Бронхиальная астма атопическая, легкое течение, стадия обострения

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Общие сведения

Ф.И.О.: ХХХ

Возраст: 22 года.

Национальность: русский.

Место работы: студент 4 курса ВГГУ.

Домашний адрес: г. Киров, ул. Физкультурников, д.14, кв.128.

Дата поступления: 15.05.2008 г.

2. Жалобы больного

Основные жалобы.

1. Приступы удушья 1-2 раза в месяц при вдыхании бытовой и книжной пыли, пыльцы цветущих растений, при контакте с шерстью домашних животных (кошка, собака). Приступы удушья купируются вдыханием одной дозы Беродуала.

2. Сухой кашель возникает при работе в запыленных условиях.

Дополнительные жалобы.

Не предъявляет.

Общие жалобы.

Не предъявляет.

3. Anamnesis morbi.

Болеет с детства. С 6 лет отмечались ночные приступы удушья (обычно в мае-июне), кашель и затрудненное дыхание при контакте с кошкой, собакой, в пыльных помещениях.

В связи с тем, что лечение не проводилось, постепенно приступы стали протекать тяжелее, усилился кашель.

За медицинской помощью родители обратились через 5 лет с момента появления первых симптомов. После проведенного обследования был поставлен диагноз: Бронхиальная астма.

Для лечения использовал ингаляторы фенотерол, беродуал.

Приступы удушья стали беспокоить реже, но полностью не прекратились.

В настоящее время поступил для обследования по направлению военкомата.

4. Anamnesis vitae

1. В детстве рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.

2. Бытовые условия удовлетворительные.

3. Питание достаточное, полноценное, регулярное.

4. Перенесенные заболевания: 1-2 раза в год ОРЗ.

5. Перенесенные травмы: перелом пястной кости первого пальца правой кисти в12 лет.

6. Наследственный анамнез отягощен: у бабушки бронхиальная астма.

7. Аллергологический анамнез отягощен: аллергия на бытовую и книжную пыль, пыльцу цветущих растений, шерсть домашних животных (кошка, собака) в виде приступов удушья, кашля. Лекарственной непереносимости не отмечает. Пищевой аллергии нет.

8. Гемотрансфузий не было.

9. В армии не служил.

10.Вредные привычки отрицает.

5. Общий осмотр

· Общее состояние: удовлетворительное.

· Сознание: ясное.

· Положение больного: активное.

· Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Конституция нормостеническая. Рост -172см. Вес - 62 кг. Окружность грудной клетки - 90 см.

Индекс Пинье = Р - (О + М) = 172 - (90 + 62) = 20 (норма 20).- телосложение пропорциональное

Индекс Бушара = (М х 100) / Р = (62 х 100) / 172 = 36 (норма 36-40) - данный показатель свидетельствует о нормальной упитанности больного

Индекс Бругша = (О х 100) / Р = (90 х 100) / 172 = 52 (норма 50-55) - пропорциональное соотношение между ростом и шириной грудной клетки.

· Осанка: прямая, походка: ровная.

· Патологический запах тела отсутствует.

· При осмотре головы величина, форма, положение ее норме, непроизвольные движения отсутствуют, рубцов нет.

· Лицо симметричное, выражение спокойное.

· Отека и птоза век нет, глазная щель в норме, экзофтальма, энофтальма нет, зрачки правильной формы, одинаковые, нистагма нет.

· Размеры носа в норме. Изменения формы, деформации носа нет.

· Углы рта симметричны, губы физиологической окраски, трещин и высыпаний нет. Слизистая рта физиологической окраски, высыпаний изъязвлений, кровоизлияний нет. Десны не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы нормальной формы и размеров, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Язык нормальной величины, чистый, влажный, физиологической окраски, язвочек нет, сосочковый аппарат без изменений, расстройств движения нет.

· Осмотр шеи: патололгической пульсации сонных артерий, набухания яремных вен нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

· Кожа физиологической окраски, эластичность в норме; высыпаний, рубцов, геморрагий, пигментаций и депигментаций, опухолевых образований нет. Влажность кожи в норме.

· Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом.

· При осмотре ногтей форма их не изменена, исчерченности и ломкости их не наблюдается.

· Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, ИМТ = М / Р2 (м) = 62 / 1,72 = 21. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны. Ксантелазм и подкожных опухолей нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

· Мышечная система развита соответственно возрасту и полу. При пальпации мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточны.

· Костная система: деформаций, болезненности, размягчения костей не определяется. Пропорциональное развитие скелета.

· Деформаций суставов не наблюдается. Болезненности при пальпации и движениях нет. Хруста при движении нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

· При осмотре конечностей пальцев в виде барабанных палочек, плоскостопия нет.

Система дыхания.

Осмотр верхних дыхательных путей.

Носовое дыхание не затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. В области проекции придаточных пазух носа изменений и болезненности при пальпации не наблюдается.

Осмотр грудной клетки.

1. Статический осмотр.

Форма грудной клетки нормостеническая: над- и подключичные ямки выражены незначительно, эпигастральный угол = 90°,ребра имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены, выбухания и западения их нет, грудной отдел примерно равен брюшному, переднезадний размер меньше бокового, лопатки незначительно отстают от грудной клетки, симметричны.

2. Динамический осмотр.

Тип дыхания: смешанный. Дыхание глубокое и ритмичное. ЧДД 15 в минуту, соотношение вдоха и выдоха не изменено. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

2. Данные топографической перкуссии:

· Высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

· Ширина полей Кренига - 6 см с обеих сторон.

Табл. 1. Определение нижних границ легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Пятое межреберье	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Ост.отр.11 груд.позвонка	Ост.отр.11 груд.позвонка

Табл. 2. Подвижность нижних легочных краев

Линии	Правое легкое	Левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
СКЛ	2 см	2	4	-	-	-
СПЛ	3	3	6	3	3	6
ЛЛ	2	2	4	2	2	4

Аускультация грудной клетки.

· Над всей поверхностью легких определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом.

· Побочных дыхательных шумов нет.

· Бронхофония с обеих сторон в норме.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация области сердца.

· Сердечный горб отсутствует. Выбухания межреберий в области сердца не наблюдается.

· Верхушечный толчок определяется на 2 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы, шириной около 2 см, нерезистентный.

· Сердечный толчок не выявлен.

· Эпигастральная пульсация определяется ниже мечевидного отростка, при глубоком вдохе ослабевает.

· Пульсации во 2 межреберье справа и слева, в яремной ямке нет.

· Дрожания в области сердца нет.

Осмотр и пальпация крупных сосудов.

· Патологической пульсации сонных артерий нет.

· Набухания и пульсации яремных вен нет.

· Расширения подкожных вен нет.

· При осмотре пульсация поверхностных артерий не определяется, пальпаторно: пульсация височных артерий и артерий конечностей сохранена и одинакова с обеих сторон.

· При пальпации лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, частота 68 уд/мин. Дефицита пульса нет.

Капиллярного пульса нет.

Перкуссия сердца.

Табл. 3. Границы относительной и абсолютной тупости

	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая граница	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье	По левому краю грудины в 4 межреберье
Левая граница	На 2 см кнутри от СКЛ	На 2 см кнутри от границы относительной тупости
Верхняя граница	На 1 см кнаружи от левой грудинной линии	На уровне 4 ребра по левой парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка 5см.

Талия сердца: по парастернальной линии в 3 межреберье.

Поперечник сердца 13,5см.

Аускультация сердца.

1. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов во всех точках не изменено, ЧСС = 68 уд/мин, ритм двухчленный, расщепления и раздвоения тонов нет.

2. Шумы не выслушиваются.

Аускультация сосудов.

1. На сонных и подключичных артериях выслушивается два тона, на бедренной - один тон. Шумов нет.

2. Над венами тоны и шумы не выслушиваются.

Система пищеварения.

Осмотр ротовой полости.

Углы рта симметричны, губы физиологической окраски, трещин и высыпаний нет. Слизистая рта физиологической окраски, высыпаний изъязвлений, кровоизлияний нет. Десны не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы нормальной формы и размеров, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Язык нормальной величины, чистый, влажный, физиологической окраски, язвочек нет, сосочковый аппарат без изменений, расстройств движения нет.

Осмотр живота.

Правильной формы. Нормальных размеров. Симметричный. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен (симптом головы медузы), рубцов и язвочек нет. Симптом «рубиновых капелек» отрицательный.

Пальпация живота.

Поверхностная пальпация.

Живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц в норме, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Свободной жидкости не определяется.

Глубокая пальпация и перкуссия желудочно-кишечного тракта

1. Глубокая пальпация кишечника.

· Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности тяжа диаметром 2 см., безболезненна, не урчит, вяло перистальтирует.

· Слепая кишка пальпируется в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 3 см., безболезненна, умеренно подвижна, симптом Образцова положительный, симптом Герца отрицательный.

· Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа диаметром 1,5 см, урчит при надавливании.

· Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см.

· Нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см.

· Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, легко смещается.

2. Глубокая пальпация желудка.

· Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, безболезненна.

· Пилорический отдел желудка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром 1,5 см.

· Шума плеска нет.

Пальпация поджелудочной железы:

· Симптом Кача отрицательный.

· Симптом Керта отрицательный.

· Симптом Грота отрицательный.

· Болезненность в точке Дежардена, Мейо-Робсона 1 и 2, треугольнике Шоффара отсутствует.

· Френикус-симптом слева отрицательный.

Пальпация и перкуссия желчного пузыря.

· Болезненность в точке Маккензи отсутствует.

· Симптом Курвуазье отрицательный.

· Симптом Кера отрицательный.

· Симптом Мерфи отрицательный.

· Симптом Ортнера отрицательный.

· Симптом Гаусмана отрицательный.

· Симптом Лепене-Василенко отрицательный.

· Симптом Мюсси-Гергиевского отрицательный.

Пальпация печени.

Пальпируется нижний край печени мягкоэластической консистенции, контур ровный, безболезненен.

Пальпация и перкуссия селезенки.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры 6 х 4 см.

Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещается при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела нет.

Кожа физиологической окраски, эластичность в норме; высыпаний, рубцов, геморрагий, пигментаций и депигментаций, опухолевых образований нет. Влажность кожи в норме. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом.

Симптом Штельвага отрицательный.

Симптом Греффе отрицательный.

Симптом Дальримпля отрицательный.

Симптом Мебиуса отрицательный.

Симптом Мари отрицательный.

Симптом «телеграфного столба» отрицательный.

Синдромы.

На основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Бронхоспастический синдром. Сущность: повышение реактивности и чувствительности бронхов к действию физико-химических факторов. Основной клинической чертой синдрома является развитие бронхоспазма.

Симптомы:

Приступы удушья. Возникают при вдыхании бытовой и книжной пыли, пыльцы цветущих растений, при контакте с шерстью домашних животных. При этом возникает затруднение выдоха. Приступы купируются вдыханием одной дозы Беродуала.

Патогенез: Под влиянием раздражающего агента запускаются иммунные и неиммунные механизмы дегрануляции тучных клеток. Выделяются медиаторы воспаления. Под их влиянием в реактивно измененных бронхах (результат сенсибилизации аллергическими агентами) развивается спазм гладкомышечных клеток бронхов.

В конце приступа-сухой кашель, продолжительностью около 30 минут. Проходит самостоятельно.

Патогенез: Под влиянием медиаторов аллергического воспаления в реактивно измененных бронхах (результат сенсибилизации аллергическими агентами) развивается отек слизистой, спазм ГМК, а также раздражаются нервные волокна, что способствует развитию кашля.

Жесткое дыхание.

Патогенез: В результате сужения просвета бронхов, обусловленного спазмом гладкой мускулатуры бронхов.

2. Клинико-анамнестический синдром.

Симптомы.

· Болеет с детства.

· Заболевание связывает с аллергией.

Можно сделать заключение, что заболевание хроническое и связано с наличием аллергической реакции на бытовые и эпидермальные агенты.

6. Предварительный диагноз

Бронхиальная астма атопическая, легкое течение, обострение.

7. План обследования и ожидаемые результаты

1) ОАК:

· Эритроциты-5,01х1012/л

· Гемоглобин-140 г/л

· Ретикулоциты 2%

· Лейкоциты-7,2х109/л

· Тромбоциты-240х109/л

· ПЯН-2%

· СЯН-62%

· Эозинофилы 8%

· Лимфоциты-25%

· Моноциты-3%

Заключение: В анализе крови имеется эозинофилия.

2) Анализ крови на Ig E - 411 Ме/л

Заключение: Содержание иммуноглобулина Е в крови повышено.

3) ФВД:

· ЖЕЛ-100%

· ОФВ1- 72%

· Тест Тиффно-86%

· МОС25-79%

· МОС50-70,9%

· МОС75-67%

После приема Беротека:

· ЖЕЛ-100%

· ОФВ1- 88%

· Тест Тиффно-96%

· МОС25-99%

· МОС50-90,4%

· МОС75-91%

Заключение: Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу.

Проба с бронхолитиком положительная, так как наблюдается улучшение скоростных показателей чем на 15%.

2) Аллерготестирование.

Заключение: Выявлена сенсибилизация на бытовую и книжную пыль, перо, пыльцу растений, шерсть животных.

3) ЭКГ:

Ритм синусовый, правильный,

ЧСС=68 уд/мин.

Вольтаж зубцов достаточный, так как:

ь Rmax 5 мм,

ь R1+R2+R315 мм;

Определение электрической оси сердца

1) графически

Первое стандартное отведение: R+S+Q=+1мм.

Третье стандартное отведение: R+S+Q=+4мм.

Угол б=73°(электрическая ось не отклонена).

2) визуально

зубец Rmax во II стандартном отведении - электрическая ось сердца расположена нормально

Измерение зубцов и интервалов

PQ=0,12 сек.

QRS=0,06 сек.

Зубец Q:

ь Глубина не более ј R

ь Продолжительность 0,03 сек.

ь Форма заостренная, без зазубрин.

Зубец R:

ь В грудных отведениях нарастает от V1 к V4, убывает к V6

ь Амплитуда 10 мм.

ь Форма остроконечная.

Зубец S:

ь Уменьшается отV1 кV4 ,в V5,6 отсутствует.

ь Переходная зона в V3.

Сегмент ST на изолинии.

Зубец Т туповершинный, ассиметричный.

Интервал QRST=0,40 сек.

Интервал R-R 0,80 сек.

Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС=68 уд/мин. Вольтаж зубцов достаточный, электрическая ось сердца расположена нормально. Нарушения ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца нет. Признаков коронарной недостаточности не выявлено.

5) Бронхоскопия с исследованием лаважной жидкости.

Выявлена гиперемия и отечность сегментарных и субсегментарных бронхов, в лаважной жидкости эозинофилы, единичные кристаллы Шарко - Лейдена.

Синдромы.

После дополнительного обследования:

К бронхоспастическому синдрому

ь Снижение скоростных показателей и положительная проба с бронхолитиком на ФВД - бронхиальная обструкция обусловлена бронхоспазмом.

ь Данные бронхоскопии и иследования лаважной жидкости и анализа крови (эозинофилия и повышение иммуноглобулина Е) свидетельствуют о наличии аллергического воспаления.

ь Данные аллерготестирования указывают на этиологию.

8. Лечение

аускультация бронхоспастический синдром эпикриз

1. Госпитализация для обследования и уточнения диагноза и подбора базисной терапии.

2 .Устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздражителей слизистой оболочки бронхов.

3.Медикаментозная терапия.

1). Rp.: Aer.Flicsotidi 125 mkg

D.t.d. N 1

S. По 1 дозе 2 раза в день.

Глюкокортикостероидный препарат для базисной терапии. Противовоспалительное действие.

2). Rp.:Aer.Ventolini

D.t.d. N 1

S. По 1-2 дозе при приступе удушья.

Стимулятор в2-адренорецепторов для симптоматической терапии. Бронхолитическое действие.

Эпикриз.

Больной Зонов А.А. 22 года, находился в пульмонологическом отделении СГКБ с 15.05 08 по 30.05.08. с диагнозом Бронхиальная астма атопическая, легкое течение, фаза обострения.

При поступлении предъявляет жалобы на приступы удушья, возникающие при вдыхании бытовой и книжной пыли, пыльцы цветущих растений, контакте с шерстью домашних животных. Купируются вдыханием одной дозы Беродуала. Также жалуется на кашель, возникающий сразу после приступа, сухой, продолжительность около 30 минут, проходит самостоятельно.

Считает себя больным с детства, с 6 лет отмечались ночные приступы удушья. В 11 лет был поставлен диагноз бронхиальная астма. Свое заболевание связывает с аллергией на бытовую и книжную пыль, пыльцу цветущих растений, шерсть домашних животных.

Последние 2 года лечился (Фенотерол 0,2 мг 2 р/д, Беродуал одна доза при приступе) и приступы стали беспокоить реже. Направлен для обследования от военкомата.

При объективном обследовании выявлено жесткое дыхание над всей поверхностью легких. В остальном все системы без изменений.

Выделены следующие синдромы: бронхоспастический, клинико-анамнестический.

При дополнительном обследовании:

1). ОАК:

· Эритроциты-5,01х1012/л

· Гемоглобин-140 г/л

· Ретикулоциты 2%

· Лейкоциты-7,2х109/л

· Тромбоциты-240х109/л

· ПЯН-2%

· СЯН-62%

· Эозинофилы 8%

· Лимфоциты-25%

· Моноциты-3%

Заключение: В анализе крови имеется эозинофилия.

2) Анализ крови на Ig E - 411 Ме/л

Заключение: Содержание иммуноглобулина Е в крови повышено.

4) ФВД:

· ЖЕЛ-100%

· ОФВ1- 72%

· Тест Тиффно-86%

· МОС25-79%

· МОС50-70,9%

· МОС75-67%

После приема Беротека:

· ЖЕЛ-100%

· ОФВ1- 88%

· Тест Тиффно-96%

· МОС25-99%

· МОС50-90,4%

· МОС75-91%

Заключение: Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу.

Проба с бронхолитиком положительная, так как наблюдается улучшение скоростных показателей чем на 15%.

3) Аллерготестирование: выявлена бытовая сенсибилизация на бытовую и книжную пыль, пыльцу растений, шерсть домашних животных.

4).ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 уд/мин, вольтаж зубцов достаточный, патологического Q нет, ST на изолинии, зубец Т в норме, интервал R-R во всех отведениях одинаковый. ЭОС не отклонена.

Нарушения ритма и проводимости, гипертрофии отделов, коронарной недостаточности нет.

5) Бронхоскопия с исследованием лаважной жидкости.

Заключение: Выявлена гиперемия и отечность сегментарных и субсегментарных бронхов, в лаважной жидкости эозинофилы, единичные кристаллы Шарко - Лейдена.

Лечение: вентолин, фликсотид.

В результате лечения положительная динамика: приступов удушья и кашля нет.

Прогноз

- для жизни благоприятный,

- для трудовой деятельности - противопоказаны работы в условиях запыленности, необходимо исключить контакт с аллергенами,

- прогноз для выздоровления относительно благоприятный - при соблюдении врачебных рекомендаций возможен контроль над течением заболевания.

Размещено на Allbest.ru

...