Первичный билиарный цирроз печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенекого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больной Фирсовой Ольги Петровны

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Первичный билиарный цирроз печени (АМА-позитивный вариант) класс В по Чайлд-Пью. Осложнения: Портальная гипертензия (Асцит, ВРВП IIIст., спленомегалия), печеночная энцефалопатия I ст. ВППГ с коллатеральным кровотоком) Печеночно-клеточная недостаточность, цирротический гастрит: эрозивный бульбит

Зав. кафедрой: Д.м.н., проф. Димко И.В.

Преподаватель: К.м.н. доцент. Вырва П.В.

Куратор: студентка 422 группы

Факультета лечебное дело Вжесинская Мария Александровна

Красноярск, 2015 г

Паспортные данные

1. ФИО: Фирсова Ольга Петровна

2. Пол: Женский

3. Возраст: 63 года

4. Национальность: Русская

5. Образование: Средне-специальное

6. Специальность: Оператор-консультант в «Сбербанк РФ»

7. Место работы: Пенсионерка

8. Место жительства: Г. Бородино у.Надежды 2

9. Дата поступления, когда направлен, с каким диагнозом: 1.09.2015, направлена участковым терапевтом с диагнозом цирроз печени.

10. Предварительный диагноз: Цирроз печени неуточненной этиологии.

11. Клинический диагноз Первичный билиарный цирроз печени (АМА-позитивный вариант) класс В по Чайлд-Пью. Осложнения: Портальная гипертензия (Асцит, ВРВП IIIст., спленомегалия), печеночная энцефалопатия I ст. ВППГ с коллатеральным кровотоком)Печеночно-клеточная недостаточность, цирротический гастрит: эрозивный бульбит.

Жалобы больного

Больная жалуется на периодические боли в правом подреберье , чувство распирания, горечь во рту, отрыжку и тошноту. ни с чем не связывает, увеличение в размерах живота(до 120 см), отеки стоп, повышение температуры по вечерам до субфебрильных цифр(37,2 С⁰) с ознобом, иногда кожный зуд. Аппетит сохранен. Снижение массы тела на 10 кг в течении 2 месяцев. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, иногда запоры до 2-3 дней.

Anamnesis morbi.

До июня 2015 года никаких жалоб со стороны органов пищеварения не отмечала. С июня появились боли в правой области живота и его увелечение (до 120 см в окружности). Обратилась к врачу по месту жительства, по данным УЗИ выявлен асцит. Назначены диуретики (Верашперон, фуросимид) и гепатопротекторы(Хеливер). На этом фоне начал уменьшаться объем живота и начала снижаться масса тела(похудела на 10 кг в течении 2 месяцев). По ФГС выявлено варикозное расширение вен пищевода, поверхностный гастрит, эрозивный бульбит. По данным ирригоскопии патологий не выявлено. Направлена в ККБ для уточнения диагноза. При амбулаторном обследовании в ККБ - цитолиз до 2,5 норм, гипербилирубинемия до 42 за счет обеих фракций, умеренное повышение показателей холестаза, повышение СОЭ до 63, маркеры ВГ отрицательные; по УЗИ- признаки цирроза печени с развитием коллатерального кровотока, жидкость в малом тазу; по ФГС варикозное расширение вен пищевода III ст. Госпитализирована для уточнения этиологии заболевания, коррекции терапии.

Anamnesis vitae.

Больная родилась доношенным ребенком. Является вторым ребенком в семье. Развивалась и росла в благоприятных материально-бытовых условиях. Развитие нормальное. Начала работать с 18 лет. Профессиональной вредности не имела. Жила и работала в г. Бородино. В настоящее время больная является пенсионером. Последнее место работы в течении 15 лет не имело профессиональной вредности. Место работы: оператор-консультант в «Сбербанк РФ». Работа в помещении, 8-часовой рабочий день, перерыв на обед 30 минут, 1 выходной день в неделю, отпуск 28 дней в год. Численность семьи 8 человек (муж , 2 детей, 4 внуков). Проживает вдвоем с мужем в частном доме. Больная нормального питания. Частое пребывание на чистом воздухе, отсутствие занятий спортом. Половой жизнью живет с 20 лет. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов. Менструации закончились в возрасте 50 лет.

Перенесенные заболевания: Ветрянка, дифтерия, корь в детстве, туберкулез отрицает, гепатиты отрицает, СД отрицает, заболевания почек отрицает, бронхиальную астму отрицает, венерические заболевания отрицает, бронхиальную астму отрицает, ВИЧ отрицает. Перенесенные операции: отсутствуют.

Семейный анамнез: у бабушки- аденокарценома желудка.

Аллергологический анамнез: отсутствует.

Status praesens.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное нормостенического типа, рост 160 см, вес 60 кг. ИМТ=23 кг/м² (соответствует норме).Питание удовлетворительное. Осанка прямая. Температура тела 36,2 мм.рт.ст. Кожные покровы желтушной окраски. Имеются кожный зуд. На коже груди, плеч множественные тереангиоктазии, на коже живота справа от пука имеются образования, похожее на узловатую эритему, до 4 см в деаметре. Видимые слизистые имеют желтшную окраску (склеры).Оволосенение по женскому типу. Тургор кожи снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно- розового цвета.

Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Атрофия и гипертрофия отдельных мышечных групп не наблюдается. Уплотнения в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная. Деформаций костей, не выявлена. Болезненность про поколачивание и пальпации не выявлена. Болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в сустава в полном объеме.

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы не визуализируется, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы желтушного цвета , подкожная клетчатка не изменена.

Система органов дыхания:

Жалоб нет.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки- цилиндрическая. Левая и правая половина симметричны, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Грудной кифоз без изменений. Эпигастральный угол составляет 90^о. Тип дыхания смешанный. ЧДД- 17 в минуту. Ритм дыхания правильный

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании составляет 95 см., на высоте максимального вдоха 105см., на высоте максимального выдоха 90см.

Перкуссия грудной клетки:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Поля Кренига: ширина левого и правого поля -7 см.

Аускультация легких При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках определяется одинаково.

Сердечно-сосудистая система:

Жалоб нет

Границы ОСТ:

1.Верхняя - на уровне 3 ребра

2.Левая - 1 см., к наружи от левого края грудины в четвёртом межреберье.

3. Правая - 1 см., к наружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Поперечник ОСТ равен 11см. Конфигурация сердца не изменена. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка- 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-60 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов нет. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация на подключичных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артериях сохранена при пальпации стенки мягкие и эластичные. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях- 60 уд. В мин., ритмичный, правильный, твердый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует. АД на левой и правой верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст. При осмотре вен нижних конечностей патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненна. Венозный рисунок не изменен.

Система органов пищеварения:

Жалобы на боли в правом подреберье и околопеченочной области, увеличение живота в объеме(до 120 см) .

Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Стул без патологических примесей, оформленный, ингода бывают запоры продолжительностью 2-3 дня. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета.

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. Губы желтушного цвета, сухие, язв трещин нет. Слизистая оболочка полости рта желтушной окраски, язв, высыпаний нет. Десна не кровоточат. Язык обычной величины и формы, обложен белым налетом . Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.

Пальпация живота: При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный. Напряжения мышц живота не выявлено. глубокая пальпация по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско не проводится из-за наличия в асцита.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Перкуссия живота: Асцита. При перкуссии определяется жидкость в брюшной полости.

Печень и желчный пузырь: Гепатомегалия. Болезненная при пальпации. Размеры печени по Курлову составляют: по правой окологрудинной линии-14см, по правой среднеключичной-8см, по левой реберной дуге - 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера отсутствуют.

Поджелудочная железа: опухолевидных образований нет

Селезенка: Спленомегалия.. Длинник 8 см, поперечник 5 см

Мочевыделительная система:

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательные с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дезурический расстройств нет.

Эндокринная система:

Жалоб нет.

Ожирение отсутствуют. Кожные покровы в норме. Щитовидная железа в норме. Не пальпируется. Глазные симптомы(Грифе, Мебиуса, Кохера, Штельвага, Дальримпля, Розенбаха) отрицательны. Степень увелечения щитовидной железы по классификации ВОЗ- 0 степень.

Нервно-психический статус:

Сознание ясное. Больная общителена, адекватена, охотно идет на контакт. Настроение спокойное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное. Нарушение болевой чувствительности отсутствует. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Поведение адекватное. Нарушения походки нет. В позе Ромберга с отрытыми глазами устойчив. Дермографизм смешанного характера. Психических нарушений нет. Зрение и слух в норме.

Представление о больном

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - чувство распирания в области правого подреберья, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, запоры до 2-3 дней.

2. ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - бугристая поверхность, размеры по Курлову 14см*8,2*7 см, толщина правой доли 12,0 см; левой доли 6,62 см, структура крупнозернистая в виде «пчелиных сот».

3. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - сочетанное увеличение печени (по Курлову 14*8,2*7 см) и селезенки (13,4-7,02 см).

4. СИНДРОМ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ - снижение массы тела (на 10 кг за 2 месяца), отек стоп.

5. СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА - повышенный уровень аминотраснфераз: АлАТ (70,4 Ед/л), АсАТ (89,1 Ед/л), ГТТП (262 Ед/л).

6. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА (холемический) - желтушность кожи и слизистых, кожный зуд, повышение прямого билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы (462 Ед/л) и холестерина (5,63 ммоль/л), желчных кислот, ГТТП(262 Ед/л).

7. МЕЗЕНХИМАЛЬНО - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ - субфебрильная температура (37,2), СОЭ (63,0 мм/час).

8. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНО ГИПЕРТЕНЗИИ - асцит (до 110см), отек стоп, спленомегалия (13,4*7,02см), значительное расширение (узловое) вен пищевода.

На основании выше изложенного можно сформулировать диагноз: Первичный биллиарный цирроз печени (АМА-позитивный вариант) класс В по Чайлд-Пью. Осложнения: Портальная гипертензия (Асцит, ВРВП IIIст., спленомегалия), печеночная энцефалопатия I ст. ВППГ с коллатеральным кровотоком) Печеночно-клеточная недостаточность, цирротический гастрит: эрозивный бульбит.

План обследования

1. Общий анализ крови + СОЭ.

2. Общий анализ мочи.

3. Амилаза, , холестерин, калий, натрий, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин.

4. Кал на я/глист.

5. ЭКГ.

6. ЭГДС.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Изосерологическое исследование.

9. Иммунологическая исследование

План лечения

1. Стол №5.

2. Ингибитор протоновой помпы - Омепразол

Rp.: Caps. Omeprosoli 0,02

D.S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день.

3. К-сберегающий диуретик - Верошпирон

Rp.: Caps. Veroshperoni 0,1

D.S. Принимать по 2 капсуле 3 раза в день.

4. Препарат урсодезоксихоливой кислоты - Урсодез

Rp.: Caps. Urodesi 0,25

D.S. Принимать о 1 капсуле 3 раза в день.

5. Ферменты - Панкреатин

Rp.: Dr. Pankriatini 25 ED

D.S. Принимать по 2 драже 3 раза в день.

6. Изотонический раствор - Стерофундин

Rp.: Sol. Sterofundini 500ml

D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день.

7. Бета-адреноблокатор - Анаприлин

Rp.: Tab. Anaprilini 0,04

D.S. Принимать по Ѕ таблетке 2 раза в день под контролем АД.

8. Петлевой диуретик - Фуросемид

Rp.: Sol. Furosimidi 100 ml

D.S. Вводить внутривенно 1 раз в день утром

цирроз печень эндоскопический легирование

Результаты обследования

1. ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 86 в минуту. Отклонение ЭОС не выявлено

2. Кал на простейших и я/г

Отрицательно

3. УЗИ органов брюшной полости

Аппарат IU 22 X matrix гл.корпус к.1403

Дата исследования 18.08.2015

Время исследования 10:37

Визуализация удовлетворительная

ПЕЧЕНЬ

Размеры: правая КВР 14,0 см (N до 15см)толщина правой доли 12,0 см (N до 12,5см) левая ККР 8,2 см (N до 10см) толщина левой доли 6,62 см (N до 5 - 6см)

Контур бугристый на всем протяжении

Структура крупнозернистая в виде "пчелинных сот"

Эхогенность повышена

Дополнительные образования не выявлены

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены

Холедох 0,56 см (N до 0,8см) просвет свободен

Воротная вена диаметр 1,1 см (N от 0,9 до 1,4см),просвет свободен

Селезеночная вена 0,6 см (N до 0,8см), просвет свободен

Печеночные вены 0,7 см (N 0,6 - 1,0см)

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Размеры 7,4*2,7 см

Расположение обычное

Форма правильная Стенки 0,4 см (N до 0,3см)пристеночные эхоструктуры не определяются

Просвет свободен

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Контур нечёткий

Размеры: головка 2,35 см (N до 3,0см), тело 1,6 см (N до 2,0см), хвост 1,8 см(N до 3,5см)

Структура однородная, повышенной эхогенности

СЕЛЕЗЕНКА

Контур четкий, ровный Размеры 13,4*7,02 см (N 12,0 * 5,5см)

Структура в н/полюсе виз-ся коллатеральный сосуд до 1,0см.

Аорта (брюшной отдел) визуализируется фрагментарно

Нижняя полая вена не изменена

Лимфатические узлы не определяются

Жидкость в брюшной полости определяется в малом тазу толщ. до 4,0см.

Жидкость в плевральных полостях не определяется

Дополнительно

Реканализация круглой связки d=0,53см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Внутрипеченочная портальная гипертензия, коллатеральный кровоток. Цирроз печени. Жидкость в малом тазу

4. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ от 27.08.15

Аппарат: Olympus GIF-H180;

Анестезия: Sol.Lidocaini 10%-аэр;

Пищевод

Длина от резцов до кардии 38 см.

Просвет свободно проходим

Кардия смыкается полностью

Слизистая розовая

Варикозное расширение вен да

Локализация вен на всем протяжении

Форма вен значительно расширенные (узловые)

Цвет вен синий

Подслизистые образования нет

Эпителиальные образования нет

Эрозии нет

Желудок

Форма обычная

Содержимое слизь

Количество содержимого небольшое количество Складки продольные Величина складок утолщенные Слизистая рыхлая

Гиперемия слизистой умеренная

Сосудистый рисунок прослеживается

Перистальтика удовлетворительная

Эпителиальные образования нет

Эрозии нет

Варикозное расширение вен нет

Привратник: смыкается,

Подслизистые образования: нет

Луковица ДПК без деформации:

Слизистая розовая

Эрозии есть: множественные в области бульбодуоденального перехода

Язва нет

Подслизистые образования нет

Опухолевые образования нет

Ретробульбарный отдел

Слизистая желто-розовая

Складки циркулярные

Содержимое желчь

БДС осмотру не доступен

Опухолевый рост нет

Язва нет

Эрозии нет

Заключение Эрозивный бульбит. Диффузный умеренно выраженный поверхностный гастрит. Варикозное расширение вен пищевода III ст.

Рек-но: лигирование ВРВ пищевода.

5. Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Удельный вес 1020

Белок отсутствует

Лейкоциты 1-2 в п.з.

Слизь +

Заключение норма.

6. Общий анализ крови

Гемоглобин 129 г/л

Эритроциты 4,52*10¹²/л

ЦП-0,92

Лейкоциты 5,36*10⁹/л

СОЭ 67 мм/ч

Лимфоциты 20%

Нейтрофилы 62%

Заключение: При исследовании общего анализа крови выявлено повышение СОЭ 67 мм/ч (N 13-15мм/ч)

7. Изосерологическое исследование

Группа крови I(0)

Резус-фактор положительный

8. Биохимический анализ крови

АСТ 87.7[>] Ед/л (0.0 - 31.0)

АЛТ 63.8[>] Ед/л (0.0 - 34.0)

ГГТП 255[>] Ед/л (5 - 39)

ЩФ 462[>] Ед/л (30 - 120)

Альбумины. 28.23 г/л (28.00 - 44.00)

Мочевина. 4.50 ммоль/л (1.70 - 8.30)

Креатинин 82 мкмоль/л (58 - 103)

Глюкоза. 5.33 ммоль/л (4.20 - 6.10)

ОБ 76.60 г/л (65.00 - 85.00)

Бил.общ. 32.40[>] мкмоль/л (1.70 - 20.00)

Бил.пр. 13.70[>] мкмоль/л (0.00 - 4.60)

Бил.непр. 18.70 мкмоль/л

Холестерин. 6.91[>] ммоль/л (0.00 - 5.30)

Калий: 4.59 ммоль/л (3.50 - 5.10)

Натрий 141 ммоль/л (136 - 146)

Амилаза. 62 Ед/л (22 - 82)

Заключение: При исследовании биохимического анализа крови выявлено повышение АСТ 87,7 Ед/л(0,0-31,0), АЛТ 63,8 Ед/л(0,0-34,0), ГГТП 255 Ед/л(5-39), ЩФ 462Ед/л(30-120). Повышение общего билирубина мкмоль/л 32,4(1,7-20,0) и прямого билирубина мкмоль/л 13,7(0,0-4,6), холестерин 6,91ммоль/л(0,0-5,3)

9. Иммунологическая исследование

АТк LC-1(IgG) Отрицательно ;

АТк SLA/LP IgG 4.60 ОЕд/мл (0.00 - 20.00) ;

АТк АМА-М2 87.80[>] ОЕд/мл (0.00 - 10.00) ;

АТк LKM-1 IgG 5.70 ОЕд/мл (0.00 - 20.00) ;

АТк ANA IgG (скрин.) Отрицательно

Заключение: При иммунологическом исследовании кровы были выявлены АТ к АМА-М2 87,8ОЕд/мл(0,0-10,00).

Эндоскопическое лигирование варикознорасширенных вен пищевода.

Под общей анестезией аппарат введен в просвет пищевода. В н/3 и с/3 определяются варикозно-расширенные вены (4 ствола), синюшного цвета, до 0,3 см пролабируют в просвет пищевода. С помощью лигирующего устройства наложено 12 латексных колец от кардии в проксимальном направлении. При контрольном осмотре признаков кровотечения нет. Ход операции без видимых осложнений. Диагноз

Заключение: Варикозное расширение вен пищевода III ст.

Рекомендации:

1. Голод 1-е сутки;

2. Наблюдение дежурного хирурга;

3. Механически щадящая диета со 2-х суток

Дневник курации

2.09.2015 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 Со. Жалобы на боли в правом подреберье. Увеличение живота в объеме 100 см, желтушность кожных покровов, склер, видимых слизистых, слабость, быструю утомляемость. Вкус горечи во рту. Запоры в течении 2-3 дней. При поверхностной пальпации живот болезненный. Отеки нижних конечностей в области голени и стоп. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧДД 17/мин., Пульс 72 уд./мин. Дыхание ясное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложенный белым налетом. Глубокую пальпацию выполнить невозможно.	Назначения: 1. ОАК+СОЭ 2. ОАМ 3. Б/х крови(Амилаза, , холестерин, калий, натрий, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин) 4. Кал на я/г 5. ЭКГ 6. Иммунологическое исследование 7. Изосерологическое исследование 8. Стол № 5 9. Общебольничный режим
3.09.2015 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.Температура тела 36,6 Со. Жалоб без изменений. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧДД 18/мин., Пульс 79 уд./мин. Дыхание ясное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложенный белым налетом. Глубокую пальпацию выполнить невозможно. Уменьшение объема живота 109 см. Заключение по ОАК: При исследовании общего анализа крови выявлено повышение СОЭ 67 мм/ч (N 13-15мм/ч) Заключение по ОАМ: норма ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 86 в минуту. Отклонение ЭОС не выявлено Заключение по БХ крови: При исследовании биохимического анализа крови выявлено повышение АСТ 87,7 Ед/л(0,0-31,0), АЛТ 63,8 Ед/л(0,0-34,0), ГГТП 255 Ед/л(5-39), ЩФ 462Ед/л(30-120) . Повышение общего билирубина мкмоль/л 32,4(1,7-20,0) и прямого билирубина мкмоль/л 13,7(0,0-4,6), холестерин 6,91ммоль/л(0,0-5,3) Кал на я/г: отрицитаельно Изосерологическое исследование: Группа крови I(0),Резус-фактор положительный	Лечение: 1. Стол № 5 2. ИПП Caps. Omeprosoli 0,02 По 1 капсуле 2 р/д. 3. К- сберегающий диуретик Caps. Veroshperoni 0.1 По 2 капсулы 3 р/д. 4. УДХК Caps. Ursodesi 0.25 Принимать по 1 капсуле 3 р/д. 5. Ферменты Dr. Pankriatini 25 ED принимать по 2 драже 3 р/д. 6. Изотонический раствор Sol. Sterofundini 500ml Вводить внутривенно капельно 1 р/д. 7. Бета-адреноблокатор Tabl. Anaprilini 0.04 принемать по Ѕ таблетке 2 раза под контролем АД и ЧСС 8. Петлевой диуретик Sol. Furosimidi 100ml Вводить внутривенно 1 р/д утром Назначение: 1. УЗИ органов брюшной полости 2. ФГДС 3. Иммунологическое исследование крови
3.09.2015 Состояние удовлетворительное . Сознание ясное.Температура тела 36,7 Со. Жалоб без изменений. АД 135/80 мм.рт.ст., ЧДД 18/мин., Пульс 74 уд./мин. Дыхание ясное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложенный белым налетом. Глубокую пальпацию выполнить невозможно. Уменьшение объема живота 92 см Заключение УЗИ: Внутрипеченочная портальная гипертензия, коллатеральный кровоток. Цирроз печени. Жидкость в малом тазу Заключение ФГДС: Эрозивный бульбит. Диффузный умеренно выраженный поверхностный гастрит. Варикозное расширение вен пищевода III ст. Заключение иммунологического исследования крови: При иммунологическом исследовании кровы были выявлены АТ к АМА-М2 87,8ОЕд/мл(0,0-10,00).	Лечение без изменений. Рекомендовано: лигирование ВРВ пищевода III ст.

Выписной эпикриз

11.09.15

Больная Фирсова Ольга Петровна находилась в ККБ № 1 в гастроэнтерологическом отделении в период с 01.09.2015 по 11.09.2015 с диагнозом Первичный билиарный цирроз печени (АМА-позитивный вариант) класс В по Чайлд-Пью. Осложнения: Портальная гипертензия(Асцит, ВРВП IIIст., спленомегалия), печеночная энцефалопатия I ст. ВППГ с коллатеральным кровотоком)Печеночно-клеточная недостаточность, цирротический гастрит: эрозивный бульбит(Диагноз был поставлен на основании жалоб, осмотра, анамнеза, лабораторных данных(До июня 2015г никаких жалоб со стороны органов пищеварения не отмечала. С июня появились боли в животе, больше справа. Обратилась к врачу по месту жительства, по данным УЗИ выявлен асцит. Назначены диуретики (верошпирон и фуросемид) и гепатопротекторы (эссливер.). На этом фоне живот уменьшился, стала худеть. По ФГС выявлено варикозное расширение вен пищевода. По данным ирригоскопии патологии не выявлено. Направлена в ККБ для уточнения диагноза. При амбулаторном обследовании в ККБ - цитолиз до 2,5 норм, гипербилирубинемия до 42 за счёт обеих фракций, умеренное повышение показателей холестаза, повышение СОЭ до 63, маркёры ВГ отрицательные; по УЗИ - признаки цирроза печени с развитием коллатерального кровотока, жидкость в малом тазу: по ФГС варикозное расширение вен пищевода IIIстепени. Госпитализирована для уточнения этиологии заболевания, коррекции терапии. Диагноз подтвержден клинически, лабораторными и инструментальными методами обследования.)). В момент госпитализации больная получала лечение: ИПП(Омепрозол), К-сберегающий диуретик(Верошперон), Петлевой диуретик (Фуросимид), Изотоническй раствор (Стерофундин), бета-адреноблокатор (Анаприлин),фермент(Панкриатин),УДХК (Урсодез). Так же проведена эндоскопическая операция по лигированию варикознорасширенных вен пищевода. На фоне лечения отмечается положительная динамика. Выписана на амбулаторное лечение.

Рекомендовано:

1. Диета с режимом питания 5-6 раз в день, исключение жирного, жареного, острого.

2.Ферменты: панкреатин (мезим-форте, панзинорм форте-Н, микразим, креон) по1- 2 др х 3р/д во время еды в течение месяца, далее при дискомфорте.

3.УДХК: Капсулы Урсофальк (или Урсосан, усодез и др.) 0,25 2 капс в обед и 3капс вечером постоянно.

4. Гепатопротекторы: Адеметионин (Т.Гептрал 0,4 1т+1т+0) или Фосфотидилхолин (капс.Фосфоглив 2капс 3 раза в день) в течение 2 месяцев, курсами 2 раза в год.

5. ИПП (эзомепразол или омепразол, пантопразол) 0,02 по 1т утром и вечером 2 недели.

6. Антибактериальная терапия 1 раз в 3 месяца по 7 дней - амоксициллин 0,5 2т х 2 р/д или ципрофлоксацин 0,5 1т 2р/д, затем пробиотики: бифиформ 1 х 2 раза 15 дней или линекс по 2 капс 2 р/д 2 недели.

7.Пребиотики пожизненно - Лактулоза (дюфалак, портолак, нормазе) по 1д.л. х 3 раза в день.

8.Неселективные бета-блокаторы- Пропранолол (Таб. Анаприлин) 0,01 х 2 раза в день под контролем ЧСС (не менее 55) и АД (не менее 100/60).

9.Мочегонные: Спиронолактон (верошпирон) 300мг/сут + фуросемид 40-80мг/сут под контролем суточного диуреза. При полном купировании асцита - верошпирон 100-150мг/сут постоянно, фуросемид 40-80мг 2-3 раза в неделю.

10.Орнитин (Гепа-Мерц) по 1 пак. гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости, 3 раза в сутки, после еды, в течение 10 дней каждого месяца.

11. Направить на МСЭК по месту жительства.

12. ФГС-контроль через 8 мес.

Размещено на Allbest.ru

...