Лікувальна фізична культура при ревматичній лихоманці (ревматизмі)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківська державна академія фізичної культури

Кафедра спортивної медицини та фізичної реабілітації

Курсова робота

Лікувальна фізична культура при ревматичній лихоманці (ревматизмі)

Харків 2008

ЗМІСТ

Вступ

Глава 1. Загальна характеристика ревматичної лихоманки

1.1 Етіологія та патогенез захворювання

1.2 Класифікація та клінічні прояви ревматичної лихоманки

Глава 2. Механізм лікувальної дії фізичних вправ при ревматичній лихоманці

Глава 3. Завдання, засоби, форми, методи та методики лікувальної фізичної культури при ревматичній лихоманці

Висновки

Практичні рекомендації

Перелік використаної літератури

ВСТУП

Актуальність проблеми. Гостра ревматична лихоманка (хвороба Сокольського-Буйо - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважальною локалізацією процесу у серцево-судинній системі, який розвивається у зв'язку з гострою інфекцією, яку викликано в-гемолітичним стрептококом групи А у передрозположених осіб, головним чином у дітей і підлітків 7-15 років [1,4].

На протязі десятиріч вітчизняна ревматологія розглядала ревматизм як хронічне захворювання. В той час як вісь світ називав це захворювання «ревматичною лихоманкою». В Україні, згідно з докладом III національного конгресу ревматологів України, 2001, термін «ревматизм» замінено терміном «ревматична лихоманка».

В економічно розвинених країнах захворюємість на ревматичну лихоманку (РЛ) дуже мала. У країнах, що розвиваються, РЛ - актуальна проблема практичної охорони здоров'я. За даними різних авторів [12,13], розповсюдженість ревматичного пошкодження клапанів серця складає 1,2-2,0%. У переважної кількості випадків початок хвороби приходиться на вік від 7 до 15 років. Частіше хворіють дівчатка та жінки (до 70%).

Основним методом лікування РЛ являється консервативний. Застосовуються медикаменти різних груп з наступним використанням засобів фізичної реабілітації, тобто лікувальної фізичної культури, масажу, фізіотерапії, дієтотерапії тощо. Однак до теперішнього часу у сучасній медичній літературі не існує достатньо повного узагальнення даних з проблеми використання ЛФК при ревматичній лихоманці.

Все це і визначило актуальність проблеми та дозволило сформулювати її мету та завдання.

Мета роботи: розглянути основні підходи до призначення засобів лікувальної фізичної культури хворим на ревматичну лихоманку у процесі комплексної фізичної реабілітації.

Для цього вирішувалися наступні завдання:

1. Вивчити сучасну спеціальну літературу за даною проблемою.

2. Надати етіологічну, патогенетичну та клінічну характеристику ревматичної лихоманки.

3. Охарактеризувати мету, завдання, засоби та методики лікувальної фізичної культури при ревматичній лихоманці.

Новизна роботи складається з того, що нами:

- систематизовані сучасні підходи до призначення засобів лікувальної фізичної культури при ревматичній лихоманці на основі аналізу сучасної спеціальної літератури;

- розглянута роль лікувальної фізичної культури у комплексній фізичній реабілітації хворих на ревматичну лихоманку;

- охарактеризовано механізм лікувальної дії фізичних вправ при цьому захворюванні.

Практична та теоретична значущість роботи полягає у тому, що отримані дані можливо використовувати у практичній роботі фахівців з фізичної реабілітації у лікувальних закладах ревматологічного та кардіологічного профілю, а також в навчальному процесі для студентів Вузів фізичної культури з дисципліни «Фізична реабілітація у клініці внутрішніх хвороб».

Об'єм роботи. Роботу написано на 66 сторінках комп'ютерної верстки. Вона складається з вступу, трьох глав, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (33 джерела). Роботу ілюстровано таблицями (3), комплексами лікувальної гімнастики (4).

ревматизм реабілітація фізичний

ГЛАВА 1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РЕВМАТИЧНОЇ ЛІХОМАНКИ

Ревматизм (хвороба Сокольського-Буйо) - інфекційно-алергійне захворювання з переважним ураженням серця та судин. У зв'язку з особливостями імуногенеза ревматизм схилений до прогресування [13].

1.1 Етіологія та патогенез захворювання

Появлення ревматизму (як першої атаки, так і рецидивів) зв'язано з інфекціюванням в гемолітичним стрептококом групи А, у ряді випадку можливо його вплив у вигляді L-форм [21].

Комітет експертів ВООЗ (1989) сформулював сучасне уявлення о патогенезі ревматизму як токсико-імунологічну гіпотезу. Ревматизм може розглядатися як поширений системний васкуліт на відповідь на стрептококовий антиген (антигени) с підвищеною тропністю до тканин серця [22].

Істотна роль у механізмах появлення захворювання придатна наявності у штамів стрептококу, які виділяються від хворих на ревматизм, загальних з антигенною субстанцією з деякими тканинами людини, та на перед усе з серцем. Ця близькість антигенного змісту створює можливість тривалого персистування стрептококу в організмі, тому що може з'явитися стан «частинної імунологічної толерантності», коли імунокомпетентна система дитини відповідає недостатньою виробкою антитіл до стрептококовому антигену.

Патогенез поразки серця визначається двома основними факторами: токсичними впливами ряду ферментів стрептококу та наявністю у деяких штамів стрептококу загальних антигенних субстанцій з серцевою тканиною. Наявність кардіотропності стрептококового антигену (антигенів) створює принципову можливість для впливу антитіл до цих антигенів не тільки на стрептокок, але й на серце. Не виключно, що реакція проти стрептококових антитіл з серцем можлива лише при умові попереднього змінення тканини серця (цю роль можуть виконувати токсини стрептококу, віруси). Автоімунні реакції у патогенезі ревматичної поразки серця великої ролі не грають.

Описаними вище імунологічними механізмами не обмежуються фактори, які грають роль у патогенезі ревматизму. Повторні атаки ревматизму походять по тім же механізмам, що й перша атака.

За останні роки накопичується все більш даних на користь значення генетичних факторів виникнення самого захворювання та й особливостей його перебігу у хворого.

1.2. Класифікація та клінічні прояви ревматичної лихоманки

У теперішній час все ще користуються робочою класифікацією та номенклатурою ревматизму, прийнятою у 1964 році по докладу А.І. Нестерова (див. табл. 1.1.) [17].

Таблиця 1.1

Робоча класифікація та номенклатура ревматизму

Фаза хвороби	Клініко-анатомічна характеристика поразки	Стан кровообігу
	Серця	Інших органів та систем	Характер перебігу
Активна 1,2,3 ступіні Неактивна	1. Ревмокардит Первинний без вади клапанів 2. Ревмокардит Поворотний з вадою клапана 3. Ревматизм без наявних серцевих змін 1.Міокардіоскле-роз ревматичний 2.Вада серця	Поліартрит, серозити (плеврит, перитоніт) Хорея, енцефаліт Васкуліти, нефрити, пневмонія, ірит Наслідки та остаточні явлення перенесених поза серцевих поразок	Гостре, підгостре, затяжне, вяле Безперервнорецидивуюче Латентне	Н0 - не має недостатності кровообігу Н1 - недостатність 1 ступеню Н2 - недостатність 2 ступеню Н3 - недостатність 3 ступеню

Однак ревматологи рекомендують з 2001 року використовувати класифікацію ревматичної лихоманки (РЛ), яку затверджено на III національному конгресі ревматологів України (див. табл. 1.2.) [13].

Таблиця 1.2

Клінічна класифікація РЛ

Клінічні варіанти	Клінічні ознаки	Активність процесу	Наслідки	НК(СН, ФК)
	Основні	Додаткові
1. Гостра ревматична лихоманка 2. Рецидивуюча (повторна) ревматична лихоманка	Кардит Артрит Хорея Колоподібна еритема Ревматичні вузлики	Лихоманка Артралгії Абдомінальний синдром Серозити	III - висока II - помірна I - мінімальна	Без наявних серцевих змін Ревматична хвороба серця: Без вад серця* Вада серця** Неактивна фаза***	I (ФК I-II) IIА (ФК III-II) IIБ (ФК IV-III) III (ФК IV, рідко III)
Примітка: * - можливі фіброзні зміни створок клапанів серця без регургітації; ** - вада клапанного апарату серця (при необхідності виключити інші причини вад); *** - неактивна фаза

Клініка. Ревматизмом хворіють діти переважно шкільного віку. Перша атака ревматизму у дітей починається гостро, з підвищенням температури до фебрільної, явища інтоксикації. Практично у всіх дітей можна відзначити перенесене за 2-3 тижня до цього захворювання верхніх дихальних шляхів. Одразу ж з підвищенням температури розвиваються явища поліартриту або алергії [3].

Характерними ознаками ревматичного поліартриту можна рахувати наступні: больовий синдром з порушенням функцій, болі. У 10-15% дітей з першої атаки ревматизму ознаки поліартриту можуть бути відсутніми; у цих випадках початок захворювання частіше підгострий.

Вже в гострий період захворювання у 80-85% хворих зявляються ознаки поразки серця - основний критерій для постановки діагнозу ревматизму. Міокардит - саме частіше проявлення серцевої патології при цьому захворюванні. Ознаки міокардиту: погіршується стан дитини, блідість шкіряних покров, розширення границь серця.

Проте в більшості випадків симптоми міокардиту не такі яскраві. Для сучасного перебігу ревматизму більш характерні помірні зміни з боку міокарду. Загальний стан змінюється мало, при об'єктивному дослідженні вдається знайти помірну тахікардію, рідше - брадикардію. Перкуторно знаходять розширення меж серця вліво, аускультативно - зниження звучності першого тону (рідше приглушення обох тонів).

На ЕКГ може спостерігатися подовження атріовентрикулярної провідності і зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу. Для правильної оцінки даних ЕКГ найбільш важливе не стільки виявлення яких-небудь змін, скільки динаміка цих змін.

Рентгенологічно нерідко виявляється зменшення амплітуди серцевих скорочень, розширення меж серця.

Більш ніж у половини дітей при першій атаці вже в гострий період вдається знайти поразку клапанного апарату серця - ендокардит [23]. Частіше уражається мітральний клапан, рідше - аортальний. Характерною ознакою поразки мітрального клапану є поява систолічного шуму «дуючого» тембру. На початку атаки ендокардіальний шум характеризується помірною гучністю, лабільністю, відносно невеликою іррадіацією, вислуховується на верхівці серця, може супроводжуватися зниженням звучності першого тону. Рідше ендокардіальний шум вже із самого початку може звучати як сформована недостатність мітрального клапану.

Велику допомогу в діагностиці ендокардиту (вади мітрального клапану) може надати ФКГ. Ендокардіальний шум записується як високочастотний (частіше пов'язаний з першим тоном), зменшуючийся або стрічкоподібний, за тривалістю займає половину або більше систоли.

У 10-15% випадків спостерігається поразка клапанів аорти. На початку захворювання аортальний діастолічний шум, який краще всього вислуховується в крапці Боткіна на глибокому видиху, дуже короткий, може не мати типового в подальшому характеру, не завжди постійний. Труднощі діагностики зростають унаслідок того, що в початкових стадіях цей шум може не реєструватися на ФКГ.

Відносно рідко при першій атаці можуть одночасно уражатися два клапани; мітральний і аортальний [24].

Залучення в патологічний процес перикарду при першій атаці спостерігається рідко. Ознаки перикардиту звичайно зустрічаються при гострому, гіперергічному перебігу захворювання і поєднуються з вираженими змінами з боку інших оболонок серця. При перикардитах завжди порушується загальний стан хворого і є ознаки інтоксикації.

Досить рідко при сучасному перебігу ревматизму спостерігаються такі зовні серцеві прояви, як анулярна еритема і абдомінальний синдром. Поява цих симптомів характерна для найгострішого періоду хвороби.

Поразка нервової системи при ревматизмі у дітей найчастіше виявляється у вигляді малої хореї. Захворювання може виникнути гостро, але частіше наголошується поступовий розвиток патологічного процесу. Діти стають незібраними, дратівливими, змінюється їх поведінка, з'являються мимовільні рухи (гіперкінези) різного ступеня вираженості. Гіперкінетичний синдром часто більше виражений з одного боку, або тільки в одній правій або лівій половині тіла (геміхорея). Одночасно у більшості хворих з'являється гіпотонія м'язів. У 20-30% хворих на хорею є поразка серця.

Клінічна картина рецидиву ревматизму у дітей обумовлюється як симптомами активності патологічного процесу, так і змінами, які є у дитини в результаті перенесених до цього атак ревматизму, перш за все, з боку серця [25]. У більшості хворих атака починається гостро і по клінічних проявах мало відрізняється від першої атаки. Є певна закономірність у тому, що кожна подальша атака (як по своїх клінічних проявах, так і по своїй активності) нерідко повторює попередню. При рецидіюванні ведучою є патологія з боку серця. При другій атаці поразка серця спостерігається не менше, ніж у 95% дітей, при подальших атаках відсутність патології з боку серця викликає сумнів в правильності діагнозу. При перенесенні дитиною декількох атак у нього можуть спостерігатися практично всі з придбаних вад серця, що зустрічаються.

Недостатність мітрального клапану (insufficientia valvulae mitralis) [3]. Ця вада характеризується наявністю дуючого систолічного систоли на верхівці. Іноді при вираженій недостатності шум може придбавати жорсткий тембр. Тривалість і звучність систолічного шуму різні: від відносно короткого до пансистолічного; від того, що вислуховується тільки при ретельному дослідженні до дуже гучного. Шум звичайно добре вислуховується і в положенні лежачи, і у вертикальному положенні, часто посилюється після навантаження, добре проводиться за межі серця, іноді навіть на спину. Звичайно наголошується зменшення звучності першого тону на верхівці, другий тон на легеневій артерії, навпаки, акцентуйован. Верхівковий поштовх часто посилений і зміщений донизу, можна відзначити розширення лівої межі серця, хоча у дітей це необов'язково. Артеріальний тиск, як правило, не змінюється.

Ознаками, що свідчать про поворотний ендокардит мітрального клапана на фоні вже сформованої недостатності, є збільшення тривалості і звучності шуму, поширеності його, поява так званого «хордального писку», нерідко короткого мезодіастолічного шуму на верхівці.

При ФКГ-дослідженні записується шум систоли з максимумом на верхівці. Шум добре фіксується в середне- і високочастотному діапазоні, займає велику частину систоли, рідше - пансистолічний шум, він звичайно убуваючий (рідкий стрічкоподібний). Шум тісно пов'язаний з першим, часто пониженим, тоном.

Рентгенологічно при вираженій недостатності мітрального клапана серце набуває мітральну конфігурацію - збільшення серця вліво і згладження талії. Необхідно відзначити, що характерна рентгенологічна картина у дітей зустрічається нечасто, навіть при клінічно безперечній недостатності мітрального клапана. На ЕКГ при недостатності мітрального клапана з'являються ознаки гіпертрофії лівого шлуночку, іноді і лівого передсердя.

Стеноз мітрального клапана (stenosis mitralis) [3,26]. Ізольований мітральний стеноз у дітей зустрічається рідко, як правило, при млявому або латентному перебігу ревматичного процесу. Ізольований мітральний стеноз має досить типову звукову симптоматику: хлопаючий перший тон, гуркочучий шум пресистолічний, клацання мітрального клапану. Нерідко при пальпації визначається тремтіння пресистолічне («котяче муркотання»). Рано з'являються скарги на задишку, серцебиття, ознаки застою в малому крузі кровообігу. Для таких хворих характерним може вважатися ціанотичний рум'янець, ціаноз слизових оболонок.

Значно частіше стенозування мітрального клапану у дітей відбувається на фоні вже сформованої недостатності мітрального клапана. У цих випадках початкові ознаки стенозування можуть передбачатися по зростанню звучності першого тону, появі інтервального діастолічного шуму на верхівці (ці звукові феномени краще всього вислуховуються в положенні дитини на лівому боці). Іноді однією з перших ознак стенозування є поява клацання відкриття мітрального клапана, що краще всього вислуховується уздовж лівого краю грудини. У випадках великої недостатності мітрального клапана і ділятації лівих відділів серця описана вище звукова симптоматика може спостерігатися при відносному стенозі, без істинного звуження атріовентрікулярного отвору.

На ЕКГ при стенозі мітрального клапана однією з типових ознак вважається гіпертрофія лівого передсердя, пізніше правих відділів серця. На ФКГ фіксують збільшення амплітуди першого тону, збільшення інтервалу Q-I тон вище 0,06". Звичайно записується клацання відкриття мітрального клапана (по відстані з клацання відкриття мітрального клапана орієнтовно можна судити про ступінь стенозу). Реєструється шум діастоли, що часто посилюється в пресистолі.

Рентгенологічно виявляється збільшення лівого передсердя, пізніше - правих відділів серця і ознаки застою в малому крузі кровообігу.

Недостатність аортального клапана (insufficientia valvulum aortae) [3,27]. Недостатність клапанів аорти діагностується по наявності шуму діастоли, що ллється, наступного відразу за другим тоном і який краще всього вислуховується уздовж грудини зліва. Межі серця розширяються вліво, верхівковий поштовх посилений і зміщений вниз. Периферичні симптоми: блідість, танець каротід, пульс celer et altus, зниження діастолічного тиску і збільшення пульсового тиску у дітей зустрічаються відносно пізно. Ознаки поворотного ендокардиту аортального клапана виявляються в посиленні чутності шуму, появі периферичних симптомів, яких до цього не було.

На ЕКГ недостатність клапанів аорти супроводжується ознаками гіпертрофії лівого шлуночку. Має місце стрічкоподібний шум ФКГ-діастоли, наступний відразу за другим тоном. Рентгенологічно тінь серця набуває форму «чобітка» з явними ознаками гіпертрофії лівого шлуночку.

Стеноз гирла аорти (stenosis ostii aortae) [3,25]. Як ізольована вада спостерігається головним чином при природженій патології. Як придбана вада частіше за все приєднується до недостатності клапанів аорти. У другому міжреберрі справа з'являється досить грубий систолічний шум з максимумом у середині систоли, шум звичайно добре проводиться на судини шиї, іноді там вислуховується навіть краще, ніж над аортальними клапанами.

Інші придбані вади серця у дітей зустрічаються дуже рідко.

Діагноз. У практичній діяльності при постановці діагнозу і проведенні диференційної діагностики можна користуватися діагностичними критеріями, сформульованими Киселем-Джонсом. Вони розділяються на основні або «великі» і додаткові або «малі».

Критерії ревматизму [12,13]

1. Основні:

а) кардит, б) поліартрит, в) хорея, г) кільцеподібна еритема, д) ревматичні підшкірні вузлики.

2. Додаткові:

А. Клінічні: а) попередня ревматична атака або ревматична поразка серця, би) артралгія, лихоманка, в) стомлюваність, болі в животі, носові кровотечі і ін.

Б. Лабораторні: а) гострі фазові реакції (підвищення ШОЕ, С-реактівний білок, лейкоцитоз, підвищення рівня сіалових кислот і ін.); б) підвищення проникності капілярів, в) подовження інтервалу P-Q на ЕКГ.

Діагноз ревматизму вважається достовірним за наявності двох основних критеріїв або одного основного і двох додаткових. Останніми роками по рекомендації ВООЗ для постановки діагнозу ревматизму вважається обов'язковим підтвердження попередньої стрептококової інфекції (збільшення рівня антістрептолізі-на-0 (АСЛО) або інших протистрептококових антитіл, виділення із зіву стрептокока групи А, недавно перенесена скарлатина).

Таким чином, діагноз ревматизму ґрунтується, перш за все, на клінічній картині [2]. Лабораторні показники мають допоміжне значення, оскільки специфічних лабораторних тестів для постановки діагнозу ревматизму в даний час не має. У клініці лабораторні показники використовуються в основному для визначення активності патологічного процесу і спостереження за ефективністю терапії.

Лікування хворого на ревматизм або навіть при підозрі на ревматизм повинне здійснюватися в стаціонарних умовах [15].

У гостру фазу захворювання обов'язково призначається постільний режим. Тривалість постільного режиму залежить від активності патологічного процесу і ступеня ураження серця. У випадках швидкого зниження активності процесу і відсутності або незначній поразці серця (критерієм в цьому випадку може служити наявність або відсутність кардіомегалії) постільний режим продовжується близько місяця. При виражених змінах з боку серця, при поразці клапанного апарату або недостатності кровообігу II-III ступеню постільний режим продовжується шість, а іноді і більше тижнів. Розширення режиму проводять поступово, під контролем функціональних проб. Вже з 2-3-го тижня. хворим призначається лікувальна фізкультура. Для дітей особливе значення слідує додавати правильній і цікавій організації дозвілля (книги, настільні ігри і т. д.).

При звичайних формах ревматизму хворі не потребують спеціальної дієти. У випадках призначення гормональної терапії в їжу включаються продукти, що містять велику кількість калію (картопля, капуста, фрукти, вівсяна і гречані каші, сир і ін.). За наявності недостатності кровообігу рекомендується спеціальна дієта (обмеження рідини і солі, розвантажувальні дні та ін.).

Медикаментозна терапія хворого направлена на дві основні ланки патогенезу: інфекційний агент і алергічну (імунопатологічну) реакцію.

У стаціонарі хворий знаходиться приблизно 1,5-2 місяця, після стаціонару він прямує на 2-3 місяця для етапного лікування в місцевий санаторій.

Профілактика. Поза сумнівом, що основна роль в постановці діагнозу ревматизму і його профілактиці належить дільничним лікарям [13,15]. Принципово важливим є положення, що правильне лікування стрептококової інфекції, почате не пізніше за третій день від її початку, практично гарантує дитину від захворювання ревматизмом. Розрізняють первинну і вторинну профілактику ревматизму. Під первинною профілактикою розуміють комплекс заходів, що зменшують можливість стрептококового інфікування, а у випадках виникнення стрептококової інфекції своєчасне її лікування. Лікування гострих стрептококових захворювань проводиться антибіотиками протягом 10 днів. Паралельно з антибактеріальною терапією рекомендується призначати протизапальні препарати: ацетилсаліцилову кислоту або інші препарати цієї групи (метіндол, бруфен і ін.) в половині терапевтичної дози терміном 7-10 днів.

Диспансерне спостереження. Після закінчення стаціонарного і санаторного лікування хворий на ревматизм поступає під спостереження дитячого кардіоревматолога. На всіх хворих заводиться контрольна карта диспансерного спостереження (облікова форма № 30). Необхідно підкреслити, що дитина, що перенесла атаку ревматизму, незалежно від характеру самої атаки спостерігається постійно до досягнення їм підліткового віку (група здоров'я III).

Особливо важливе значення в профілактиці повторних атак ревматизму надається вторинній профілактиці ревматизму, що правильно проводиться. Біциліно-медикамектозної профілактиці підлягають всі хворі незалежно від віку і наявності або відсутності вади серця, що перенесли достовірний ревматичний процес.

Хворим, які перенесли первинний ревматизм без ознак клапанної поразки серця або хорею без ясних серцевих змін, з гострим і підгострим перебігом, з осередками хронічної інфекції, що ретельно санують, або при їх відсутності, повинна проводитися цілорічна біціліно-медикаментозна профілактика тривалістю 3 роки. Дітям, що перенесли первинний ревмокардит з клапанними поразками, хорею із затяжно-млявою і безперервно-рецидивуючою течією, а також всім хворим з поворотним ревмокардитом з вадою або без вади серця, а також з осередками хронічної інфекції профілактика проводиться протягом 5 років.

У плані профілактичних заходів важливим є санація осередків хронічної інфекції, причому у хворих, що перенесли ревматизм, переважно застосовувати радикальні методи санації. Крім того, для профілактики використовують санаторні, кліматичні чинники, заняття фізкультурою (за відсутності протипоказань), раціональне харчування. Профілактичні заходи різко знижують захворюваність і рецидиювання ревматичної лихоманки.

ГЛАВА 2

МЕХАНІЗМ ЛІКУВАЛЬНОЇ ДІЇ ФІЗИЧНИХ ВПРАВ ПРИ РЕВМАТИЧНІЙ ЛИХОМАНЦІ

Як показують клінічні спостереження і дані інструментальних методів дослідження, у дітей, хворих на ревматизм, порушується функціональний стан серця, знижується скоротлива здатність міокарда і погіршується гемодинаміка, зокрема капілярна течія крові. Ступінь цих розладів залежить від активності процесу, наявності й вираженості клапанного пороку серця, недостатності кровообігу, а також низки інших факторів, найчастіше обмінного характеру [5].

Важливу роль у лікуванні й профілактиці ревматизму у дітей має підвищення загальної імунологічної реактивності організму та його стійкості до інфекційних захворювань, шкідливого впливу навколишнього середовища. До цих заходів належить передусім виховання фізично розвиненої, загартованої дитини [33]. Уже в дошкільних закладах і початковій школі треба широко залучати дітей до систематичних занять фізичною культурою відповідно до їхнього віку [18].

У шкільному віці в життя дитини входить такий важливий момент, як розумова і фізична діяльність, яка посідає істотне місце в житті школяра, сприяє його дальшому всебічному розвитку. Це потребує значної перебудови денного розпорядку, поєднання розумового і фізичного навантаження. Режим дня повинен передбачати оптимальні умови для зміцнення і правильного розвитку організму дитини. Особливо це стосується дітей, хворих на ревматизм [33].

Могутнім фізіологічним фактором, що сприятливо діє на фізичний і нервово-психічний розвиток дитини, є фізична культура [18].

За характером фізіологічного впливу на, організм фізичні вправи дуже різноманітні. Велике значення, безперечно, має їх правильний вибір і дозування, розумне чергування протягом занять, вміння застосовувати фізичні вправи з урахуванням функціональних і фізичних можливостей хворих дітей.

Фізичні вправи впливають на організм переважно через нервові та нейрогуморальні регуляторні механізми. Під їхнім впливом активізуються основні й допоміжні фактори кровообігу. Під час виконання фізичних вправ розвиваються і вдосконалюються умовні рефлекси. Безпосередня дія фізичних вправ проявляється в основному за схемою: пропріорецептори - центральна нервова система - серцево-судинна система.

Скелетна мускулатура як відносний регулятор функцій внутрішніх органів через судинорухові центри перетворює гемодинаміку. У зв'язку з цим одним із напрямів у сучасній терапії ревматизму є рефлекторний вплив на центральну нервову систему. При застосуванні фізичних вправ у корі головного мозку внаслідок її пластичності полегшується виникнення нових рухових стереотипів, поліпшуються реакції функціонуючих систем та координація їх центральною нервовою системою [19].

Хворим у підгострий період, а тим більше в неактивній фазі ревматизму, треба широко використовувати різні форми лікувальної фізкультури: лікувальну гімнастику, прогулянки, спортивні ігри тощо [33].

У хворих цього профілю у поза приступний період трохи знижується тонус кори головного мозку, порушуються функції вегетативної нервової системи з частим переважанням негативних емоцій, підвищується збудливість з гострими реакціями на подразники з навколишнього середовища, тому роль фізичних вправ ще більше зростає.

Правильно дібрані вправи сприяють поліпшенню гемодинаміки і трохи збільшують систолічний об'єм серця без помітного напруження міокарда, ураженого патологічним процесом. Під впливом фізичних вправ розширюються капіляри і збільшується їхній поперечник. Адекватне розширення під час виконання фізичних вправ нефункціонуючих у стані спокою капілярів зменшує опір їх течії крові, внаслідок чого прискорюється кровообіг.

Систематичні заняття фізичними вправами поліпшують пристосувальні реакції організму хворих дітей, підвищують пульсовий тиск, збільшують ударний об'єм серця, прискорюють відновлення пульсу та артеріального тиску. При систематичних заняттях фізичними вправами серце працює з меншими затратами енергії.

Фізичні вправи поглиблюють дихання, створюють оптимальний режим для дихальних рухів, удосконалюють функції дихального апарату, зміцнюють і полегшують роботу серця і судин, поліпшують газообмін, тонізують нервово-психічну сферу, мобілізують захисні сили організму. У результаті занять фізичними вправами у дітей, хворих на ревматизм, поліпшується динаміка показників зовнішнього дихання, помірно збільшується хвилинний об'єм дихання, посилюється. його амплітуда і підвищується коефіцієнт використання .кисню в легенях, зростає життєва місткість і вентиляція легень та ін.

Внаслідок позитивного впливу фізичних вправ на апарат кровообігу і дихання поліпшується функціональний стан серцево-судинної системи, зростають функціональні можливості апарату зовнішнього дихання, підвищується загальна працездатність організму.

У комплексному лікуванні ревматизму важливу роль крім режиму руху та елементів лікувальної фізкультури відіграють систематичне загартовування, дозовані прогулянки, рухливі ігри та спортивні розваги (бадмінтон, теніс, катання на ковзанах тощо). В.М. Мошков зазначає, що активний режим є лікувально-профілактичним заходом для уражених ревматизмом дітей [14].

В.Л. Страковська виявила сприятливий ефект від дозованих лижних прогулянок у режимі дня дітей у під-гострий період і в поза приступній фазі ревматизму [28]. Вивчивши вплив лижних прогулянок на деякі клінічні, імунологічні та функціональні показники організму, автор запропонувала диференційовані методи застосування лижних прогулянок залежно від клінічної картини ревматизму та реакції серцево-судинної системи на функціональні проби.

Заняття фізичними вправами з дітьми у поза приступний період ревматизму в умовах школи дуже важливе для профілактики можливих ускладнень і швидкого відновлення рухової активності.

З усього вище сказаного можна виділити чотири основні напрямки лікувальної дії фізичних вправ при ревматичній лихоманці: тонізуючий вплив, формування тимчасових компенсацій, трофічна дія і нормалізація порушених функцій [31,32].

Тонізуюча дія фізичних вправ виявляється в активізації моторно-вісцеральних рефлексів. Під впливом фізичних вправ у хворих підвищується тонус кори великих півкуль, прискорюється рухливість нервових процесів, відбувається вирівнювання гальмовно-збуджувальних співвідношень, послаблених чи порушених унаслідок патологічної імпульсації. Позитивні емоції, характерні для занять фізичними вправами, сприяють оптимальної збудливості нервової системи (кори великих півкуль і підкіркових вегетативних центрів) і створенню сприятливого протікання всіх процесів життєдіяльності організму хворого. Поступово підвищуючи дозування фізичних вправ, вдається удосконалювати порушену хворобою і гіпокінезією координацію в роботі серцево-судинної, дихальної й інших систем організму. Реакції серцево-судинної системи на м'язову роботу стають адекватними.

Вплив фізичних вправ на трофічні процеси порозумівається як їхній стимулюючий впливом на кровообіг і обмінні процеси. У результаті м'язової діяльності розширюються вінцеві артерії, кровотік у них підсилюється, збільшується число функціонуючих капілярів у міокарді. Довгостроково застосовувані фізичні вправи сприяють розвитку капілярного кровообігу, активізують окислювально-відновні процеси в міокарді. На фоні посилення кровообігу поліпшуються трофічні процеси в серцевому м'язі, відбувається ліквідація наслідків ішемізації і гіпоксії міокарда, відзначається його поступове зміцнення і підвищення скорочувальної здатності. Поліпшення загального обміну речовин у результаті стимуляції окисних процесів затримує розвиток ревматичного ушкодження ендоміокарда.

У ході занять ЛФК відбувається розвиток і удосконалювання компенсаторних процесів, що поліпшують кровообіг за рахунок екстракардіальних факторів.

Під впливом вправ підвищується еластичність артерій, розкривається велике число резервних капілярів, що забезпечує прискорення струму крові і поліпшення кровопостачання тканин. Сприятливо при цьому зниження периферичного опору кровотоку. Крім того, відзначається розвиток економізації в роботі серця. Під впливом фізичних вправ у м'язах швидше накопичуються енергетичні субстрати (АТФ, фосфоген, глікоген) і зменшується їхня витрата, підвищується тонус вен і прискорюється венозний кровотік. Ритмічна зміна скорочень і розслаблень кістякових м'язів («м'язовий насос») сприяє просуванню крові до серця. При розслабленні м'язів поліпшується перехід крові з капілярів у вени. Поліпшенню кровообігу допомагає дихання. При вдиху знижується внутрігрудний тиск, підсилюється діяльність грудної клітки, що присмоктує, відбувається більше наповнення порожнин серця кров'ю під час діастоли. Це забезпечує більший систолічний обсяг крові. Черевний тиск при вдиху підвищується, що, з одного боку, підсилює струм крові в напрямку до серця в системі ворітної вени, з іншого боку - збільшує кількість циркулюючої крові за рахунок її «вижимання» з печінки і селезінки. При видиху кров у великій кількості надходить у порожнину живота з нижніх кінцівок. Рухи в суглобах також прискорюють струм крові по венах. Це обумовлено тим, що кожний суглоб обплетений мережею вен, стінки яких зрощені з навколо суглобними тканинами. Всі ці екстракардіальні фактори кровообігу в деякій мері компенсують ослаблення функції міокарда.

Застосування фізичних вправ у стадії видужання забезпечує нормалізацію функцій серцево-судинної системи і реабілітацію хворого, що досягається поступовим і обережним тренуванням, що зміцнює міокард і поліпшує його скорочувальну здатність, відновлює судинні реакції на м'язову роботу і зміну положення тіла. Фізичні вправи поліпшують функцію регулювальних органів, їхню здатність координувати роботу серцево-судинної, дихальної й іншої систем організму під час фізичних навантажень.

ГЛАВА 3

ЗАДАЧИ, ЗАСОБИ, ФОРМИ, МЕТОДИ ТА МЕТОДИКИ ЛІКУВАЛЬНОЇ ФІЗИЧНОЇ КУЛЬТУРИ ПРИ РЕВМАТИЧНІЙ ЛИХОМАНЦІ

Лікувальна фізична культура як засіб функціональної, патогенетичної, неспецифічної і профілактичної медицини відіграє важливу роль у профілактиці і лікуванні різних захворювань, сприяє швидкому видужанню, відновленню працездатності і реабілітації хворих [7].

Завдання лікувальної фізичної культури залежать від показань до її застосування. У кожному конкретному випадку треба враховувати патогенез захворювання, фазу його розвитку, загальну реактивність організму та його компенсаторні можливості, функціональний стан основних систем і поширення на них патологічного процесу.

Загальні завдання лікувальної фізичної культури такі:

ь поліпшення нервової регуляції фізіологічних процесів в організмі, загально тонізуючий вплив, у тому числі й поліпшення емоційного тонусу;

ь нормалізація функцій дихання, кровообігу, обміну речовин, діяльності шлунка і кишок;

ь профілактика розвитку ускладнень, пов'язаних з вимушеною бездіяльністю при постільному режимі (застійні явища в легенях, дистальних відділах кінцівок, туго рухомість і контрактури в суглобах, атонія кишок, трофічні розлади тощо) [8,9].

Одним із головних завдань лікувальної фізкультури є прискорення функціонального відновлення і розвиток компенсаторних та замінних навичок.

Основними засобами лікувальної фізкультури є цілеспрямовані дозовані фізичні вправи і природні фактори (повітря, сонце, вода) [10].

Форми лікувальної фізичної культури такі:

ь індивідуальні та групові заняття лікувальною гімнастикою;

ь ранкова гігієнічна гімнастика;

ь дозовані прогулянки і переходи типу теренкурів;

ь ближній, туризм самостійно чи у поєднанні з різними видами фізичних вправ (дозоване плавання, веслування, ходіння на лижах тощо).

Розрізняють гімнастичний, ігровий і спортивний методи лікувальної фізичної культури. Найпоширеніший - гімнастичний метод, його характеризує точне дозування фізичних вправ і доступність їх.

Ігровий метод відзначається емоційною насиченістю, але недоліком його є відносна недостатність контролю дозування фізичних вправ. Його рекомендують у дитячих лікувально-профілактичних закладах як засіб компенсації потрібної дітям рухової активності.

Спортивний метод звичайно використовують при тренувальному режимі рухової активності з метою вдосконалення функцій органів та систем і основних фізичних якостей (сили, швидкості, витривалості, координації, гнучкості).

Систематичне застосування фізичних вправ сприяє вдосконаленню наявних і виникненню нових умовно рефлекторних зв'язків між корою головного мозку, підкірковими центрами, внутрішніми органами і працюючими м'язами. У процесі формування рухових навичок у центральній нервовій системі створюється модель потрібної рухової дії, що полегшує наступну рухову дію. Ця модель дає змогу уникати під час виконання вправ лікувальної гімнастики надмірного нервового напруження.

Позитивні емоції, якими супроводиться правильно організоване заняття лікувальною гімнастикою, через центральну нервову та ендокринну системи поліпшують процеси кровообігу і кровопостачання різних ділянок рухового апарату і внутрішніх органів.

У гуморальній ланці механізму лікувальної дії фізичних вправ велике значення має циркуляція в крові біологічних стимуляторів, створюваних у процесі м'язової діяльності.

У результаті такого впливу фізичних вправ поліпшується і вдосконалюється діяльність систем кровообігу, дихання, обміну речовин та ін.

Організаційно-методичні принципи проведення занять лікувальної фізичної культури в умовах школи. Школярів, хворих на ревматизм, поділяють на медичні групи залежно від часу; що минув після ревматичної атаки, характеру і сили ураження серця, функціонального стану серцево-судинної системи, фізичної підготовленості [6,11].

До спеціальної медичної групи належать діти, у яких був гострий приступ ревматизму, але не раніше як через 3 місяця після виписування зі стаціонару, коли в них немає супровідних захворювань і пороку серця, а також розладів кровообігу; без ознак активності процесу з неповністю компенсованою недостатністю мітрального клапана; з неактивною фазою ревматизму без виразних змін у серці або з нерізке вираженим кардіосклерозом і несприятливими реакціями на дозовані фізичні навантаження; у поза приступний період ревматизму без ознак активності процесу з комбінованим (недостатність мітрального й аортального клапанів) повністю компенсованим пороком серця (група А) [20].

До підготовчої медичної групи входять діти, які систематично займалися фізичною культурою протягом року в спеціальній медичній групі, якщо в них немає супровідних захворювань та ознак активності процесу; у поза приступний період ревматизму з недостатністю мітрального клапана, змінами в серцевій діяльності при швидкісно-силових фізичних навантаженнях (біг, стрибки та ін.); через рік після ревматичної атаки, без виражених розладів у діяльності серця та ознак активності ревматичного процесу, якщо немає супровідних захворювань; у поза-приступний період ревматизму з незначними змінами, повною компенсацією серцевої діяльності, але зі слабкою фізичною підготовкою (група Б) [20].

До основної медичної групи школярів переводять з підготовчої групи, якщо протягом року у них зберігалась сприятлива (нормотонічна) реакція серцево-судинної системи на всі навантаження (зокрема на швидкісно-силові) під час занять фізичними вправами, а також дітей через 2 роки після ревматичної атаки з добрим фізичним розвитком і достатньою фізичною підготовленістю, якщо в них протягом цих років не було супровідних захворювань і загострень ревматизму (група В) [20].

Групи лікувальної фізичної культури комплектують на підставі списку, поданого шкільним лікарем після медичного обстеження, з урахуванням показників фізичного розвитку і фізичної підготовленості учнів. Беруть до уваги також реакцію організму за показаннями електрокардіографії, спірографії та інших інструментальних методів дослідження.

Для дозування фізичного навантаження хворих дітей поділяють на три групи (див. табл. 3.1.) [6].

Таблиця 3.1

Орієнтовні показання для комплектування груп і періоди допуску дітей до занять фізичними вправами

Форма і стадія захворювання	Навчальні групи
	А	Б	В
1	2	3	4
Ураження мяза серця Реконвалесценція після перенесеного ревматичного міокардиту Міокардіодистрофія інфекційно-токсичного походження	У перші місяці після закінчення гострого періоду	Не раніше як через 8-10 міс. після закінчення приступу, коли немає явищ, що свідчать про активність процесу або недостатність кровообігу З перших днів відвідування школи	Не раніше як через рік після приступу, коли немає клінічних ознак ураження серця і суглобів Не раніше як через 6 міс., коли немає клінічних ознак ураження
Ураження клапанного апарату серця Недостатність мітрального клапана без ознак декомпенсації Мітральний стеноз, ураження аортального клапана, комбіновані клапанні пороки серця Кардіотонзилярний синдром з загрозою ревматизму	У перші місяці після гострого періоду, коли немає ознак активності ревматичного процесу У перші місяці захворювання, коли зникають ознаки активності ревматичного процесу Не призначають	Не раніше як через 10-12 міс. після закінчення гострого і підгострого ендокардиту, коли немає явищ активності ревматичного процесу і недостатності кровообігу Індивідуально, мало груповим методом із систематичним лікарським наглядом У разі повторних частих стрептококових захворювань і симптомів неясних змін у серці	Не раніше як через 2 роки після стихання ревматичного процесу, в разі сприятливої реакції на фізичне навантаження після 1 року занять фізичними вправами в групі Б Не призначають Через рік після загострення патологічного процесу

Заняття лікувальною фізкультурою треба проводити у певний час (за 1 час до уроків, якщо діти вчаться на другій зміні, і відразу після уроків для школярів першої зміни). Якщо ж дітей набирається більше ніж потрібно для однієї групи (понад 20 осіб), то при комплектуванні беруть до уваги вік, стан здоров'я, стать, час занять у школі, фізичну підготовленість. У разі, коли є хворі у стані стійкої ремісії і з важчим перебігом захворювання, їх поділяють на підгрупи для дозування фізичних навантажень.

Застосовуючи індивідуальні й малогрупові завдання, лікар і методист мають змогу більше уваги приділяти ослабленим дітям, а потім переключати увагу на тих, які займаються за індивідуальними програмами.

В умовах школи можна комплектувати такі вікові групи: І - від 7 до 10, II - від 10 до 12 і III - від 13 до 16 років. Кількість дітей у групі залежить від стану їхнього здоров'я, віку та фізичної підготовленості.

У разі загострення ревматизму, гострого респіраторного або якогось іншого гострого захворювання питання про допуск школяра до занять вирішує лікар в індивідуальному порядку. Поновлювати заняття можна не раніше як через 2-4 тижня, а іноді й через 3 місяця після видужання (залежно від тяжкості захворювання).

На кожну дитину, зараховану до лікувальної групи, потрібні такі медичні документи: виписка з історії хвороби з викладом короткого анамнезу, зазначенням перенесених захворювань і докладним описом основного захворювання; результати лабораторних досліджень; картка кабінету лікувальної фізкультури. Усіх дітей групи записують до журналу обліку відвідування занять.

Завдання фізичного виховання школярів, хворих на ревматичну лихоманку, такі [18]:

v Зміцнення здоров'я, запобігання повторним ревматичним атакам, підвищення загальної та імунологічної реактивності організму, розвиток адаптаційної здатності серцево-судинної системи до фізичних навантажень.

v Зменшення суб'єктивних проявів захворювання, тренування усіх систем, передусім серцево-судинної і м'язової, підвищення скоротливої здатності міокарда, активізація екстракардіальних факторів гемодинаміки, посилення емоційного тонусу і працездатності організму.

v Сприяння всебічному фізичному розвиткові; оволодіння життєво необхідними руховими навичками, у тому числі такими, що мають прикладний характер. Це дасть дітям змогу надалі успішно оволодіти програмним матеріалом з фізичного виховання.

v Виховання в учнів потреби систематично займатися фізичною культурою.

Увесь навчальний процес з дітьми, хворими на ревматизм, умовно поділяють на 2 періоди: підготовчий і основний (тренувальний) [29].

У підготовчий період, який триває приблизно 2 місяця, старанно вивчають індивідуальні особливості кожної дитини - фізичну підготовленість, здатність її організму переносити фізичні навантаження під час навчальних і самостійних занять.

Завданнями цього періоду є поступова підготовка хворого, його серцево-судинної і дихальної систем до фізичних навантажень, виховання потреби систематично займатися фізичними вправами, вдосконалення рухових функцій та нормалізація дихальних.

На перших уроках послідовно розучують статичні дихальні вправи, щоб діти вміли правильно дихати і свідомо керувати диханням у різних положеннях. При цьому обов'язково дбають про те, щоб в акті дихання брала участь діафрагма. Співвідношення дихальних вправ з іншими загально зміцнювальними вправами становить 1:1 або 1:2. Дітей привчають робити вдих і видих через ніс, причому видих повинен бути довшим від вдиху на 20-25% і його роблять плавно, без напруження. Темп вправ повільний. Коли діти оволодіють навичками діафрагмального дихання, співвідношення між дихальними і загально зміцнювальними вправами змінюють - 1:3 або 1:4.

На наступних уроках передбачають використання динамічних дихальних вправ (у поєднанні з рухами кінцівок і тулуба). Звертають увагу на узгодженість фаз дихання з рухами. Вдих відповідає таким рухам, як розведення рук у сторони, нахиляння назад, випрямлення тулуба та ін., а видих - рухам, що ведуть до зменшення обсягу грудної клітки (нахиляння тулуба вперед, приведення рук тощо). Особливу увагу приділяють навчанню дітей довільно змінювати ритм, темп і амплітуду дихальних рухів. Окремо дітей вчать черевного, грудного і змішаного дихання.

Загально зміцнювальні вправи, що призначають у підготовчий період, відіграють важливу роль у вдосконаленні фізичної підготовленості дітей. їх виконують переважно в повільному темпі, з великою амплітудою рухів і повторенням окремих вправ від 4 до 6 разів.

Крім загально зміцнювальних і дихальних вправ, з 2-го місяця занять вводять малорухливі ігри, вправи на рівновагу (на підлозі і гімнастичній лавці), спеціальні вправи для вироблення правильної постави, метання м'ячів у ціль і на дальність.

Для школярів груп А і Б у підготовчий період вилучають біг на швидкість і витривалість, стрибки, зменшують більшість рухливих ігор та ін.; для учнів групи В обмежують стрибки (у довжину і в висоту з розбігу), рухливі ігри з елементами бігу, вправи, під час виконання яких може затриматись дихання. Основну увагу приділяють загально зміцнювальним гартувальним і лікувальним заходам. Значний час (до 60%) відводять загально-зміцнювальним і дихальним вправам.

Під час основного періоду поступово збільшують фізичне навантаження і водночас із зростанням функціональних можливостей організму дітей розширюють обсяг, дозування та інтенсивність виконуваних вправ.

Тривалість основного періоду залежить від стану здоров'я та адаптаційних можливостей дітей. За даними лікарського контролю, дітей переводять до сильнішої лікувальної групи. Завданнями цього періоду є оволодіння основними руховими навичками, а також технікою виконання деяких спортивних вправ (легкоатлетичних, гімнастичних та ін.), підвищення загальної тренованості і функціональних здібностей організму на уроках лікувальної фізкультури і в процесі виконання домашніх завдань. До програми занять крім загально зміцнювальних, дихальних і коригувальних вправ для групи Б поступово вводять: метання малих м'ячів у ціль і на дальність (від 10 до 15 кидків); стрибки в довжину і в висоту з місця і з короткого розбігу (3-5 стрибків з 5-7 кроків розбігу); біг у чергуванні з ходьбою (100 м бігу, 50 м ходьби і т. д.); біг на швидкість - 10-20 м (для групи В); вправи на рівновагу (малий бум); лазіння по гімнастичній стінці і похилій лаві; перелазання через перешкоду заввишки від 60 до 80 см; перекидання вперед з упора присівши; стійка на лопатках; рухливі ігри (кожна дитина бере участь у грі протягом 3-5 хв.).

Усі вправи точно дозують щодо кількості повторень та часу виконання, виходячи з індивідуальних можливостей учнів і характеру реагування на фізичні навантаження.

Методика занять фізичними вправами [6]. У заняттях фізкультурою розрізняють два аспекти впливу фізичних вправ: тренування всього організму - розвиток загальної функціональної адаптації його до фізичних навантажень, що сприяє посиленню рухової активності дитини, і спеціальне тренування безпосереднім впливом на серцево-судинну і дихальну системи з метою мобілізації поза серцевих факторів кровообігу, які полегшують роботу серця; ураженого й ослабленого ревматичним процесом.

Методика занять фізичними вправами з школярами, хворими на ревматизм, ґрунтується на загальних принципах радянської системи фізичного виховання, які передбачають зв'язок останнього з трудовою діяльністю, всебічний гармонійний розвиток особистості, оздоровчу й освітню спрямованість фізичного виховання.

Для успішного вироблення рухових навичок треба переконати дітей, що фізичні вправи є засобом зміцнення здоров'я і профілактики захворювань, підвищення загальної працездатності організму.

У заняттях зі школярами, хворими на ревматизм, дуже важливо дотримуватися принципу доступності й індивідуалізації фізичних вправ. Фізичне навантаження має завжди відповідати функціональному станові організму дітей і рівневі їх фізичної підготовленості. Це визначають, беручи до уваги результати випробувань за нормативами фізичної підготовленості, лікарських обстежень, безпосередніх лікарсько-педагогічних спостережень.

Однією з основних умов посильності фізичних вправ є їх наступність і поступовість. Фізіологічно це пояснюється тим, що умовні рефлекси і реакції на дію подразників найшвидше утворюються і найкраще закріплюються при повільно наростаючій складності і певній послідовності.

Індивідуалізації досягають урахуванням стану здоров'я, рівня фізичної підготовленості, реакції організму на окремі вправи і на весь урок.

При індивідуальному підході користуються такими методичними прийомами: обмежують кількість вправ і повторень, полегшують умови їх виконання, застосовують спеціальні або підготовчі вправи і приділяють більше уваги техніці їх виконання. Наприклад, для вправ на рівновагу дітям з недостатньою-фізичною підготовленістю знижують висоту снаряда (колоди) або збільшують площу опори;, при заняттях на лижах зменшують відстань переходів тощо.

Індивідуальні особливості кожної дитини записують до спеціального журналу, в якому зазначають вік, стать, діагноз захворювання, фізичну підготовленість, а також дають лікарсько-педагогічну характеристику і суб'єктивну оцінку стану учнів, записують лікарсько-педагогічні спостереження.

Фізичні навантаження на заняттях дозують залежно від індивідуальних особливостей кожного школяра. Регулюють навантаження такими способами:

...