Цирроз печени токсико-алиментарного генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эпикриз

ФИО больного:

57 лет

Основной диагноз: Цирроз печени токсико-алиментарного генеза. Класс «С» по Чайлду-Пью.

Осложнения основного заболевания: Гепатомегалия. Напряжённый асцит, лапароцентез от 5.10.15г. Синдром печёночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза. Печёночная энцефалопатия IIст. Хроническая анемия основного заболевания средней степени тяжести. Хронический панкреатит, ремиссия.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит вне обострения. Артериальная гипертония IIст., 2 ст., ССР.

Даты курации: 8.10-13.10.2015г.

57 лет (23.01.1958г.) находится в терапевтическом отделении ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова с 5.10.15г.

Жалобы при поступлении на: одышку при незначительной физической нагрузке, выраженную усталость, головокружение, желтушное окрашивание кожи, вздутие живота, высокое АД (150/90 мм.рт.ст.), субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: Считает себя больным около 3-х месяцев, когда впервые был госпитализирован в ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова с похожими жалобами. Начало болезни связывает с почти ежедневным употреблением алкоголя в течении 2-х лет (с выхода на пенсию). После проведённого лечения (лапароцентез и медикаментозное) в удовлетворительном состоянии был выписан домой. После выписки алкоголь употреблял (последний раз 30.09-02.10.2015). 5.10.15г. был госпитализирован по экстренным показаниям в ГКБ им. Н.И. Пирогова с целью дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни: Родился в полной семье. Жилищно-бытовые условия хорошие. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без особенностей. В школе учился хорошо. После школы закончил училище на помощника машиниста. Затем служил в армии. После армии работал помощником машиниста, затем машинистом и грузчиком. После - составителем поездов - до пенсии.

В настоящее время пенсионер. Женат. 3 детей.

Наследственные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, отрицает. Лекарственную непереносимость не отмечает. Аллергические реакции на бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отрицает. Гемотрансфузии не проводились, компоненты крови не переливались. Детские инфекции не помнит. Операции: аппендэктомия, в 1976г. Травмы: ДТП в 1990г. - перелом 3-х рёбер. Вредные привычки: употребление алкоголя.

Объективные данные при поступлении: Состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения астенический. Речь нормальная. Питание удовлетворительное. Масса 85 кг, рост 185 см.

Температура тела 37,7 С. Кожный покров чистый, бледный, нормальной влажности, высыпания на коже грудной клетки. Тургор нормальный. Дермографизм розовый. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные.

Подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, симметричны, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны с кожей. Развитие мышечного аппарата соответствуют полу и возрасту. Тонус мышц в норме. Сила сохранена в симметричных мышцах. Суставы не деформированы. Движения в суставах не ограничены, безболезненны. Болезненности в суставах при пальпации и перкуссии нет.

Носовое дыхание не затруднено. Зев спокойный. Перкуторно звук легочный, ясный.

Дыхание везикулярное, ослаблено. ЧДД 18/мин. Хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 88/мин.

Пульс ритмичный, симметричный 88/мин, удовлетворительного наполнения.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен желтоватым налетом.

Живот участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, увеличен.

Печень увеличена, выступает на 5 см от края реберной дуги по среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёки стоп и голеней.

Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

цирроз печень пациент исследование

Анализ на группу крови (5.10.15)

Заключение: группа АВ(4)

Резус-фактор положительный.

ИФА на ВИЧ (5.10.15)

Заключение: RW отрицательная.

ОАМ (6.10.15)

Цвет: светло-коричневый

Удельный вес: 1017

Реакция: слабощелочная

Белок - отр

Сахар - отр

Ацетон: сл.положительный

Заключение: небольшое содержание ацетона в моче.

ЭКГ (6.10.15)

Заключение: синусовый ритм, ЭОС отклонена влево.

ОАК (2.10.15)

Гемоглобин - 78 г/л

Эритроциты - 2,8

Лейкоциты - 10,7

СОЭ - 70мм/ч

Эозинофилы - 1

Палочкоядерные - 6

Сегментоядерные - 73

Лимфоциты - 8

Моноциты - 3

Заключение: снижение уровня гемоглобина, эритроцитопения, лейкоцитоз, лимфопения.

Б/Х анализ крови (6.10.15)

Общий белок 58,9

Альбумин 15

Мочевина 5,6

Креатинин 94

Общий билирубин 104,5

Прямой билирубин 68,0

АлАТ 30

АсАТ 88

Холестерин 2,8

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, повышение уровня АсАТ, значительное увеличение уровня прямого билирубина.

Рентгенограмма органов грудной клетки (5.10.15)

Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетки убедительных данных за инфильтративные изменения в лёгких нет.

Проведено лечение

- Режим - облегченный физический труд

- Диета: полноценное, сбалансированное питание в пределах стола №5, запрещается алкоголь, 4-5 разовое питание малыми порциями, ограничение потребления суточного белка и поваренной соли.

- Медикаментозное лечение:

1) R.p.: Sol. Prednisoloni 1 мл

D.S. Вводить в/м по 2 мл

Фармакологическое действие - противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное.

2) R.p.: Sol. Heptrali 500ml

D.S. Водить в/в-капельно 1 раз в день.

Оказывает холеретическое и холекинетическое действие. Обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротекторными.

3) R.p.: «Eksportal» N10

D.S. Принимать по 1 порошку 3 раза в день.

Применяется у больных с печеночной энцефалопатией, эффект достигается за счет миграции аммиака из крови в толстый кишечник (благодаря снижению PH, увеличению осмотического давления в просвете кишечника), удаления из толстой кишки задержанных ионов аммония и других азотосодержащих токсических веществ. Вследствие этого уменьшается токсическое действие на ЦНС и снижается проявление энцефалопатии.

4) R.p.: Sol. Reamberini 1,5 % 500ml

D.S. Вводить в/в, капельно 500мл, через день

Препарат с дезинтоксикационным действием для парентерального применения. Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток.

5) R.p.: Tab. Omehrazoli N 20

D.S. принимать по 20 мг 2 раза в день.

Группа: Ингибитор Н+-К+-АТФ-азы.

Применяется с целью купирования диспептических расстройств. Снижает секреторную функцию желудка.

6) R.p.: Sol. NaCl 0,9% - 200мл

D.S. Вводить в/в-капельно по 400мл

R.p.: Sol. Glucosae 5% - 200мл

D.S. Вводить в/в-капельно по 400мл

Растворы для инфузионной, дезинтоксикационной терапии.

8) R.p.: Sol. Lasix 2 мл

D.S. Вводить по 4 мл в/м

Группа: диуретик

Применяется для снижения количества асцитической жидкости и уменьшения отеков.

Рекомендовано

1) Диета: запрещается прием алкоголя в любых дозах, рекомендуется снижение потребления соли, белков, жареной, жирной пищи, ограничение потребления жидкости.

2) Режим: ограничение физического труда.

3) Наблюдение у терапевта в поликлинике. Контроль анализами (ОАМ, ОАК, БАК).

4) Гепатопротектор: Гептор по 1 табл. 3 раза в день курсами: по 1 мес через мес.

5) Ферментный препарат: Панкреатин по 2 табл. 3 раза в день (перед едой) постоянно.

6) Блокатор протоновой помпы: Омез по 20 мг 2 раза в день постоянно.

7) Ежедневное измерение массы тела (контроль задержки жидкости в организме).

8) Диуретик: Верошпирон по 25 мг утром постоянно.

9) Антигипертензивный препарат: Метопролол по 12,5мг 2 раза в день, постоянно.

Размещено на Allbest.ru