 1000 мг.

Фармакологическое действие - восполняющее дефицит витамина B1, метаболическое, иммуностимулирующее, антиоксидантное, ганглиоблокирующее. Фосфорилируется, образуя тиаминпирофосфат, который и реализует многочисленные эффекты тиамина. Быстро и полно абсорбируется при в/м инъекции.

Динамика за время лечения: положительная. Эрозия на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена разрешилась, образовался рубец. Папулы и шелушения на ладонях купировались. Паховый лимфатический узел уменьшился в размерах до 1 см, безболезненный.

Прогноз: благоприятный, ожидается полное излечение больного.

Заключительный диагноз:

1. Основное заболевание: Вторичный сифилис кожи и слизистых.

Рекомендации: сифилис кожа слизистый препарат

1) клинико-серологический контроль каждые 3 мес в течении 1 года;

исключение приема алкоголя на 1 год;

избегание случайных половых связей;

защищенный половой акт.

Лечащий врач: Зав. отделением:

Размещено на Allbest.ru

...