Болезни по неврологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ Северный государственный медицинский университет

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Зав. кафедрой к.м.н., проф. Волосевич А.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель: Патрушева О.П.



Клинический диагноз:

Основное заболевание: Ранний восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой внутренней сонной артерии от 13.09.2015, атеротромботический вариант

Осложнение основного заболевания: Синдром афатических нарушений.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV. СП тотального двустороннего эндопротезирования ТБС.

Куратор Клыженко Александра Валериевна

IV курс, стоматологический факультет, 7 группа

Время курации: 5.10.2015 - 7.10.2015

Архангельск 2015

1. Паспортная часть.

1. Майсурадзе Нина Викторовна.

2. Дата рождения: 22.10.1945, возраст: 69 лет.

3. Место жительства: Архангельская обл., Виноградовский район, Березник, ул. 8 марта, д.16, кв.1.

4. Должность: пенсионер.

5. Льготы: инвалид 2 группы.

6. Дата поступления: 29.09.2015, время поступления 15:33, направлена ОКП. Поступила в плановом порядке.

7. Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой внутренней сонной артерии от 13.09.2015, синдром афатических нарушений.

2. Жалобы.

Жалобы на снижение памяти, спутанность речи, общую слабость.

3. Анамнез заболевания.

Пациент не может изложить данные анамнеза вследствие фактических нарушений. Со слов сестры 13.09.2015 в 21:00 - повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., головная боль, неадекватность. Была осмотрена неврологом, получила курс сосудистой терапии. Направлена для лечения и реабилитации. Сохраняется спутанность речи.

4. Анамнез жизни.

Семейное положение: вдова.

Перенесенные заболевания и операции: Гипертоническая болезнь III степени. Операция протезирования тазобедренного сустава 5 лет назад. Секторальная резекция левой молочной железы.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Гинекологический анамнез без особенностей.

Вредных привычек нет.

ДАННЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Общее состояние.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Может ходить самостоятельно.

2. Физическое развитие и состояние внутренних органов.

Телосложение нормостеническое. Мышечный корсет развит умеренно. Кости не деформированы. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Ограничение подвижности тазобедренных суставов. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Питание обычное. Кожный покров чистый, тургор в норме. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеки на стопах, голенях отсутствуют.

Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Дыхательная система:

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины равномерно и участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное, частотой дыхательных движений 28 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание симметричное. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Нижние границы легких:

Линия	Правое	Левое
l. parasternslis	Верхний край 6-го ребра	Верхний край 6-го ребра
l. medioclavicularis	Нижний край 6-го ребра	Нижний край 6-го ребра
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	Верхний край 9-го ребра
l. axillaris posterior	9 ребро	Нижний край 9-го ребра
l. sсapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого позвонка	отростка 11 грудного

Дыхание проводится во все отделы, хрипы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс слабого напряжения и наполнения. Ритм нормальный. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. При пальпации артерии плотные. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. ЧСС 80 ударов в мин.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;

Верхняя - в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 14 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая граница по левому краю грудины.

Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя граница в 4 межреберье.

Аускультация.

Тоны сердца приглушены. Шумов нет.

Пищеварительная система:

Слизистая губ, щек, твердого неба бледно-розовая. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлый, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметр 2,5 см., безболезненная, подвижная.

На уровне пупка определяется поперечно-обоочная кишка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметр 3 см, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ровный, острый, безболезненный. Увеличена на 1 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра. Стул оформленный, регулярный.

Мочеполовая система:

Почка не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

3. Состояние психики.

Контакт затруднен в результате афатических нарушений. В сознании. Частично понимает обращенную речь. Собственная речь несвязная. Умственное развитие соответствует афатическому нарушению. Внимание рассеянное. Память нарушена. Эмоционально лабильна, плаксива.

Отношение к заболеванию выяснить невозможно ввиду фактических нарушений.

Мимика и жестикуляция естественные.

4. Речь, гнозия, праксия.

Моторная и сенсорная афазия. Сохранность целенаправленных действий. Узнавание предметов не нарушено.

5. Функции черепных нервов.

I пара: Обоняние не нарушено.

II пара: Снижение зрения на оба глаза. Цветовое зрение не нарушено.

III-IV-VI пары - Зрачки округлой формы D=S, 3,0 мм в диаметре, равномерные, реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергентно нистагма не выявлено. Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

V пара - Болей, парестезий в области лица нет. Болевая, тактильная чувствительность по интенсивности на симметричных участках одинакова.

VII пара - Болей, парезов в области лица нет. Надбровные рефлексы живые. Система орального автоматизма. Сглаживание правой носогубной складки. Ограничение подвижности верхней губы и углов рта вверх и в стороны.

VIII пара - Ориентируется на речь. Шума в ушах нет.

IX-X пара - Акт глотания свободный. Пареза неба нет. Мягкое небо симметрично. Небный и глотательный рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность не нарушена.

XI-XII пара - Боли, парестезий нет. Язык подвижный, с лёгкой девиацией вправо. Атрофии, фасцикулярных подёргиваний не выявлено.

6. Двигательные функции.

Мышечный тонус, сила мышц одинаковые справа и слева. Ульнарный тест в норме. Фортепианный тест в норме. Рефлекс Россолимо положительный на правой кисти. Активные движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны в виду коксартроза и протезирования ТБС. В остальных суставах движения в полном объеме. Снижение ахиллова рефлекса справа. Угнетение подошвенных рефлексов справа и слева. Рефлексы Бобинского и Оппенгейма отрицательные (патологические рефлексы). Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

7. Чувствительность.

Боли и парастезии отсутствуют. Снижение болевой, температурной, поверхностной чувствительности не определяется. Суставо-мышечная чувствительность не нарушена. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Нери, Бехтерева) отрицательные. Болевые точки пальпаторно не определяются, паравертебральные точки безболезненны. Чувствительность симметрична справа и слева.

8. Координация движений.

Произвольные движения точные. В позе Ромберга устойчива. Кординационные пробы (пальце-носовая и пяточно-коленная) выполняет удоблетворительно.

9. Менингеальные симптомы.

Менингеальные симптомы отрицательные.

10. Вегетативные функции.

Местных изменений температуры и окраски кожи на тела нет. Трофических изменений кожи и ее придатков не выявлено. Пальпация вегетативных узлов и сплетений безболезненна. Потоотделение, слюноотделение нормальное. Пароксизмальные вегетативные расстройства отсутствуют.

11. Лабораторные и специальные исследования.

Лабораторные данные:

Откл	Показатель	Результат	Норма
Клинический анализ крови (геманализатор)
	Лейкоциты(WBC)	3,0 10Е9/л	(4,00-10,00)
	Лимфоциты #(Lym)	1,3 10Е9/л	(0,80-4,00)
	Моноциты #(Mon)	0,3 10Е9/л	(0,10-0,90)
	Гранулоциты #(Gran)	1,4 10Е9/л	(2,00-7,00)
	Эритроциты (RBC)	4,52 10Е12/л	(3,50-5,50)
	Гемоглобин (HGB)	144,00 г/л	(110,00-160,00)
	Гематокрит (HCT)	39,8 %	(37,00-50,00)
	Средний объъем эритроцита (MCV)	88,2 фл	(82,00-95,00)
	Среднее сод. Гемоглобина (MCH)	31,8 пг	(27,00-31,00)
	Средняя конц. Гемоглобина (MCHC)	361,00 г/л	(320,00-360,00)
	Индекс распред. Эритроцитов (RDW-CV)	13,10 %	(11,50-14,50)
	Тромбоциты (PLT)	235,00 10Е9/л	(100,00-300,00)
	Тромбоциты (PDW)	15,40 10Е9/л	(15,00-17,00)
	Средний объем тромбоцита (MPV)	12,40 фл	(7,00-11,00)
	Индекс распред. Тромбоцитов (RDW-SD)	46,20 фл	(35,00-56,00)
	Тромбокрит (PCT)	0,291 %	(0,108-0,282)
	Лимфоциты % (Lym)	44,50 %	(20,00-40,00)
	Моноциты % (Mon)	10,10 %	(3,00-9,00)
	Гранулоциты % (Gran)	45,40 %	(50,00-70,00)
Лейкоцитарная формула
	Лимфоциты	25,0 %
	Моноциты	4,0 %
	Сегментоядерные нейтрофилы	71,0 %
	СОЭ	10 мм/ч

19.09.2015: Лабораторные исследования

Откл	Показатель	Результат	Норма
Общий анализ мочи (анализатор)
	Цвет	Светло-желтый
	pH	6.00
	Белок	Отрицательно г/л
	Билирубин	Отрицательно моль/л
	Глюкоза	Норма моль/л
	Кетоны	Отрицательно моль/л
	Лейкоциты	100,00 ед/мл
	Нитриты	Отрицательно
	Относительная плотность	1,02
	Уробилиноген	Норма моль/л
	Эритроциты	Отрицательно ед/мл
Микроскопия мочи
	Лейкоциты в п.эр.	1-2
	Слизь	(-) не обнаружено
	Ураты	(-) не обнаружено
	Эпителий плоский в п.эр.	1-3-5

Заключение: ОАМ в норме

Исследование венозной крови на глюкозу: уровень глюкозы 4,52 ммоль/л

Дополнительные методы исследования:

Электрокардиограмма от 30.09.2015

Заключение: синусовый ритм с ЧСС 65-66 уд.мин. Электрическая ось сердца не отклонена, A-V проведение на верхних границах нормы (PQ=02?). Признаки гипертрофии левого желудочка.

Цветное дуплексное сканирование БЦА от 29.09.2015

Результаты исследования: Брахиоцефальные артерии проходимы, эхогенность комплекса интима-медиа повышена, толщиной в ПГС до 1,3 мм, в ОСА - до 0,8 мм, дифференцировка на слои локально нарушена.

В бифуркации ПОСА, на задней стенке слой интима-медиа локально утолщен до 1,4 мм, повышенной эхогенности, препятствий кровотоку не выявлено, МСС в дистальном отделе синуса - 63 см/с, ИЦС - 52%.

Спектральные параметры в проекции СА в диапазоне нормативных значений. Асимметрии кровотока по СА не выявлено.

Просвет ППзА -3,7мм, МСС - 42 см/с, ИЦС - 67%

Просвет ЛПзА - 4 мм, МСС - 35 см/с, ИЦС - 60%

В устьях ПзА препятствий кровотоку не выявлено.

Повороты головы ограничены. Извитостей ВСА нет.

Заключение: Начальные признаки атеросклероза артерий шеи.

РКТ головного мозга и костей черепа (без контрастного усиления)

В левой теменной области определяется область ишемии без четких контуров, размером приблизительно 7,0*3,5 см в поперечнике. Прилежащее субарахноидальное пространство сглажено. Срединные контуры не смещены. Желудочки расширены, третий - 1,0 см, боковые асимметричные. Субарахноидальное пространство конвекса расширено, за исключением левой теменной области. Атеросклероз ВСА, ПА.

Заключение: по КТ-картине признаки ОНМС в бассейне ЛСМА. Умеренная смешанная гипотрофическая гидроцефалия.

АНАЛИЗ ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Клинические синдромы:

Синдром афатических нарушений (моторная афазия) проявляется в виде грубого нарушения устной экспрессивной речи, присутствует наличие речевых стереотипов, нарушение плавности речи с относительной сохранностью автоматизированной речи, трудность включения в активную речь, трудность понимания сложных предложений (сенсорная афазия).

2.Топический диагноз

1.У данной пациентки присутствует пирамидная недостаточность, так как присутствует односторонний патологический рефлекс (рефлекс Россолимо на правой кисти). Также можно сделать вывод о поражении системы центрального двигательного нейрона.

Система двигательного нейрона включает двигательные нейроны прецентральной извилины коры головного мозга, а также их аксоны, составляющие кортикоспинальный путь, идущие к двигательным нейронам передних рогов спинного мозга. Волокна кортикоспинального пути проводят тормозные импульсы, которые препятствуют возникновению онтогенетически более старых сегментарных спинальных рефлексов. При поражении системы центрального двигательного нейрона поступление тормозных импульсов к двигательным нейронам спинного мозга прекращается, что в частности проявляется возникновением патологического рефлекса Россолимо.

2. Синдром афатических нарушений моторного и сенсорного типа, что говорит о поражении центра Брока (нижние отделы коры премоторной области левой лобной доли, моторный центр речи) и центра Вернике (височная доля, понимание речи). Центральный механизм данного синдрома - патологическая инертность возникших стереотипов за счет нарушения смены иннерваций, что приводит к нарушению смены переключения с одного артикуляторного движения на другое.

Все эти симптомы и синдромы являются последствиями ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой внутренней сонной артерии.

3.Дифференциально-диагностическая характеристика

Симптомы	Ишемический инфаркт мозга	Кровоизлияние в мозг	Субарахноидальное кровоизлияние
Предшествующие преходящие ишемические атаки	Часто	Редко	-
Начало	Более медленное	Быстрое (минуты или часы)	Внезапное (1-2 минуты)
Головная боль	Слабая или отсутствует	Очень сильная	Очень сильная
Рвота	Не типична, за исключением поражения ствола мозга	Часто	Часто
Артериальная гипертензия	Часто	Имеется почти всегда	Не часто
Сознание	Может быть потеряно на непродолжительное время	Обычно длительная потеря	Может быть кратковременная потеря
Ригидность мышц затылка	-	Часто	Всегда
Гемипарез	Часто, с самого начала болезни	Часто, с самого начала болезни	Редко, не с самого начала болезни
Нарушение речи	Часто	Часто	Очень редко
Спинномозговая жидкость (ранний анализ)	Обычно бесцветный	Часто кровянистый	Всегда кровянистый
Кровоизлияние в сетчатку	-	Редко	Может быть

4. Клинический диагноз

Основное заболевание: Ранний восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой внутренней сонной артерии от 13.09.2015, атеротромботический вариант.

Осложнения: Синдром афатических нарушений.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV. СП тотального двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов. мозговой кровообращение ишемический артерия

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ЭКСПЕРТИЗА

1.План лечения

1. Режим общий.

2. Стол № 9.

3. Общие принципы лечения:

- улучшение кровоснабжения мозга.

- улучшение работы сердца, нормализация гемодинамики.

- профилактика тромбообразования: антиагреганты

- нормализация обменных процессов в нервной ткани

- физиолечение (ЛФК, физиороцедуры)

Лист назначений:

1.Rp. Tab. Aspirini 0,5

D.S. ј таблетки вечером

2. Rp. Tab. Glycini

D.S. 2 таблетки 3 раза в день под язык

3. Rp. Tab.Monoprili 10,0

D.S. 1таблетку 1 раз в день

4. Rp. Cavintoni 2,0

D.t.d.N 10 in amp.

S. развести в растворе NaCl 0,9% 250 ml, вводить в/в капельно медленно

5. Rp. Sol. Pyrocetami 10,0

D.t.d.N 10 in amp.

S. вводить в/в струйно 3-4 раза

6. Rp. Sol. Vitamin B1 2,0

D.t.d.N. 10 in amp.

S.вводить в/м глубоко

7. ЛФК, физиопроцедуры, занятия с логопедом

2.Прогноз

Прогноз благоприятный. Возможно восстановление нарушенных функций (частичное), так как динамика положительная. Прогноз для трудоспособности - инвалидность II группы.

3. Дневник

5.10.2015

Жалобы на снижение памяти и нарушения речи.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Речь по типу «словестного салата». Небольшая сглаженность носогубной складки справа. Мышечный тонус в норме. Патологический рефлекс Россолимо на правой кисти положительный. Снижение ахиллового рефлекса на правой ноге. Угнетение подошвенных рефлексов на обеих ногах.

АД 120/80 мм рт ст, ЧСС= 72 удара в минуту, t 36,8oC.

Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание, стул - N.

6.10.2015

Жалобы на нарушения памяти и речи.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Неврологический и соматический статус без изменений.

АД 130/80 мм рт ст, ЧСС=74 удара в минуту, t 36,7 oC

7.10.2015

Жалобы те же: на нарушение памяти и нарушения речи.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Неврологический и соматический статус без изменений.

АД 120/80 мм рт ст, ЧСС=73 удара в минуту, t 36,6 oC

4.Эпикриз.

Майсурадзе Нина Викторовна в возрасте 69 лет 29.09.2015 поступила в неврологическое отделение Архангельской областной клинической больницы в плановом порядке для курса консервативной терапии с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой внутренней сонной артерии от 13.09.2015, синдром афатических нарушений.

В стационаре проведены дополнительные методы обследования - ОАК, ОАМ, кровь на RW, БХ крови, ЭКГ, рентген крови.

Поставлен клинический диагноз: Ранний восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой внутренней сонной артерии от 13.09.2015, атеротромботический вариант.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV. СП тотального двустороннего эндопротезирования ТБС.

Проводилось лечение:

1. Аспирин, Глицин, Моноприл, Кавинтон, Пироцетам, Витамин В1

2. ЛФК, занятия с логопедом, физиотерапия.

Выписывается на амбулаторное долечивание по месту жительства в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано: ЛФК, контроль АД, контроль за свертывающей системой крови.

Размещено на Allbest.ru

...