Запоры в детском возрасте

Размещено на http://allbest.ru

Запоры в детском возрасте



Введение

Запоры являются одной из наиболее частых жалоб, с которой обращаются дети и их родители к гастроэнтерологу. Но не все родители ясно представляют сущность этого явления и его механизмы. Как правило, о запоре говорят в том случае, если стул становится редким, то есть реже нормального для данного возраста. Но что является нормой? В физиологических условиях частота дефекаций может варьировать в зависимости от характера питания, количества употребляемой жидкости и других обстоятельств.

У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, частота стула может быть от 1 раза в 2 дня до 6-7 раз в сутки. После введения прикорма стул становится более густым и редким. Для детей старше 3 лет нормальными колебаниями частоты дефекаций считаются от 3 раз в день до 3 раз в неделю (то есть о запоре можно говорить при частоте стула реже 3 раз в неделю).

Важно обращать внимание не только на частоту, но и на консистенцию кала. Если он становится плотным, напоминает овечий - это свидетельствует о замедлении кишечного транзита, и даже при условии ежедневного стула может говорить о запоре.

При этом дефекация может требовать напряжения, быть неполной, когда отходит лишь небольшая часть накопившегося внутри кишки плотного кала, а большая часть остается внутри. На фоне запоров при напряжении и отхождении газов у ребенка может появиться недержание кала в виде каломазания.

Появление этого симптома обычно очень тревожит родителей: они могут предполагать, что причиной недержания является какое-то другое, более серьезное заболевание. Но недержание кала, как правило - следствие только хронических запоров, устранение запоров приводит к исчезновению этого неприятного симптома.

В случае раннего появления и упорного, прогрессирующего течения запоров у ребенка их причинами могут быть аномалии развития кишечника, что устанавливается по данным рентгенологического исследования толстой кишки - ирригографии. Но в абсолютном большинстве случаев запоры имеют функциональный характер, то есть они не связаны с какой-нибудь органической причиной. кишечник запор ребёнок

В первые дни и месяцы жизни запоры могут быть обусловлены незрелостью нервного аппарата толстой кишки. Ребенок еще учится синхронизировать работу кишечника и мышц тазового дна, поэтому дефекации иногда предшествуют беспокойство и крик. Как правило, такие запоры не постоянны и проходят самостоятельно через 1-2 месяца. Переход на искусственное вскармливание может сопровождаться появлением запоров. Коровье молоко имеет более высокое соотношение белков и углеводов, более грубый белковый сгусток из-за высокого содержания казеина, трудно перевариваемые жиры. За счет этого стул становится более плотным, и ребенок должен совершать усилия для его эвакуации.

Запоры могут появиться после перенесенной острой кишечной инфекции, в том числе - вирусной, или затяжной диареи, обусловленной условно-патогенной микрофлорой (стафилококк, клебсиелла и т.д.).

После года наиболее частой причиной запоров является активная задержка стула. У детей 1,5-2 лет она может быть связана с негативным отношением к горшку. Особенно часто это наблюдается в случае попыток слишком раннего приучения ребенка к гигиене. Центр контроля дефекации формируется в мозге примерно к 1,5 годам, именно с этого возраста следует начинать высаживать ребенка на горшок хотя бы 2 раза в день на 5-10 минут после еды (туалетный тренинг).

Задержка стула у детей более старшего возраста чаще связана с отсутствием времени. Нередко родители, разбудив утром ребенка, быстро одевают его и тут же ведут в детский сад, не оставляя времени для туалета. В детском саду дети могут стесняться непривычных условий или неудобств и активно задерживают дефекацию. Школьные туалеты также зачастую не дают возможности ребенку уединиться. Дефекация затрудняется при невозможности сесть и при свисании ног. Ребенок должен сидеть с согнутыми бедрами, а стопы должны упираться в пол. Это положение расслабляет мышцы тазового дна и облегчает дефекацию.

Систематическая задержка стула приводит к перерастяжению кишки, снижению ее двигательной активности и усилению запоров, а позднее - и к недержанию кала. Плотный стул может травмировать задний проход, что вызывает боли при дефекации и также приводит к рефлекторной задержке стула. Появление этого симптома должно быть поводом для обращения к врачу и активному лечению. Включение в рацион богатых пищевыми волокнами блюд из фруктов и овощей, муки и круп грубого помола, напротив, ускоряет пассаж и делают стул более регулярным. Норма для ребенка рассчитывается, как возраст + 5-10 г в день. Но достичь этой рекомендуемой нормы непросто. Даже наиболее богатые пищевыми волокнами продукты содержат не более 4-6 г/100 г, эти данные представлены в таблице 1. Наибольшее количество пищевых волокон содержат овсяные и пшеничные отруби. Поэтому в ежедневном рационе каждого человека должны быть фрукты, овощи, овсяная каша и хлеб с отрубями.

Детям грудного возраста, не получающим грудное молоко, для профилактики запоров рекомендуются смеси с галакто- и фруктоолигосахаридами, которые представляют собой более короткие цепочки углеводов, но имеют сходный с пищевыми волокнами механизм действия. Толстая кишка способна активно всасывать воду - до 5-6 л в сутки, но если человек пьет мало, стул будет сухим и плотным. Поэтому важнейшее условие для нормального стула - пить больше жидкости. Лучше, если это будет не чай или кофе, а природная вода, а также компоты и соки.

Взрослый человек должен выпивать не меньше 2 л воды в сутки. Детей на грудном вскармливании дополнительно поить не надо, но когда ребенок питается густой пищей, каждый прием пищи должен включать жидкость в виде соков, компотов, морса, киселя, рекомендуется употреблять кисломолочные продукты. Хорошей отечественной традицией является ежедневное употребление супов, особенно овощных.

Важнейшим условием нормальной работы кишечника является физическая активность. Поэтому прогулки на свежем воздухе, утренняя гимнастика, игры и плавание, лыжи и коньки рекомендуются всем. Пациентам с запорами особенно необходим активный образ жизни, занятия спортом, ходьба, бег, плавание.

Медикаментозная терапия и другие методы лечения являются вторым этапом, к которому следует прибегать лишь при недостаточной эффективности перечисленных выше мер. Очищение кишечника необходимо при длительной задержке стула и тяжелых хронических запорах. Начинают его с очистительных клизм, которые проводят ежедневно в течение 3 дней. Затем переходят на слабительные препараты. Различают несколько групп слабительных. Средства, раздражающие рецепторы толстой кишки (сенна и содержащие ее препараты, жостер, крушина) при длительном приеме вызывают привыкание, иногда поносы, описаны случаи меланоза толстой кишки.

Действие препаратов группы дифенола (Гутталакс) несколько отличается от препаратов сенны. После всасывания в тонкой кишке они метаболизируются в печени, а затем вместе с желчью поступают в кишечник, где под воздействием микрофлоры расщепляются до конечных продуктов. Они повышают секрецию слизи и стимулируют перистальтику. Помимо секреторного действия, Гутталакс оказывает эффект на моторику толстой кишки.

При применении Дульколакса в свечах он увеличивает сокращения толстой кишки. Данный препарат рекомендуется для лечения остро возникшего запора либо для стимуляции моторики кишки при хронических запорах.

Солевые слабительные (магнезия, карловарская соль и т.д.) за счет высокой осмолярности удерживают воду и разжижают стул, но их недостатком является то, что они содержат соли, которые могут всасываться в кишечнике.

Минеральные масла, в частности, вазелиновое, не всасываются, не расщепляются ферментами, относительно безопасны и разрешены к применению у детей. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс (содержащие оболочки семян подорожника, препараты морской капусты и т.д.), требуют употребления большого количества жидкости, они широко применяются у взрослых, но у детей пока ограничены. В детской практике применяются осмотические слабительные (лактулоза, полиэтиленгликоль).

Основным механизмом действия препаратов этой группы является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку и делает дефекацию менее болезненной. Решение проблемы упорных хронических запоров у детей может быть достигнуто также назначением слабительного с комплексным механизмом действия - Гутталакса® (пикосульфата натрия).

Это препарат, который обладает сочетанным эффектом: осмотическим и стимулирующим рецепторы толстой кишки, а в итоге - более высокой результативностью. Действующее вещество - пикосульфат натрия активируется в кишечнике микрофлорой толстой кишки, после чего оказывает стимулирующее действие на местные рецепторы и перистальтику. Гутталакс удобно дозировать в каплях, он хорошо растворим в воде, без вкуса и запаха, поэтому не вызывает у детей проблем с приемом.

Препарат разрешен с 4-летнего возраста, до 10 лет его принимают по 5-10 кап. (2,5-5 мг), старше 10 лет - по 10-20 кап. (5-10 мг) перед сном. При этом эффект наступает через 6-12 часов, то есть утром. В отличие от группы слабительных, раздражающих рецепторы, Гутталакс не вызывает привыкания. Он хорошо переносится, не вызывает болей, спазмов, вздутия и дискомфорта. Он может использоваться при всех вариантах запоров у детей, в том числе наиболее упорных. При наличии трещин или воспаления в области заднего прохода препарат также хорошо переносится и не усиливает болевые ощущения. Дополнительными направлениями терапии при запорах у детей являются коррекция микробиоценоза кишечника с помощью про- и пребиотиков, физиотерапия, минеральные воды.

Эпидемиология

Согласно данным американских ученых, запорами страдают от 30 до 50% трудоспособного населения развитых стран и от 5 до 20% детей в общей популяции [11-13].

Запоры как основная жалоба встречаются у 3-5% амбулаторных пациентов на приеме педиатра и у 25% амбулаторных пациентов на приеме педиатра-гастроэнтеролога. При этом у 35% девочек и 55% мальчиков, страдающих запорами, отмечается энкопрез [12]. К сожалению, надежной статистики в отношении частоты этого недуга среди детей нашей страны нет.

Нормальная физиология

В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке. Перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторный позыв на дефекацию за счет растяжения ампулы, раздражения нервных рецепторов как слизистой оболочки, так и более глубоко расположенных рецепторов мышечной оболочки.

У здоровых людей позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастродуоденоцекального рефлекса. Акт дефекации контролируется центральной нервной системой (ЦНС), и здоровый человек может подавить позыв. Дети умеют это делать с 1,5-2 лет.

В акте дефекации принимают участие: гладкая мускулатура толстой кишки, мускулатура брюшного пресса, мускулатура таза при одновременном расслаблении наружного и внутреннего анального сфинктеров. Важную роль в нормальном акте дефекации играют повышение внутрибрюшного давления в результате сокращения мышц брюшной стенки и опущения диафрагмы, расслабление внутреннего и наружного анального сфинктеров [13, 14]. В таблице представлены данные о частоте дефекаций у детей разного возраста [10].

Нередко для описания вида стула гастроэнтерологи используют так называемую Бристольскую шкалу, которая включает 7 типов стула: от «овечьего», обусловленного удлинением времени транзита каловых масс по кишечнику, до жидкого водянистого, когда время транзита резко сокращено. Нормальными для ребенка считаются варианты 3-й и 4-й: стул в форме «колбаски» с ребристой поверхностью или в форме «колбаски» («змеи»), гладкий и мягкий [2].

Кал при сбалансированном питании состоит: на 75-80% из воды, на 20-25% из твердых составляющих (10-30% - микрофлора, 10% - нерастворимые минеральные соли кальция и железа, 5% - отслоившиеся клетки кишечника или слизь, остальное - непереваренная клетчатка).

Патогенез

В общем виде патогенез запоров у детей может быть представлен двумя факторами:

· замедление транзита содержимого по кишечнику;

· нарушение акта дефекации (нарушение функции прямой кишки и (или) анального сфинктера, мышц тазового дна) - аноректальная дисфункция.

Не усложняя восприятие этого раздела, приведем основные патогенетические цепочки, возникающие при формировании запоров у детей: замедление транзита каловых масс по толстой кишке (снижение пропульсивной активности - кологенные запоры) и нарушение пассажа каловых масс по ректосигмоидному отделу (проктогенные запоры) > задержка и уплотнение стула > болезненность дефекаций >рефлекторная задержка стула > снижение рецепторной чувствительности, расширение дистальных отделов толстой кишки (или тотальное расширение кишки), дисбиоз толстой кишки > каломазание.

В свою очередь, снижение рецепторной чувствительности может приводить к нарушению пассажа каловых масс по толстой кишке, что замыкает «порочный круг» [4, 5].

Классификация запоров

Общепринятой классификации запоров у детей в нашей стране нет. Во многих литературных источниках цитируется классификация запоров И.Л. Кущ [3]. Несмотря на почтенный «возраст», она логична и достаточно проста для понимания.

Классификация запоров (Кущ Н.Л., 1976):

1. Алиментарные запоры:

· вследствие погрешности в диете,

· медикаментозные;

2. Запоры функционального происхождения:

· дискинезии с преобладанием атонии или спазма,

· психогенные,

· условнорефлекторные,

· при пилороспазме,

· эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);

3. Запоры органического происхождения:

· болезнь Гиршпрунга,

· долихосигма,

· мегадолихосигма,

· первичные мегаректум,

· свищевые формы атрезии прямой кишки,

· врожденное сужение анального отверстия,

· трещины заднего прохода,

· хроническое воспаление в толстой кишке,

· врожденный пилоростеноз.

В 2000 г. предложен рабочий вариант классификации запоров у детей под редакцией профессора А.И. Хавкина [6].

Классификация запоров у детей (Хавкин А.И., 2000)

По течению: острые и хронические.

По механизму развития: кологенные и проктогенные.

По стадии течения: де-, суб- и компенсированные.

По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации.

1. Компенсированная стадия:

· запоры по 2-3 дня,

· сохранены позывы на дефекацию,

· отсутствуют боли в животе и вздутие живота,

· запоры корригируются диетой;

2. Субкомпенсированная стадия:

· запоры по 3-7 дней,

· дефекация после слабительных,

· могут быть боли в животе и вздутие живота;

3. Декомпенсированная стадия:

· запоры свыше 7 дней,

· отсутствуют позывы на дефекацию,

· боли в животе и вздутие живота,

· каловая интоксикация,

· запоры устраняются только после сифонной клизмы.

Пример диагноза в соответствии с приведенными выше классификациями: функциональное нарушение толстой кишки (запоры), компенсированная стадия (код К 59.0).

Функциональные запоры составляют 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В их основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.

В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, возникающие вследствие дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.

Забегая немного вперед, скажем, что наиболее сложно лечить запоры, вызванные психофизиологическими причинами. Всем известен феномен, когда после болезненной дефекации маленький ребенок начинает бояться горшка, подавляя позыв. Это часто бывает на фоне, например, сформировавшейся трещины в области анального сфинктера. Родители не сразу реагируют на новую ситуацию, что уменьшает шансы на эффект обычной медикаментозной терапии. Нередко в подобных случаях приходится прибегать к помощи невролога или психотерапевта.

Согласно МКБ-10, различают следующие варианты функционального запора.

Синдром раздраженного кишечника (К 58):

· синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);

Другие функциональные кишечные нарушения (К 59):

· запор (К 59.0),

· функциональное нарушение кишечника неуточненное (К 59.9).

Согласно Римским критериям III (2006), в соответствующей рубрике (литеры G и H) различают:

G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0-3 года):

· G4. Младенческая колика,

· G5. Функциональная диарея,

· G6. Младенческая дисхезия,

· G7. Функциональный запор;

Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4-18 лет):

· H2b. Синдром раздраженной кишки,

· H3а. Функциональный запор.

Критерии функционального запора включают два или более из перечисленных ниже симптомов, проявляющихся в течение 12 нед (непрерывно или периодически) за 6 мес [9, 15]:

· затруднения при > 1/4 дефекаций;

· вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;

· чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;

· чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;

· мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;

· менее 3 дефекаций в неделю.

Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6-8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.

Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) - СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного.

Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг - кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

· затруднения при > 1/4 дефекаций;

· вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;

· чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;

· чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;

· мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;

· менее 3 дефекаций в неделю.

Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6-8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.

Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) - СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного.

Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг - кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

Само определение дает понять, что этот диагноз не для детей раннего возраста и даже не для младших школьников. Он может применяться в основном у детей старшего возраста и подростков при соответствующей клинической картине. К тому же, СРК, как и прочие функциональные запоры, является диагнозом исключения и ставится тогда, когда надежно исключены органические заболевания.

Классификация СРК весьма лаконична (F. Weber, R. McCallum, 1992):

· СРК, протекающий с преобладанием диареи;

· СРК, протекающий с преобладанием запоров;

· СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Согласно Римским критериям III (2006), диагностическими критериями СРК с запорами являются: абдоминальные боли или дискомфорт продолжительностью не менее 12 нед (непрерывно или периодически) в течение 6 мес в сочетании с двумя или более перечисленными ниже симптомами [9, 15]:

· облегчение после дефекации;

· приступы, сочетающиеся с изменениями частоты стула;

· приступы, сочетающиеся с изменениями формы кала.

Педиатру следует хорошо знать «симптомы тревоги», появление которых в сочетании с запорами указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки: немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в кале, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), изменения в биохимическом анализе крови.



Обследование

План обследования ребенка с запорами включает следующие методы:

· серия копрограмм, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий;

· анализ кала на микробный пейзаж (в основном у пациентов раннего возраста);

· ректальное исследование с определением анального рефлекса (широкая ампула прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, повышенный тонус сфинктера, вялый анальный сфинктер, зияющий анус);

· рентгенологическое исследование - ирригоскопия, колопроктодефекография;

· ректороманоскопия, колоноскопия (воспалительные и ишемические изменения, эрозии и язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморроидальные узлы и т. д.);

· гистологическое исследование биоптатов (аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изменения) с определением тканевой ацетилхолин-эстеразы;

· неврологическое исследование (нарушение сегментарной иннервации, нарушение вегетативной регуляции).

В некоторых случаях для исключения органической патологии применяются: ультразвуковое исследование с предварительным заполнением толстой кишки раствором крахмала или эндоректальная сонография; колодинамическое исследование (ректоанальный рефлекс, тонус и чувствительность кишечной стенки); тонометрические методы (сфинктерометрия, манометрия, электромиография, баллонометрия); радионуклидные методы исследования - электроколоносцинтиграфия (исследование транзита по подвздошной и сигмовидной ободочной кишке) и сцинтидефекография (исследование эвакуаторной функции прямой кишки).



Лечение

Основными средствами лечения запоров у детей являются [7, 8, 10]:

· изменение образа жизни;

· коррекция питания;

· медикаментозная терапия;

· фитотерапия;

· бальнеотерапия;

· методики биологической обратной связи;

· лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).

На некоторых из указанных пунктов остановимся подробнее.

Изменение образа жизни. В основном это касается детей, ведущих малоподвижный образ жизни. У них чаще встречаются атонические запоры, поэтому им нужно больше двигаться, заниматься физкультурой и спортом, ограничивать компьютерное и телевизионное время.

Коррекция питания. Необходимо увеличить объем потребляемой ребенком жидкости до 1,5-2 л в день. Это касается не только летнего времени, когда расход жидкости повышен, но и других сезонов.

Как основа диетической коррекции предлагается стол № 3.

Рекомендуются: кисломолочные продукты, хлеб с отрубями, овощные салаты с растительным маслом, фрукты и ягоды (кроме кислых сортов), «темные» каши, компоты из сухофруктов, мякотные соки, сахаристые вещества (мед, варенье).

Не рекомендуются: крепкие бульоны, грибы, жирные и острые блюда, бобовые, репа, редис, редька, свежая выпечка, лук, чеснок, молоко, лимонады, шоколад и др. Ограничивается легкоусвояемая, рафинированная пища.

Важной задачей диетической лечебной программы является включение в рацион ребенка кисломолочных продуктов. Их список обширен, поэтому назовем лишь некоторые из них: кефир Агуша, Ацидолакт, Биолакт, Биокефир, Бифидок, Актимель, Витафлор и др.

Ниже приводятся дополнительные рекомендации, которые нередко помогают восстановить ритм дефекации [1]:

- натощак утром выпить 1/4-1,5 стакана минеральной воды с небольшим количеством газа («Ессентуки 4», «Ессентуки 17», «Славяновская», «Донат Mg»), кипяченой прохладной воды (с лимоном, вареньем, медом), кисломолочных напитков, настой чернослива или кураги, сока;

- натощак утром выпить от 1,2 чайной до 1 столовой ложки растительного масла;

- чернослив, курагу, инжир, столетник и мед в равных количествах пропустить через мясорубку, съесть утром натощак, намазав на кусочек зернового хлеба;

- 2 столовые ложки геркулеса залить 1/2 стакана кефира, добавить 2-3 шт. мелконарезанной кураги или чернослива, настаивать 12 ч, съесть утром натощак.

Медикаментозная терапия

В качестве лекарственной коррекции запоров у детей традиционно применяют следующие средства.

· Препараты, нормализующие микробный пейзаж (пребиотики, пробиотики). Среди пребиотиков наиболее часто используется лактулоза, обладающая еще и послабляющим действием [1, 5, 8]. Список пробиотиков весьма обширен, но в настоящее время опубликовано немало критических статей в отношении их эффективности и целесообразности назначения. Советуем в данном вопросе полагаться на собственный клинический опыт.

· Желчегонные препараты. Назначение их патогенетически оправдано при запорах практически любого происхождения. Желчные кислоты нормализуют моторику кишечника, оптимизируют действие липазы поджелудочной железы и обеспечивают поддержание нормального микробиоценоза тонкой кишки, что является одним из условий формирования нормального стула. Курс лечения 3 нед.

· Ферментные препараты. Основанием для их назначения, как правило, являются изменения в копрограммах, отражающие нарушение полостного пищеварения. Начинать следует с препаратов, содержащих только ферменты. У детей школьного возраста могут применяться комбинированные ферментные средства. Курс лечения 2-3 нед.

Спазмолитические препараты. Из медикаментов этой группы наиболее часто используются: тримебутин (у детей старше 12 лет), мебеверина гидрохлорид (у детей старше 12 лет), гиосцин-N-бутилбромид (у детей старше 6 лет), альверина цитрат (у детей старше 6 лет). Понятно, что эти препараты используются только при спастических запорах.

· Слабительные средства. По механизму действия они классифицируются следующим образом:

1) вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки - производные антрахинона (препараты сенны, крушины, ревеня) и дифенилметана (бисакодил), а также жирные кислоты (касторовое масло);

2) обладающие осмотическими свойствами - макрогол 4000 (Форлакс®), лактулоза;

3) увеличивающие объем содержимого кишечника - отруби, морская капуста, семена Plantago ovata и т. д.;

4) способствующие размягчению каловых масс и их скольжению - вазелиновое и миндальное масло.

В последние годы хорошо зарекомендовал себя в клинической практике Форлакс®. В его составе полиэтиленгликоль 4000 и вспомогательные вещества. Препарат фиксирует воду на протяжении всего кишечника, увеличивает объем кишечного содержимого, восстанавливает рефлекс к дефекации. Благодаря этому обеспечивается мощный осмотический эффект. Отмечается хорошая клиническая переносимость форлакса, он не приводит к привыканию, не нарушает процессы переваривания и всасывания в кишечнике, не вызывает вздутия живота. Препарат разрешен к использованию в детском возрасте начиная с 6 месяцев. Стандартная доза для детей среднего и старшего возраста 1-2 пакетика (по 4 г), растворенных в 50 мл воды, для детей младшего возраста подбирается индивидуально. Препарат выпивается утром натощак. Курс лечения от 10 дней.

Слабительные средства различают также по точкам приложения [1, 7]:

1) действующие на уровне тонкой кишки - желаемый эффект наступает через 4-5 ч (масла, солевые слабительные);

2) действующие на уровне толстой кишки - эффект проявляется через 8-12 ч (производные антрахинона, дифенилметана);

3) контактные средства (клизмы, свечи) - действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10-20 мин.

Не следует пренебрегать и правилами назначения слабительных средств у детей:

- избегать длительного приема (возможны побочные эффекты - неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки);

- рекомендуется индивидуальный подбор доз;

- не применять одновременно средства, действующие на различных уровнях кишечника;

- при необходимости длительного назначения отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим привыкания и болей в животе (лактулоза, отруби, морская капуста, кафиол и т. д.).

По мнению большинства авторов, назначение производных антрахинона и дифенилметана в детском возрасте нецелесообразно. Важно помнить, что частое и бесконтрольное применение слабительных средств может привести к значительной потере минеральных солей.

· Витаминно-минеральные комплексы.

В качестве обобщения приведем программы лечения детей с гипо- и гипертоническим вариантами запоров.

Лечение гипотонических запоров

При этом виде запоров показана пища с высоким содержанием пищевых волокон. Введение прикормов детям первого года жизни начинают с овощного пюре. Полезно фруктовое пюре с черносливом. Детям более старшего возраста рекомендуются фруктовые и овощные соки, мед, варенье, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, свекла и т. д. Назначаются:

· пребиотики с послабляющим эффектом (лактулоза);

· препараты, обладающие осмотическими свойствами, - Форлакс® и др.;

· препараты, увеличивающие объем каловых масс (гидрофильные) - семена Plantago ovata, биологически активные добавки, содержащие пищевые волокна;

· антихолинэстеразные препараты (перорально коротким курсом);

· коррекция вторичных дисбиотических нарушений (пре- и пробиотики);

· «тренирующие» термоконтрастные клизмы;

· стимуляция перистальтики кишечника: ФТЛ - электрофорез с кальцием, антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид), амплипульс-терапия; массаж, электростимуляция толстой кишки, рефлексотерапия.

Лечение гипертонических (спастических) запоров

При этом виде запоров ограничивают употребление продуктов с большим содержанием клетчатки, в рацион активно вводят яйца, соки (морковный, абрикосовый, апельсиновый), мясо. Показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, теплый душ, грелка). При недостаточной эффективности этих мер и наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы.

Назначаются препараты со спазмолитическим эффектом: селективные блокаторы натриевых каналов гладкой мускулатуры кишечника - «кишечные модуляторы» (тримебутин, мебеверин) по 1 капсуле 2 раза в день до еды в течение 2 нед; миотропные (дротаверин, папаверин); холинолитики (гиосцин-N-бутилбромид, альверина цитрат).

Проводится также коррекция вторичных дисбиотических нарушений - лактулоза, пробиотики.

Существует множество рецептов фитотерапии при запорах у детей. Приведем лишь некоторые [1]:

· настой корней одуванчика: 2 чайные ложки залить стаканом кипяченой холодной воды, настоять в течение 8 ч. Пить по 50 мл 4 раза в день перед едой;

· корень ревеня: нарезать, высушить, приготовить настой и пить по 0,2-2,0 л в день;

· бузина (цветки) - 1 часть, жостер (плоды) - 1 часть. Одну столовую ложку залить стаканом кипятка, приготовить отвар. Пить по 50-100 мл на ночь;

· крапива двудомная (листья) - 35 г, крушина ломкая - 50 г, тысячелистник (трава) - 15 г. Приготовить настой, принимать по 50-100 мл на ночь.



Заключение

Лечение запоров - весьма непростая проблема в детском возрасте. Схематические подходы, так же как и монотерапия, часто не дают реальных положительных результатов. Исключение составляют, пожалуй, запоры алиментарного происхождения, когда коррекция диеты нередко приводит к успеху. Для достижения лечебной цели необходимо умело использовать весь арсенал средств, приведенных выше.

Римские критерии СРК применимы лишь по отношению к детям среднего и старшего школьного возраста. При составлении лечебных программ детям, страдающим функциональными запорами, целесообразно учитывать вариант последних (спастические или гипотонические), степень компенсации, возраст ребенка. При назначении препаратов слабительного действия следует отдавать предпочтение средствам с осмотическим механизмом действия.



Список литературы

1. Александрова В.А. Диагностика и лечение запоров у детей. - СПб: МАПО, 2004. - 24 с.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. - М., 2006. - 44 с.

3. Кущ Н.Л. Запоры у детей. - Киев, 1976. - 176 с.

4. Практическое руководство по детским болезням / Под ред. В.Ф. Коноплиной, А.Г. Румянцева. - Т. 2 (Гастроэнтерология детского возраста) / Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. - М.: Медпрактика-М, 2003. - С. 249-266.

5. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. - М., 2006. - С. 171-374.

6. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. - М., 2000. - 72 с.

7. Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Лечение хронических запоров (клиника, диагностика, лечение). - М.: Изд. НИИ педиатрии и детской хирургии, 2005. - 30 с.

8. Эрдес С.И. Запоры у детей // Фарматека. - 2007. - № 13. - С. 47-52.

9. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - Р. 1377-1390.

10. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2006. - Vol. 43. - N 3. - e1-e13.

11. Nelson textbook of pediatrics. - 17th ed. - Philadelphia, 2004. - Р. 1101-1187.

12. Pediatric gastrointestinal disease (pathophysiology, diagnosis, management) / Eds. R. Wyllie, J.S. Hyams. - Philadelphia, 1999. - Р. 271-550.

13. Pediatric gastrointestinal motility disorders / Eds. P.E. Hyman. - N.-Y., 1994. - Р. 129-145.

14. Pediatrics at a Glance / Eds. S.M. Altschuler, S. Ludwig. - Philadelphia, 1999. - P. 74-75.

15. Thompson W.G. The road to Rome // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - Р. 1552-1556.

Размещено на Allbest.ru

...