Кардиомиопатия

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ

Контрольная работа

На тему: «Кардиомиопатия»

Выполнила: Ст. гр. 3084 ОМ

Болатова Дария

Проверила: Преподаватель

Кнаус А.А.

Караганда 2015



Содержание

Введение

Классификация кардиомиопатий

Дилатационная кардиомиопатия

Патогенез

Роль аутоиммунных механизмов

Роль нарушения микроциркуляции

Роль апоптоза клеток миокарда

Патологическая анатомия

Патофизиологические механизмы нарушений кардиогемодинамики

Клиника и диагностика

Лечение

Иммуномодулирующая терапия дилатационной кардиомиопатии

Профилактика

Список использованной литературы



Введение

Первое упоминание о так называемых идиопатических заболеваниях миокарда встречается в работе L. Krehl (1891). В это понятие автор включал поражение сердечной мышцы, сопровождавшееся недостаточностью кровообращения и не связанное с предшествующей инфекцией, сепсисом или каким-либо системным процессом. E.Josserand и L. Gallavardin (1901), описывая подобные заболевания, назвали их "первичными болезнями миокарда". W. Bridgen (1957) в своей лекции, посвященной "редким болезням сердечной мышцы -- некоронарогенным кардиомиопатиям" впервые употребил этот термин для обозначения "заболеваний миокарда неясной этиологии, не связанных с атеросклерозом, туберкулезом и ревматическими пороками сердца, характеризующихся появлением кардиомегалии неясного генеза и изменений на ЭКГ с дальнейшим развитием сердечной недостаточности, прогредиентным течением и трагическим исходом".

Представление о нозологической самостоятельности кардиомиопатий (КМП) получило дальнейшее развитие в работах Т. Mattingly (1958-1970). Для обозначения этих "заболеваний неизвестной этиологии с избирательным поражением сердечной мышцы без вовлечения других анатомических структур сердечно-сосудистой системы" он использовал термин "первичная болезнь миокарда", который впоследствии приобрел широкое распространение в США (W. Harvey с соавт., 1964; О. Storstein, 1964; N. Fowler и М. Gueron, 1965; J. Segal с соавт., 1965; R. Massumi с соавт., 1968, и др.). кардиомиопатия миокард аутоиммунный терапия



Классификация заболеваний миокарда по этиологии

I. Специфические:

1. Инфекционные -- вирусные, бактериальные, риккетсиозные, грибковые, протозойные (болезнь Шагаса) миокардиты;

2. Метаболические:

-- эндокринные (при тиреотоксикозе, гипотиреозе, сахарном диабете, гипокортицизме, феохромоцитоме, акромегалии);

-- при семейных болезнях накопления и инфильтрации (гемохроматоз, гликогеноз, болезнь Ниманна-Пика, Шюлера-Кристиана, Фабри-Андерсена, Морковио-Ульриха);

-- при дефиците химических элементов (калий, магний, селен) и питательных веществ (бери-бери, квашиоркор), а также при анемии;

-- амилоидоз сердца (первичный, вторичный, семейный, наследственный, сенильный).

3. При системных заболеваниях:

-- системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит);

-- при инфильтративных и гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, лейкоз).

4. При системных нервно-мышечных заболеваниях:

-- мышечных дистрофиях (Дюшенна, Беккера, миотонии);

-- нейро-мышечных расстройствах (атаксия Фридрейха, синдром Нунана, лентигиноз).

2 Аллергические и токсические реакции (при воздействии алкоголя, катехоламинов, антрациклиновых антибиотиков, кобальта, ионизирующего облучения, при уремии и др.).

II. Неклассифицируемые болезни миокарда -- миокардит Фидлера, фиброэластоз, или детская форма КМП. Очевидно, что поражение миокарда при большинстве этих специфических заболеваний соответствует принятому в отечественной литературе понятию "миокардиодистрофии".

III. В зависимости от ведущего патофизиологического механизма или, по возможности, этиологического (патогенетического) фактора они подразделяются на 4 формы: дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную КМП и аритмогенную правожелудочковую КМП. Эти формы, по сути дела, представляют собой отдельные, четко очерченные, заболевания с различной этиологией.

Характеристика	Дилатационная	Гипертрофическая	Рестриктивная
Полость желудочка	АА	N,Б	N, Б
Толщина стенки	N	АА	N. А
Вид желудочка
Систолическая функция	ББ	А, N	N
Диастолическая податливость	N	Б	ББ
Застой крови в малом и большом круге кровообращения	++	--, ±	++

Примечание: А -- Увеличение, Б-- уменьшение

Дилатационная кардиомиопатия

Одной из наиболее распространенных КМП является дилатационная (ДКМП).

Она характеризуется дилатацией и нарушением сократимости левого желудочка или обоих желудочков и включает в себя следующие варианты: идиопатическую, семейную (генетическую), вирусную и (или) иммунную, алкогольную или другую токсическую, а также связанную с заболеваниями сердца известной причины или системными болезнями, при которых степень дисфункции миокарда не соответствует выраженности его гемодинамической перегрузки или коронарной болезни, а гистологические изменения в миокарде неспецифичны.

В основе ДКМП лежит нарушение сократительной способности миокарда, обуславливающее снижение сердечного выброса и увеличение остаточного объема крови в желудочках, что приводит к их дилатации и застою крови на путях притока (отсюда старый термин "застойная КМП"). При этом гипертрофия миокарда не достигает существенной величины и недостаточна для компенсации систолической дисфункции. Хотя сердечная недостаточность, которая служит наиболее характерным признаком ДКМП, зачастую отличается прогрессирующим течением, она не является строго обязательной, и на ранних этапах развития заболевания может отсутствовать. Как правило, поражаются оба желудочка, хотя встречается изолированная дилатация левого желудочка или, в отдельных случаях, правого.

Патогенез

Наряду с поисками причин возникновения ДКМП большое внимание уделяется попыткам установить механизмы развития неуклонно прогрессирующего поражения миокарда, лежащего в ее основе. Решение этой задачи открывает возможности для патогенетической терапии и вторичной профилактики, поскольку в связи с их отсутствием лечение заболевания до настоящего времени остается неудовлетворительным.

Роль аутоиммунных механизмов

Как известно, поражение миокарда при вирусной инфекции определяется не столько непосредственным цитопатическим действием возбудителя, сколько вызываемыми им аутоиммунными реакциями. Об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что воспалительная инфильтрация и выраженная альтерация мышечных волокон сердца животных, инокулированных вирусами Коксаки ВЗ, развиваются лишь к 8-10-му дню после заражения, то есть в то время, когда возбудитель исчезает из миокарда. При этом глубина поражения сердечной мышцы животных в ближайшие и отдаленные сроки после инокуляции в значительной мере определяется состоянием их иммунной системы.

Механизм вирусной индукции иммунной альтерации миокарда не вполне ясен. Показана способность этих возбудителей вызывать гетерогенизацию белков в зараженных клетках с образованием неоантигенов. В частности, такой неоантиген был экстрагирован из миокарда мышей с миокардитом, вызванным вирусом Коксаки ВЗ R. Paque (1978). Как было показано в этой экспериментальной модели, вызываемое вирусом изменение антигенных свойств кардиомиоцитов приводит к активации клеточных и гуморальных эффекторов иммунной системы. Среди них ведущая роль принадлежит цитотоксическим лимфоцитам и естественным киллерам, высокая функциональная активность которых обеспечивает устранение инфицированных клеток миокарда и неоантигенов. О важном значении клеточно-опосредованных иммунных механизмов в поражении миокарда при вирусном миокардите свидетельствует, в частности, значительное уменьшение его выраженности у зараженных вирусом Коксаки мышей, которым предварительно была произведена тимэктомия или введены антитела к Т-клеткам либо иммуносупрессанты. При этом установлено, что в то время как в ранние сроки (на 7-10-й день после заражения) Т-лимфоциты-киллеры оказывали цитотоксическое действие только на инфицированные вирусом клетки, в более поздние сроки (2-3-я неделя) они были способны вызывать цитолиз неинфицированных кардиомиоцитов, что указывало на присоединение аутоиммунного компонента. На значимость органоспецифических аутоиммунных механизмов при вирусном миокардите указывает также экспрессия на мембране кардиомиоцитов адгезивных молекул и обнаружение у таких больных значительно чаще, чем у здоровых и пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, циркулирующих антител, более или менее специфичных по отношению к различным антигенам миокарда. Наконец, создана экспериментальная модель аутоиммунного миокардита у генетически предрасположенных мышей, вызываемая иммунизацией миозином, выделенным из сердца, и доказана возможность ее переноса здоровым животным путем введения им иммунных медиаторов -- Т-лимфоцитов из крови больных мышей.

Результаты этих исследований дают основания рассматривать острый миокардит человека и хронический миокардит мышей как аутоиммунное заболевание, которое в части случаев вызывается вирусной инфекцией. Следует отметить, что воспроизведение миокардита после введения миозина свидетельствует о возможности инициирования аутоиммунного поражения миокарда у генетически предрасположенных особей не только инфекционными, но и неинфекционными провоспалительными стимулами.

Частота обнаружения специфических циркулирующих антител у больных острым вирусным миокардитом и ДКМП

Вид антител	Метод обнаружения	Частота, %	Источник
		Миокардит	ДКМП	Другие сердечнососудистые заболевания	Здоровые
Специфичные для мышц Антисарколем-мальные	НИФЛ	47"	10"	-	25	В. Maisch с соавторами, 1983
Антимиолем-мальные	-«-	41х	9	-	12	-«-
Антифибриллярные	-«-	28х	24	-	6	-«-
Антиинтер-фибриллярные	-«-	32х	41х	-	3	-«-
Специфические антикардиальные	-«-	-	26х*	1	3	A. Caforio с соавторами, 1990
К ламинину	ИФА	73х	78"	-	6	Р. Wolff с соавторами, 1989
Антимитохондриальные кМ 7	ИФА	13х	31"	10	0	R. Klin с соавторами, 1984
к адениннуклеотидному транслокатору	ТРИА	91х*	57х*	0	0	Н. Schultheiss с соавторами, 1990
К -адрено-рецепторам	Биоанализ	96х*	95х*	8	0	G. Wallukatc соавторами, 1991
		-	40х	15	0	С. Limasc соавторами, 1989
К - и -тяжелым цепям миозина	Иммуно-блоттинг	-	46*	8	0	A. Caforio с соавторами, 1992

Примечание:х - р< 0,05 по сравнению со здоровыми, # - р< 0,05 по сравнению с больными другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. НИФЛ - непрямая иммунофлюоресценция, ИФА - иммуноферментный анализ (метод ELISA), ТРИА - твердофазный радиоиммунный анализ.

В пользу возможного аутоиммунного патогенеза ДКМП свидетельствует ее соответствие большинству общепринятых критериев органоспецифического аутоиммунного заболевания. К ним относятся:

Наличие у больных и клинически здоровых членов их семей циркулирующих аутоантител, специфичных для данного заболевания и пораженного органа. Установлено, что основными аутоантигенами, с которыми реагируют антикардиальные антитела, являются a- и???тяжелые цепи миозина. Последняя изоформа содержится исключительно в миокарде. Антимиозиновые антитела обнаруживаются у 25-46 % больных вирусным миокардитом и ДКМП, что значительно чаще, чем у здоровых (4 %) и больных другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (4 %). Кардиоспецифичность анти-альфа-миозивных антител и их специфичность для ДКМП была подтверждена целым рядом клинических исследований.

Специфические нарушения клеточного звена иммунной системы. Клеточно-опосредованные иммунные реакции у больных ДКМП относительно мало изучены, а результаты проведенных исследований зачастую противоречивы. Тем не менее, у значительной части больных ДКМП (до 30 %) при морфологическом исследовании ЭМБ обнаруживается аккумуляция лимфоцитов. Частота их выявления возрастает до 50-100 % при использовании иммуноморфологических методов исследования с применением моноклональных антител к поверхностным маркерам лимфоцитов. При культивировании лимфоцитов из ЭМБ больных ДКМП и миокардитом в присутствии интерлейкина-2 они обнаруживались с одинаковой частотой (53 % и 54 % соответственно) при полном отсутствии у больных эссенциальной артериальной гипертензией и гипертрофической кардиомиопатией, составивших контрольную группу. Этот факт, как и ряд других, может свидетельствовать об общности происхождения миокардита и ДКМП.

Выявление предполагаемых аутоиммунных эффекторов в сердце. С помощью прямого и непрямого иммунофлюоресцентного анализа биопсийного и некропсийного материала депозиты кардиоспецифичных Ig G обнаруживаются в миокарде 25-33 % больных ДКМП, что значительно чаще, чем у здоровых (2,5 %) и больных ИБС, ревматическими пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью иного генеза (0-2 %). Более половины антигенов, с которыми взаимодействовали эти антитела, представляли собой a-тяжелые цепи миозина, что свидетельствует о высокой кардиоспецифичности этих фиксированных антител. Антитела к тяжелым цепям миозина, адениновому транслокатору и b1-адренорецепторам выделены также из сердец мышей с вирус- и миозининдуцированным миокардитом и не обнаруживались у животных контрольной группы. Эти эксперименты свидетельствуют об экспрессии соответствующих антигенов на поверхности кардиомиоцитов как во время активного воспаления, так и после него. Цитотоксическое действие антикардиальных антител у больных ДКМП в присутствии комплемента было установлено в культуре кардиомиоцитов крысы.

Перенос иммунных эффекторов. Важным свидетельством в пользу аутоиммунной природы любого заболевания является возможность воспроизведения его симптомов и признаков у ранее здоровых особей после введения им иммунных медиаторов от больных. В многочисленных экспериментах доказана возможность переноса миокардита от мышей, инфицированных вирусом Коксаки ВЗ, после исчезновения вируса из миокарда здоровым животным с помощью сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Аналогичным образом с помощью лимфоцитов периферической крови или пораженного миокарда либо культуры клеток селезенки воспроизводится аутоиммунный миокардит, вызванный первоначальной иммунизацией животных сердечным миозином В большинстве подобных экспериментов одним из условий переноса миокардита было предварительное введение реципиентам бактериального липополисахарида, стимулирующего продукцию провоспалительных цитокинов Следует отметить, что морфологические изменения в миокарде и его дисфункция, свойственные ДКМП, не воспроизводились.

Связь заболевания с антигенами системы HLA. На возможность генетической предрасположенности больных ДКМП к нарушениям иммунорегуляции указывают приведенные выше результаты ряда генетических исследований о повышенной встречаемости у них антигена DR 4 системы HLA и его определенных субтипов. Следует отметить, что способность к экспрессии этого антигена приобретают также клетки миокарда и эндотелий сосудов этих больных, что не свойственно здоровым.

Связь изменений эффекторов иммунной системы с функцией органа-мишени и клиническим течением заболевания. На возможность такой связи указывают лишь единичные факты. Так, К. Schuize) показал способность антител к адениннуклеотидному транслокатору вызывать ухудшение функции изолированных кардиомиоцитов больных миокардитом и ДКМП путем изменения в них метаболизма АТФ. Удаление антител к b₁-адренорецепторам из крови больных путем специфической иммуносорбции до 8 % от их исходного уровня сопровождалось существенным уменьшением выраженности клинических признаков застойной сердечной недостаточности, в результате чего функциональное состояние всех лечившихся пациентов улучшилось не менее чем на один класс по классификации NYHA.

Роль нарушений микроциркуляции

Предположение о ведущей роли в патогенезе ДКМП преходящего спазма сосудов микроциркуляции с последующим развитием очагов некроза и заместительного склероза было высказано S. Factor и Е. Sonnenblick в 1982. В качестве доказательств этой гипотезы авторы указывали на фокальный характер необратимой альтерации клеток сократительного миокарда сирийских хомяков линии В 10. 14. 6 -- естественной животной модели ДКМП. Кроме того, при наполнении коронарных артерий сокращающегося сердца этих животных раствором силиконовой резины обнаруживались участки сужений артериол и прекапилляров, чередующиеся с их расширением. Причиной преходящего спазма сосудов микроциркуляторного русла исследователи считают повышенную чувствительность к катехоламинам, а обязательным условием для развития некроза кардиомиоцитов -- генетически обусловленную патологию сарколеммы, способствующую избыточному накоплению ионов Са²⁺ и гибели клеток в результате повторяющихся эпизодов реперфузии.

При анализе вазоспастической гипотезы возникают, однако, серьезные возражения. Поскольку микроциркуляторное русло сердца представляет собой густую сеть широко анастомозирующих сосудов, возможность развития некроза мышечных волокон исключительно в результате преходящего спазма артериол представляется маловероятной. Остается нерешенным также вопрос о причинах вазоконстрикции. Ввиду отсутствия морфологических изменений в сосудистом русле неравномерность его просвета может быть обусловлена реакцией на наполнение или посмертными изменениями тонуса. Отсутствуют и клинические доказательства распространенного коронароспазма.

Хотя главенствующая роль спазма сосудов микроциркуляции сердца в патогенезе ДКМП представляется маловероятной, этот механизм, возможно, в определенной мере присутствует и может способствовать усугублению первичного некоронарогенного повреждения миокарда. Так, преходящее сужение венечных микрососудов отмечено при вирусном миокардите у мышей, вызванном вирусом Коксаки В. Показано, что лечение этих животных блокатором кальциевых каналов, верапамилом, ингибитором АПФ каптоприлом и а,- адреноб-локаторами позволяет уменьшить явления спазма и объем поражения миокарда.

Роль апоптоза клеток миокарда

Для объяснения прогрессирующего характера гибели кардиомиоцитов у больных ДКМП в последние годы высказано предположение о развитии апоптоза как "самоубийства" клеток миокарда, не страдающих от недостатка энергии и питательных веществ. Морфологические признаки этого процесса были недавно обнаружены в удаленных при трансплантации сердцах у таких больных с выраженной застойной сердечной недостаточностью, а также в миокарде собак с экспериментальной моделью ДКМП, вызываемой частой электрической стимуляцией желудочков. Считают, что к числу стимулов, вызывающих "растормаживание" генов апоптоза и программируемую гибель кардиомиоцитов при ДКМП, относятся ангиотензин II,???агонисты, фактор некроза опухолей-альфа и окись азота.???Адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, наоборот, способны тормозить транскрипцию этих генов, что, возможно, отчасти объясняет положительное влияние этих препаратов на выживаемость больных ДКМП в клинике.



Патологическая анатомия

Макроскопия:

Показатель	Здоровые лица	Больные ДКМП (п = 26)	Различие, %	Р
Масса сердца,г	260+40	686+165	+163,8	<0,05
Масса ЛЖ, г	98+16	366±89	+273,5	<0,01
Масса ПЖ, г	56+9	84+21	+50,0	>0,05
Толщина стенки ЛЖ, см	1,0+0,3	1,4+0,3	+40,0	>0,05
Толщина стенки ПЖ, см	0.7+0,2	0,8+0,3	+14,3	>0,05
Толщина межжелудочковой перегородки, см	0,8±0,2	1,1±0,3	+37,5	>0,05
Длина сердца (от основания до верхушки), см	12,9±2,9	13,5±2,0	+4,7	>0,05
Ширина сердца (у основания), см	9,5+1,5	13,2+1,0	+38.9	<0,05
Толщина сердца (передне -задний размер), см	6,8+1,8	11,2+1,2	+64,7	<0,05
Наибольшая окружность сердца, см	29,0±1,0	35,0±2,0	+20,7	<0,01
Диаметр левого атриовентрикулярного отверстия,см	3,2+0,2	4,3±0,2	+34,4	< 0,001
Диаметр правого атриовентрикулярного отверстия,см	3,0±0,3	4,1±0,2	+36,7	<0,05

Электронная микроскопия

Ультраструктурные изменения в миокарде при ДКМП неспецифичны и состоят из признаков гипертрофии и дистрофии мышечных волокон и пролиферации соединительной ткани.

Световая микроскопия.

Гистологическое исследование миокарда не выявляет специфических изменений. Мышечные волокна обычно имеют правильное расположение. Обращают на себя внимание распространенные дистрофические изменения кардиомиоцитов различной глубины, вплоть до некробиоза и некроза. Гибель клеток происходит в основном путем гидропической дистрофии и характеризуется появлением в цитоплазме вакуолей, достигающих больших размеров и смещающих ядро и органеллы клетки к периферии. Эти изменения являются эквивалентом фокального колликвационного некроза. Другие виды дистрофии (жировая; зернистый и гиалиново-капальный диспротеинозы), а также фокальные коагуляционные некрозы встречаются относительно редко.

Данные морфометрии.

Русло	Желудочек сердца	Здоровые	Больные ДКМП	Различие, %	Р
Артериальное	Левый	12,7+0,60	9,7+0,31	-23,6	< 0,001
	Правый	35,1±0,43	28,5±0.90	-18,8	< 0,001
Венозное	Левый	21,0+0.50	38,6±1,08	+83,8	< 0,001
	Правый	58,9±0,60	68,5±0,78	+16,3	<0,01

Патофизиологические механизмы нарушений

Изменение систолической функции.

ДКМП свойственна резкая дилатация полости левого желудочка в диастолу, что приводит к значительному повышению конечно-диастолического стеночного напряжения (ст ), то есть преднагрузки. Это является одним из наиболее характерных признаков ДКМП и наблюдается в 100 % случаев, развиваясь в соответствии с компенсаторным механизмом Франка--Старлинга, во избежание критического падения сердечного выброса. Тем не менее, даже несмотря на компенсаторную тахикардию, сердечный индекс снижается за счет уменьшения ударного выброса. Это закономерно приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления, направленному на поддержание адекватного периферического кровотока в условиях сниженного ударного объема сердца.

Увеличение КДО левого желудочка сопровождается повышением его давления наполнения, которое влечет за собой застой крови в малом круге кровообращения и развитие пассивной легочной гипертензии. Как правило, возрастает и конечно-диастолическое давление в правом желудочке, правом предсердии и системных венах. Так, по нашим данным, увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке свыше 12 мм рт. ст. наблюдалось у 65,5% больных ДКМП, а систолического и диастолического давления в легочной артерии соответственно более 30 и 12 мм рт. ст. -- в 88,0%. Повышение давления наполнения правого желудочка свыше 6 мм рт. ст., свидетельствующее о нарушении его опорожнения в систолу, обнаружено у 85,6% больных. Значительно увеличенными были и средние уровни давления в левом предсердии, "легочных капиллярах" и правом предсердии.

Показатель	Больные ДКМП (п=148)	Контрольная группа (п=28)	Различие, %	Р
КДО ЛЖ, см3/м2	162,3+4,764	56.7+2,301	+186,2	< 0,001
КСО ЛЖ, см3/м2	119,7+3,899	19,3+0,750	+520,0	< 0,001
УИ, см3/м2	26,0+0,780	37,2+1,923	-30,1	< 0.001
СИ, л/мин/м2	2,28+0,072	3,27+0.112	-30,3	< 0,001
ЧСС в 1 мин	92,4+1,300	78.4+1,454	+17,9	< 0,001
ФВ, %	30,0+0,576	65,0+1,360	-53,8	< 0,001
vCF	0,63+0.035	1,34+0,037	-53,0	< 0,001
АД среднее, мм рт. ст.	81,0+1,192	84,6+1,923	-4,3	>0,05
ОПСС, дин . с * см-3	1170,4+88,516	1181.1+52,630	+49,9	< 0,001
?КД, дин/см2.10-3	69,2+3,380	20,1+1,149	+244,3	< 0,001
?MC, дин/см2.10-3	277,4+5,981	201,1+4,456	+37,9	< 0,001
Давление в полостях сердца и малом круге кровообращения, мм рт. ст.:
систолическое в ЛЖ;	105,7+1,734	110,2+3,283	-4,1	>0,05
КДД в ЛЖ;	21,7+0,677	7.3+0,371	+197,3	< 0,001
среднее давление в левом предсердии или "легочных капиллярах";	21,5±0,809	5,9+0,522	+264,4	< 0,001
систолическое давление в легочной артерии;	46.4+1,434	20,5±3,531	+126,3	< 0,001
диастолическое давление в легочной артерии;	25,0±0,797	7,8±1,626	+220,5	< 0,001
КДД в ПЖ;	11,0+0,522	4,8+0,418	+129,2	<0,01
среднее давление в правом предсердии	7,6+0,398	4,7+0,413	+61,7	< 0,001
Толщина задней стенки ЛЖ, см	1,05±0,024	0,88±0,018	+19,3	< 0,001
Масса ЛЖ,г/м2	132.1+2,865	51,2+1,754	+158,0	< 0,001
КДО ЛЖ/Vw	1,49+0,042	0,94+0,015	+58,5	< 0,001

Изменения диастолических свойств.

Как известно, кроме нарушения сократительной способности миокарда, причиной развития застойной сердечной недостаточности при различных сердечно-сосудистых заболеваниях может служить также ухудшение диастолического наполнения желудочков. В то же время изменения диастолической функции миокарда при ДКМП изучены недостаточно.

Относительная митральная и митрально-трикуспидальная недостаточность.

Характерная для ДКМП дилатация желудочков закономерно приводит к растяжению фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов и их относительной недостаточности. Причиной регургитации крови может служить также нарушение смыкания створок вследствие дисфункции папиллярных мышц, обусловленной распространением на них патологического процесса со стенок желудочков, или их смещением из-за нарушения геометрии полости желудочка при ее расширении.

Состояние коронарного кровообращения.

Существуют сведения об уменьшении у больных ДКМП величины коронарного кровотока, отнесенного к единице массы миокарда, при максимальном расширении венечных сосудов дипиридамолом или папаверином, что наиболее выражено в субэндокардиальных отделах желудочков. Ввиду повышенной потребности миокарда таких больных в кислороде это может приводить к ишемии субэндокардиальных слоев миокарда и усугублению нарушения насосной функции сердца.

Клиника и диагностика

Клиническая картина ДКМП неспецифична. Наиболее часто отмечаются жалобы на проявления застойной бивентрикулярной сердечной недостаточности: одышку (по нашим данным, в 99,1 % случаев, в том числе в покое -- 37,9 %), общую слабость и быструю утомляемость (в 85,7 %), учащенное сердцебиение (в 83,9 %), периферические отеки (в 81,7 %), тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области (в 71,0 %). Несколько реже (в 64,3 % случаев) наблюдалась боль в области сердца, которая, как правило, носила характер неинтенсивной и непродолжительной кардиалгии, по-видимому, связанной с растяжением перикарда вследствие дилатации полостей сердца, и не требовала специальной терапии.

Диагностика ДКМП основывается т сопоставлении клинических данных с результатами инструментальных методов исследования. С этой целью широко применяются неинвазивные методы -- ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ. В неясных случаях своевременному распознаванию заболевания помогает специальное инвазивное обследование -- АКТ, катетеризация полостей сердца, коронарография и ЭМБ. Ввиду отсутствия строго специфичных для ДКМП критериев при постановке диагноза необходимо исключить другие возможные причины застойной сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом: приобретенные и врожденные пороки сердца, ИБС, артериальную и легочную гипертензию и др.



Лечение

Препараты	Ближайший гемодинамический эффект	Влияние на нейрогуморальные системы	Отдаленный клинический эффект
Диуретики	ОЦП, КДД в ЛЖ	А-CAC, А-PAAC	Симптоматический, А-ФPC,
Сердечные гликозиды	А- сократимости, А-MOC, Б-КДД в ЛЖ, Б-ОПСС	Б-САС, Б-PAAC	Симптоматический, А-ФPC, Б-летальности и частоты госпитализаций,связанных с усугублением ЗСН
Ингибиторы АПФ	Б-КДД в ЛЖ. Б-ОПСС	бб-РААС, Б-CAC	Симптоматический, А-ФPC, Б-частоты ухудшения ЗСН, Б-общей летальности
Гидралазин + изосорбида динитрат	Б-КДД в ЛЖ, Б-ОПСС	А-CAC	Симптоматический, А-ФРС, Б-летальности

Примечание: ОЦП -- объем циркулирующей плазмы, КДД -- конечно-диастолическое давление, ЛЖ -- левый желудочек, САС -- симпатико-адреналовая система, РААС -- ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ФРС -- физическая работоспособность, МОС -- минутный объем сердца, ОПСС -- общее периферическое сосудистое сопротивление, ЗСН -- застойная сердечная недостаточность, Б -- уменьшение, бб -- значительное уменьшение, А -- увеличение.

Иммуномодулирующая терапия дилатационной кардиомиопатии

Ввиду предполагаемого аутоиммунного патогенеза значительной части случаев ДКМП и ее связи с вирусным миокардитом, поднимается вопрос о применении глюкокортикостероидов у больных с давностью заболевания не более 1 года, особенно при наличии воспалительной инфильтрации в ЭМБ. Так, по данным U. Kuhl и Н. Schultheiss, лечение 24 таких больных 6-метилпреднизолоном в течение 6 мес способствовало уменьшению клинических проявлений застойной сердечной недостаточности, повышению ФВ и ударного объема сердца, снижению конечно-диастолического давления в левом желудочке и исчезновению из миокарда лимфоцитарных инфильтратов в 60-70 % случаев. Однако, учитывая отсутствие убедительных доказательств положительного эффекта иммуносупрессивной терапии, а также опасность усугубления дистрофических изменений в миокарде и увеличения преднагрузки и постнагрузки левого желудочка, большинство клиницистов не рекомендуют ее применение при ДКМП. Это касается и нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, угнетая синтез простагландинов, вызывают у больных с застойной сердечной недостаточностью значительное снижение почечного плазмотока и клубочковой фильтрации уже после приема первой дозы.

С учетом обнаружения в миокарде значительной части больных ДКМП вирусной РНК и свойственного им угнетения активности естественных киллеров и Т-лимфоцитов, преимущественно за счет супрессорной субпопуляции, патогенетически обоснованным представляется включение в лечение иммуномодулирующих препаратов. Эффективность таких средств -- интерлейкинов и интерферона -была показана в экспериментальной модели вирусного миокардита и при исследовании естественной цитотоксичности больных ДКМП in vitro.

Профилактика

В экспериментальной модели вирусного миокардита у мышей показано положительное влияние вакцинации, введение препарата рибавирина, обладающего широкой антивирусной активностью по отношению к ДНК и РНК-содержащим возбудителям, и рекомбинатного человеческого лейкоцитарного a-интерферона на глубину поражения миокарда и исходы заболевания. Будучи введенными непосредственно перед инокуляцией или в первые сутки после нее, препараты препятствовали репликации вирусов в миокарде, способствовали уменьшению распространенности воспалительной инфильтрации и некроза кардиомиоцитов, а также снижению летальности животных. Эти данные представляются перспективными в отношении разработки мер первичной профилактики тяжелых вирусных миокардитов и ДКМП в периоды эпидемии у предрасположенных лиц, в частности, с отягощенным семейным анамнезом и сниженной функцией иммунной системы.

Для предотвращения усугубления поражения миокарда больным ДКМП рекомендуется исключить употребление алкоголя, беременность, курение, избегать простудных заболеваний, обеспечить полноценное сбалансированное питание, богатое витаминами, прежде всего тиамином, а также солями калия и магния.

В целом, углубление наших знаний о патологических механизмах ДКМП, совершенствование ее ранней диагностики, систематическое активное лечение и вторичная профилактика с широким применением высокоэффективных препаратов, прежде всего ингибиторов АПФ и адреноблокаторов, позволили за последние десятилетия добиться существенного улучшения прогноза у этой тяжелой категории больных.



Список использованной литературы

Амосов НМ., Бечдет Я. А. О количественной оценке и qiaaawrax физического состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями//Кардиология.- 1975. -№ 9. - С. 19-26.

Амосов НМ., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. - К.: Здоров'я, 1984.-240 с.

Амосова ЕЛ. Механизм компенсации и декомпенсации при дилатационной кардиомиопатии//Клин. медицина -1987-№8.-С. 75-80.

Амосова ЕЛ. Дилатационная кардиомиопатия и миокардит Абрамова-- Фидлера.// Терапевт. арх.-1990.-№5.-С.127-130.

Амосова Е. Н. Прогнозирование исходов дилатационной кардиомиопатии при длительном наблюдении.// Терапевт. арх.-1990.-№8.-С.86-90.

Амосова ЕЛ. О дилатационной кардиомиопатии с доброкачественным течением.// Врачеб. дело.- 1990.-№7.-С.38-41.

Амосова ЕЛ. Оценка ближайшего прогноза дилатационной кардиомиопатии при определении показаний трансплантации сердца.// Клин. хирургия.-1990.- №10.-С.8-12.

Амосова ЕЛ. Течение дилатационной кардиомиопатии (по данным длительного наблюдения). // Клин. медицина.-1991.-№3.-С.136-139.

Амосова ЕЛ. Дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии.// Клин.медицина--1992.-№3-4.-С.14-19.

Амосова ЕЛ. Дилатационная кардиомиопатия как полиэтиологическое заболевание.// Укр. кард1олопчний журнал.-1994.-№1.-С.17-20.

Амосова ЕЛ. Лечение кардиомиопатий, дилатационная кардиомиопатия// Лкування та д{агностика.- 1997. -№3.-С.8-11.

Амосова ЕЛ., Верин НМ. Показатели спировелоэргометрии у больных дилатационной кардиомиопатией.// Врачеб. дело.-1986.-№4.-С.79-81.

Амосова ЕЛ., Верич НМ. Оценка функционального состояния больных дилатационной кардиомиопатией по данным спировелозргометрического теста// Теравпевт. арх.-1992.-№3.-С. 105-109.

Амосова ЕЛ., Карпович Л1., Полтавец, НЛ., Васькова HI. Особенности изменен ий гемокоагуляции у больных дилатационной кардиомиопатией// Врачеб. дело.-1989.-№9.-С.32-35.

Амосова ЕЛ., КарповичЛТ., Полтавец НЛ., Васькова HI. Антикоагулянтная терапия больных дилатационной кардиомиопатией.// Врачеб. дело.- 1990.- №11.- С.46-50.

Амосова ЕЛ., Колыенко BЈ. Об объективизации дифференциально-диагностических критериев ревматических пороков сердца и дилатационной кардиомиопатии прг определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению// Грудная хирургия.-1987.-№6.-С.ЗЗ-36.

Амосова ЕЛ., Кальченко BЈ. Функциональное состояние больных дилатационной кардиомиопатией по данным велоэргометрического теста в сочетании с эхокардиографией// Кардиология.- 1994.- Т. 34.-№ 7-8.-С.47-50.

Амосова ЕЛ., Количенко ВВ., Верич НМ. Клиника и диагностика дилатационной кардиомиопатии// Клин. медицина^-1990.-№1.-С.42-47.

Амосова ЕЛ., Паничкин ЮЛ., Колыенко ВВ. Оценка состояния внутрисердечной гемодинамики при дилатационной кардиомиопатии// Врачеб. дело.-1987.-№6.-С.75-77.

Амосова ЕЛ., СидороваЛЛ., Тарадий НЛ„ Kopiaouieum ОЛ. Современные представления об этиологии и патогене-ж дилатационной кардиомиопатии: анализ вирусо-иммунологическойгинотезы//Кардиология.-1990.-№10.-С.108-111.

Амосова ЕЛ., Тарадий НЛ., СидороваЛЛ., Ромашка HJ3. Изменения иммунологических показателей при дилатационной кардиомиопатии// Врачеб. дело.-1988.-№9.-С.41-44.

Амосова ЕЛ., ШиробоковВ.П., Корнюшешо О.Н. К вопросу о роли вирусов Коксаки группы В в этиологии дилатационной кардиомиопатии// Терапевт. арх.-1990.-№3.-С.107-110.

Бердшкких М. С., Косяков П. Н. О свойствах антигена Томсена, возникающего в клетке под действием миксовирусов // Вонр. вирусологии. -1968. - № 1. - С. 30-36.

Бочаров Е. Ф., Шестенк» О. П. Иммунологические механизмы в патогенезе Коксаки-вирусной инфекции. // Вопр. вирусологии.-1984. - № 5. - С. 516-521.

Вирусологическое изучение сличая идиопатическою миокардита. Жевапдрова В.И., Прохорова И.А., Ворошилова М.К., и др.//Труды (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов, Москва). -Т. 14.- 1970.-С. 254-262. Вихерт А. М. Кардиомиопатии// Руководство по кардиологии. - М., 1982.-Т. 1.-С. 571-590. Вихерт А. М., Цыпленкова В. Г. Алкогольная кардиомиопатия - фактор риска внезапной смерти.// Арх. патологии. - 1984.-№!.-С. 14-22.

Гуревич М.А., Янковская М.О. Рестриктивная кардиомиопатия//Кардиология.-1988.- № 11. С. 125 128.

Размещено на Allbest.ru

...